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Prevenção e aconselhamento baseados na evidência
David Rodrigues, MD
Departamento de Medicina Geral e Familiar
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015
Médico de família UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)
www.davidsrodrigues.com
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Primum non nocereHipócrates 460 a. C.
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até finais século XIX - as pessoas procuravam os médicos quando estavam
doentes; os médicos baseavam-se exclusivamente na dolência e exame objectivo. O foco da medicina era o doente e sua vivência da doença, a dolência.
finais século XIX a década 70 do século XX - com o aparecimento da patologia e
desenvolvimento da microbiologia (particularmente bacteriologia e virologia) a
doença e os seus mecanismos tornaram-se o objectivo da medicina
década 70 do século XX até hoje - cada vez mais importância atribuída aos
factores de risco, à fase pré-doença. Muitas das consultas são feitas a pessoas sem
dolência nem doença.
transição epidemiológica o caminho até à Medicina Moderna - da dolência à doença à pré-doença
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transição epidemiológica o caminho até à Medicina Moderna - da dolência à doença à pré-doença
sec. XIX sec. XX sec. XXI
dolência doença pré-doença
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
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sec. XIX sec. XX sec. XXI
dolência doença pré-doença
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
Primum non nocere
transição epidemiológica o caminho até à Medicina Moderna - da dolência à doença à pré-doença
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doenças infecciosas dão lugar a doenças crónicas
esperança média de vida nos países desenvolvidos é superior a 80 anos - nunca o ser humano viveu tanto
"Life Expectancy 2005-2010 UN WPP 2006" by User: Panos84 (Panagiotis V. Lazaridis) - Own workData sources:1) United Nations World Population Prospects: 2006 revision -Table A.17[1]:Life expectancy at birth (years) 2005-2010. All data from the ranking is included, except for Martinique and Guadeloupe (due to imaging difficulties).2) CIA - The World Factbook 2008 - Rank Order - Life Expectancy at birth (as updated until 24 January 2008)[2]:Life expectancy at birth (years) 2007 estimates for 29 entities without relevant data in the United Nations World Population Prospects 2006.Those entities are marked with a black CIA asterisk or a white dot .. Licensed under Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0-2.5-2.0-1.0 via Wikimedia Commons - commons.wikimedia.org/wiki/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG#mediaviewer/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG
transição epidemiológica
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doenças infecciosas dão lugar a doenças crónicas
esperança média de vida nos países desenvolvidos é superior a 80 anos - nunca o ser humano viveu tanto melhoria da qualidade de vidaalgumas características actuais: avanços tecnológicos na medicina melhoria da acessibilidade aos cuidados de saúde cobertura mediática de assuntos de saúdemaior discussão e acesso a informação de saúde
transição epidemiológica
Omran AR. The Epidemiologic Transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Q. 2005 Dec 83:731-757.
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o doente no século XXI
empowerment dos doentes - sujeitos a várias pressões
família
redes sociais
organizações de doentes
media
grupos com interesses financeiros (disease mongering)
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o médico no século XXItambém sujeito a várias pressões:
sistema saúde empregador
medicina baseada em provas ou evidência
guidelines ou protocolos
sociedades científicas
recursos limitados dos sistemas de saúde (material p.e.)
indicadores (pay for performance)
tempo limitado para estudo
software clínico
…
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a consulta no século XXIdecisão informada e partilhada - implica que o doente participa nas decisões sobre a sua saúde. Houve uma alteração do modelo de consulta (paternalista ▶ partilhada)
informação
complexidade
incerteza
sec. XIX
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
sec. XX sec. XXI
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010
qual a probabilidade de malefício numa decisão?
55
90 Kg
LDL elevados A1c 8,3%
Insómnia
Dor
Tonturas
Médico Família
Enfermeira
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Tomar medicação
Exercício Físico
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
MCDTs
3 2 1números não batem certo
prazo é agora!trabalho, trabalho
contas por pagarbancos
seguradorasfamíliafilha divorciou-se e de volta a casa
2 netas lindas
mãe com alzheimer
passear o cão
carro avariou!
supermercadosem tempo para mim!
...
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
Faltar ao trabalho
João
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55
90 Kg
LDL elevados A1c 8,3%
Insómnia
Dor
Tonturas
Médico Família
Enfermeira
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Tomar medicação
Exercício Físico
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
MCDTs
3 2 1números não batem certo
prazo é agora!trabalho, trabalho
contas por pagarbancos
seguradorasfamíliafilha divorciou-se e de volta a casa
2 netas lindas
mãe com alzheimer
passear o cão
carro avariou!
supermercadosem tempo para mim!
...
