seguimento ambulatorial do recém-nascido de risco prof. adauto dutra moraes barbosa

Seguimento Ambulatorial do Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de RiscoRecém-Nascido de Risco

Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de RiscoSeguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco

“O atendimento do neonatologista e equipe ao recém-nascido prematuro não pára na alta hospitalar, ele continua até que o pequeno bebê esteja apto a ser inserido no ambulatório geral de pediatria”.

Em linhas gerais, quais objetivos devem ser implementados no Ambulatório de Seguimento?

O atendimento no ambulatório de seguimento de prematuros,

conhecido como ambulatório de follow-up do recém-nascido de alto risco

(ARNR), permite que procedimentos dirigidos àquelas crianças promovam

crescimento e desenvolvimento adequadoscrescimento e desenvolvimento adequados e contribuam na diminuição diminuição

da morbidadeda morbidade resultante ou não de tratamentos instituídos nas unidades de

tratamento intensivo neonatal (UTI-Neo).

Trata-se de um ambulatório multidisciplinar, composto de

neonatologista, psicólogo, nutricionista e enfermeiro, que recebe

apoio de neurologista, oftalmologista, pneumologista, geneticista,

gastroenterologista, dermatologista, cirurgião pediátrico,

neurocirurgião, cirurgião bucofacial, ortopedista, urologista, serviço

de imagens, e laboratório de análises clínicas, entre outros.

Como é organizado o Ambulatório de Seguimento?

Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco

As crianças que têm indicação de ser acompanhadas no

ARNR, de um modo geral, são oriundas de UTI-Neo, independente

do motivo da internação. Entretanto, recém-nascidos com peso

inferior a 1.500g ao nascer, por apresentarem maior morbidade, são

os que têm sido atendidos com maior freqüência nesse ambulatório.

Quais crianças devem ser encaminhadas ao Ambulatório de Seguimento RN Risco?

Prematuridade, doença de membrana hialina, displasia

broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, hemorragia

intracraniana, doença metabólica óssea, anemia da prematuridade,

refluxo gastro-esofágico, hidrocefalia, mielomeningocele,

cardiopatia congênita, enterocolite necrosante, diagnóstico suspeito

de erro inato do metabolismo, hipoglicemia sintomática,

hiperbilirrubinemia tratada com exsanguineotransfusão, variados

graus de asfixia, e síndromes genéticas.

Quais condições tratadas na UTI são acompanhadas Quais condições tratadas na UTI são acompanhadas com maior frequência no Ambulatório de Seguimento RN com maior frequência no Ambulatório de Seguimento RN de Risco?de Risco?

O acompanhamento se estende, em geral, até pelo menos

18 meses de vida.

Até que idade as crianças são acompanhadas no Até que idade as crianças são acompanhadas no Ambulatório de Seguimento RN de Risco?Ambulatório de Seguimento RN de Risco?

O planejamento da 1ª consulta do Recém-Nascido de Alto Risco é

baseado na descrição do Resumo de Alta.

1ª Consulta do RN de Risco 1ª Consulta do RN de Risco

PeriodicidadePeriodicidade

•Recém-Nascidos de Muito Baixo Peso ou com alguma

intercorrência importante (p. ex: infecção de qualquer origem,

incapacidade de assistência materna, etc...)

15 em 15 dias (às vezes semanalmente), durante 2 a 3 meses.

Outras: Mensalmente.

1ª Consulta do RN de Risco 1ª Consulta do RN de Risco

Algumas crianças já são encaminhadas diretamente da UTI

Neonatal para os diversos especialistas, dependendo do(s)

problema(s) apresentado(s) durante a hospitalização. Outras

chegam ao ambulatório apenas com o relato das intercorrências à

internação hospitalar.

