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manual e tabelaPROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
OBJETIVO 4
ETAPAS DO PROCESSO DE AUTORIZAÇÃO DA GUIA TISS E PERÍCIA ODONTOÓGICA
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) 5
AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS 6
ENVIO ELETRÔNICO DA COBRANÇA 7
FLUXO DO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO CREDENCIADO 7
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO 10
URGÊNCIA 11
RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 12
ENDODONTIA 14
PRÓTESE DENTÁRIA 16
PERIODONTIA 19
DENTÍSTICA 23
ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 25
ODONTOPEDIATRIA 28
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 30
IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 35
ODONTOLOGIA DO SONO 38
SUMÁRIO
4
Este manual tem como objetivo fornecer aos credenciados de Odontologia (clínicas e consultórios) todas as informações necessárias para o correto atendimento da assistência odontológica aos Beneficiários da Chesf/Fachesf, no que se refere à emissão da solicitação do serviço odontológico a ser realizado, bem como o processo de autorização prévia por meio do Núcleo de Regulação e a Perícia Odontológica. Nesse sentido, é fundamental que todos os interessados tenham o compromisso de zelar pela padronização dos procedimentos e de seguir as instruções contidas neste manual, evitando, assim, transtornos de ordem operacional. O não seguimento das normas aqui estabelecidas resultará na glosa (total ou parcial) ou na devolução da guia para os ajustes necessários e (posterior) reapresentação.
A Fachesf continua aberta a sugestões e críticas, visando sempre ao aperfeiçoamento do seu trabalho, à satisfação dos nossos beneficiários e ao fortalecimento das parcerias estabelecidas.
OBJETIVO
5
ETAPAS DO PROCESSODE AUTORIZAÇÃO DA GUIA TISS E PERÍCIA ODONTOLÓGICA
DENTES PERMANENTES/ SEGMENTOS
S1: Segmento/ Sextante superior direito
18 17 16 15 14
S2: Segmento/ Sextante intermediário superior
13 12 11 21 22 23
S3: Segmento/ Sextante superior esquerdo
24 25 26 27 28
48 47 46 45 44
S6: Segmento/ Sextante inferior direito
43 42 41 31 32 33
S5: Segmento/ Sextante intermediário inferior
34 35 36 37 38
S4: Segmento/ Sextante inferior esquerdo
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES PERMANENTES EXTRANUMERÁRIOS
19 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 29 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA
49 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 39 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS EXTRANUMERÁRIOS
59 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 69 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA
89 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 79 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO)
A guia odontológica terá o prazo máximo de validade de 30 (trinta) dias para o início do tratamento, contados a partir da data da consulta inicial. E de 06 (seis) meses após a perícia inicial para a conclusão do tratamento.
As guias odontológicas terão validade de 90 (noventa) dias após a conclusão do tratamento para serem enviadas à cobrança na Fachesf, sob pena de sofrerem glosa total.
Para todos os procedimentos solicitados, é obrigatório informar na Guia de Tratamento Odontológico (GTO) quais os dentes, as faces, as arcadas e os segmentos envolvidos, assim como o correto preenchimento do odontograma conforme padrão TUSS-ANS. Confira a seguir:
6
Os tratamentos odontológicos que ultrapassarem o teto previamente estabelecido e outros procedimentos indicados nas normas gerais abaixo, somente deverão ser iniciados após a autorização prévia por meio do Núcleo de Regulação da Fachesf (08002817540) e após a perícia inicial, exceto em caso de atendimento de urgência.
Caso seja necessário iniciar um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias, será obrigatória a solicitação de autorização prévia, através do Núcleo de Regulação, e realização de perícia inicial, independentemente do teto estabelecido.
A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.
A perícia final deverá ser realizada em um prazo de 15 (quinze) dias úteis após a conclusão do tratamento.
É dever do prestador de serviços orientar o paciente sobre a necessidade da realização da perícia final na conclusão do tratamento. Esse procedimento deverá ser especialmente observado nos casos em que houver mais de uma guia aberta, quando o prestador de serviços deverá indicar ao paciente à qual autorização e sua respectiva numeração se refere a conclusão do tratamento realizado.
Caso haja qualquer alteração no tratamento proposto e que reflita sobre o orçamento ou na natureza do serviço inicialmente autorizado, deverá entrar em contato com o Núcleo de Regulação, informar a senha inicial da autorização.
É dever do credenciado orientar o beneficiário a assinar a guia odontológica, atestando a execução de cada etapa até a sua conclusão, não devendo induzir o paciente a assinar em branco.
Nos casos de abandono de tratamento, devidamente justificado na guia, o prazo máximo para cobrança da GTO será de até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do último comparecimento do paciente.
Nas localidades em que não exista perícia odontológica, quando o teto estipulado for ultrapassado, a guia odontológica, devidamente preenchida, será analisada por perito lotado na sede da Fachesf (em Recife). A guia deverá ser enviada juntamente com a documentação radiográfica e os demais laudos para o e-mail periciaodontologica@fachesf.com.br, para fins de autorização.
É vedado ao profissional credenciado receber, dos beneficiários, pagamento total e/ou parcial de serviço que esteja contemplado nesta Tabela de Procedimentos Odontológicos, sob o risco de descredenciamento, caso a infração seja comprovada.
AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS
7
O envio da guia para cobrança deverá ocorrer de duas maneiras, concomitantemente: Guia física – na mesma forma como acontece atualmente e na forma de arquivos eletrônicos (extensão do arquivo .XML), esta última, por meio do Portal TISS Fachesf. Com relação ao envio eletrônico de guias TISS, consultar o Manual TISS Digitação de Guias Odontológicas.Acesso por meio do site da Fachesf: http://www.fachesf.com.br/area-d-outros-servicos.php
3. Se o tratamento exigir autorização prévia/perícia inicial, conforme regra citada no item anterior “AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS”, entrar em contato com o Núcleo de Regulação da Fachesf, no telefone 0800. 281.7540, a fim de solicitar autorização prévia.
