potenciais evocados auditivos em crianças com epilepsia ... · a dyssynchrony in auditory pathway...
Post on 01-Aug-2019
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
i
RAQUEL LEME CASALI
Potenciais evocados auditivos em crianças com epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais e epilepsia de lobo temporal
Campinas
Unicamp
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
RAQUEL LEME CASALI
Potenciais evocados auditivos em crianças com epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais e epilepsia de lobo temporal
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientador: Maria Francisca Colella dos Santos
CAMPINAS 2015
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA RAQUEL LEME CASALI E ORIENTADA PELO PROF. DR. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS
__________________________ Assinatura do(a) Orientador(a)
iv iv
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: Auditory evoked potentials in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes and temporal lobe epilepsy Palavras-chave em inglês: Children Hearing Epilepsy Evoked potentials, Auditory Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Titulação: Doutora em Ciências Banca examinadora: Maria Francisca Colella dos Santos [Orientador] Daniela Gil Carla Gentile Matas Maria Augusta Santos Montenegro Christiane Marques do Couto Data de defesa: 11-02-2015 Programa de Pós-Graduação: Saúde da Criança e do Adolescente
Casali, Raquel Leme, 1984- C262p Potenciais evocados auditivos em crianças com
epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais e epilepsia de lobo temporal / Raquel Leme Casali. -- Campinas, SP : [s.n.], 2015.
Orientador : Maria Francisca Colella dos Santos. Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Ciências Médicas. 1. Criança. 2. Audição. 3. Epilepsia. 4. Potenciais
evocados auditivos. I. Santos, Maria Francisca Colella dos,1963-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
v
vi
vii
Resumo
As descargas cerebrais anormais presentes na epilepsia benigna da infância com
espículas centrotemporais (EBICT) e na epilepsia de lobo temporal (ELT) localizam-se em
regiões próximas às áreas responsáveis pelo processamento auditivo e linguístico. Esse
estudo teve como objetivo analisar os resultados do potencial evocado auditivo de tronco
encefálico (PEATE) e do P300 em crianças com EBICT e ELT, a fim de avaliar se a
atividade epiléptica nas regiões centrotemporais e temporais pode prejudicar a integridade
e a fisiologia das estruturas do sistema auditivo. Tratou-se de estudo de corte transversal
comparativo e prospectivo. O Grupo I (GI) foi composto por 13 crianças com diagnóstico
de EBICT, GII por 07 crianças com ELT e grupo controle (GIII) por 16 crianças sem
epilepsia, queixas auditivas e/ou escolares. Após avaliação neurológica e audiológica,
foram aplicados os testes eletrofisiológicos PEATE e P300. Os valores de latência
absoluta das ondas I, III e V, interpicos I-III, III-V e I-V, bem como a latência e amplitude
da onda P300 foram comparados entre os grupos. Em relação ao PEATE, os pacientes
com EBICT apresentaram diferenças estatisticamente significativas para as latências
absolutas das ondas I e V, sendo esses valores prolongados em comparação aos
observados no grupo controle. Os pacientes com ELT apresentaram diferenças
estatisticamente significativas para as latências absolutas das ondas I e III, as quais
estavam aumentadas em comparação aos observados no grupo controle. Quanto ao
P300, foram observados valores médios de latência de 324,1 ms (+ 31,5) no GI, 336,3 ms
(+ 23,5) no GII e 318 ms (+ 27,7) no GIII. Em relação à amplitude, verificou-se valores
médios de 4,80 µV (+3,2) no GI, 4,7 µV (+ 2,5) no GII e 5,8 µV (+ 2,4) no GIII. Embora as
crianças com EBICT tenham apresentado latências prolongadas e amplitudes reduzidas,
tais diferenças não foram consideradas significativas. As crianças com ELT apresentaram
diferença estatisticamente significante para a latência do P300 na comparação com o
grupo controle. No presente estudo o P300 foi considerado um procedimento útil para
identificar disfunções no processamento da informação auditiva no lobo temporal. A
presença de descargas elétricas anormais nas regiões centrotemporais e temporais,
ocasionada pela zona epiléptica, acarreta dissincronia na via auditiva como um todo, com
consequente lentificação no processamento cognitivo da informação sonora.
Palavras-chave: Criança. Audição. Epilepsia. Potenciais evocados auditivos.
viii
ix
Abstract
The abnormal brain discharges present in benign childhood epilepsy with centrotemporal
spikes (BECTS) and temporal lobe epilepsy (TLE) are located in close proximity to areas
responsible for auditory and language processing. This study aimed to analyze the results
of auditory brainstem responses (ABR) and P300 in children with BECTS and TLE in order
to assess whether the epileptic activity in the centro-temporal regions may compromise the
integrity and physiology of the structures of auditory system. This was a prospective,
comparative and cross-sectional study. Group I (GI) consisted of 13 children diagnosed
with BCECTS, GII 07 children with TLE and control group (GIII) 16 children without
epilepsy, hearing nor academic complaints. After neurological and audiological evaluation,
electrophysiological testing ABR and P300 were applied. The values of waves I, III and V
absolute latencies, and I-III, III-V and IV interpeaks, as well as P300 latency and amplitude
were compared between groups. Regarding ABR, patients with BECTS showed
statistically significant differences for waves I and V absolute latencies, and these values
were prolonged compared to those observed in control group. TLE patients showed
statistically significant differences for waves I and III absolute latencies, which were
increased compared to those observed in GIII. As for P300, it was found mean latency
values of 324.1 ms (± 31.5) in GI, 336.3 ms (± 23.5) in GII and 318 ms (+ 27.7) in GIII. For
amplitude, we observed average values of 4.80 µV (± 3.2) in GI, 4.7 µV (± 2.5) in GII and
5.8 µV (± 2.4) in GIII. Although children with EBICT have shown prolonged latencies and
reduced amplitudes, these differences were not considered significant. Children with TLE
showed statistically significant difference for P300 latency in comparison with control
group. In this study, P300 was considered an effective procedure to identify dysfunctions
of auditory processing in the temporal lobe. The presence of abnormal electrical
discharges in temporal and centrotemporal regions, caused by the epileptic zone, leads to
a dyssynchrony in auditory pathway as a whole, with consequent slowing of cognitive
processing of sound information.