Avaliações solicitadas na 1ª consulta ao ARNRAvaliações solicitadas na 1ª consulta ao ARNR

Avaliações solicitadas à 1ª consulta ao ARNRAvaliações solicitadas à 1ª consulta ao ARNR

•Exame físico geral quando se realiza avaliação antropométrica

básica (peso, estatura e perímetro cefálico) pelo médico e pela

enfermeira do setor, avaliação nutricional pela nutricionista e avaliação

do desenvolvimento pela psicóloga especialista.

•Medidas antropométricasMedidas antropométricas

Qual curva de crescimento intrauterino usar?Qual curva de crescimento intrauterino usar?

Curvas de crescimento intra-uterinode uma população de alto nível socioeconômicoIntrauterine growth curves in a high-income populationConceição A.M. Segre, Gloria M.D.D. Colletto, José R.D. Bertagnon

J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (3): 169-74

•Americanas: Lubchenco, 1963; Alexander, 1992. •Brasileiras: Lisboa, 1978; Ramos,1983; Brenelli, 1992; Tavares, 1998; Margotto, 2001 etc..

Babson, 1976

Fenton, 2003

•Peso : 24 meses de idade cronológicaPeso : 24 meses de idade cronológica

•Estatura: Estatura:

<24 sem <24 sem 7 anos de idade cronológica 7 anos de idade cronológica

>24<28 sem >24<28 sem 5 anos de idade cronológica 5 anos de idade cronológica

>28sem >28sem 3 anos e 6 meses de idade cronológica 3 anos e 6 meses de idade cronológica

•Perímetro cefálico: 18 meses de idade cronológicaPerímetro cefálico: 18 meses de idade cronológica

Até que idade as medidas antropométricas devem Até que idade as medidas antropométricas devem ser corrigidas?ser corrigidas?

•PesoPeso

•PesoPesoCom relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida,

que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas).

•PesoPeso

•PesoPesoCom relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida,

que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas).

•PesoPeso

•Desenvolvimento psicomotorDesenvolvimento psicomotor

Recém-nascido a termoRecém-nascido a termo

PrematuroPrematuro ? Usar os marcos de desenvolvimentonas mesmas fases?

•Desenvolvimento psicomotorDesenvolvimento psicomotor

NeurodevelopmentalOutcome of thePremature InfantBonnie E. Stephens, MD, Betty R.Vohr, MD

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 631–646

•Principais avaliaçõesPrincipais avaliações

•Avaliação nutricional

•Avaliação audiométrica

•Avaliação oftalmoscópica

•Complementação vacinal para prematuros

•Outros exames

•Avaliação nutricional

•Leite MaternoLeite Materno

•Complemento(s)Complemento(s)

Recomendações do Joint Committee on Infant Hearing 2000

(JCIH – 2000) dos Estados Unidos da América do Norte e o Newborn

Hearing Screening Programme (NHSP – 2003, 2005): a audição de

todo o recém-nascido (RN) deve ser testada utilizando técnicas

fisiológicas de forma a identificar perda auditiva congênita ou

associada a fatores perinatais.

Aquele RN que falhar na triagem auditiva neonatal

necessitará de avaliação auditiva e médica antes do 3° mês de vida, e

confirmado a perda auditiva, deve receber intervenção antes do 6°

mês de vida.

•Avaliação audiométricaExames mais comuns:

•Técnica de Emissões Otoacústicas (EOA): avalia somente as células ciliadas externas da cóclea (CCE)

•Técnica de potencial evocado auditivo de curta latência (ABR – Auditory Brainstem Response)

•Audiometria de Tronco Cerebral (Brainstem Evoked Response Audiometry – BERA)

•Potencial Evocado Auditivo de Curta Latência por clique Automático (AABR)

•Avaliação oftalmoscópica

Os recém-nascidos prematuros, principalmente aqueles de muito baixo

peso, quando internados em regime de UTI Neonatal, necessitam de

oxigenoterapia constante, são submetidos a uma FiOsubmetidos a uma FiO22 elevada elevada, e/ou recebem

transfusões de sanguetransfusões de sangue, podem vir a desenvolver a chamada retinopatia da

prematuridade. Como o exame oftalmoscópico deve ser realizado entre a 2º e exame oftalmoscópico deve ser realizado entre a 2º e

a 4º semana de vidaa 4º semana de vida, período no qual a criança ainda está internada, no ARNR

é solicitado realização de um novo exame e a criança passa a ser

acompanhada pelo oftalmologista, caso necessite.