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
Faltar ao trabalho
João
informação
complexidade
incerteza
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015N Engl J Med 2003;348:2635-45.
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439 indicators of clinical quality of care 30 acute and chronic conditions, as well as prevention
Medical records for 6712 patients
N Engl J Med 2003;348:2635-45.
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~ 45% receberam cuidados não recomendados
N Engl J Med 2003;348:2635-45.
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Pro
gre
ss
Time
Scientific understanding
Patient care
Implementation GAP
Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50
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“The burden of harm conveyed by the collective impact of all of our health care quality problems is staggering.”
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001
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iatrogenia é a 3ª causa de morte nos EUA (!)*
* dados de 2000Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. 2000;284(4):483-485. doi:10.1001/jama.284.4.483.
Primum non nocereHipócrates 460 a. C.
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toda a intervenção médica tem potenciais benefícios e malefícios
intervenções diagnósticas, terapêuticas e reabilitação (exames auxiliares de
diagnóstico, medicamentos, cirurgias, quimioterapia, fisioterapia, etc…) e
intervenções preventivas ( vacinas, rastreios, exames auxiliares diagnóstico,
medicamentos, etc..).
indivíduo, comunidade ou sociedade (políticas de saúde)
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Como diminuir a probabilidade de malefício?
a vossa opinião?
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is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions
about the care of individual patients’
Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72
Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
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1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor
evidência disponível 3. a evidência não é suficiente para a decisão
Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
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1. existe evidência mais credível que outra
Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
É necessária metodologia para classificar a qualidade da evidência e atribuir
forças de recomendação
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1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor
evidência disponível
Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
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55
90 Kg
LDL elevados A1c 8,3%
Insómnia
Dor
Tonturas
Médico Família
Enfermeira
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos
Verificar
Tomar
Exercício Físico
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
MCDTs
3 2 1números não batem certo
prazo é agora!trabalho, trabalho
contas por pagarbancos
seguradorasfamíliafilha divorciou-se e de volta a casa
2 netas lindas
mãe com alzheimer
passear o
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supermercadosem tempo para mim!...
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
Faltar ao
João
1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor evidência
disponível 3. a evidência não é suficiente para a decisão
Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
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Valores e preferências
Recursos
adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001
Decisão ClínicaClínica
EvidênciaMedicina Baseada em Provas
Evidence Based Medicine
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Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine
óbvio
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Medicina Baseada em Provas Como aplicar na prática?
perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática
aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.
apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..
aplicar a evidência na prática:
a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos
clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:
b. actuar (instaurar) a decisão na prática
auditar - a nossa prática. Constantemente:
a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível
b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência
exte
rna
inte
rna
informação
traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net
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Medicina Baseada em Provas Como aplicar na prática?
…e muitos outros
www.cebm.net
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Prevenção
“O papel educacional do Médico de Família tem particular importância na influência das decisões pessoais dos indivíduos para adoptarem um estilo de vida saudável e utilizarem os serviços preventivos de forma racional”
Ian McWhinney
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Prevenção
“Clinical prevention, including immunisation and lifestyle advice, is an important and positive component of almost every clinical visit.”
Gervas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet. 2008 Dec;372(9654):1997-1999.
mas…
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clássica: evitar complicações futuras de doenças o conceito de factor de risco
1. associação estatísticas entre característica e doença 2. não são causa de doença (não são necessários nem suficientes) 3. mas na prática clínica actuamos como se fossem causa e muita
prática médica preventiva é dirigida aos mesmos… como se combatendo todos os factores de risco evitamos todas as doenças
o aumento de expectativas sociais de uma vida longa e saudável
Prevenção: o conceito
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Prevenção: o conceito
epidemiologia: tudo o que nasce, morre.
“é humano o desejo de evitar todo o mal, físico, psíquico e social e da juventude eterna” - enorme pressão social
doença deixa de ser algo natural e passa a ser um falhanço - sentimento de culpa nos doentes e nos médicos
interesses comerciais (disease mongering)
Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013
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Prevenção: alguns problemas
o que estamos a tentar prevenir é difícil de definir (tudo?)
as redes de influência (população e médicos) são muito complexas
probabilidade de sucesso é difícil de calcular
probabilidade de risco é elevada
Starfield B. PC & Prevention slides. 07/07 PREV 6809
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temos tempo na consulta para tudo o que está recomendado?não - ocuparia mais de metade das consultas de um médico de família
falta de estudos de custo-efectividade das intervenções- intervenções com diferente custo-efectividade colocadas lado a lado - 80% da recomendações preventivas aumentam custo
“mais vale prevenir que remediar” - será?
