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Ø TÍTULOS EM MEDICINA

-Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

-Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

-Pós-graduado em Medicina Forense

-Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB

-Certificado para atuação em área de Perícia Médica pela AMB

Ø CARGOS EM MEDICINA

-Perito Médico Forense atuante nas Varas Cíveis,Criminais e Trabalhistas de São Paulo;

-Autor de várias obras em Perícia Médica, Erro Médico e Responsabilidade Cível;

-Diretor responsável pelo Instituto Paulista de Higiene, Medicina Forense e do Trabalho;

-Professor do Curso de Pós-Graduação – Erro Médico – Responsabilidade Médica no

departamento de cirurgia do aparelho digestivo da FMUSP;

-Ex-Diretor da Sociedade Brasileira de Perícia Médica Regional São Paulo.

-Presidente da Comissão de Ética do Hospital da Associação Cruz Verde

-Atua na área de Medicina Ocupacional, Forense,Responsabilidade Civil e Bioética

Ø TÍTULO EM DIREITO

-Pós-Doutor em Direito Penal e Garantias Constitucionais pela ULM- Buenos Aires

-Doutor em Ciências Sociais e Jurídicas pela UMSA – Buenos Aires

- Pós-graduado em Direito Previdenciário

Ø CARGOS EM DIREITO

-Professor de Perícia Médica do Legale Cursos Jurídicos Ltda;

-Autor de várias obras em Perícia Médica, Erro Médico e Responsabilidade Cível;

-Ex-Diretor Jurídico da Associação Paulista de Medicina do Trabalho;

Prof. Dr. João Baptista Opitz Junior

Meio Ambiente do Trabalho e o Direito Previdenciário

Prof. Dr. João Baptista Opitz Junior

Doutor e Mestre em Medicina pela FMUSPDoutor em Direito – UMSA/AR

Especialista em Medicina do Trabalho, Medicina Legal e Perícia Médica

NORMAS REGULAMENTADORASPORTARIA 3214/78

Hoje existem 36 Normas Regulamentadoras, dentre elas:

NR 4 – Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho

NR 7 – Exames Médicos

NR 9 – Riscos Ambientais

NR 15 – Atividades e Operações Insalubres

NORMA REGULAMENTADORA 4

A NR 4 tem por finalidade promover a saúde e protegera integridade do trabalhador no local de trabalho;

Esta NR trata da organização e dimensionamento doServiço Especializado em Engenharia de Segurança e emMedicina do Trabalho (SESMT)

Através da Classificação Nacional de AtividadeEconômicas (CNAE) encontramos o Grau de Risco daempresa;

Com o Grau de Risco e o número de funcionários seestabelece o dimensionamento do SESMT através detabela constante da NR 4;

A NR 7 estabelece a obrigatoriedade da elaboração eimplementação do Programa Médico de SaúdeOcupacional (PCMSO);

Através do PCMSO consegue-se realizar a prevenção edetecção de eventuais doenças que possam acometer otrabalhador em decorrência de seu trabalho;

Portanto, diante dos riscos identificados no ambiente detrabalho se determina quais são os exames necessáriospara aquele trabalhador;

Deve incluir, obrigatoriamente, os exames médicos:

Admissional

Periódico

Retorno ao trabalho

Mudança de função

Demissional

Para cada exame médico realizado o médico deve emitiro Atestado de Saúde Ocupacional – ASO, em duas vias;

Portanto, é nestes exames que se define se otrabalhador esta ou não apto a desenvolverdeterminada função;

A NR 9 estabelece a obrigatoriedade da elaboração eimplementação do Programa de Prevenção de RiscosAmbientais - PPRA;

O PPRA visa a antecipação, reconhecimento, avaliação econsequente controle da ocorrência de riscosambientais existentes ou que venham a existir noambiente de trabalho;

Esta norma considera como riscos ambientais os agentesfísicos, químicos e biológicos;

Através do PPRA são identificados os riscos ambientais aque os trabalhadores estão expostos e as medidasnecessárias e suficientes para eliminação, neutralizaçãoou o controle dos riscos ambientais

Sempre devem ser adotadas medidas de carátercoletivo, ou seja, os Equipamentos de Proteção Coletiva;

Caso estes não sejam suficientes ou possíveis devem seradotado o uso de Equipamentos de Proteção Individual -EPI

De maneira prática o PPRA serve de base para definiçãodo PCMSO, ou seja, quando se identifica um agente noPPRA, o PCMSO deve determinar que o trabalhador sesubmeta a investigação médica para verificarmos seaquele agente está trazendo algum agravo a sua saúde;

