seguranÇa na medicaÇÃo€¦ · •erro com medicamentos deteriorados •erro de monitoração...

Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010

SEGURANÇA DO PACIENTE

SEGURANÇA

NA

MEDICAÇÃO

Erro de Medicação

Complexidade do sistema de saúde

Ambientes especializados e dinâmicos

Condições que contribuem para a ocorrência de erros.

Pedreira MLG, 2006.

Etapas da terapia medicamentosa

Erro

“uso não intencional, de um plano incorreto

para alcançar um objetivo, ou a não execução a

contento de uma ação planejada”

Kohn LT, Corrigan JM, editors To err is human: building a

safer health care sistem. Washinton DC: National. 2000.

Evento Adverso X Reação Adversa

Evento adverso

Um incidente que resultou em dano para o paciente.

Reação adversa

Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no

qual o processo correto foi seguido para o contexto que

o evento ocorreu.

OMS, 2009.

Tipos de Erro de Medicação

•Erro de prescrição

• Erro de Dispensação

• Erro de Omissão

• Erro de Horário

• Erro de administração de medicamento não-autorizado

• Erro de Dose

• Erro de Apresentação

• Erro de Preparo

• Erro de Administração

• Erro com medicamentos deteriorados

• Erro de Monitoração

• Erro em razão da não aderência do paciente e família

Erro de prescrição

Escolha incorreta do medicamento (baseada na

indicação, contra-indicação, alergias conhecidas,

existência e disponibilidade de outra terapia

medicamentosa mais eficaz); prescrição incorreta da

dose, da via de administração, da velocidade de

infusão ou da forma de apresentação do medicamento;

prescrição ilegível; prescrição incompleta.

Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4

Erro de Dispensação

Distribuição incorreta do medicamento prescrito

para o paciente.

Farmácia entrega remédio

errado em Minas GeraisJornal O Globo 26/08/2009

Erro de Omissão

Não administração de um medicamento

prescrito para o paciente; ausência de registro

da execução da medicação.

Erro de Horário

Administração do medicamento fora do período

estabelecido na prescrição pelo médico ou pelo

enfermeiro que realizou o aprazamento da prescrição.

Define-se como erro: o atraso ou adiantamento de

mais de 30 minutos para medicamentos de ação

imediata e mais de 1 hora para os de ação prolongada.

Erro de administração de

medicamento não-autorizado

• Administração de medicamento não prescrito;

• Administração de medicamento ao paciente errado;

• Administração de medicamento errado;

• Administração de medicamento não autorizado pelo

médico;

• Utilização de prescrição desatualizada.

Erro de Dose

Administração de um medicamento em dose maior

ou menor que a prescrita; administração de uma

dose extra do medicamento; administração de uma

dose duplicada do medicamento.

Erro de Apresentação

Administração de um medicamento em

apresentação diferente da prescrita.

Erro de Preparo

• Medicamento incorretamente formulado ou manipulado

antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta,

associação de medicamentos física ou quimicamente

incompatíveis);

• Armazenamento inadequado do medicamento;

• Falha na técnica de assepsia;

• Identificação incorreta do fármaco;

• Escolha inapropriada dos acessórios de infusão.

Cota de estoque

de medicação

Informações

Mínimas

Etiqueta de

identificação

Legíveis

Nomes

comercial

e genérico

Estrutura

• armazenamento inadequado

do medicamento

• identificação incorreta do

fármaco

Erro de Administração

• Falha na técnica de assepsia;

• Falha na técnica de administração do medicamento;

• Administração do medicamento por via diferente da

prescrita;

• Administração do medicamento em local errado;

Erro de Administração

•Administração do medicamento em velocidade de

infusão incorreta;

• Associação de medicamentos física ou

quimicamente incompatíveis;

• Falha nos equipamentos ou problemas com

acessórios da terapia de infusão;

• Administração de medicamento prescrito

incorretamente.

Erro com medicamentos deteriorados

Administração de medicamento com data de

validade expirada, ou com integridade física ou

química comprometida.

Jornal O Globo

28/02/2008

Erro de Monitoração

Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais

antes, durante e após a administração de um

medicamento, para avaliar a resposta do paciente

à terapia prescrita.

Erro em razão da não aderência do

paciente e família

Comportamento inadequado do paciente e ou

cuidador quanto a sua participação na proposta

terapêutica.

Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010

SEGURANÇA DO PACIENTE

INFORMES DE

ERROS E

EVENTOS

ADVERSOS

Dificuldade entre os profissionais da área da saúde em

lidarem com o erro.

Tendência em procurar omiti-lo ou então responsabilizar

indivíduos.

Não há busca pelas causas sistêmicas.

Falhas na conduta ou no conhecimento dos profissionais

Ações administrativas e legais - PUNIÇÃO

Panorama

Rosa MB, Perini E., 2003.

Belela, ASC. 2008.

Pedreira MLG, Harada MJCS., 2006.

Stump LS. Am J., 2000.

Informe ou notificação

Objetivos

Fornecer dados sobre desempenho e condutas

assumidas por profissionais e instituições.

Contribuir para a implementação de estratégias com

vistas à redução e interceptação destas falhas

minimizando seu impacto e contribuindo para a condução

de uma prática segura.

Instrumento

Deve:

Ser simples;

Ser objetivo;

Conter poucos textos livres;

Priorizar a origem do erro e suas conseqüências.

Permitir:

Análise completa e acompanhamento dos eventos

relatados;

Troca de informações;

Compartilhamento dos dados e resultados.

Belela, ASC. 2008.

Stump LS., 2000.

Institute of Medicine, 2000.

Informações sobre o paciente Tipo de erro

Informações sobre o erro Informações sobre o medicamento

Hora da ocorrência Categoria do profissional envolvido

Local da ocorrência Tipo do erro

Local de origem do paciente Causas

National Coordinating Council for Medication Error

reporting and Prevention. Taxonomy of Errors.

NOTIVISA

• Profissionais de saúde liberais ou que trabalhem em

alguma instituição podem notificar eventos adversos e

queixas técnicas relacionados com produtos sob vigilância

sanitária como:

• medicamentos;

• vacinas e imunoglobulinas;

• pesquisas clínicas;

• artigos médico-hospitalares;

• equipamento médico-hospitalar;

• uso de sangue ou componentes;

• dentre outros.Anvisa, 2010.

NOTIVISA

Objetivos

• Subsidiar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

(SNVS) para identificar reações adversas ou efeitos não-

desejados dos produtos

• Aperfeiçoar o conhecimento dos efeitos dos produtos

• Alterar recomendações sobre seu uso e cuidados

• Regular os produtos comercializados no país

• Promover ações de proteção à saúde pública

FARMACOVIGILÂNCIA

• Notificação de Suspeitas de Reação Adversa

e Desvio da Qualidade a Medicamentos

• Notificação de Suspeita de Erro de Medicação

Formulário de Notificação de

Suspeita de Reação Adversa a

Medicamento

ANVISA

Formulário de Notificação de

Suspeita de ERRO DE

MEDICAÇÃO ANVISA

Aprendendo com os erros

• A análise de erros de diversas naturezas, seguida da

discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar

em redução significativa da incidência dos erros

ligados aos cuidados de saúde.

Wannmacher L., 2005.

Análise de causa raiz

• Processo investigativo estruturado que objetiva

identificar a verdadeira causa e as ações necessárias

para eliminar e mitigar um problema.

• Ishikawa

• Consiste na avaliação de todos os fatores que

predispõem ou que tinham o potencial para prevenir um

erro.

• Definir quais eventos necessitam de investigação.

• Selecionar uma equipe multiprofissional.

• Obter informações por meio de entrevistas a todos os

envolvidos, leitura da documentação disponível,

examinar equipamentos e inspecionar o local no qual o

evento ocorreu.

• Incluir as informações em um formulário construído para

esta finalidade.

World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.

Análise do erro

Ishikawa

Fatores

individuais

Fatores da

atividade

Fatores do

paciente

Educação e

treinamento

Fatores

sociais e de

equipe

Condições

de trabalho

Fatores

organizacionais

e estratégicos

ComunicaçãoEquipamentos

e recursos

Evento

observado

Adaptado de: World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.

Conclusão

• Fonte de informação e parte integrante da

aprendizagem e melhoria da qualidade dos serviços a

fim de promover a segurança do paciente.

• Facilitam a detecção de fatores de risco, possibilitando

a elaboração de estratégias de prevenção e futuras

intervenções.