Key-words: Children. Hearing. Epilepsy. Auditory evoked potentials.
x
xi
Sumário
Dedicatória..........................................................................................................................xiii
Agradecimentos...................................................................................................................xv
Lista de tabelas..................................................................................................................xvii
Lista de quadros.................................................................................................................xix
Lista de abreviaturas e siglas.............................................................................................xxi
1. Introdução..................................................................................................................1
2. Objetivos....................................................................................................................5
2.1. Objetivo Geral ...........................................................................................................5
2.2. Objetivos Específicos ................................................................................................5
3. Revisão da Literatura ................................................................................................7
3.1. Potenciais Evocados Auditivos..................................................................................9
3.1 – a. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) ................................13
3.1 – b. Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência – P300…..............….……......17
3.2. Epilepsia..................................................................................................................21
3.2 – a. Epilepsia Benigna da Infância com Espículas Centrotemporais............................23
3.2 – b. Epilepsia de Lobo Temporal.................................................................................27
3.2.3 Epilepsia e função auditiva........................................................................................31
3.3. Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos eletrofisiológicos em crianças
e adolescentes com epilepsia benigna da infância com espículas
centrotemporais………..……………........................................................….………............37
3.4. Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos eletrofisiológicos em
crianças e adolescentes com epilepsia de lobo temporal……………………..................…41
3.5. Quadro 1 - Valores de latência (ms) e amplitude (µV) do P300 desencadeado pelo
paradigma oddball auditivo obtidos em estudos realizados com diferentes tipos de
epilepsia ……………………………………..……………………………….…....................….47
4. Material e Métodos..........................................................................................................49
4.1. Delineamento .........................................................................................................49
4.2. Amostra..................................................................................................................49
4.3. Seleção dos sujeitos……….......…………………………………………………..........50
4.4 Critérios de inclusão ..............................................................................................51
4.5. Critérios de exclusão ..............................................................................................52
xii
4.6. Procedimentos.........................................................................................................52
4.6 - a. Anamnese..............................................................................................................52
4.6 - b. Avaliação audiológica básica..................................................................................53
4.6 – c. Potenciais evocados auditivos .........................................................................53
4.6 – c – i. Potenciais Evocados auditivos de tronco encefálico ........................................54
4.6 – c – ii. P300…..…….……..………………………………………………………………....54
4.7. Análise Estatística........................................................................................................49
4.8. Considerações Éticas..................................................................................................56
5. Resultados .....................................................................................................................57
6. Discussão........................................................................................................................65
7. Conclusão.......................................................................................................................79
8. Referências Bibliográficas ..............................................................................................81
9. Anexos............................................................................................................................97
9.1. Questionário a ser respondido pelo professor.............................................................97
9.2. Carta convite................................................................................................................98
9.3.Termo de consentimento livre e esclarecido................................................................99
9.4. Anamnese……...........................................................................................................101
9.5. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.................................................................103
xiii
Dedicatória
Dedico esse trabalho aos meus pais, Maria Alice e Augusto. O amor incondicional, o companheirismo e a dedicação que compartilhamos diariamente possibilitam e dão sentido para todas as minhas conquistas. Vocês enchem minha vida de felicidade.
xiv
xv
Agradecimentos
À Deus por por guiar, abençoar e proteger meu caminho e por todas as bênçãos
que concede à minha vida.
À minha querida orientadora, Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos,
exemplo de profissional e de ser humano, em quem irei me espelhar eternamente. Muito
obrigada por todos os momentos carinhosos de supervisão, pelos ensinamentos,
amizade, compreensão e incentivos constantes. Pela excelente contribuição para o meu
crescimento profissional e pessoal e pelos ricas contribuições ao longo de todo o trabalho.
Aos meus pais, Maria Alice e Augusto, meus amores eternos, por todo o apoio,
companheirismo e dedicação. Por estarem sempre ao meu lado, não importa qual seja a
situação, me transmitindo a força e segurança necessárias para seguir sempre em frente.
Todas as minhas conquistas são também de vocês.
À minhas amadas irmã Thais e avó Doracy pelo amor, companheirismo e por
estarem sempre disponíveis para me apoiar e me confortar com palavras doces nos
momentos difíceis.
À minha grande amiga e fonoaudióloga Maria Isabel, Bebel. A vida acadêmica fez
com que nossa relação se transformasse numa linda e forte amizade, um dos maiores
presentes que recebi desde a graduação. Dividir com você todas as dificuldades e
realizações pessoais e profissionais tornou tudo mais leve, fácil e divertido. É muito bom
saber que poderemos contar sempre uma com a outra, por toda a vida. Os momentos de
dedicação ao trabalho e de descontração que vivenciamos nesses últimos quatro anos
ficarão eternamente guardados na minha memória. Que venham os próximos projetos e
sonhos.
À amiga e fonoaudióloga Mirela Boscariol e à dra. Marilisa Mantovani Guerreiro
pela ajuda preciosa e cuidadosa em todas as etapas desse trabalho, desde a elaboração
do projeto até a análise e interpretação dos dados. Meu sincero muito obrigada!
À querida Profa. Dra. Carla Gentile Matas, pela contribuição valiosa desde a
definição dos protocolos para a coleta de dados, até a discussão dos casos atendidos e
análise dos resultados. Muito obrigada por ter nos recebido sempre tão gentil e
carinhosamente e dividido seu profundo conhecimento na área da eletrofisiologia.
xvi
À amiga fonoaudióloga Gabriele Libano, minha companheira de Projeto Estágio
Docente (PED), pelo companheirismo, apoio e amizade.
Às Profas. Dras. Carla Gentile Matas, Daniela Gil, Maria Augusta Montenegro,
Christiane Marques do Couto, Ana Claudia Frizzo, Kátia e Maria Cecília Marconi Pinheiro
Lima por terem aceito carinhosamente o convite para compor a banca de defesa.
Às Profas. Dras. Chistiane Marques do Couto e Maria Augusta Montenegro pelas
ricas contribuições no exame de qualificação.
Ao Jimmy Adams pela análise estatística.
À todas as crianças e adolescentes e seus responsáveis, por terem concordado
em participar desse trabalho.
Aos funcionários do Cepre pelo apoio.
À Capes pelo auxílio financeiro.