Exemplo: No PPRA foi identificado Nível de Ruído elevado emdeterminado setor, portanto todos os trabalhadoresexpostos a este risco físico, no caso ruído, devem realizaraudiometrias;

A NR 15 estabelece as atividades e operaçõesconsideradas insalubres;

Trabalhadores que se enquadram nas atividadesdefinidas pela NR 15 como insalubres fazem jus aadicional de insalubridade, que variam entre 40%, 20%ou 10%, incidente sobre o salário mínimo da região;

A eliminação ou neutralização da insalubridadedeterminará a cessação do adicional de insalubridade;

As condições consideradas insalubres são definidos naprópria NR 15 através de seus anexos:

Anexo 1: Ruído

Anexo 2: Ruído de Impacto

Anexo 3: Calor

Anexo 5: Radiações Ionizantes

Anexo 6: Condições Hiperbáricas

Anexo 7: Radiações Não Ionizantes

Anexo 8: Vibrações

Anexo 9: Frio

Anexo 10: Umidade

Anexo 11: Agentes químicos cuja insalubridade écaracterizada por limite de tolerância e inspeção no local detrabalho;

Anexo 12: Limites de tolerância para poeiras minerais

Anexo 13: Agentes químicos ( sem limite de tolerância)

Anexo 14: Agentes biológicos

o Objetivo e Campo de Aplicação

A norma destina-se à gestão de Segurança e Saúdeno trabalho em altura, estabelecendo requisitospara a proteção dos trabalhadores aos riscos emtrabalhos com diferenças de níveis, nos aspectos daprevenção dos riscos de queda. Conforme acomplexidade e riscos destas tarefas o empregadordeverá adotar medidas complementares inerentes aessas atividades.

Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO

DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

• 35.1.1 Esta Norma estabelece os requisitosmínimos e as medidas de proteção para o trabalhoem altura, envolvendo o planejamento, aorganização e a execução, de forma a garantir asegurança e a saúde dos trabalhadores envolvidosdireta ou indiretamente com esta atividade.

• 35.1.2 Considera-se trabalho em altura todaatividade executada acima de 2,00 m (dois metros)do nível inferior, onde haja risco de queda.

Trabalho em altura é, portanto, qualquer trabalho executadocom diferença de nível superior a 2,0 m (dois metros) dasuperfície de referência e que ofereça risco de queda. Asatividades de acesso e a saída do trabalhador deste localtambém deverão respeitar e atender esta norma.

• 35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado desaúde dos trabalhadores que exercem atividades emaltura, garantindo que:

a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partesintegrantes do Programa de Controle Médico da SaúdeOcupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados;

Obs: Exames em sentido amplo ( compreendendo a anamnese, oexame físico e, se indicados, os exames complementares),consignados no PCMSO

• b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação;

A avaliação médica deverá compreender, além dosprincipais fatores que possam causar quedas de planoselevados, os demais associados à tarefa, tais como:exigência de esforço físico, acuidade visual, restrição demovimentos etc. Vale ressaltar que se trata de uma relaçãoexemplificativa; outros fatores poderão ser considerados.

• c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderãooriginar mal súbito e queda de altura, considerando também osfatores psicossociais.

O médico examinador deve focar seu exame sobre patologias quepossam originar mal súbito, tais como epilepsia e patologiascrônicas descompensadas, como diabetes e hipertensãodescompensadas, etc. Fica reiterado que a indicação danecessidade de exames complementares é de responsabilidadedo médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador.

Os fatores psicossociais relacionados ao trabalhopodem ser definidos como aquelas característicasdo trabalho que funcionam como “estressores”, ouseja, implicam em grandes exigências no trabalho,combinadas com recursos insuficientes para oenfrentamento das mesmas. A partir destaperspectiva uma avaliação psicológica pode serrecomendável, apesar de não obrigatória.

• 35.4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador.

Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

• As óbitos por queda em altura representam quase 50% das causas de óbito por AT;

• Na construção civil esta porcentagem ultrapassa 50 % da causas.

• Principais fatores que causam as quedas de planoselevados, sob o ponto de viste médico :

•Condições físicas

•Condições psíquicas

•Condições clínicas

• Alimentação inadequada

• Distúrbios do sono

• Consumo de bebidas alcoólicas

• Problemas familiares

• Stress

• Uso de drogas psicoativas

• Epilepsia

• Vertigem e tontura

• Distúrbios do equilíbrio

• Alterações cardiovasculares

• Acrofobia

• Alterações otoneurológicas

• Diabetes Mellitus

• É fundamental o Exame Clínico rigoroso.