Estratégias de Segurança

Estratégias de Segurança

Em prescrições médicas e de enfermagem, evitar a

utilização de casas decimais.

Quando o decimal for indispensável e o valor iniciar

com zero, usar o número zero antes do ponto.

Ex: escrever 0.25 e não somente .25.

Estratégias de Segurança

Profissionais devem ser orientados a evitar empregar

abreviações em prescrições médicas e de

enfermagem.

Ex: MDZ (midazolam), VANCO(vancomicina),

DOPA(dopamina).

Estratégias de Segurança

Solicitar à instituição que estabeleça normas e

protocolos que restrinjam a utilização de “ordens

verbais” e prescrições médicas verbais de

medicamentos.

Estratégias de Segurança

A implementação de prescrição médica eletrônica,

facilita a compreensão e entendimento de

caligrafias de má qualidade.

Estratégias de Segurança

Determinar as funções que devem ser exercidas

por enfermeiros e aquelas delegadas aos

auxiliares ou técnicos de enfermagem, por meio da

análise da prescrição e avaliação do paciente.

Estratégias de Segurança

Realizar supervisão de técnicos e auxiliares de

enfermagem quanto ao preparo e administração

de medicamentos, com documentação das

habilidades adquiridas, e avaliações e orientações

periódicas da equipe.

Estratégias de Segurança

Reservar um local adequado para a realização de

prescrição medicamentosa, de preferência calmo e

sem fontes de distração.

Estratégias de Segurança

• Quando houver dúvidas sobre dosagem de

medicamentos, solicitar ao profissional

responsável que refaça os cálculos da prescrição.

• Documentar o cálculo do fármaco no prontuário

do paciente.

Estratégias de Segurança

• Realizar dupla checagem, com calculadora, dos

cálculos de diluição e administração, durante a fase de

preparo dos medicamentos.

• Instituir a prática de dupla checagem (checagem

realizada por dois profissionais), sempre que possível.

Estratégias de Segurança

• Observar a prática de verificação dos “certos”,

• Esclarecer quaisquer dúvidas sobre o medicamento

antes de prepará-lo;

• Identificar adequadamente o medicamento preparado

com nome do paciente e medicamento, leito e

enfermaria, horário e via de administração, e as iniciais

do responsável pelo procedimento.

Medicação

Segura

Peterlini MAS, 2003.

Estratégias de Segurança

Instituir protocolos nos quais o farmacêutico

verifica a dose do medicamento e a adequação da

prescrição quanto à associação de fármacos antes

da primeira administração.

Estratégias de Segurança

Identificar todas as dosagens administradas e as

concentrações de mesmos medicamentos de

fabricantes diferentes.

Estratégias de Segurança

• Promover treinamentos periódicos sobre o uso de

novos medicamentos.

• Capacitar os profissionais sobre todos os

aspectos que envolvem a ocorrência de erros de

medicação.

Estratégias de Segurança

Esclarecer dúvidas

• nome do medicamento;

• posologia;

• indicações;

• contra-indicações,

• precauções de uso;

• preparo;

• administração.

Solicitar orientação a

outros enfermeiros,

médicos e

farmacêuticos, ou

ainda consultar bulas,

guias de

medicamentos ou

protocolos.

Estratégias de Segurança

• Seguir as normas padronizadas da instituição quanto

às práticas de enfermagem referentes à medicação.

• Remover do estoque comum da unidade fármacos

que sejam considerados “perigosos”.

• Limitar a variedade de material tecnológico, como

bombas de infusão.

Estratégias de Segurança

Preparar pacientes para exames (jejum) e atentar

para sua interferência na administração de

medicamentos.

Estratégias de Segurança

Implementar a identificação do paciente, por meio

da utilização de pulseiras.

Estratégias de Segurança

• Realizar estudos sobre os erros de medicação.

• Desenvolver programas de detecção, notificação e

análise dos erros de medicação e reação adversa.

• Promover uma cultura de segurança e sensibilizar a

participação dos profissionais no programa de notificação

dos erros.

Conclusão

Desafio para toda instituição e equipe de saúde é

realizar mudanças na cultura organizacional que

permitam a reestruturação de diversos processos e a

implementação de estratégias que possibilitem o

emprego de um cuidado seguro ao paciente, livre de

erros.

Obrigada!

cat@webcorensp.org.br