NOTA: A autorização prévia, o credenciado deverá solicitar, imediatamente, após o planejamento, com o beneficiário ainda no consultório, a fim de evitar que o mesmo se dirija à perícia antes da autorização ser validada pelo Núcleo de Regulação da Fachesf.
1. O credenciado, ao receber o beneficiário para realizar o atendimento odontológico, deverá iniciar somente, mediante recebimento dos documentos de identificação do plano de saúde (carteira do plano de saúde) e do beneficiário (documento de identificação pessoal do mesmo).
2. Validar os dados da carteira do beneficiário e preencher a GTO (Guia de Tratamento Odontológico) com o serviço odontológico a ser realizado, ver modelo da guia abaixo:
ENVIO ELETRÔNICO DA COBRANÇA
FLUXO DO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO CREDENCIADO
8
4. Se o planejamento for liberado pelo Núcleo de Regulação (validação administrativa), o credenciado deverá orientar o beneficiário para ir à Fachesf, a fim de realizar a perícia inicial.
Nota 1: Não será mais necessário enviar Guia de Tratamento Odontológico junto com o beneficiário, uma vez que os procedimentos informados previamente ao Núcleo de Regulação, via telefone 0800.281.7540, foram gravados no sistema informatizado da Fachesf, o qual será utilizado e os dados acessados pela perícia odontológica para validação.
Nota 2: Caso o beneficiário abandone o tratamento, o credenciado poderá utilizar a GTO preenchida com a consulta inicial, devidamente assinada pelo beneficiário, no ato da consulta no consultório e enviar para a cobrança à Fachesf, especificando no campo “48–Observações/justificativa” da referida guia, tratar-se de abandono de tratamento
5. Se o planejamento não for liberado pelo Núcleo de Regulação, o credenciado deverá informar ao beneficiário que a solicitação não foi autorizada e que, para maiores esclarecimentos, o mesmo entre em contato com a Fachesf por meio da Central de Relacionamentos, presencialmente ou via telefone nº 0800.281.7533.
6. Quando o beneficiário retornar da perícia inicial, o credenciado já deverá ter acessado o Portal TISS da Fachesf, para obter o formulário de Autorização com os eventos liberados. O formulário de Autorização poderá ser impresso pelo credenciado e utilizado para cobrança, logo após a conclusão do tratamento. No formulário, constará a senha definitiva de autorização.
7. Ressaltamos que, após a conclusão do tratamento, o credenciado deverá orientar o beneficiário, para dirigir-se à Fachesf a fim de realizar a perícia final.
8. Se não houver necessidade de realização de todos os eventos autorizados, o credenciado deverá entrar em contato com o Núcleo de Regulação, a fim de solicitar o cancelamento daquele(s) que não será(ão) realizado(s), além de colocar a justificativa no campo “48–Observações/justificativa” da guia.
9. No caso de necessidade de acréscimo de evento(s), após realizada a autorização prévia e a perícia inicial, estando o tratamento em andamento, será necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação da Fachesf, informar o número da senha de autorização inicial para que possa ser realizada uma nova perícia.
10. Havendo a liberação pela perícia dos acréscimos solicitados, o credenciado deverá acessar o Portal TISS da Fachesf, para obter o formulário de Autorização com os eventos liberados e emitir uma nova guia.
FLUXO RESUMIDO DO CREDENCIADO - AUTORIZAÇÃO E PERÍCIA ODONTOLÓGICA
ATENDE O BENEFICIÁRIO PREPARA O PLANEJAMENTO | ORÇAMENTO
ORIENTA BENEFICIÁRIO A REALIZAR A PERÍCIA INICIAL
NA FACHESF
BENEFICIÁRIO RETORNA AO CONSULTÓRIO COM
PERÍCIA INICIAL REALIZADA
ACESSA O PORTAL TISS PARA IMPRIMIR A
AUTORIZAÇÃO DEFINITIVA
CONFERE O QUE FOI LIBERADO ANTES DE
INICIAR O TRATAMENTO
SE FOR AUTORIZADO RECEBE UM Nº DA
PRÉ-SENHA E AGUARDA BENEFICIÁRIO FAZER
PERÍCIA INICIAL
TELEFONA PARA O NÚCLEO DE REGULAÇÃO FACHESF
0800 281 7540
9
DIAGNÓSTICO 10
URGÊNCIA 11
RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 12
ENDODONTIA 14
PRÓTESE DENTÁRIA 16
PERIODONTIA 19
DENTÍSTICA 23
ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 25
ODONTOPEDIATRIA 28
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 30
IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 35
ODONTOOGIA DO SONO 38
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
NORMAS GERAIS
10
TUSS Diagnóstico CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade
81000073 AVALIAÇÃO Perícia final e inicial 2 x dia Perícia odontológica (Chesf/ Fachesf)
81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA
1 x 60 dias
Todas
DIAG
NÓST
ICO
11
TUSS Urgência CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
81000049 CONSULTA DE URGÊNCIA A consulta de urgência só será paga quando acompanhada dos eventos contidos nos procedimentos classificados como urgência.
1 x dia Todas
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*
Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.
Inclusa a restauração.
6 E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste na aplicação de hemostático e /ou sutura.
Orientação e controle.
Não autorizado com exodontias.
6 1 x vida Todas
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste na técnica de compressão direta sobre a área e /ou sutura.
Orientação e controle.
Não autorizado com exodontias.
6 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Todas
85000787 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (trauma)
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.
Casos de trauma.
Mínimo: 03 (três) dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas
85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES (trauma)
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.
Casos de trauma.
Mínimo: 03 (três) dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.