Prevenção: alguns problemas
Pinto D, Corte-Real S, Nunes JM. Actividades preventivas e indicadores - Quanto tempo sobra? Rev Port Clin Geral 2010;26:455-64Russell LB. Preventing chronic disease: an important investment, but don't count on cost savings. Health Aff 2009;28:42-5
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Prevenção: alguns problemas
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Prevenção: alguns problemas
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Prevenção
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
Para cada intervenção temos de conhecer este perfil
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Perspectiva pessoa (dolência)
Perspectiva médico (doença)
sem doença
sente-se bemsente-se doente
com doença
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
Prevenção quaternáriaDefinição acção levada a cabo para proteger pessoas de intervenções médicas que tem elevada probabilidade de provocar mais malefício que benefício Objectivo reduzir sobremedicalização (sobrediagnóstico e sobretratamento) e malefício iatrogénico.
Perspectiva pessoa (dolência)
Perspectiva médico (doença)
sem doença com doença
sente-se bemsente-se doente
Prevenção primária Prevenção secundária
Prevenção terciária
Definição acções que visam evitar a doença- antes do seu aparecimento em pessoas que se sentem bem Objectivo diminuir a incidência da doença
Definição acções que visam detectar a doença nas fases iniciais em pessoas que se sentem bem Objectivo diminuir a morbilidade e mortalidade (não infecciosas) e contágio (infecciosas)
Definição acções que visam reduzir complicações e sintomas em pessoas que se sentem doentes, Objectivo impedir a progressão da doença, melhorar funcionalidade e qualidade de vida.
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Prevenção primáriavacinas
água canalizada e sistemas de esgotos
evitar quedas no idosos evitar fracturas (retirar tapetes, bengalas, retirar psicofármacos - bzd)
…
http://davidsrodrigues.com/mns-mgf5
Perspectiva pessoa (dolência)
Perspectiva médico (doença)
sem doença
sente-se bem
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Prevenção primária apenas benefício?
anos 70 - pediatras recomendavam bebés dormir boca para baixo
aumentou a incidência de morte súbita de 5 para 120 por 100.000 por ano (25x)
vacina influenza gripe pandémica centenas de crianças com narcolepsia pela vacina num quadro de gripe habitual
estatinas em prevenção primária http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/
http://takethewind.dyndns-work.com/Mayo_Statin_CDA/index.php/statin/index
Perspectiva pessoa (dolência)
Perspectiva médico (doença)
sem doença
sente-se bem
Wouwe JP, Hirasing RA. Prevention of sudden unexpected infant mortality death. Lancet. 2006;367:377-8 Wijnans L, Lecomte C, De Vries C, Weibel D, Sammon C, Hviid A, et al. The incidence of narcolepsy in Europe: before, during, and after the influenza A(H1N1)pdm09 pandemic and vaccination campaigns. Vaccine 2013;31:1246–54
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Prevenção primáriaoferecemos intervenções médicas a pessoas saudáveis
a evidência tem de mostrar benefício inequívoco
principio ético da não-maleficência: primum non nocere
Perspectiva pessoa (dolência)
Perspectiva médico (doença)
sem doença
sente-se bem
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
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Prevenção secundária
o nome desorienta: não se trata de prevenir nada, mas de detectar mais cedo uma doença numa pessoa não dolente (sem sintomas)
rastreios de cancros (mama, prostata, colo útero, intestino) populacionais
oportunísticos
check-ups são uma tentativa de prevenção secundária que a evidência desaconselha
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doençaKrogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Oct 17;(10):CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub2
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Prevenção secundária - Check-ups
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
1. prevenção leva uma “aura” de benefício e positividade
2. iliteracia científica
3.“boas intenções”
1+2+3 = mistura potencialmente explosiva
Portugal: 99,2% da população acredita que tem de fazer exame de rotina em média a cada 12 meses; 87,4% fez
Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013 Martins C, Azevedo LF, Ribeiro O, Sá L, Santos P, et al. (2013) A Population-Based Nationwide Cross-Sectional Study on Preventive Health Services Utilization in Portugal—What Services (and Frequencies) Are Deemed Necessary by Patients? PLoS ONE 8(11): e81256. doi:10.1371/ journal.pone.0081256
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Prevenção secundária Check-ups
Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013 Martins C, Azevedo LF, Ribeiro O, Sá L, Santos P, et al. (2013) A Population-Based Nationwide Cross-Sectional Study on Preventive Health Services Utilization in Portugal—What Services (and Frequencies) Are Deemed Necessary by Patients? PLoS ONE 8(11): e81256. doi:10.1371/ journal.pone.0081256
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Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
Prevenção secundária - Check-ups
USA - check-up é o motivo de consulta mais frequente
interesses comerciais (meios complementares diagnóstico)
sem qualquer justificação científica
inicia sequências diagnósticas e terapêuticas que custam tempo, dinheiro e saúde à população
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Oct 17;(10):CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub2
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Prevenção secundária - Cancros
Pressuposto que fundamenta: doença (patologia) progressa para dolência
“Se apanharmos os cancros em fases iniciais, evitamos dolência” - será sempre assim?