xvii
Lista de Tabelas
Tabela 1: Caracterização e avaliação da homogeneidade entre os grupos I e III quanto à faixa etária (em anos)………………………………………………………………52
Tabela 2: Caracterização e avaliação da homogeneidade entre os grupos II e III quanto à faixa etária (em anos)………………………………………………………………53
Tabela 3: Caracterização e avaliação da homogeneidade das crianças dos grupos I, II e III quanto ao gênero.........................................................................................53
Tabela 4: Dados demográficos, histórico das crises epilépticas e uso de medicamentos, antecedentes otológicos, ocorrência de queixas auditivas e dificuldades escolares nos participantes com EBICT (GI)…………………………………….54
Tabela 5: Dados demográficos, histórico das crises epilépticas e uso de medicamentos, antecedentes otológicos, ocorrência de queixas auditivas e dificuldades escolares nos participantes com ELT (GII)………………………………………55
Tabela 6: Valores (mínimo, média, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências absolutas das ondas I, III e V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com EBICT (GI) e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos...............................................................................................................56
Tabela 7: Valores (mínimo, média, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências interpicos I-III, III-V e I-V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com EBICT (GI) e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos...............................................................................................................56
Tabela 8: Valores (mínimo, média, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências absolutas das ondas I, III e V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com ELT (GII) e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos...............................................................................................................57
Tabela 9: Valores (mínimo, média, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências interpicos I-III, III-V e I-V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com ELT e grupo controle e comparação entre os grupos...............58
Tabela 10: Valores de latência (ms) e amplitude da onda P300 (µV) (mínimo, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) obtidos nos grupos GI e GIII e comparação entre os grupos............................................................................58
xviii
Tabela 11: Valores de latência (ms) e amplitude (µV) da onda P300 (mínimo, máximo, desvio padrão, em milissegundos, ms) obtidos nos grupos GII e GIII e comparação entre os grupos............................................................................59
xix
Lista de Quadros
Quadro 01: Valores de latência (ms) e amplitude (µV) do P300 desencadeado
pelo paradigma oddball auditivo obtidos em estudos realizados com
diferentes tipos de epilepsia .............................................................90
xx
xxi
Lista de Abreviaturas e Siglas
CBZ Carbamazepina
CEP Comitê de ética em pesquisa
CEPRE Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel
Porto
CTCG Crises tônico-clônicas generalizadas
dB Decibel
dBNA Decibel Nível de Audição
DPA Distúrbio do processamento auditivo
EBICT Epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais
EEG Eletroencefalograma
EGI Epilepsia generalizada idiopática
ELT Epilepsia do lobo temporal
EMT Esclerose mesial temporal
EPC Epilepsia parcial criptogênica
EPI Epilepsia parcial idiopática
EPS Epilepsia parcial sintomática
ER Epilepsia rolândica
FCM Faculdade de Ciências Médicas
GI Grupo I
GII Grupo II
GIII Grupo III
Hz Hertz
ILAE International League Against Epilepsy
KOhms Kilo Ohms
LL Leminisco lateral
µV Microvolt
ml Mililitros
MMN Mismatch negativity
ms Milissegundo
NC Núcleo coclear
PA Processamento auditivo
xxii
PEA Potenciais evocados auditivos
PEALL Potenciais evocados auditivos de longa latência
PEAML Potencial evocado auditivo de média latência
PEATE Potenciais evocados auditivo de tronco encefálico
PEARE Potencial evocado auditivo relacionado a evento
QI Quociente Intelectual
SNAC Sistema nervoso auditivo central
SNC Sistema nervosa central
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
USP Universidade de São Paulo
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children (Escala Wechsler de
Inteligência para Crianças)
1
1. Introdução
A integridade e o bom funcionamento das estruturas periféricas e centrais da
via auditiva são essenciais para o desenvolvimento adequado da fala, linguagem e
aprendizado, pois permitem que o estímulo sonoro seja processado adequadamente e se
torne funcional [1].
Alterações neurológicas, tais como a epilepsia, podem estar associadas a
alterações auditivas centrais. A epilepsia é o transtorno mais comum na clínica
neurológica e refere-se um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de funções
cerebrais alteradas que podem ser secundárias a um grande número de processos
patológicos, tendo em comum crises epilépticas na ausência de condição tóxico-
metabólica ou febril [2,3]. A crise epiléptica é causada por descargas elétricas anormais,
excessivas e abruptas das células nervosas resultantes de correntes elétricas oriundas da
movimentação iônica da membrana celular [3]. Os sinais e sintomas presentes na
epilepsia ocorrem simultaneamente e têm relação com tipo de crise, etiologia, anatomia,
fatores desencadeantes, idade inicial, severidade, cronicidade e prognóstico [4].
Cerca de cinquenta milhões de pessoas sofrem de epilepsia com crises ativas
necessitando de tratamentos, e 30% desses pacientes apresentam crises refratárias ao
tratamento medicamentoso disponível no mercado [5]. Aproximadamente 90% dos casos
de epilepsia ocorrem em países em desenvolvimento. No Brasil, embora os estudos
epidemiológicos sejam escassos, estima-se que a epilepsia atinja 2% a 4% da população,
correspondendo a aproximadamente três milhões de pessoas em diferentes idades e
classes sociais [6]. A prevalência é de 18,6 por 1000 habitantes com prejuízo em
qualidade de vida para o indivíduo e seus familiares [7].
Entre as formas comuns de epilepsia estão a epilepsia benigna da infância
com espículas centrotemporais (EBICT) e a epilepsia do lobo temporal (ELT) [8-10].
A EBICT, também conhecida como epilepsia rolândica (ER), é classificada
como síndrome eletroclínica, caracterizada como focal, genética e relacionada à idade
[11]. Não existem lesões anatômicas visíveis e geralmente há remissão das crises antes
da idade adulta. Normalmente afeta crianças de 3 a 13 anos, apresenta remissão
espontânea antes de 15-16 anos e predominância no sexo masculino. O diagnóstico é
feito pela associação de achados clínicos e eletroencefalográficos (EEG), no qual é
observada uma atividade de base normal com ondas agudas de alta voltagem na região
centrotemporal (rolândica), seguido por ondas lentas ativadas pelo sono [4].
2
A ELT em crianças difere das características relativamente homogêneas
observada em adultos, sendo verificada grande variedade de apresentações clínicas e
eletroencefalográficas [12,13]. Na infância, a semiologia das crises varia com a idade e o
padrão do EEG pode ser menos claro do que na fase adulta. No entanto, crianças com
idade acima de 6 anos apresentam grande parte da mesma semiologia de crises que os
adultos [12].
Em adultos, a ELT é caracterizada por crises focais, que podem ocorrer
dentro de um evento clinico único ou evoluir para crises secundariamente generalizadas.
Quanto aos resultados do EEG, o período interictal mostra nenhuma anormalidade ou
assimetria de grau leve a acentuado da atividade de fundo nas regiões temporais.
Espículas ondas agudas e/ou ondas lentas temporais, uni ou bilaterais, síncronas ou
assíncronas podem ser vistas no EEG. Os achados nem sempre estão presentes
somente na região temporal [3,4].
Estudos recentes têm relatado alterações de linguagem, aprendizagem e
déficits cognitivos em crianças com EBICT e ELT [14-18]. Também há relatos de
dificuldades de processamento auditivo da fala na presença de ruído de fundo, apesar de
limiares auditivos normais em crianças com EBICT [19]. O distúrbio do processamento
auditivo é considerado um fator de risco para alterações de linguagem e baixo
desempenho acadêmico e pode, portanto, estar relacionado às dificuldades vivenciadas
por estas crianças [20].
Crianças com epilepsia são consideradas de risco para o desenvolvimento de
alterações neurocognitivas e neuropsiquiátricas. Entre os fatores que afetam o
funcionamento neuropsicológico nesses pacientes estão as crises epilépticas, possíveis
patologias cerebrais, uso de medicação, fatores genéticos, entre outros [8].
Potenciais evocados auditivos (PEA) são técnicas eletrofisiológicas que
avaliam as mudanças elétricas que ocorrem tanto no sistema auditivo periférico quanto no
central em decorrência da apresentação de um estímulo acústico [21-23]. Os PEA são
frequentemente classificados quanto à latência em potenciais de curta, média e longa
latência.