E.D. decíduos e permanentes
2 x ano Todas
85200034 PULPECTOMIA Remoção da câmara pulpar e canais radiculares em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas
85200042 PULPOTOMIA EM DENTES PERMANENTES*
Remoção da câmara pulpar em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.
E.D. permanentes
1 x vida Todas
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (pilares)
Apenas elementos dentários pilares.
Consiste na recolocação de blocos e coroas.
12 E.D. permanentes
2 x ano Todas
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
Consiste na colocação do dente no alvéolo.
Inclui a imobilização temporária.
E.D. incisivos e caninos permanentes e decíduos
1 x vida Todas
82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE
Inclui: curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.
Não autorizado com exodontias.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
URGÊ
NCIA
A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.
12TUSS
Radiologia Odontológica e
ImagiologiaCritérios
Id.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
81000278 FOTOGRAFIA Máximo: 07 (sete) fotografias (solicitadas por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas):
2 extraorais: 1 de frente e 1 de perfil;
5 intraorais: 1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusivas.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Clínica Radiológica
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
Série completa. Máximo: 14 raios-X. 12 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Clínica Radiológica
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS O par (solicitado por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas).
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Clínica Radiológica
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM Inclusas 03 (três) incidências: repouso, intercuspidação e abertura máxima.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Clínica Radiológica
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING
RMD (região dos molares direitos).
RME (região dos molares esquerdos).
RPD (região dos pré-molares direitos).
RPE (região dos pré-molares esquerdos).
2 RMD
RME
RPD
RPE
1 x ano Clínica Radiológica
81000367 RADIOGRAFIA MÃO E PUNHO - CARPAL
Finalidade: Ortodontia e Ortopedia (Idade óssea).
1 x 90 dias
Clínica Radiológica
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 2 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Clínica Radiológica
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA)
5 Ambas as arcadas (ASAI)
4 x ano Clínica Radiológica
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO
Autorizada para casos de planejamento em implantodontia
18 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Clínica Radiológica
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2 E.D. decíduos e permanentes
4 x ano Todas
81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO- - ANTERIOR
Mandíbula 5 1 x ano Clínica Radiológica
81000472 TELERRADIOGRAFIA Não pode ser solicitada associada à telerradiografia com traçado.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Clínica Radiológica
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
Telerradiografia + um ou mais traçados.
Não pode ser solicitada associada à telerradiografia.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Clínica Radiológica
RADI
OLOG
IA O
DONT
OLÓG
ICA
E IM
AGIO
LOGI
A
Radiografias Periapicais e Interproximais (Bite Wing) enviadas para perícia inicial e final devem ser nítidas e conter as seguintes informações:
nome do paciente;data; nome do profissional;identificação do(s) elemento(s) radiografado(s).
As radiografias não serão pagas e nem o(s) procedimento(s) a ela(s) relacionado(s) será(ão) autorizado(s) quando apresentarem, na perícia inicial ou perícia final, os seguintes problemas: distorções (alongamento ou encurtamento), veladas, não inclusão da área de interesse a ser avaliada e ausência de identificação do elemento envolvido no tratamento.
13
TUSSRadiologia Odontológica e
ImagiologiaCritérios
Id.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM
Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.
18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Clínica Radiológica
81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL - LINEAR OU MULTIDIRECIONAL
Da ATM.
Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.
5 Lados direito e esquerdo
3 x ano Clínica Radiológica
RADI
OLOG
IA O
DONT
OLÓG
ICA
E IM
AGIO
LOGI
A
14
TUSS Endodontia CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO – TRATAMENTO EXPECTANTE
Para casos em que um dente tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar – proteção pulpar - tentativa de se evitar o tratamento endodôntico - Tratamento expectante.
Raio-X inicial e final,
Não poderá ser cobrado ao mesmo tempo com o tratamento endodôntico.
Já inclui a restauração temporária COM IONOMERO DE VIDRO
Restauração definitiva após, no mínimo, 30 (trinta) dias.
6 E. D. permanentes
1 x vida Todas
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
Raio-X inicial e final.
Autorizado para dentes desvitalizados que já receberam tratamento endodôntico (inclui todas as sessões).
15 E.D. até primeiros pré-molares
2 x vida Endodontia
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
Remoção de cones de prata ou instrumentos fraturados no interior do canal.
Raio-X inicial e final.
6 E.D. permanentes
2 x vida Endodontia
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
Remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética.
Raio-X inicial e final
6 E.D. permanentes
2 x vida Endodontia/ Prótese fixa e móvel
ENDO
DONT
IA
Nos tratamentos e retratamentos endodônticos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou reobturação, bem como os curativos intermediários.
As radiografias para fins de comprovação serão autorizadas segundo o quantitativo:
Tratamento endodôntico
01 conduto Até 03 (três) raios-X.
02 condutos Até 04 (quatro) raios-X.
03 condutos Até 05 (cinco) raios-X.
Retratamento endodôntico
01 conduto Até 04 (quatro) raios-X.
02 condutos Até 05 (cinco) raios-X.
03 condutos Até 06 (seis) raios-X.
Não serão aceitos os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones que ultrapassem o ápice radicular, parcialmente obturado e com condensação lateral deficiente.
Fraturas de instrumentos e perfurações deverão ser esclarecidas por meio de radiografias, inicial e final, bem como relatório por escrito contendo o prognóstico do caso, para conhecimento do paciente e da perícia.
Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones nos tratamento e retratamentos endodônticos.
Nos retratamentos endodônticos, o resultado deve sempre superar a condição inicial.
Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.
Nas situações de tratamentos de canais calcificados e diante de tentativas malsucedidas, devido a dificuldades operacionais, enviar o paciente, com relatório escrito, para a perícia, antes da obturação do canal.
15
TUSS Endodontia CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
Raio-X inicial e final.
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x 3 anos
Endodontia
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
Raio-X inicial e final.
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x 3 anos
Endodontia
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
Raio-X inicial e final.