Complementação vacinal para prematuros

Vacina

BCG IDHepatite B

Antipneumocócica conjugada

Influenza

Palivizumabe

Alguns estudos mostram eventual diminuição daResposta imune nas crianças com peso inferior a 2000 g.

Vacina

BCG ID

HEPATITE BAntipneumocócica conjugada

Influenza

Palivizumabe

Mãe portadora do vírus da hepatite B

RN recebe: •1 dose de vacina ao nascer•Imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG)

•Dose: 0,5 ml, IM•Prazo: no máximo até 7 dias do nascimento

Vacina

BCG ID

HEPATITE BAntipneumocócica conjugada

Influenza

Palivizumabe

Recém-nascidos com peso inferior a 2000 g:

Esquema de 4 doses: (0,1,2,7 meses)

Obs: O esquema normal (3 doses) é 0, 1, 6 meses)

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

Antipneumocócica conjugadaInfluenza

Palivizumabe

Doses: 2,4,6 meses e reforço aos 15 meses(respeitar idade cronológica, iniciar o mais breve)

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

InfluenzaPalivizumabe

Doses: 6 e 7 meses(respeitar idade cronológica)

(vacinar pessoal de contato na UTI)

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

Influenza

Palivizumabe Anticorpo monoclonal contra Vírus Sincicial Respiratório

Aplicar entre maio e setembro (maior circulação)

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

Influenza

Palivizumabe Indicações:

•Prematuro com IG < 28 semanas, até 1 ano de vida;

•Prematuro com DBP e Cardiopatas, até 2 anos de vida;

•Demais prematuros, até 6º mês de vida

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

Influenza

Palivizumabe

RNs com + 32 semanas de IG:

•criança institucionalizada;

•irmão em idade escolar;

•poluição ambiental;

•anomalias congênitas de vias aéreas;

•doenças neuromusculares severas.

Vacina

BCG ID

HEPATITE B

Influenza

Palivizumabe Dose: 15 mg/kg, em 5 doses, mensais, consecutivas, IM.

Anemia da PrematuridadeDoença metabólica ósseaDisplasia broncopulmonarHemorragia Intracraniana

Produção inadequada de eritrócitos

Diminuição da meia-vida do eritrócito ou hemólise

Perda sangüínea

Anemia da Prematuridade

Administração subcutânea de em média, 600 U/kg/semana dividida em

duas a três aplicações semanais e por um período de quatro a seis semanas.

Durante o tratamento deve ser garantida a administração de ferro

suplementar oral na dose de 3 a 12 mg/kg/dia, ajustada pelo controle da

dosagem sérica de ferro e ferritina realizadas no início, na metade e ao final

do tratamento, além de suplementação oral de vitamina E (25 a 50 UI/dia) e

ácido fólico (50 mcg/dia).

Anemia da Prematuridade: Uso de eritropoetina recombinante

Doença Metabólica Óssea Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade)(Osteopenia da Prematuridade)Clinicamente Clinicamente encontra-se:

•Parada no crescimento longitudinal, com crescimento adequado do perímetro cefálico;

•Alargamento epifisário e hipomineralização óssea no RX;

•Insuficiência respiratória persistente devido mineralização inadequada do arco costal;

•Manifestações extremas - fraturas espontâneas, craniotabes, e rosário raquítico.