Entre os potenciais de curta latência, o mais utilizado é o potencial evocado
auditivo de tronco encefálico, potencial exógeno, ou seja, fortemente influenciado pelas
características físicas do estímulo, que avalia a atividade elétrica gerada na via auditiva
até o tronco encefálico, após a apresentação de um estímulo acústico [22]. Já os
Potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) subdividem-se em potenciais
3
exógenos (N1, P2, N2), e potenciais endógenos, influenciados predominantemente por
eventos internos relacionados às habilidades cognitivas. Os PEALL endógenos, também
denominados potenciais relacionados a eventos, representam o processamento da
informação cognitiva. A pesquisa dos PEALL, entre eles os relacionados a eventos, é um
método clinicamente relevante na avaliação da função cognitiva em pacientes com
alterações neurológicas, incluindo a epilepsia [24-26]. São medidas não invasivas da
função cerebral, resultados diretos de um evento específico, seja ele sensorial, cognitivo
ou motor [27]. Permitem a mensuração da atividade neuroelétrica em cada sítio da via
auditiva e a observação precisa do processamento da informação auditiva no tempo, em
milissegundos e refletem principalmente a atividade do tálamo e córtex, estruturas
envolvidas nas funções de discriminação, integração e atenção [28,29].
O P300 é o potencial endógeno relacionado a eventos mais utilizado na
prática clínica. Representa um índice neurofisiológico do processamento da informação
auditiva, dependente da atenção [8]. Permite a observação do substrato neurofisiológico
de processos que ocorrem no córtex cerebral relacionados com a cognição, como a
memória, atenção, discriminação auditiva, processamento sequencial da informação e
tomada de decisão, necessários ao processamento auditivo [22, 29, 30]. A forma de onda
independe das características físicas da entrada sensorial, mas é influenciada pela
atividade cognitiva realizada [25].
A sequência e latência do P300 permitem acompanhar o curso da atividade de
processamento auditivo em milissegundos (ms), e, dessa forma, está relacionada ao
tempo que o indivíduo necessita para perceber, avaliar, discriminar e processar o
estímulo, ao processo de atenção seletiva e à ativação da memória de trabalho [27, 31].
Consequentemente, a latência está diretamente relacionada à velocidade de
processamento da informação [32]. Já a amplitude indica a extensão da alocação de
recursos neurais para processos cognitivos específicos, ou seja, a quantidade de fibras
neurais ativadas pelo estímulo [31].
A topografia das ondas na EBICT e ELT, com atividade epiléptica nas regiões
centrotemporoparietal, perisilviana, temporoparietal e temporais, respectivamente, sugere
que elas podem ter origem perto do córtex auditivo e de linguagem. As descargas
elétricas ocorrem próximas à estação final de via auditiva nos dois tipos de epilepsia [24,
33, 34]. No entanto, os mecanismos pelos quais podem afetar a função auditiva ainda não
foram explorados
4
5
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Analisar os resultados de testes eletrofisiológicos da audição em crianças com
epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais (EBICT) e com epilepsia de
lobo temporal (ELT), a fim de avaliar se a atividade epiléptica nas regiões centrotemporais
e temporais pode prejudicar a integridade e a fisiologia das estruturas do sistema auditivo.
2.1 Objetivos Específicos
1. Comparar as latências absolutas das ondas I, III e V e interpicos I-III, III-V e
I-V do PEATE na intensidade de 80 dBNA entre pacientes com EBICT e o grupo controle;
2. Comparar as latências absolutas das ondas I, III e V e interpicos I-III, III-V e
I-V do PEATE na intensidade de 80 dBNA entre pacientes com ELT e o grupo controle
3. Comparar a latência e amplitude da onda P300 entre os pacientes com
EBICT e o grupo controle;
4. Comparar a latência e amplitude da onda P300 entre os pacientes com ELT
e o grupo controle;
6
7
3. Revisão da Literatura
Nesse capítulo foi realizado um levantamento da literatura sobre os temas
abordados no presente trabalho. Para facilitar a compreensão, os assuntos foram
apresentados de acordo com sua relevância e não necessariamente em ordem
cronológica. O conteúdo foi dividido da seguinte maneira:
• 3.1 Potenciais evocados auditivos,
• 3.1 - a Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE),
• 3.1 - b Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência - P300,
• 3.2 Epilepsia,
• 3.2 - a Epilepsia benigna da infância com espículas centrotemporais
(EBICT),
• 3.2 - b Epilepsia de lobo temporal (ELT),
• 3.2 - c Epilepsia e função auditiva,
• 3.3 Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos
eletrofisiológicos em crianças e adolescentes com EBICT,
• 3.4 Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos
eletrofisiológicos em crianças e adolescentes com ELT.
8
9
3.1 – Potenciais Evocados Auditivos
O sistema auditivo pode ser avaliado por técnicas comportamentais e
eletrofisiológicas, as quais são complementares e não equivalentes [21, 23]. Para avaliar
a via auditiva periférica é comum a utilização de testes comportamentais e eletroacústicos
como as emissões otoacústicas, a audiometria tonal, a logoaudiometria e as medidas de
imitância acústica. A avaliação da via auditiva central pode ser realizada por meio de
testes comportamentais do processamento auditivo e de testes eletrofisiológicos, também
denominados potenciais evocados auditivos. A avaliação comportamental é a mais
indicada para avaliar aspectos como tipo e grau das habilidades auditivas alteradas,
enquanto que a eletrofisiológica para avaliar a integridade e fisiologia da via auditiva, bem
como o local de lesões ou disfunções auditivas [35]. A associação de tais métodos
contribui para complementar e tornar mais preciso e confiável o diagnóstico das
alterações auditivas [23].
De acordo com a classificação de Hood, “potencial evocado” é uma resposta
complexa de estimulação externa que representa a atividade neural gerada em lugares
anatomicamente separados [36]. Segundo McPherson, o termo potencial evocado se
refere a uma série de mudanças elétricas que ocorrem no sistema nervoso periférico e
central, geralmente relacionado às vias sensoriais [30]. Quando essas mudanças elétricas
são causadas por estimulação de um órgão sensorial, são classificadas como potenciais
evocados sensoriais, e passam a ser classificadas de acordo com o sistema sensorial que
foi estimulado. Assim, quando a estimulação é feita no sistema auditivo, o potencial
recebe a denominação de potencial evocado auditivo. Ou seja, um potencial evocado
auditivo é uma resposta eletrofisiológica ao som. Portanto, os potenciais evocados
auditivos (PEA) são respostas bioelétricas frente à estimulação acústica, ou seja, referem-
se a atividade neuroelétrica, ou seja, uma série de mudanças elétricas (neurais) que
ocorrem tanto no sistema auditivo periférico quanto no central, do nervo auditivo até o
córtex, em decorrência da apresentação de um estímulo acústico [21 – 23].