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x 3 anos
Endodontia
85200123 TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
Utilização de medicamento para fechamento da perfuração da câmara pulpar ou radicular, via endodôntica.
Raio-X inicial e final.
Máximo: 03 (três) sessões.
6 Até E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Endodontia
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Tratamento endodôntico com a finalidade de promover o fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicigênese).
Raio-X inicial e final.
Máximo: 04 (quatro) sessões.
18 Até E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Endodontia/ Odontopedia-tria
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial e final.
6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x 3 anos
Todas
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial e final.
6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x 3 anos
Endodontia
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial e final.
6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x 3 anos
Endodontia
EN
DODO
NTIA
16
A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desdentados será até o primeiro molar.
Próteses fixas (coroas) e/ ou núcleos metálicos fundidos e pinos deverão ser solicitados em guias separadas quando for realizado tratamento endodôntico no mesmo elemento.
Para os casos de coroas e próteses fixas, encaminhar o paciente para a perícia final cimentados com material provisório.
A cimentação definitiva de Coroas e próteses fixas deverão ser realizadas após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
Planejar, de preferência, coroas metálicas para os terceiros molares superiores e inferiores.
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIATUSS Prótese Dentária Critérios
Id.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - Em consultório e em laboratório
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - Em consultório e em laboratório
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE*
Raio-X inicial e final.
Para casos de pacientes não cooperativos/ de difícil manejo.
6 E. D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE*
85400157 COROA METALOCERÂMICA Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas como provisórias.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
12 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO*
Raio-X inicial e final. 6 E. D. permanentes
1 x 3 anos
Todas
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO
Raio-X inicial e final. 6 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Todas
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas como provisórias.
12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO
Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas como provisórias.
Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.
12 E. D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 2 anos
Prótese dentária
85400165 COROA METALOPLÁSTICA (VENNER)
Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas como provisárias.
12 E. D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400149 COROA TOTAL METÁLICA Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas como provisórias.
12 E.D. molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA
Raio-X inicial e final. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 3 anos
Prótese dentária
17
TUSS Prótese Dentária CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
Raio-X inicial e final.
O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.
6 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Todas
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
Raio-X inicial e final.
O raio-X final deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
12 E.D. permanentes
2 x vida Prótese dentária
90130146 PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES)
Raio-X inicial e final.
O raio-X final deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.
Nos casos em que não seja possível comprovação radiográfica, enviar na perícia final laudo específico relatando o material utilizado.
12 E.D. permanentes
2 x vida Prótese dentária
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA
Raio-X inicial e final.
Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA
Raio-X inicial e final.
Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.
Não serão aceitas coroas metaloplásticas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA (PÔNTICO METALOCERÂMICO)
Raio-X inicial e final.
Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas) apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
12 Pônticos equivalentes E.D. até segundos molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU SEMIPRECISÃO
Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL
Não serão autorizadas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
PPR Provisória 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
18
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
TUSS Prótese Dentária CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85400408 PRÓTESE TOTAL Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA Pós-cirúrgico.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas
85400459 PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
No caso de planejamento de restauração metálica fundida.
6 E.D. permanentes (molares e pré-molares)
1 x 3 anos
Prótese
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA
Finalidade de melhorar adaptação da coroa provisória (após colocação de núcleo metálico fundido e/ou cirurgia periodontal).
12 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Todas
85400483 REEMBASAMENTO PPR OU PT - Imediato - CONSULTÓRIO
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas
85400491 REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- LABORATÓRIO
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
Só elementos dentários pilares.
Autorizada a remoção de RMF e prótese fixa que apresentarem falhas (infiltração, fratura etc.) e com a utilização de brocas apropriadas.
Não será paga a remoção de trabalhos protéticos se esta for realizada antes da perícia inicial.
12 E.D. permanentes
1 x 3 ano Todas
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY
Raio-X inicial e final.
Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.
Autorizadas para cavidades com, no mínimo, 03 (três) faces a serem reconstruídas.
12 E.D. pré-molares e molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)
Raio-X inicial e final. 12 E.D. pré-molares e molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
19
PERI
ODON
TIA
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
Inclui todas as sessões.
Para casos de reabilitações orais (04 ou mais coroas no mesmo arco, próteses fixas, removíveis e ortodontia.
Não autorizado para ajustes de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional.
15 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Periodontia / Prótese / Ortodontia85400017 AJUSTE OCLUSAL POR
ACRÉSCIMO
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGR ADA
Raio-X inicial e final.
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente.
Odontossecção inclusa.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Raio-X inicial e final.
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente.
Odontossecção inclusa.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
Não autorizada junto com aplicação tópica de verniz fluoretado, remineralização e dessensibilização.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.
Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA
Raio-X inicial e final.
Consiste no tratamento cirúrgico para restabelecer o espaço biológico (a partir de 3 mm da crista óssea alveolar até a borda do dente) com a finalidade de tratamento posterior.
Não autorizado junto com cirurgia a retalho e gengivectomia, gengivoplastia e cunha proximal.
15 E.D. permanentes
2 x vida Periodontia / Cirurgia
A raspagem subgengival será autorizada pela perícia quando os segmentos que apresentarem bolsas periodontais estiverem devidamente marcados no odontograma (com a medição de bolsas).
Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).
Nas intervenções cirúrgicas estão previstas as trocas de cimentos cirúrgicos e eventuais curativos pós-operatórios.
Encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perícia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.
20
PERI
ODON
TIA
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).
Raio-X inicial e final.
A cirurgia a retalho será autorizada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da terapia básica da periodontite (raspagem subgengival).
Inclui: profilaxia prévia, atividade educativa de saúde oral, controle de biofilme, abertura do retalho, raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular, remoção de excessos de tecido gengival, sutura e colocação de cimento cirúrgico.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia e aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Periodontia
84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
82000557 CUNHA PROXIMAL Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal dos molares ou região retromolar que dispõe de gengiva inserida reduzida.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia, aumento de coroa clínica e cirurgia periodontal a retalho.
