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Registros de Enfermagem

Realização COREN-RS subseção Santa Cruz do Sul

Apoio UNIVATES Lajeado RS 07/11/08

Ms. Enfª Jane Isabel Biehl – COREN-RS 11.260Prof. e Consultora em Enfermagem

E-mail biehl5@terra.com.br

Acreditamos que:

“cuidar da vida é o atributo mais

valioso que a Enfermagem tem a

oferecer à humanidade...”

WATSON –1988

Registros de Enfermagem

Compreendendo o Prontuário do

Paciente: a sede dos Registros

Prontuário do Paciente

“Prontuário do paciente é o conjunto de informações e documentos referentes a um paciente e sua doença, independente do tempo de permanência do mesmo na instituição”.

Prontuário do PacienteO prontuário do paciente é um importante documento referente não apenas à anamnese do paciente, mas também a todos os cuidados médicos prestados, relatórios da enfermagem. Serve tanto para avaliar a evolução da doença, como para defesa do profissional de saúde, paciente e dados estatísticos.

Desta forma entende-se por prontuário do paciente não apenas registros da anamnese, mas todo acervo documental, padronizado, organizado, conciso

Histórico do Prontuário do paciente

A palavra prontuário origina-se do latim promptuariu, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento.

Encontram-se sinais de sua existência desde a idade da pedra, há 4.500 anos antes de cristo. O primeiro Hospital foi o de São Bartolomeu, na Inglaterra, fundado em 1137.

Histórico do Prontuário do paciente

Na área da enfermagem teve início com Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderana, quando

tratava feridos da guerra da Criméia. No século XIX (1854-1856)

Finalidades do Prontuário

Para o paciente:- Atendimento- Obtenção diagnóstico;- Tratamento mais rápido;- Eficientes;- Econômicos;- Comunicação entre diferentes equipes;- Dispensar ou simplificar interrogatórios;- Redução tempo de permanência;- Defesa do paciente

Para o Hospital:

- Rotatividade dos pacientes;

- Maior lucro para o hospital;

- Reduz uso indevido de equipamentos e serviços;

- Defesa de acusações contra o hospital;

- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.

Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes

Para a equipe de saúde

Pesquisa;

- Intercomunicação;- Integração da equipe de saúde;- Comparar as diferentes condutas

terapêuticas e analisar;- Continuidade e verificação do estado

evolutivo ou não, dos cuidados de saúde.

Composição do Prontuário

Não existe uma definição, na legislação brasileira, sobre o conteúdo obrigatório. Porém, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) através da ordem de serviço 5/83 enumera o seguinte:

Capa Anamnese a exame físico; Exames complementares;

Prontuário do Paciente Composição básica

Identificação individual Anamnese do paciente Ficha de evolução Prescrição médica Registro Gráfico de Sinais Vitais Descrição cirúrgica Descrição anestésica Partograma/ Ficha de recém nascido Sumário de alta Laudos de exames realizados

Prontuário do Paciente Preenchimento da documentação

Assinaturas/Carimbos Prescrições médicas diárias Registro da evolução do paciente diário Registro dos sinais vitais diário Descrição cirúrgica Descrição anestésica CAT- Em casos de acidentes de trabalho Anexar laudos comprovantes de exames

complementares

Prontuário do Paciente

Por que guardar?

Defesa do Hospital

Defesa do paciente

Defesa do médico

Ensino e pesquisa

Arquivo do paciente

Por quanto tempo?

10 anos no mínimo

21 anos no caso dos prontuários de parto

Prontuário do Paciente

Quem tem acesso ao prontuário do paciente?

O paciente

A equipe multidisciplinar que está prestando os cuidados aos pacientes

Ao portador de ordem judicial com liberação de acesso ao prontuário.

Protuário do Paciente em Papel

Tem sido largamente utilizado no decorrer do tempo, e constitui-se o documento que permite ao profissional ou instituição de saúde acompanhar a evolução do paciente.

No entanto muitas vezes representa um problema a ser enfrentado

Vantagens

- Facilidade no manuseio;

- Conteúdo livre;

- Maior liberdade na hora de escrever;

- Facilmente transportados;

- Não exige treinamento especial;

- Nunca sai do ar;

- É amigável para a maioria das pessoas

Desvantagens

- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;

- Preenchimento incompleto;

- Transcrição de dados para as pesquisas;

- Arquivos em pastas para armazenagem;

- Fragilidade do papel;

Desvantagens

- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;

- Preenchimento incompleto;

- Transcrição de dados para as pesquisas;

- Arquivos em pastas para armazenagem;

- Fragilidade do pape

Prontuário Eletrônico

É um registro on-line do paciente, que pode ser compartilhado por vários usuários do hospital, cuja

finalidade é facilitar a assistência.

A proposta básica do prontuário eletrônico do paciente, é unir todos os diferentes tipos de informações produzidas em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Ou seja, um estrutura eletrônica para manutenção de informações sobre o estado de saúde durante todo o seu tempo de vida.

Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes

Benefícios

O texto é legível;

Reduzir erros;

Padronizar os planos de cuidado;

Acesso rápido e eficiente;

Beneficia a pesquisa;

Armazenamento mais fácil;

Desvantagens

Grandes investimentos de hardware, software e treinamentos;

Os usuários podem não se acostumar com a informatização;

Sair fora do ar; Segurança das informações.;

Registro de Enfermagem

É um documento valioso, para o paciente e equipe de saúde.

É direito de todo paciente ou responsável, obter a cópia integral de seu prontuário.

O preenchimento é obrigação e reponsablidade da equipe de saúde.

