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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________Vasos hepáticos: ________________________________________________________________Sistema biliar: __________________________________________________________________Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________ Observação: ____________________________________________________________________
PÂNCREAS :Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________ Observação: ___________________________________________________________________
BAÇO:Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________Parênquima: ___________________________________________________________________Observação: ___________________________________________________________________
RIM DIREITO: RIM ESQUERDO:Contornos: ___________________________ Contornos: ________________________Parênquima cortical: ____________________ Parênquima cortical: ________________Pelve: ________________________________ Pelve: ____________________________Medidas: ________x _________ cm Medidas: ________x _________ cmEspessura cortical: _____cm Espessura cortical: _____cmCálculo(s): ( ) presente(s) Cálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s) ( ) não evidenciado(s)Observação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
AORTA : _______________________________ VEIA CAVA: ______________________Observação: ___________________________________________________________________
RETROPERITÔNEO : _________________________________________________________
BEXIGA: Contornos: ____________________________ Parede: ________________________Conteúdo: ___________________________ Observação: _______________________________
CONCLUSÃO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
Secretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA ABDOME SUPERIOR
FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________Vasos hepáticos: ________________________________________________________________Sistema biliar: __________________________________________________________________Observação: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________ Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PÂNCREAS :Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________ Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BAÇO:Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________Parênquima: ___________________________________________________________________Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
Secretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA RENAL E VIAS URINÁRIAS
BEXIGA:
Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________
Conteúdo: ____________________________________________________________________ Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIM DIREITO: Contornos: ___________________________________________________________________ Parênquima cortical: ___________________________________________________________ Pelve: _______________________________________________________________________ Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cmCálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIM ESQUERDO:Contornos: ___________________________________________________________________ Parênquima cortical: ___________________________________________________________ Pelve: _______________________________________________________________________ Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cmCálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
Pele: ______________________________________________________________
Tecido celular subcutâneo: ___________________________________________
Substituição fibroadiposa: ____________________________________________
MAMA DIREITA:Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MAMA ESQUERDA:Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
AXILAS: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
1º TRIMESTRE: exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginalÚTERO: Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³Saco gestacional: ______x______x______cm Diâmetro médio: _____cm (___ sem e ___ dias)Comprimento cabeça/nádega (CCN): ______ cm ( ____ sem e ____ dias)Decídua: _______ mm Vesícula vitelina: _______ mm Translucência nucal: _______ mmBatimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________Movimentos embrionários: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2º e 3º TRIMESTRE:Batimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________Movimentos fetais: ( ) ausentes ( ) presentesSituação fetal: ( ) longitudinal ( ) transversaApresentação fetal: ( ) cefálica ( ) pélvica ( ) córmicaDorso: ( ) anterior ( ) posterior ( ) lateral D ( ) lateral EPlacenta: Textura – ( ) homogênea ( ) heterogênea Inserção - ( ) fúndica ( ) anterior ( ) posterior ( ) lateral D ( ) lateral E ( ) cornual D ( ) cornual E ( ) alta ( ) baixa ( ) prévia
Grau: ( ) zero ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III Espessura: ____________ cm
Líq. amniótico: ( ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) bolsão – ILA: _____cm
CORDÃO UMBILICAL: ( ) 02 artérias e 01 veia ( ) não visualizado ( ) alteradoObservação: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BIOMETRIA FETAL: Diâmetro biparietal: _________________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Circunferência cefálica: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Circunferência abdominal: ____________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Comprimento do fêmur: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Peso estimado: ______________ gramas (+/- 10%)
CONCLUSÃO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA / TRANSVAGINAL
exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginal
BEXIGA: Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________Conteúdo: _____________________________________________________________________ Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ÚTERO: Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³Posição: ( ) anteversoflexão ( ) medioversoflexão ( ) retroversoflexãoLocalização: ( ) medianizado lateralizado à: ( ) direita ( ) esquerdaSuperfície: ( ) regular ( ) irregularMiométrio: ( ) homogêneo ( ) heterogêneoEndométrio: ( ) 1ª fase ( ) peri-ovulatório ( ) 2ª fase ( ) atrófico ( ) espesso Espessura: __________mmCavidade uterina: ( ) vazia ( ) contendo DIU ( ) outros: _____________________Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OVÁRIO DIREITO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Contornos: ( ) regulares ( ) irregularesEcotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólidaObservação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
OVÁRIO ESQUERDO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Contornos: ( ) regulares ( ) irregularesEcotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólidaObservação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
FUNDO DE SACO POSTERIOR: ( ) livre ( ) outros: ______________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE
GLÂNDULA TIREÓIDE:Posição: _________________________ Contornos: _____________________________Parênquima: ________________________________________________________________Observação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
LOBO TIREOIDEANO DIREITO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LOBO TIREOIDEANO ESQUERDO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ISTMO: Espessura: __________mmObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOLUME TOTAL: ___________ cm³
Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presenteObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mobilidade da glândula à manobra de deglutição: ( ) ausente ( ) presenteObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Regiões paratireoideanas: ( ) sem alteração ( ) alterada: ____________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA
exame realizado por via: ( ) supra-púbica ( ) transretal
BEXIGA:
Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________
Conteúdo: _______________________________ Resíduo urinário pós miccional: ________cm³
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PRÓSTATA:Medidas: ______x_______x______ cm Volume: ________ cm³ Peso: ________ g