Raio-X inicial e final.
E.D. molares permanentes
1 x ano Periodontia / Cirurgia
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
Inclusas todas as sessões.
Não solicitar junto com aplicação tópica de flúor e nem remineralização.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE Indicado para casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido queratinizado.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
3 x vida Periodontia
82000689 ENXERTO PEDICULADO Utilizado para casos de recessão gengival por deslizamento lateral do retalho.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
3 x vida Periodontia
82000921 GENGIVECTOMIA Consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm).
A gengivectomia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivoplastia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas
21
PERI
ODON
TIA
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade
82000948 GENGIVOPLASTIA Consiste em refazer contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais.
A gengivoplastia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas
85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade por doença periodontal.
Mínimo: 3 (três dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas
82001073 ODONTOSSECÇÃO Raio-X inicial e final.
Consiste na transformação de dentes multirradiculares em unirradiculares por meios cirúrgicos.
Para finalidade protética com ou sem amputação radicular.
Não autorizada com exodontias e nem amputação radicular.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)
Exige o laudo.
Aparelho removível com finalidade na redução da atividade muscular e proteção dos dentes e periodonto de hábitos para funcionais.
Somente autorizada quando confeccionada em resina acrílica.
18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)
1 x ano Todas
85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE (SILICONE, ACETATO E OUTROS MATERIAIS)
Não pode ser solicitada com órtese miorrelaxante.
Aparelho removível (silicone).
18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)
1 x ano Todas
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas
85300039 RASPAGEM SUBGENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR
Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).
Tratamento da periodontite.
O tratamento deverá ser realizado em, no mínimo, 02 (duas) sessões.
Será liberada em pacientes portadores de bolsas periodontais com, no mínimo, 4 mm de profundidade.
Inclui: profilaxia, atividade educativa em saúde bucal, controle de biofilme, raspagem de cálculo supra e subgengival, alisamento e polimento coronário.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Periodontia
85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL
Tratamento da gengivite.
Inclui: profilaxia, controle de biofilme e atividade educativa em saúde bucal.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR
Raio-X inicial e final.
Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento de raiz residual (com endodontia e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.
12 E.D. permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
22
PERI
ODON
TIA
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR (SIALOMETRIA)
Necessita de laudo.
Consiste num teste em que se observa a saliva em relação ao volume secretado, sob estímulo mecânico.
6 Ambas as arcadas (ASAI)
1 X ano Todas
84000252 TESTE DE PH SALIVAR Necessita de laudo.
Indentificar a acidez salivar.
6
23
DENT
ÍSTI
CA
TUSS Dentística CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.
Inclusa a restauração.
6 E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
Inclui restaurações proximais ou de ângulos. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 2 anos
Todas
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares, e/ou restaurações.
6 E.D. permanentes
1 x 2 anos
Todas
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 01 FACE*
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
Não autorizada como restaurações mistas ou como forramento.
E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 02 FACES*
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 03 FACES*
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 04 FACES*
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas
É obrigatório o preenchimento do odontograma com a(s) identificação(ões) da(s) face(s) envolvida(s) na(s) restauração(ões) solicitada(s), assim como a especificação do elemento dentário na chave correspondente ao código.
Para o preenchimento da guia odontológica, considerar as faces a serem restauradas conforme as letras:
M (mesial);D (distal);O (oclusal);I (incisal);V (vestibular);P (palatina);L (lingual).
O forramento necessário, assim como o polimento e ajuste oclusal, já está incluído na restauração.
Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos.
As restaurações deverão ser solicitadas segundo o número de faces a serem restauradas, independente do número de preparos cavitários.
24
DENT
ÍSTI
CA
TUSS Dentística CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 03 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 04 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
25
ORTO
DONT
IA E
ORT
OPED
IA F
UNCI
ONAL
DOS
MAX
ILAR
ES
TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
86000012 ALETAS GOMES Ortopedia Funcional para mordida cruzada e mordida aberta (reposiciona mandíbula).
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
86000020 APARELHO DE KLAMMT Ortopedia removível que induz um reposicionamento anterior da mandíbula e estimula as atividades dos músculos faciais.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM
Aparelho ortopédico fixo, indicado para pacientes com retrognatismo mandibular.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
86000055 APARELHO EXTRABUCAL AEB - removível. 8 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO
Autorizado após a erupção de todos os dentes permanentes – completa erupção dos segundos molares (maturidade oclusal).
11 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Ortodontia
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL
7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia
86000144 ARCO LINGUAL 7 Arcada inferior (AI)
1 x vida Ortodontia
86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia
86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL
7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia
86000179 BIONATOR DE BALTERS Ortopedia removível para casos de classes II e III.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
A requisição de aparelhos ortodônticos, ortopédicos e de contenção deverá vir acompanhada de laudo descrevendo o diagnóstico, nome do aparelho utilizado, arcada onde será colocado o aparelho, prognóstico e estimativa de tempo do tratamento.
Cada aparelho ortodôntico fixo é liberado uma única vez para o beneficiário.
É liberada a colocação de até 03 (três) aparelhos ortopédicos dos maxilares.
Serão autorizadas até 36 (trinta e seis) manutenções de aparelhos ortodônticos fixos e até 24 (vinte quatro) manutenções para aparelhos móveis.
Com a finalidade de um melhor controle dos procedimentos de ortodontia e ortopedia, o profissional deve comunicar, à auditoria odontológica da Fachesf/Chesf, as ausências às consultas de manutenção por parte do paciente.
No caso de transferência do empregado para outra regional ou sede, o ortodontista que está acompanhando o paciente deve emitir um laudo explicativo do tratamento, bem como disponibilizar toda a documentação ortodôntica, de maneira que o beneficiário possa encontrar com facilidade outro profissional que dê continuidade ao tratamento.