Registro de Enfermagem

A Prática do Registro de Enfermagem

Registro de Enfermagem

Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, estabelecendo por escrito as ocorrências clínicas do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas.

Registro de Enfermagem

Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido a principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncia por mau atendimento com indícios de imprudência, negligência e imperícia.

REGISTROS DE ENFERMAGEM

Aprendemos que devemos registrar todos os procedimentos e cuidados que realizamos na assistência de enfermagem.

PORQUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS?

Os registros de enfermagem além de ser um dever é uma obrigação dos profissionais de enfermagem.

REGISTROS DE ENFERMAGEM

DOCUMENTO

Os impressos para anotações de enfermagem são documentos legais nos quais deve constar todos os dados do paciente. Desde a sua entrada no hospital até o momento de sua saída

ÉTICO

O código de ética dos profissionais de enfermagem.

LEI Nº. 5.905.73

Resolução 311/2007

O QUE EU DEVO ESCREVER?

Tudo que esteja relacionado ao tratamento do paciente.

A anotação é feita pelo profissional que presta assistência ao paciente.

As anotações devem ser: Descritivas,claras,sucintas,completas,

exatas,objetivas e livres de julgamento.

O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER?

O que não está relacionado ao tratamento do paciente;

Coisas que possam comprometer os profissionais ou a instituição.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRONTUÁRIO: NOME COMPLETO DO PACIENTE

NÚMERO DO REGISTRO DE INTERNAÇÃO

UNIDADE – LEITO

DATA E HORÁRIO DOS PROCEDIMENTOS

ASSINATURA DO MÉDICO-CRM

ASSINATURA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM e carimbo

TIPO DE RASURAS MAIS COMUM:

USO DE CORRETIVO

RISCOS

PAPEL COLADO

PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ ESTÁ ESCRITO

Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional.

Se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.

COMO JUSTIFICAR? CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO

COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......

SUSPENDER

MODIFICAR

ABRIR NOVO ÍTEM

ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDO DETERMINADO ÍTEM.

QUAIS OS REGISTROS QUE O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DEVE FAZER

Deve registrar todas as observações feitas em relação

ao paciente, com explicação dos resultados, intercorrências

do tratamento, cuidados prestados, a evolução dos

sinais e sintomas e as orientações ministradas.

REGISTROS DE ENFERMAGEM SINAIS VITAIS

HIGIENE E CONFORTO

MEDICAÇÕES

SOROTERAPIA

•HEMOTERAPIASHEMOTERAPIAS

•ALIMENTAÇÃOALIMENTAÇÃO

•ELIMINAÇÕESELIMINAÇÕES

MONITORIZAÇÕES

CATETERIZAÇÕES

CURATIVOS DRENAGENS REGISTROS DE

ENFERMAGEM

VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO-ASPIRAÇÃO

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

ALTERAÇÕES DE SENSÓRIO

ORIENTAÇÕES

REGISTROS DE ENFERMAGEM

DEAMBULAÇÃO

RESTRIÇÕES

TRANSPORTE

COLETA DE EXAMES

SAÍDAS PARA EXAMES FOR A DO HOSPITAL

REGISTROS DE ENFERMAGEM

PREPARO PARA EXAMES-CIRURGIAS

CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

BALANÇO HÍDRICO

INTERCORRÊNCIAS

ÓBITO

REGISTROS DE ENFERMAGEM

INFORMAÇÃO NÃO

REGISTRADA É

INFORMAÇÃO PERDIDA

REGISTROS DE ENFERMAGEM

A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados com pacientes hospitalizados:

- Pode caracterizar um tipo de delito denominado falsidade ideológica, previsto no Código Penal, art 299

Composição das anotações de enfermagem sob o ponto de vista

ético e legal

Incisa: decisiva, pronta, direta, sem rodeios Precisa: exata, certa, definida, clara Concisa: resumida, sucinta, breve Completa: inteira , acabada Correta: isenta de erros, elegante, apropriada Objetiva: real, existente Clara: fácil de entender

O que NÃO deve conter no prontuário do pacinte

Não usar termos que deem conotação de valor, tais como:

- “bem”, “mal”, “muito”, “bastante”, “pouco”, “razoável”.

Evitar termo vagos tais como:

- “regular”, “bom”, “normal”, “comportamento anormal”, “bem desenvolvido”.

- “hábitos fisiológicas normais”, “sem intercorrências”, e “sem queixas”.

Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.

Itens facilitadores no processo de registros

Registrar o fato tão logo seja possível Não confiar na memória Registrar objetivamente, sem julgamento de

valores Dados subjetivos, registrar entre aspas Manter registro curto Nunca deixar linhas em branco Comunicar e registrar dados anormais

Registrar ações importantes Registrar variações de normalidades Registrar qualquer ação tomada Enfocar problemas significativos Registrar o fracasso ou recusa em

seguir o cuidado Usar recursos para organizar os

registros de enfermagem

BIBLIOGRAFIA Site SITE: www.portalcoren-rs.gov.br - Novo Código de

Ética de Enfermafem Brasileiro- Resolução COFEN Nº 311-2007. maio 2007.

Constituição da República Federativa do Brasil; Código Civil Brasileiro; Código de Defesa do Consumidor; Declaração Universal dos Direitos Humanos; Carta dos Direitos do Paciente, baseada no Manual

da Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe;

Os Direitos dos Pacientes - Cidadania da Saúde - Dr. E. C. Gauderer;

Cartilha dos Direitos do Paciente elaborada pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo;

Hospital virtual - Instrumentos de Vida: Os Direitos dos Pacientes Vistos pelo Paciente.

GESTÃO DA LIDERANÇA NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

UBS,CS,PSF,PACS