A mensuração dos PEA fornece uma janela para o processamento temporal,
possibilitando a obtenção de informações sobre o sincronismo neural com precisão de
frações de milissegundos (ms) [37].
O PEA é extraído computadorizadamente da atividade bioelétrica a partir da
superfície do couro cabeludo e de locais relacionados, após a apresentação de um
estímulo acústico. As formas de onda resultantes representam as mudanças de voltagem
10
do nervo auditivo, do tronco encefálico e do córtex, evocadas pelo estímulo. Os PEA são
extremamente rápidos e, como medida de tempo utiliza-se o milissegundo (ms). As
respostas obtidas são de baixa amplitude elétrica e a unidade utilizada para sua
mensuração é o microvolt [38]. O tempo de duração do PEA pode variar de poucos
milissegundos até várias centenas de milissegundos, dependendo do nível do sistema
nervoso no qual a resposta é gerada, bem como da natureza do estímulo [39].
Para registrar os PEA é necessário a utilização de um equipamento eletrônico,
composto por um computador mediador, um gerador de sinal acústico, um amplificador e
um registrador, que gera as respostas mediante a apresentação do estímulo acústico por
meio de um par de fones supra-aurais ou de inserção. Para captar a atividade elétrica
proveniente das estruturas que compõem a via auditiva desde o nervo auditivo até o
mesencéfalo são utilizados eletrodos de superfície. Antes do início da avaliação é
importante que seja feita a limpeza das regiões onde os eletrodos serão fixados,
utilizando uma pasta abrasiva para remoção da camada fina de gordura da pele que
funciona como isolante elétrico. Em seguida é colocada uma pasta eletrolítica e fita
adesiva entre o eletrodo e a pele, para que se obtenha um contato adequado e para
diminuir a impedância de contato [22, 35]. Os eletrodos são fixados de acordo com o
potencial que se pretende registrar e seguem o sistema internacional 10-20 [40].
Como resposta à estimulação é observada uma série de ondas, as quais
refletem a atividade elétrica sincrônica de várias estruturas do sistema nervoso auditivo
periférico e central [35, 36]. O registro dos potenciais evocados auditivos requer um
processo de filtragem e amplificação sofisticada da atividade elétrica, separação dos
artefatos, cálculos computadorizados do sinal elétrico e estimulação acústica adequada
para evocar a resposta auditiva [35, 41]. O exame deve ser realizado num ambiente
protegido elétrica e acusticamente para evitar a presença de artefatos que dificultem a
obtenção e a análise dos dados [35].
Para os registros dos potenciais evocados auditivos utiliza-se o filtro passa-
banda, o qual é a combinação do filtro passa-alto e do filtro passa-baixo, criando-se uma
faixa limite de frequência [22]. Os filtros do amplificador retiram da análise as atividades
elétricas acima e abaixo de determinados limites de frequência e têm a finalidade de
minimizar a interferência de ruído elétrico nas respostas captadas por meio de eletrodos
[42]. A determinação do filtro que será utilizado deve ser padronizada, pois são
observadas mudanças importantes na morfologia e latência das respostas quando são
empregados valores diferentes de filtragem.
11
A classificação dos potenciais evocados auditivos pode ser realizada de
diversas formas, as quais podem ser relativas à latência: precoce, média e tardia; ao sítio
gerador: coclear, nervo auditivo, tronco encefálico, cortical; às características temporais:
transitórias, sustentadas ou cíclicas; ao tipo de estímulo e fatores subjetivos: exógeno,
quando relacionado com o estímulo que o eliciou, ou endógeno, quando ocorre em
resposta a um evento interno, como cognição, percepção ou atenção [38]. A forma mais
frequente de classificação é em relação à latência, ou seja, o intervalo de tempo decorrido
entre o início da apresentação do estímulo sonoro e o aparecimento da resposta, ou pico
das ondas. Essa classificação considera o tempo necessário para o estímulo auditivo
gerar a atividade neuroelétrica [21, 41].
De acordo com esse parâmetro de classificação, os PEAs são divididos em
três grupos: potenciais de curta latência, os quais ocorrem nos primeiros 10 a 12
milissegundos (ms); potenciais de média latência, os quais ocorrem entre 12 e 50 ms e
potenciais de longa latência, os quais ocorrem entre 50 e 600 ms. Ainda de acordo com a
latência, os potenciais podem ser classificados em potenciais precoces, médios e tardios,
respectivamente [41, 43].
Dentre os PEAs de curta latência, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco
Encefálico (PEATE) é o mais utilizado clinicamente devido à sua reprodutibilidade e
propriedade de localização [44]. Os Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência
(PEALL), também conhecidos como tardios ou relacionados a eventos, refletem
principalmente a atividade do tálamo e do córtex, estruturas responsáveis por funções de
discriminação, integração, atenção e memória [21]. Esses potenciais ocorrem em um
intervalo de 80 a 600 ms e fornecem informações sobre o processamento da informação
(codificação, seleção, memória e tomada de decisão) e, dessa forma, têm se mostrado
um efetivo método na avaliação do processamento auditivo [23, 25, 28, 29, 35, 45].
As estruturas cerebrais e os sistemas que geram os componentes de longa
latência são mais complexos que aqueles subjacentes aos componentes sensoriais de
curta latência. Existem diversas classificações para as respostas auditivas de longa
latência, a mais simples é a que as divide em dois tipos: potenciais evocados auditivos de
longa latência (PEALL) e potenciais evocados auditivos relacionados a eventos (PEARE).
Os PEALL são os que ocorrem entre 90 e 200 ms após o estímulo e são exógenos,
fortemente influenciados pelas características físicas do estímulo (intensidade e
frequência, entre outros). Os PEARE ocorrem entre 200 e 600 ms e são considerados
12
endógenos, relacionados com a cognição, influenciados predominantemente por eventos
internos relacionados às habilidades cognitivas [30, 38, 46].
Potenciais relacionados a eventos (PRE) são métodos dinâmicos e
informativos de monitoramento do percurso cerebral da informação. Kaga et al. relatam
que o PRE reflete uma resposta cerebral que é resultado direto de um evento sensorial,
cognitivo ou motor. Esses potenciais são mensuráveis pelo EEG e representam respostas
eletrofisiológicas a um estímulo [27].
Quando os PREs são obtidos por estimulação sensorial auditiva, as voltagens
das deflecções que os compõem refletem a recepção e o processamento da informação
sensorial, bem como o processamento mais elevado que envolve atenção seletiva,
atualização de memória, compreensão semântica e outros tipos de atividade cognitiva
[31].
Os PREs possibilitam a avaliação não invasiva da função cerebral em
pacientes com disfunções psicológicas, neurológicas e cognitivas [27]. Tais potenciais
permitem a investigação das formas pelas quais doenças neurológicas afetam a atividade
elétrica no cérebro durante o desempenho de diferentes tarefas cognitivas [47]. Entre os
PEARE, o mais utilizado em pesquisas acadêmicas e na prática clínica é o P300.