Nos casos de impossibilidade do credenciado em concluir o tratamento odontológico, caberá a este indicar outro profissional da rede credenciada para dar continuidade ao tratamento, utilizando o mesmo aparelho e disponibilizando, inclusive, radiografias, documentação ortodôntica etc.
O prestador de serviços deverá orientar o usuário de aparelho ortodôntico quanto aos cuidados que ele deve ter com a higiene bucal.
No caso de o resultado final do tratamento não ter atingido o objetivo planejado, o paciente deverá ser informado pelo credenciado e este deverá enviar à perícia um relatório com as devidas justificativas.
A colocação de aparelho ortodôntico deve ser solicitada antes da colocação de implantes, devidamente encaminhada pelo Implantodontista no planejamento cirúrgico e protético dos implantes.
26
ORTO
DONT
IA E
ORT
OPED
IA F
UNCI
ONAL
DOS
MAX
ILAR
ES
TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
86000209 CONTENÇÃO FIXA Autorização prévia, independente do valor (teto).
Na solicitação de contenção fixa, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.
A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.
8 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia
86000225 DISJUNTOR PALATINO HIRAX 5 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia
86000233 DISJUNTOR PALATINO MCNAMARA
5 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia
86000314 GRADE PALATINA FIXA 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia
86000322 GRADE PALATINA MÓVEL 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
3 18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS
Máximo: 36 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
7 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia
86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS
Máximo: 24 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS
Máx. 24 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia
86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA
Aparelho removível.
Tração reversa da maxila.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia
86000390 MENTONEIRA 5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia
85400254 ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL REPOSICIONADORA)
Necessita de laudo. 11 Arcada superior ou inferior (AS/AI)
1 x vida Ortodontia
86000438 PISTA DIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
86000446 PISTA INDIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia
86000462 PLACA DE HAWLEY Autorização prévia, independente do valor (teto).
A placa de Hawley para contenção não está incluída na manutenção de aparelho móvel.
Na solicitação de contenção, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.
A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.
7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia
86000470 PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR
Autorização prévia, independente do valor (teto).
Necessita de laudo.
7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia
86000489 PLACA DE MORDIDA ORTODÔNTICA
Placa de hawley para levantamento de mordida (peq. movimentos).
Necessita de laudo.
7 Arcada superior 1 x vida Ortodontia
27
ORTO
DONT
IA E
ORT
OPED
IA F
UNCI
ONAL
DOS
MAX
ILAR
ES
TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
86000535 PLACA LABIAL ATIVA Verticalização dos incisivos.
Aparelho removível inferior.
5 Arcada inferior (AI)
1 x vida Ortodontia
86000551 PLANO INCLINADO Removível 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
86000560 QUADRIHÉLICE 7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
28
TUSS Odontopediatria CritériosId.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO*
Adequação do meio bucal 2 14 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 2 anos
Todas
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA
Autorizados elementos dentários hígidos.
Não serão aceitos, na perícia final, selantes com defeitos, como retenções, bolhas etc.
2 14 E.D. molares decíduos/ E.D. molares e pré-molares permanentes
1 x ano Todas
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de verniz.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de flúor.
2 14 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.
Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.
Máximo: 03 (três) sessões.
Autorizado somente com justificativa.
18 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Todas
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.
Máximo: 03 (três) sessões.
Autorizada somente com justificativa.
10 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Todas
84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO*
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
2 18 E.D. decíduos 1 x 2 anos
Odontopediatria/Prótese
83000046 COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO*
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS
Raio-X inicial e raio-X final. E.D. decíduos 1 x vida Todas
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Odontopediatria/Ortodontia
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
3 18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Odontopediatria/Ortodontia
86000551 PLANO INCLINADO Removível. 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia/ Odontopediatria
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas
83000127 PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
14 E.D. decíduos 1 x vida Todas
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
ODON
TOPE
DIAT
RIA
29
TUSS Odontopediatria CritériosId.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
84000201 REMINERALIZAÇÃO Máximo: 4 (quatro) sessões.
Indicada/autorizada para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário.
Não pode ser solicitada com aplicação tópica de flúor e dessensibilização.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Todas
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTES DECÍDUOS*
Trata-se da remoção de tecido cariado por meio de instrumentos manuais e posterior selamento.
DENTES DECÍDUOS
1 X 2 ANOS
Todas
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não será autorizado com pulpotomia.
3 18 E.D. decíduos incisivos /caninos/ molares
1 x vida Odontopediatria/Endodontia
82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-gengival que envolve os dentes não erupcionados.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas
82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
ODON
TOPE
DIAT
RIA
30
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
82000034 ALVEOLOPLASTIA Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após extrações múltiplas.
Não pode ser liberado junto com exodontias.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com uma raiz.
Raio-X inicial e final.
15 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com uma raiz.
Raio-X inicial e final.
15 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
82000077 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com duas raízes.
Raio-X inicial e final.
15 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
82000085 APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com duas raízes.
Raio-X inicial e final.
15 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
CIRU
RGIA
E T
RAUM
ATOL
OGIA
BUC
OMAX
ILOF
ACIA
L
Os procedimentos cirúrgicos presentes nesta tabela são de regime ambulatorial.
Será liberado o Day clinic (internação hospitalar) nos casos em que demande imperativo clínico, tais como:
1. pacientes portadores de necessidades especiais, acompanhados de laudo médico, justificando a necessidade de internamento hospitalar;
2. caninos inclusos;
3. pacientes que apresentem condições sistêmicas, comprovadas por meio de laudo médico.
4. pacientes portadores de distúrbios psiquiátricos acompanhados de laudo.
Os laudos por se tratarem de situações médicas deverão ser validados pelo auditor médico da Fachesf, na Central de Atendimento.