Doença Metabólica Óssea Doença Metabólica Óssea (Osteopenia da Prematuridade)(Osteopenia da Prematuridade)

Diagnóstico LaboratorialLaboratorial

•As alterações laboratoriais surgem por volta da terceira semana de vida.

•No RN prematuro alimentado exclusivamente ao seio, o encontro de níveis séricos de P inferiores a 4 mg/dl é sugestivo de desenvolvimento de DMO.

•Os RN prematuros utilizando fórmulas especiais podem apresentar Ca normal ou baixo e P menor que 5,7 mg/dl.

•Os níveis de 1,25(OH)2D encontram-se normais ou elevados

Diagnóstico LaboratorialLaboratorial

•O encontro de valores 6 vezes maiores que o limite superior de fosfatase alcalina indicam necessidade de investigação da presença de DMO.

•A elevação ocorre nas primeiras três semanas de vida, atingindo seu picoentre 5 e 6 semanas. Entretanto, devido o grande ‘turnover ósseo’ que caracteriza o RN prematuro, a elevação da fosfatase alcalina pode estar relacionada a maiores taxas de crescimento.

•A excreção de Ca e P urinários pode mostrar alteração mais precoce (2 semanas) - hipercalciúria e hipofosfatúria.

Diagnóstico RadiológicoRadiológico

As alterações radiológicas são demonstradas a partir da 6ª semana de vida e refletem um processo de remodelação óssea anormal, com aumento da matriz óssea, sem intensificação mineral paralela.A classificação de Koo tem sido usada, por sua simplicidade, para as alterações radiológicas da DMO em:

•Grau I – presença de rarefação óssea;•Grau II – presença de rarefação óssea associada a alterações metafisárias, •imagem em taça e formações ósseas subperiostais, e•Grau III – grau II associado a fraturas espontâneas.

TratamentoTratamento

Segundo a AAP usar:

230mg/Kg/dia de Ca,

150mg/Kg/dia de P, e

400 UI /dia de vit D, durante o primeiro ano de vida

(naqueles prematuros alimentados ao seio,complementar até o 2º ano

de vida).

Displasia BroncopulmonarDisplasia Broncopulmonar

Considere Displasia Broncopulmonar usando os dois critérios:

- Necessidade de oxigênio suplementar com 28 dias de vida

- Necessidade de oxigênio suplementar às 36 semanas de idade corrigida

•As crianças com grave síndrome obstrutiva podem se beneficiar do uso de broncodilatadores e corticoterapia inalatória. Nos casos de utilização de espaçador, e medicações de uso contínuo: salbutamol (1 puff) 100 mcg até 4 5 vezes ao dia e fluticasona 50 mcg 2 vezes ao dia. Evitar o uso prolongado devido aos efeitos adversos.

Na impossibilidade do uso de espaçador, na crise de sibilância usar nebulização com Salbutamol sob forma de solução para nebulização (1ml= 5 mg) 0,1 a 0,5 mg/ Kg por dose em 3 ml de SF a 0,9% a cada 8 hs, ou Fenoterol (0,05 a 0,1 mg/Kg por dose) em 3 ml de soro fisiológico. Suspender após melhora clínica.

Uso de diuréticos em longo prazo: A medida que o processo inflamatório e o

edema no interstício pulmonar de crianças com DBP tenha resolvido, o uso

prolongado de diuréticos não é justificado. Quando necessário, utilizamos

HidroclorotiazidaHidroclorotiazida na dose de 4mg/Kg/dia VO 12/12h e Espironolactona e Espironolactona

dose de 2mg/Kg/dia VO 1 vez ao dia . A retirada deve ser gradual assim

que a criança melhore clinicamente.

Independente do estágio, no follow-up encaminhar ao oftalmologista

Qualquer grau que seja diagnosticado ao USTF na UTI Neonatal:

• Repetir na 1ª consulta, se possível;

•Programar TC de crânio para 1 ano de idade se USTF normal, caso contrário acompanhar clinicamente e com imagem.

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