13
3.1 – a: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
O exame Potencial evocado auditivo do tronco encefálico (PEATE) consiste no
registro da atividade elétrica que ocorre no sistema auditivo, da orelha interna até o tronco
encefálico, em resposta a um estímulo acústico [41, 48]. Por meio do PEATE é possível
verificar a atividade eletrofisiológica do sistema auditivo, mapeando as sinapses das vias
auditivas desde o nervo coclear, os núcleos cocleares, o complexo olivar superior na
região da ponte e o núcleo do lemnisco lateral até o colículo inferior em nível do
mesencéfalo [22]. É o potencial de curta latência mais utilizado na prática clínica devido à
sua reprodutibilidade, propriedade de localização e por se tratar de uma técnica simples e
não invasiva [49].
O estímulo acústico geralmente utilizado para desencadear a resposta do
PEATE é o clique , o qual apresenta início e fim abruptos, curta duração e amplo espectro
de frequências, o que permite a estimulação de uma maior quantidade de fibras. As
respostas desencadeadas por esse estímulo refletem a ativação neuronal síncrona da via
auditiva, ou seja, o disparo de um grande grupo de neurônios ao mesmo tempo. O clique
sincroniza e excita uma grande população de descargas neuronais, fornecendo assim
uma clara definição das ondas [39, 50, 51]. No entanto, não permite seletividade de
frequências, enfatizando apenas as mais altas, por volta de 2.000 a 4.000 Hz [35, 42]. A
apresentação dos estímulos deve ser realizada de forma monoaural para tornar possível a
identificação do lado afetado [38].
Por meio do PEATE é possível realizar a avaliação objetiva da integridade e
do funcionamento das estruturas da via auditiva, do nervo auditivo até o tronco encefálico,
e mensurar dos limiares auditivos para altas frequências [52, 53]. Esse teste tem sido
amplamente utilizado no diagnóstico de alterações auditivas na população pediátrica, por
não depender das respostas e da habilidade linguística do indivíduo [35]. Além disso,
apresenta algumas vantagens em relação aos outros métodos de avaliação, pois é
independente da resposta voluntária, é altamente reprodutível e confiável e apresenta alta
sensibilidade. Esse potencial está presente e não sofre interferência durante o sono ou
com uso de sedativos [42, 54].
O PEATE pode ser realizado com o objetivo de realizar a pesquisa do limiar
eletrofisiológico auditivo ou a pesquisa da integridade da via auditiva. A intensidade do
estímulo acústico deve ser estabelecida de acordo com o objetivo do exame [44, 55].
14
Na pesquisa da integridade das vias auditivas o objetivo é verificar a condução
do estímulo acústico desde o nervo coclear até o tronco encefálico para que seja possível
identificar lesão ou disfunção no sistema auditivo nervoso central. Para isso utiliza-se uma
intensidade forte e não variável, geralmente 80 dB, a qual permite a identificação das
ondas I, III e V, a análise dos tempos de latência absoluta e interpicos. Já na pesquisa do
limiar eletrofisiológico, o teste é iniciado em forte intensidade, a qual posteriormente é
apresentada de maneira decrescente até que não seja mais possível visualizar a onda V.
A partir desse ponto, aumenta-se a intensidade até se obter a menor intensidade na qual
é verificada a presença da onda V, caracterizando o limiar eletrofisiológico. É importante
ressaltar que a pesquisa do limiar eletrofisiológico permite identificar o grau de perda
auditiva somente na região de frequências do estímulo acústico utilizado, ou seja, no caso
de cliques, somente nas frequências altas [42].
Em resposta à estimulação acústica, é observada a formação de sete ondas
positivas nos primeiros 10 ms pós-estímulo, as quais refletem as mudanças de voltagem
do nervo auditivo e do tronco encefálico evocadas pelo estímulo, sendo que cada onda
representa uma estrutura ao longo da via auditiva no tronco encefálico [36, 52, 56]. As
primeiras cinco ondas são as de maior importância clínica por serem as de maior
reprodutibilidade, sendo as ondas I, III e V as de maior amplitude. A onda V, a mais
importante e mais robusta, permite a definição do limiar eletrofisiológico, que consiste na
intensidade mínima capaz de desencadeá-la. A onda V pode ser observada em níveis
muito próximos dos limiares comportamentais; dessa forma, sua utilização pode ser muito
efetiva para estimar a sensitividade auditiva periférica em crianças e outras populações
que não apresentem respostas auditivas confiáveis para o método comportamental [35,
54, 57].
Atualmente, entre as classificações dos sítios geradores das ondas mais
aceitas é a de Möller et al. [58]. De acordo com essa classificação, as 07 ondas são
referentes aos seguintes geradores: Onda I: porção distal ao tronco cerebral do nervo
auditivo; Onda II: porção proximal ao tronco cerebral do nervo auditivo; Onda III: núcleo
coclear; Onda IV: complexo olivar superior; Onda V: lemnisco lateral; Onda VI: colículo
inferior; Onda VII: corpo geniculado medial. Schochat ressalta que, embora uma única
estrutura ao longo da via até o tronco encefálico possa ser dominante na formação de
determinada onda, é possível que modelo mais realista seja de um potencial em que cada
nível tenha uma contribuição geral em sua formação [35].
15
As ondas I, III e V são as de maior amplitude e mais proeminentes e, por essa
razão, são as ondas consideradas na análise do traçado. A onda V é a mais constante, de
maior amplitude e a mais fácil de identificar, persistindo até o limiar. As ondas IV e V
interagem numa grande variedade de padrões, denominando-se complexo IV/V. Ondas VI
e VII podem não estar presentes mesmo em indivíduos com audição normal e não tem,
portanto, valor diagnóstico [48]. Para confirmar a existência das respostas, é necessário
considerar a reprodutibilidade do traçado. Deve-se, portanto, realizar a duplicação dos
registros, verificando a superposição das ondas e, consequentemente, a presença de
respostas [44, 53].
Várias medidas podem ser utilizadas na análise dos resultados, sendo que
cada uma delas fornece informações únicas. As medidas mais utilizadas para propósitos
clínicos são as de latência [35, 52, 53]. A latência demonstra a integridade funcional do
sistema auditivo [48]. A latência absoluta se refere à diferença de tempo decorrido entre o
início da apresentação do estímulo e a resposta esperada, ou seja, o pico da onda. As
latências interpicos são referentes às diferenças de tempo entre as latências absolutas de
dois picos, ou o tempo decorrido entre o aparecimento de duas ondas [36, 48, 52]. Para a
interpretação clínica do PEATE são analisadas as latências absolutas das ondas I, III e V,
bem como os intervalos interpicos I-III; III-V e I-V.
A amplitude tem menor valor clínico devido à sua grande variabilidade. Refere-
se ao número de fibras nervosas ativadas sincronicamente com a estimulação auditiva e é
medida pelo valor entre o pico positivo e negativo seguinte de uma onda, expressa em
microvolts (µV) [38, 42].