Se um ato cirúrgico for parte integrante de outro, será autorizado apenas o ato principal, e não a somatória do conjunto, por exemplo, a exodontia não poderá ser concomitante com alveoloplastia, curetagem, osteotomia, odontossecção etc.
O cirurgião-dentista deve orientar e fornecer, por escrito e bem legível, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia.
Nos casos de cirurgias, encaminhar o paciente para perícia final após remoção da sutura ou alta clínica.
31
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
82000158 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com três ou mais raízes.
Raio-X inicial e final.
15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
82000166 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com três ou mais raízes.
Raio-X inicial e final.
15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO
Consiste na incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva, com a finalidade de aumentar a área chapável para reabilitação com prótese em pacientes edêntulos.
21 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia/Implantodontia
82000239 BIÓPSIA DE BOCA Consiste em remover cirurgicamente um fragmento do tecido mole e/ou duro alterado (biópsia incisional) para fins de exame anatomopatológico.
Se a lesão for removida completamente (excisional), será autorizado o código correspondente ao evento. Ex.: Excisão de mucocele.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
88000133 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA
82000298 BRIDECTOMIA Consiste na incisão cirúrgica para o reposicionamento da musculatura presente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
15 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
82000301 BRIDOTOMIA Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.
15 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região maxilar.
15 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Cirurgia bucomaxilofacial/Implantodontia
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL
Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas bilateral da região da mandíbula.
18 Arcada inferior (AI)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL
Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas unilateral da região da mandíbula.
18 Arcada inferior (AI)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas da região do palato.
18 Arcada superior/ (AS)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Laudo Laboratórios credenciados
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Laudo Laboratórios credenciados
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Laudo Laboratórios credenciados
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Laudo Laboratórios credenciados
CIRU
RGIA
E T
RAUM
ATOL
OGIA
BUC
OMAX
ILOF
ACIA
L
32
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
Consiste na remoção do cálculo salivar sem a remoção da glândula.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
Raio-X inicial e final.
Consiste na remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ ou maxila.
Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x ano Cirurgia
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE*
Consiste na remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles (frequentemente lábios) causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
Remoção cirúrgica de cisto de retenção que ocorre no assoalho da boca associado aos ductos da glândula submandibular e sublingual.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001286 EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO
Raio-X inicial
Necessita de perícia independente do valor (teto).
Inclui: o preparo cirúrgico, anestesia, incisão, descolamento do tecido gengival e do periósteo, osteotomia, odontossecção, remoção do dente, remoção de cisto periapical, osteoplastia, curetagem e sutura.
12 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Cirurgia
82001294 EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO
82000816 EXODONTIA A RETALHO Raio-X inicial.
Necessita de perícia independente do valor (teto).
Dentes semi-inclusos ou exodontias por via não alveolar. Necessita de abertura cirúrgica da gengiva.
Consiste na remoção da porção radicular de dentes que não possuem a coroa clínica.
Inclui: abertura de retalho, extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA
Raio-X inicial.
Necessita de perícia independente do valor (teto).
Necessário laudo justificativo do ortodontista ou protesista.
Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
Raio-X inicial.
Necessita de perícia independente do valor (teto).
Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL Consiste na remoção cirúrgica do tecido hipertrófico fibromucoso na região da base do lábio superior (hipertrofia de freio labial).
6 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.
15 Arcada Inferior (AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.
6 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
CIRU
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RAUM
ATOL
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33
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.
6 Arcada Inferior (AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.
E.D. permanentes
2 x ano Todas
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Consiste em exame por aspiração das células para análise histológica da lesão.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Cirurgia
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.
Inclui a imobilização temporária.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital sem exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.
Inclui a imobilização temporária.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
Raio-X inicial e final.
Consiste na colocação do dente no alvéolo.
Inclui a imobilização temporária.
E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA Raio-X inicial e final. Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL
Raio-X inicial e final. Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001430 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Remoção de material de síntese intermaxilar quando realizada em regime ambulatorial.
Raio-X inicial e final.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Cirurgia
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Consiste na sutura de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.
Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Cirurgia
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
Raio-X inicial e final.
Necessita de laudo ortodôntico.
6 E.D. permanentes
1 x vida Cirurgia
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO- -NASAL
Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-nasal.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Cirurgia
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- -SINUSAL
Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-sinusal.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x vida Cirurgia
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Consiste no tratamento cirúrgico de crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula e maxila.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS
Raio-X inicial e final.
Ex.: Remoção de osteomas, osteoblastomas.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
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BUC
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TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOLÓGICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO
Raio-X inicial e final. 1 x ano Cirurgia
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Remoção cirúrgica dos papilomas, hemangiomas, linfangiomas etc.
Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Cirurgia
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Consiste na manobra de reposição da ATM (Atterbury, Watson Jones) mais terapia medicamentosa.
12 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Cirurgia
82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE Inclui curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.
Não autorizado com exodontia.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas
82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco- -gengival que envolve os dentes não erupcionados.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas
82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
CIRU
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L
35
Os procedimentos de implantodontia deverão respeitar a tabela quanto à especialidade. Alguns eventos deverão ser realizados por especialista em Implantodontia devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções. E também na subespecialidade Prótese sobre implante com as prerrogativas estipuladas no credenciamento.
Todo o tratamento de implante só deve ser iniciado após a realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos, juntamente com autorização da perícia odontológica. O planejamento deve ser feito por escrito (fase cirúrgica + fase protética) e enviado à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico e tomografia. Na perícia final, enviar radiografia após o implante.
Quando for realizado mais de 04 implantes em segmentos diferentes, enviar na perícia final uma radiografia panorâmica.
Enxerto ósseo só autorizado em casos de planejamentos para implantodontia.
O profissional deve esclarecer ao beneficiário, antes da realização do implan-te, que pacientes diabéticos não controlados, portadores de osteoporose, portadores de hábitos parafuncionais e fumantes, apresentam menor índice de sucesso. Os pacientes que apresentarem doença periodontal deverão ser preparados, conscientizados e encaminhados para tratamento especializado, antes da opção pela colocação de implantes.