Parênquima: __________________________________________________________________
Contornos: ____________________________________________________________________
Área suspeita: ( ) ausente ( ) presente: _________________________________________
Calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes: ________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VESÍCULAS SEMINAIS: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL
TESTÍCULO DIREITO:Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________
Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EPIDÍDIMO DIREITO: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
TESTÍCULO ESQUERDO:Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________
Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EPIDÍDIMO ESQUERDO: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Líquido em bolsa escrotal: ( ) ausente ( ) presenteObservação: ___________________________________________________________________
Cordões espermáticos: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO CERVICAL
GLÂNDULAS PARÓTIDAS:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
GLÂNDULAS SUB-LINGUAIS:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presenteObservação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE COTOVELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Recessos sinoviais anteriores do cotovelo: ( ) sem alterações ( ) alterados Observação: ___________________________________________________________________
Inserção comum dos tendões extensores: _______________________________Observação: ___________________________________________________________________
Inserção comum dos tendões flexores: _______________________________Observação: ___________________________________________________________________
Inserção do músculo tríceps: ( ) sem alterações ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________
Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas Observação: ___________________________________________________________________
Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE OMBRO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
Bolsa subacromial-subdeltoídea: ( ) sem alteração ( ) alterada Observação: ___________________________________________________________________
Tendão do bíceps – porção longa: ( ) sem alteração ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________
Manguito rotador: • Tendão do subescapular: ( ) sem alteração ( ) alterado
• Tendão do supra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado
• Tendão do infra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cabeças umerais: ( ) sem alteração ( ) alterada Observação: ___________________________________________________________________
Músculo deltóide: ( ) sem alteração ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________
Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE PUNHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tendões componentes dos compartimentos flexores: ( ) sem alterações ( ) alterados
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tendões componentes dos compartimentos extensores: ( ) sem alterações ( ) alterados
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nervo mediano: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE TORNOZELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tendões: ( ) sem alterações ( ) alterados
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE JOELHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Recessos sinoviais posteriores, mediais e laterais do joelho: ( ) sem alterações ( ) alterados Observação: ___________________________________________________________________
Tendões patelar e quadríceps: ( ) sem alterações ( ) alterados
Observação: ___________________________________________________________________
Bursa suprapatelar: ( ) sem alterações ( ) alterada
Observação: ___________________________________________________________________
Inserção dos tendões semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral: ( ) sem alterações
( ) alterada: ___________________________________________________________________
Ligamentos colaterais: ( ) sem alterações ( ) alterados
Observação: ___________________________________________________________________
Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Assinatura e carimbo do médico PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
Secretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE QUADRIL INFANTIL
PESQUISA DE LUXAÇÃO (DDQ)
Método de Graf:
QUADRIL DIREITO:
Ângulo alfa: __________________________________________________________________
Ângulo beta: __________________________________________________________________
Promontório: __________________________________________________________________
Classificação: __________________________________________________________________
QUADRIL ESQUERDO:
Ângulo alfa: __________________________________________________________________
Ângulo beta: __________________________________________________________________
Promontório: __________________________________________________________________
Classificação: __________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DINÂMICA: _____________________________________________________
(pesquisa de instabilidade por manobras dinâmicas)
SINAL DO EQUADOR: ________________________________________________________
(pesquisa se mais de 50% da cabeça femoral encontra-se encaixada)
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE COXA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Músculos componentes do compartimento anterior: _________________________________
______________________________________________________________________________
Músculos componentes do compartimento lateral: __________________________________
______________________________________________________________________________
Músculos componentes do compartimento posterior: ________________________________
______________________________________________________________________________
Músculos componentes do compartimento medial: __________________________________
______________________________________________________________________________
Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE PERNA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA
Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: ___________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA DE ARTÉRIAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS
ARTÉRIA CARÓTIDA DIREITA:
Morfologia / Calibre: __________________________________________________________Camada intima-media: espessura _________________________________________________Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: ________________________Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sArtéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ___________________________________________________________________________________________________________________________
ARTÉRIA CARÓTIDA ESQUERDA:
Morfologia / Calibre: ___________________________________________________________Camada intima-media: espessura __________________________________________________Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: _________________________Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: __________________________________________________________________
A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sArtéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ___________________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA
Parênquima cerebral: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Linha média: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ventrículos: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Artérias: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde
Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________
ULTRASSONOGRAFIA PARTES MOLES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
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______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico
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