Os parâmetros que devem ser considerados na análise do traçado do PEATE
são: presença das ondas I, III e V; replicabilidade da latência de cada componente;
latência absoluta de ondas I, III e V; latência interpico I-III, III-V, I-V; amplitude da onda V
em relação à amplitude da onda I; diferença interaural da latência interpico I-V ou da
latência da onda V [48]. A sincronia dos elementos neurais das vias auditivas na porção
do nervo coclear e do tronco encefálico é retratada pela reprodutibilidade do traçado das
ondas, a comparação interaural dos valores das latências absolutas dessas ondas e a
análise dos valores de intervalos interpicos. Em indivíduos com audição normal é possível
visualizar os principais componentes do PEATE na intensidade de 80 dBNA [22].
O PEATE pode ser útil em várias situações de avaliações audiológicas, como:
triagem audiológica de recém-nascidos; estimativa da sensitividade auditiva de indivíduos
impossibilitados de responder à audiometria tonal; neurodiagnóstico do VIII par de nervos
16
cranianos; avaliação de disfunções do tronco encefálico; verificação de status
neuromaturacional do sistema nervoso auditivo central (SNAC); verificação de progresso
de reabilitação; monitoramento de status do VII par craniano e do tronco encefálico em
cirurgias e avaliação de morte cerebral [56]. As medidas do PEATE fornecem informação
em relação à identificação do sítio de uma lesão nas vias do tronco encefálico auditivo
(incluindo tumores do nervo acústico), avaliação da função auditiva em pacientes com
acidente vascular cerebral ou traumatismo, avaliação da audição do lactente, predição da
sensibilidade auditiva em crianças difíceis de examinar, avaliação do desempenho
auditivo com aparelho e sem aparelho, avaliação de doença neurológica e/ou disfunção
neurológica, entre elas a epilepsia e provisão de informações sobre o processamento
auditivo central [59].
A presença ou ausência das respostas dentro de um determinado tempo de
latência permite verificar a existência de anormalidades estruturais e funcionais que
possam interferir na transmissão do estímulo acústico ao longo da via auditiva, desde o
nervo auditivo até o tronco encefálico [53]. O PEATE depende tanto da sensitividade
auditiva periférica quanto da integridade neurológica das vias auditivas (nervo e tronco
encefálico e é um método muito sensível no topodiagnóstico da lesão auditiva. Permite
uma avaliação mais ampla do sistema auditivo e pode ser utilizado para a predição do
limiar psicoacústico e para a detecção de anormalidades no tronco encefálico por
imaturidade, lesões degenerativas e/ou tumorais no nível do sistema nervoso central [23,
48].
17
3.1 – b: Potenciais evocados auditivos de longa latência - P300
Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) avaliam a
atividade bioelétrica do tálamo e do córtex. O registro apresenta uma sequência de picos
com polaridade negativa-positiva-negativa-positiva (N1-P2-N2-P3), acima e abaixo da
linha de base respectivamente. Os componentes P1-N1-P2 são considerados exógenos,
enquanto que o P300, ou P3, é um potencial relacionado a um evento cortical e é
considerado endógeno [28].
O P300, um dos potenciais relacionados a eventos que tem sido mais
utilizado atualmente tanto em pesquisas quanto na prática clínica, foi inicialmente relatado
por Sutton et al. em 1965 [21]. O potencial em questão recebe essa denominação por
designar o pico de amplitude positiva que ocorre ao redor de 300 ms após o início da
apresentação do estímulo auditivo. Cabe ressaltar que a latência em que é verificada a
onda nem sempre é de 300 ms, podendo variar de 250 a mais de 400 ms [28].
O P300 é desencadeado em resposta a um paradigma raro (também
denominado paradigma “oddball”, ou paradigma do alvo), no qual um estímulo inesperado
é apresentado de forma aleatória dentro de uma série de estímulos esperados. A tarefa
do potencial em questão consiste em focalizar um entre dois estímulos acústicos
diferentes: um apresentado frequentemente e outro raramente. Dessa forma, seu
aparecimento depende da atenção, memória e discriminação auditiva [21, 22].
A onda P300 é visualizada quando o paciente reconhece conscientemente a
presença de uma mudança no estímulo acústico, ou seja, é gerado quando ocorre a
percepção, o reconhecimento e a integração de um determinado estímulo sonoro com
outra atividade cerebral [22, 30, 31, 38].
A cada varredura são gravadas duas ondas, uma para o estímulo frequente e
outra para o raro. O sistema auditivo habitua-se a ouvir o estímulo frequente e, portanto,
são necessárias menos descargas neuronais, enquanto que o raro, ouvido poucas vezes,
leva o sistema a responder com mais descargas neuronais, gerando assim uma onda com
amplitude maior que a gerada pelo estímulo frequente. O P300 será obtido por meio da
subtração da onda eletrofisiológica referente ao estímulo raro sobre o estímulo frequente
[35, 57].
Esse potencial é considerado endógeno, ou seja, é gerado voluntariamente,
de forma ativa, diferentemente dos potenciais exógenos que aparecem de forma passiva
e reflexa, desde que o paciente escute o estímulo [22]. A onda do P300 é em grande
18
parte independente das características físicas do estímulo sensorial, mas é influenciada
pela atividade cognitiva realizada pelo paciente [25]. Para que a onda seja gerada é
necessário que o paciente esteja em alerta, esperando um determinado estímulo e
responda ao reconhecimento deste com uma tarefa, que pode ser uma contagem mental,
apertar um botão ou levantar a mão [38]. Cabe ressaltar que o tipo de tarefa que o
indivíduo é solicitado a fazer pode alterar a latência da onda. As respostas são diferentes,
por exemplo, se o paciente tiver que contar sucessivamente os tons raros, memorizar e
informar o total ao final do teste, levantar a mão ou apertar um botão quando escutar o
estímulo raro [38].
O modelo mais comum envolve a apresentação de dois tone bursts de
frequências diferentes, por exemplo, 1000 e 2000 Hz [22, 38]. Os estímulos de 1000Hz,
que constituem os frequentes, são deflagrados 80% das vezes, enquanto que os de
2000Hz, raros, 20% deles, de forma randomizada. Quando é utilizado o tom puro, os
estímulos diferenciam-se quanto à frequência, intensidade ou duração [28]. Entretanto,
além da maneira tradicional de obtenção, o P300 também pode ser obtido com outros
estímulos, como duas sílabas diferentes, palavras em meio a frases, intervalos sem som
em meio a estímulos sonoros repetitivos ou apenas um som apresentado com intervalos
irregulares entre os estímulos [22].
O P300 é desencadeado por estímulos que requerem alguma resposta ou
julgamento, e cuja ocorrência é incerta [30]. Geralmente o paciente é instruído a contar o
número de vezes que aparece o estímulo raro, o qual corresponde a até 20% do total de
estímulos, e deve informar esse número ao final do teste. A ausência de respostas só
deve ser considerada indicativa de distúrbio do processamento auditivo se o paciente
realizar a tarefa adequadamente, informar corretamente o número de estímulos raros
deflagrados e, mesmo assim, a onda estiver ausente [22].