Não terão cobertura as cirurgias complexas de cabeça e pescoço como Os-teotomia, Osteoplastia, Reconstrução de Mandíbula e outras da tabela médica (Associação Médica Brasileira - AMB) com finalidade de implante.
O procedimento de implante é autorizado uma única vez por elemento para cada paciente, enquanto a prótese sobre implante tem carência de 05 (cin-co) anos.
Não serão autorizados implantes e próteses sobre implantes para os espa-ços correspondentes aos elementos 18, 28, 38 e 48.
Na solicitação da fase protética, deve-se enviar radiografia de diagnóstico para perícia inicial.
Nas reabilitações com prótese sobre implante, será permitida a colocação das coroas definitivas a partir de, no mínimo, 04 (quatro) meses após a co-locação dos implantes.
Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.
Eleger a colocação de pônticos para o planejamento cirúrgico e protético dos segmentos edêntulos anteriores, superior e/ou inferior.
Espaços edêntulos acima de 05 ou mais dentes consecutivos planejamento autorizado será para prótese protocolo.
A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desden-tados será até o primeiro molar.
A Fachesf autoriza até 06 (seis) implantes por arcada. Mas, para casos de pacientes edêntulos, serão liberados no máximo até 06 (seis) implantes para a arcada dentária superior e até 05 (cinco) para a arcada inferior, e o plane-jamento protético autorizado será a colocação de prótese protocolo e/ou overdenture sobre implantes.
Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).
Somente encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perí-cia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.
IMPL
ANTO
DONT
IA E
PRÓ
TESE
SOB
RE IM
PLAN
TE
36
TUSSImplantodontia e Prótese
sobre ImplanteCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE
Raio-X inicial.
Nas solicitações de coroas provisórias sobre implante para mais de 02 (dois) elementos, será liberada a prótese parcial removível provisória.
No caso de paciente edêntulo, liberar a prótese total imediata.
18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
85500038 COROA TOTAL METALOCERÂMICA SOBRE IMPLANTE
Raio-X inicial e final. 18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
82000581 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA
Nas solicitações de enxertos deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.
Os enxertos incluem área doadora e receptora + materiais e biomateriais e a Regeneração Óssea Guiada (ROG).
Os enxertos autógenos serão autorizados somente quando as áreas doadoras e receptoras forem distintas.
Não será considerado enxerto a utilização do osso da cavidade do implante ou da exodontia, seguindo a lógica de que um ato cirúrgico é parte integrante de outro. Assim, não será remunerado o somatório do conjunto, mas o ato principal.
Não poderão ser solicitados ao mesmo tempo os códigos 82000603, 82000581 e 82000620.
18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Implantodontia
82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO
82000620 ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO
Nas solicitações de enxertos, deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.
Não poderá ser solicitado junto com os códigos 82000603 e 82000581.
18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Implantodontia
82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Justificar na guia, por escrito, os casos de exodontias antes da solicitação de implantes.
Inclui reabertura de implante.
18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Implantodontia
85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
A remoção e a recolocação da prótese protocolo sobre implantes com a finalidade de higienização da peça devem ser realizadas, de preferência, pelo profissional que confeccionou a prótese.
Esse procedimento só será autorizado para os casos de manutenção de próteses protocolo, não inclui prótese fixa sobre implante e overdenture.
18 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x ano Prótese sobre implante/Implantodontia/Periodontia
85500097 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 2 IMPLANTES
Raio-X inicial e final (preferência Rx panorâmica).
18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
85500119 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 3 IMPLANTES
85500100 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 4 OU MAIS IMPLANTES
IMPL
ANTO
DONT
IA E
PRÓ
TESE
SOB
RE IM
PLAN
TE
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TUSSImplantodontia e Prótese
sobre ImplanteCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
85500127 PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA (Pôntico)
Elemento suspenso.
Não autorizado para cantilever.
18 65 Até o E.D. primeiro molar permanente
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES
Raio-X inicial e final (preferência Rx panorâmica). 18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante85500178 PROTOCOLO BRANEMARK
PARA 5 OU MAIS IMPLANTES
IMPL
ANTO
DONT
IA E
PRÓ
TESE
SOB
RE IM
PLAN
TE
38
ODON
TOLO
GIA
DO S
ONO
O aparelho Intra Oral Odontológico (AIO) será concedido para auxiliar na correção do Ronco e Apneia do Sono, mediante recomendação do médico especialista (pneumologista, cardiologista, otorrino e clínico), sendo necessária a apresentação na solicitação do procedimento dos exames complementares como polissonografia, radiografias e cefalometrias.
O aparelho Intra Oral Odontológico é contra-indicado em pacientes com doença periodontal avançada, desdentados ou com número insuficiente de dentes para suportar o aparelho.
TUSS Odontologia do Sono CritériosId.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade
0.90.16.020-7 APARELHO INTRA-ORAL PARA O TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA DO SONO
Inclui: placas intrabucais, adaptação, manutenção e acompanhamento-reembasamento e ajustes.
Necessita de Laudo de médico especialista após a avaliação da polissonografia e outros exames complementares indicando o uso do aparelho.
21 Ambas as arcadas
1 x 3 anos Ortodontia
TEXTOS Gerência de Regulação (SGR)
EDIÇÃO Assessoria de Comunicação Institucional (ACI)
PROJETO GRÁFICO E ARTE FINAL
2abadDesign Paula Alencar Talita Lima
2017 Novembro
www.fachesf.com.br
2a EDIÇÃO
40
www.fachesf.com.br
Fundação Chesf de Assistência e Seguridade SocialRua do Paissandu, 58 - Boa Vista - Recife | PE CEP 50070 - 200
Fone: 81 3412.7555
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