• Anamnese que contemple as condições clínicas atuaise pregressas, antecedentes de doenças ou situaçõesque possam contribuir para ou determinar quedas dealtura;

• Exame Físico onde se deve verificar, entre outros:restrição de movimentos, distúrbios do equilíbrio,coordenação motora, anemia, obesidade, alteração dapressão arterial, cardiopatias, etc.

•Eletrocardiograma

•Glicemia

•Acuidade Visual

•IMC

Os exames ocupacionais vão proporcionar umaavaliação instantânea das condições de saúde dotrabalhador, no momento do exame , porém, naatividade diária, é o encarregado que deve liberar otrabalhador, após perguntar se o mesmo encontra-se com condições físicas e psíquicas boas para otrabalho em altura

Ergonomia e Perícia Médica

“Ergonomia é a disciplina científica que trata da compreensão das interações entre os seres humanos e outros elementos de um sistema...”

Esta conceituação foi aprovada por unanimidade na Reunião do Conselho Científico da International Ergonomics Association de 01 de agosto de 2000, em San Diego, USA.

Ergonomia

“ Ergonomia é o trabalhointerprofissional que, baseadonum conjunto de ciências etecnologias, procura o ajustemutuo entre o ser humano e seuambiente de trabalho, de formaconfortável, produtiva e segura,que basicamente procuraadaptar o trabalho as pessoas.”

COUTO,2007

Ergonomia

Estudo da Ergonomia

• Anatomia:– Antropometria (dimensões do corpo);

– Biomecânica (aplicações de forças pelo indivíduo).

• Fisiologia:– Fisiologia do trabalho (consumo de energia);

– Esforço físico (efeitos sobre o corpo).

• http://www.ache.com.br/Downloads/Files/65/Aulas_Ergonomia.pdf

Estudo da Ergonomia

• Organização:– Estudo do trabalho (tempos e métodos);

– Sistemas (informação e comunicação).

• Psicologia:– Conhecimentos (tomada de decisões, autoconhecimento,

formas de posicionamento nas situações adversas);

– Psicologia do trabalho (treinamentos, diferenças individuais,administrar as tensões do dia-a-dia).

• http://www.ache.com.br/Downloads/Files/65/Aulas_Ergonomia.pdf

Análise Ergonômica do Trabalho

• Objetivo:

– estabelecer parâmetros para a adaptação das condições de trabalho as características psicofisiológicas dos trabalhadores.

– Caracterização das Doenças Relacionadas ao Trabalho.

– Contestação de decisões do INSS

ESTABELECIMENTO OU NÃO DO NEXO CAUSAL

ESTABELECIMENTO OU NÃO DA INCAPACIDADE

Uso da Ergonomia

Nexo Causal

Nexo causal é a relação direta de causa e efeitoentre dois eventos sucessivos, ou seja, a ocorrênciado segundo evento decorre diretamente doprimeiro.

Nexo Causal

Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.

Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas:

I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;

II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.

Acidente de Trabalho – Lei 8213/1991

• Classificação de Schilling:

– Trabalho como causa necessária

– Trabalho como fator contributivo, mas não necessário

– Trabalho como provocador de um distúrbio latente ou agravador de doença já estabelecida

Nexo Causal

• O grupo I são aquelas doenças onde o trabalho é considerada causa necessária, por exemplo uma intoxicação com metal pesado, ou até mesmo uma pneumoconiose. São aquelas doenças profissionais reconhecidas por lei.

• O grupo II seriam os casos onde o trabalho é um fator contributivo, mas não necessário, podendo citarmos como exemplo uma doença cardíaca ou insuficiência vascular periférica.

• Já o grupo III seriam aquelas entidades nosológicas onde o trabalho atuou como provocador de um distúrbio latente, ou fator agravante de doença já estabelecida, como uma dermatite alérgica ou asma.

Nexo Causal

PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial:

Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde – Ministério da Saúde - 2001

• Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela:

– história ocupacional

– e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho

– e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho.

• “Especificidade” da relação causal e “força”da associação causal:

o “agente patogênico” ou

o “fator de risco” estão

pesando de forma importante

entre os fatores causais da

doença;

• Tipo de relação causal com o trabalho:

O trabalho é: - Causa necessária;

- Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal;

- Fator desencadeante;

- Agravante de doença.

• Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

• Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

• Registro do “estado anterior” do trabalhador;

• Evidências epidemológicas que reforcem a relação causal.