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
sec. XIX
Probabilidade de malefício
Probabilidade de benefício
sec. XX sec. XXI
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Pressuposto: doença (patologia) progressa para dolência - NEM SEMPRE
Rastreios encontram muitos cancros indolentes - não evoluem e podem até regredir (verificado no cancro da mama e da próstata)
2 problemas graves com rastreios: sobrediagnóstico e falsos positivos
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doençaBrodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
Prevenção secundária - Cancros
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Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doençaBrodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
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Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
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Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
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Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doença
davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doençaBrodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
Thyroid
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Pressuposto: doença (patologia) progressa para dolência - NEM SEMPRE
Rastreios encontram muitos cancros indolentes - não evoluem e podem até regredir (verificado no cancro da mama e da próstata)
2 problemas graves com rastreios: sobrediagnóstico e falsos positivos
Sobrediagnóstico aumenta a sensibilidade do teste.
Rastreio, por definição, aumenta as taxas de sobrevida - apenas porque o diagnóstico é feito antes que no grupo controlo, mesmo que o tratamento não seja efectivo. O sobrediagnóstico aumenta ainda mais essas taxas.
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bem
com doençaBrodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
Prevenção secundária - Cancros
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Prevenção terciáriapretende-se reduzir complicações e sintomas em pessoas que se sentem doentes.
o objectivo impedir a progressão da doença, melhorarfuncionalidade e qualidade de vida.
ex. AAS após enfarto agudo miocárdio - objectivo evitar progressão da doença
nem sempre funciona: década dos 80 - recomendava-se antiarrítmicos no post-infartopressuposto: focos ectópicos originavam morte súbitaCAST randomised trial: doente com antiarrítmicos morriam mais cedo
sente-se doente
com doença
Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia sup- pression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989;321:406–12
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Perspectiva médico (doença)
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bemsente-se doente
com doença
Prevenção quaternáriaTrata-se de proteger pessoas de intervenções médicas que tem elevada probabilidade de provocar mais malefício que benefício. O objectivo é reduzir sobremedicalização (sobrediagnóstico e sobretratamento) e malefício iatrogénico.
Toda a intervenção médica tem o potencial de criar malefício e a prevenção não é excepção
- sobremedicalização (medicamento para juventude eterna?)
- sobrediagnóstico - rastreios podem salvar vidas, mas também podem criar malefício e até morte
Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.
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Perspectiva médico (doença)
Perspectiva pessoa (dolência)
sente-se bemsente-se doente
com doença
Prevenção quaternária
“surpreende ver que na era da informação, da autonomia dos doentes e da liberdade de escolha, a sociedade aceite quase sem protestar a medicalização da vida diária, um autêntico atropelo aos direitos das pessoas”
Gérvas J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med Bilbao. 2007; 104: 93-96
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Vídeo
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Discussão do vídeoExemplo de cada um dos níveis de prevenção?
Primária?
Secundária?
Terciária?
Quaternária?
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Discussão do vídeoExemplo de cada um dos níveis de prevenção?
Primária? Depressão?
Secundária? Procurar tuberculose? VIH?
Terciária? QT paliativa?
Quaternária? evitar excessos de intervenção? (não recomendar um tratamento com benefícios marginais e EA devastadores)
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disease mongering
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disease mongering
“disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments”
Como? Doenças completamente novas (muitas vezes promovendo variantes do normal a doença)
Alargamento da definição da doença
Apresentação de factores de risco como doença (factorderiscologia)
Moynihan R. Henry D. The Fight against Disease Mongering: Generating Knowledge for Action. Plos Medicine 2006; 3: 4 - e191 - DOI: 10.1371/journal.pmed.0030191
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disease mongering
“disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments”
Como? Doenças completamente novas (muitas vezes promovendo variantes do normal a doença)
Alargamento da definição da doença
Apresentação de factores de risco como doença (factorderiscologia)
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em resumoO foco da medicina tem alterado ao longo do tempo e isso pode fazer-nos perder de vista o mais importante: o doente e a dolência
Toda intervenção médica tem potencial benefício e malefício
Os princípios da medicina baseada em provas devem ser aplicados também na medicina preventiva
As expectativas nas possibilidades da prevenção são excessivas e uma oportunidade de negócio (disease mongering)
A prevenção salva vidas, mas em muitos casos não se cumpre o “mais vale prevenir que curar”
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