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do

reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

Incapacidade Laborativa

• É a impossibilidade de desempenho dasfunções específicas de uma atividade ouocupação, em conseqüência de alteraçõesmorfopsicofisiológicas provocadas por doençaou acidente.

Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

• O risco de vida, para sí ou para terceiros, oude agravamento, que a permanência ematividade possa acarretar, será implicitamenteincluído no conceito de incapacidade, desdeque palpável e indiscutível.

• Grau:

– Parcial = ainda permite o desempenho deatividade, sem risco de vida ou agravamentomaior

– Total = impossibilidade de permanecer notrabalho

• Duração:

– Temporária = se pode esperar recuperação dentrode prazo previsível

– Indefinida = insuscetível de alteração em prazoprevisível com os recursos da terapêutica ereabilitação disponíveis à época

• Profissão

– Uniprofissional = uma atividade específica

– Multiprofissional = diversas atividades

– Omniprofissional = toda e qualquer atividade

Invalidez

• Incapacidade laborativa total, indefinida emultiprofissional, insuscetível de recuperaçãoou reabilitação profissional, que correspondeà incapacidade geral de ganho, emconsequencia de doença ou acidente

QUESTÕES

1. Ao formular o atestado médico, qual o tempo sugerido de

dispensa a atividade laboral?

2. Há existência de nexo causal entre doença e trabalho?

3. Caso essa paciente em vez de dentista da ESF fosse piloto

de avião, qual o tempo sugerido de dispensa da atividade

laboral?

Neste caso específico, as atividades executadas por um odontólogo, num

posto de saúde da família, não sofrem repercussão considerável com a

diminuição da acuidade auditiva, ou seja, o dentista poderá realizar uma

obturação, ou uma restauração dentária, ou uma extração de dente, etc,

mesmo que eventualmente esteja surdo pois, para essas ações, a função

sensorial auditiva não é estritamente indispensável.

É lógico que essa perda sensorial, ainda que severa, gera um impacto não

só sobre a capacidade laborativa, mas também sobre a vida pessoal do

indivíduo.

No entanto, tal impacto gera limitações parciais e que ainda permitem o

exercício de determinadas profissões. Para clarificar ainda mais a idéia,

vemos a redação do parágrafo 5º, do artigo 104, do decreto nº 6.939/2009

onde determina que “A perda da audição, em qualquer grau, somente

proporcionará a concessão do auxílio-acidente quando, além do

reconhecimento do nexo entre o trabalho e o agravo, resultar,

comprovadamente, na redução ou perda da capacidade para o trabalho

que o segurado habitualmente exercia”.

Se, ao invés de estarmos analisando esta condição num odontólogo, em

se lugar, fosse um profissional psicólogo ou profissional afinador de

instrumentos musicais, a decisão pericial seria outra, haja vista que a

audição, nesses casos, faz parte integrante e indispensável das ações

laborais.

Refletindo ainda sobre o caso clínico posto (do odontólogo), há que se

considerar que essa perda da acuidade auditiva induzida em ambiente

profissional deve ser encarada como problema na esfera judiciária

trabalhista, ou seja, é passível de indenização por danos, em virtude do

empregador não ter protegido o seu funcionário contra o agente nocivo

ruído, conforme critérios estabelecidos pela Norma Regulamentadora –

NR nº 15, do Ministério do Trabalho.

Ou seja, esse problema não é de esfera previdenciária, mas sim

trabalhista. Concluindo, temos que a resposta para esse caso é que não

cabe emissão de atestado que contenha indicação para dispensa da

atividade laborativa, mas sim de indicações de proteção contra o agente

nocivo ruído, para que não haja agravamento da atual perda que, por si, já

é irreversível.

Sim, há nexo entre a perda da acuidade auditiva e a atividade

diária de um cirurgião dentista. A literatura já demonstrou, numa

pesquisa realizada por Taylor et al (TAYLOR, W. e Col. The

hearing threshold levels of dental practitioner exposed to air

turbine drill noise. British Dental Journal, 118(15):206-210, 1965),

que dentistas expostos ao ruído das canetas de alta rotação

durante 3 a 7 anos já apresentavam alterações importantes da

acuidade auditiva.

Para piloto de avião a audição faz parte integrante e indispensável

das ações laborais. Como se trata de uma lesão irreversível (a

perda auditiva neurossensorial), esse indivíduo jamais poderá

exercer sua profissão e, caso o Instituto previdenciário não

consiga reabilitá-lo para outra atividade profissional, estamos

diante de um caso de aposentadoria por invalidez

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