O potencial em questão fornece ao pesquisador uma janela para se observar
o substrato neurofisiológico de processos que ocorrem no córtex cerebral relacionados
com a cognição, como a memória, o processamento sequencial da informação, tomada
de decisão e a atenção auditivas necessárias ao processamento auditivo [22, 30]. Dessa
forma, é uma ferramenta útil para avaliar uma variedade de habilidades cognitivas, sendo
comumente usado para estudar o comprometimento cognitivo de pacientes com vários
distúrbios neurológicos, incluindo a epilepsia [25].
Autores recomendam a identificação inicial das três primeiras ondas, que
corresponde ao complexo N1-P2-N2, registradas nos traçados frequente e raro, entre 60
19
e 300 ms e, em seguida, a observação do P3, maior onda positiva logo após esse
complexo, ocorrendo no traçado do estímulo raro, entre 240 e 700 ms [60].
O principal parâmetro de avaliação da resposta é a latência da onda P300, a
qual reflete o tempo de avaliação do estímulo, o processo de atenção seletiva e/ou a
atualização da memória de trabalho [22, 27, 28]. A amplitude refere-se à quantidade de
energia elétrica, medida em microvolts, da linha de base do registro até o pico da onda
analisada, e os valores encontram-se ao redor de 8 a 15 microvolts [28]. A latência é o
indicador mais confiável do que amplitude, visto que esta é difícil de ser alterada em
função da atenção [61].
Em algumas condições de registro e estímulos, o potencial pode ser bimodal
[28, 30]. Diversos autores relatam a existência de dois subcomponentes (duplo pico), P3a
e P3b, na geração do P300. O P3a, mais precoce, frontocentral, ocorre automaticamente
ao redor de 240 ms (entre 220-280 ms), em resposta à grandes diferenças de um
estímulo inesperado, independente se o paciente estiver ou não prestando atenção à
sequencia de estímulos, na ausência da qualquer instrução prévia. Age como uma
avaliação automática dos estímulos ou como um alerta atencional [62]. Esse
subcomponente tem sido correlacionado com os processos precoces de alerta e torna-se
mais robusto com a baixa previsibilidade de ocorrência do estímulo raro. Já o P3b, mais
tardio, centroparietal, observado ao redor de 350 ms (310-380 ms), requer o fornecimento
prévio de uma instrução de processamento sobre o estímulo desviante que deve ser
focalizado. Esse subcomponente está supostamente relacionado com uma atualização
nos processos de memória de trabalho após a apresentação de novas informações ou ao
processo cognitivo de fechamento da informação. Portanto, o P3b ocorre quando o
paciente está discriminando ativamente os estímulos [28, 30, 63, 64].
A origem do P300 é complexa, múltipla e ainda mal compreendida [22]. A
existência de fontes múltiplas, sequenciais e sobrepostas torna difícil a identificação
precisa de suas origens [30]. Esse potencial poder ser visualizado simultaneamente, com
latência uniforme, ao longo de diversas áreas do couro cabeludo, o que sugere ou que ele
seja produzido por geradores múltiplos e relativamente independentes ou que seja reflexo
de um sistema central integrado com conexões difusas e impacto em todo o cérebro. O
fato do P300 poder ser registrado a partir de diversas localizações corticais e subcorticais
é consistente com essas duas teorias [28, 31]. De forma geral, pode-se dizer que o P300
inclui respostas do córtex auditivo, córtex frontal, córtex centroparietal e do hipocampo
20
[35]. McPherson refere que, de uma forma simplificada, o P300 inclui respostas do córtex
frontal, centroparietal e hipocampo [30].
Anormalidades no P300 foram observadas por Musiek e Bornstein em
algumas populações, tais como crianças com alteração no processamento auditivo, com
déficit de atenção, com desordens de fala e linguagem, demência, traumatismo craniano,
e em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência adquirida, ressaltando, assim, a
necessidade de mais pesquisas com outras populações envolvendo estes potenciais
evocados [65]. Diversos estudos clínicos confirmaram que a amplitude do P300 é
reduzida e a latência prolongada na presença de alteração cognitiva [31].
Suas indicações clínicas são: investigação de distúrbios da linguagem, de
aprendizagem, de processamento auditivo, cognitivos, neurológicos, neuropsiquiátricos e
comportamentais [63]. Algumas variáveis que podem influenciar a resposta do P300 são o
cansaço físico e mental, drogas, idade, QI, gênero, entre outras [66].
21
3.2 – Epilepsia
A epilepsia se refere a um grupo de doenças que têm como característica
comum crises epilépticas recorrentes na ausência de doenças tóxico-metabólicas ou
febris [4]. Crises epilépticas são causadas por descargas elétricas síncronas, excessivas
e anormais das células nervosas. A atividade paroxística é usualmente intermitente e
autolimitada [67, 68]. Essa alteração abrupta interfere nas funções cognitivas,
comportamento, consciência e/ou movimento, gerando uma desadaptação do indivíduo
ao meio ambiente e conseqüentemente um prejuízo de sua qualidade de vida [69].
A classificação das epilepsias pode ser realizada de acordo com a sua
etiologia ou com a região de início das crises. As classificações de crises epilépticas e
epilepsias foram documentadas pela Liga Internacional contra a Epilepsia (International
League Against Epilepsia, ILAE) a partir da década de 1960 culminando com as
Classificações mais utilizadas até a presente data, as Classificações de 1981 e 1989,
respectivamente [4, 70 – 72].
Com os avanços tecnológicos ao longo dos anos, outras propostas de
classificação foram divulgadas pela ILAE. Recentemente a proposta de revisão de
terminologia de Berg et al. em nome da Comissão da ILAE de Terminologia e
Classificação refletiu sobre as mudanças no conhecimento nas áreas de imagem e
genética molecular [73]. A partir desse documento vários aspectos nosológicos foram
discutidos pela comunidade científica na área de epilepsia [70].
Quanto à etiologia, elas podem ser divididas em genéticas, estruturais ou de
causa desconhecida. Os termos genético, metabólico-estrutural e desconhecido
representam conceitos modificados para substituir os termos idiopático, sintomático e
criptogênico, respectivamente. Epilepsia genética se refere àquelas resultantes de um
defeito genético presumido (gene ou mecanismo identificado) no qual as crises são o
sintoma fundamental do distúrbio. A designação da natureza do distúrbio como sendo
fundamentalmente genético não exclui a possibilidade de que fatores ambientais
(externos ao indivíduo) possam contribuir para a expressão da doença. As formas de
epilepsia com etiologia estrutural/metabólica são secundárias à condição estrutural ou
metabólica, que eventualmente pode ter causa genética conhecida ou não. No grupo das
epilepsias estruturais, estão incluídas condições estruturais, metabólicas ou doenças
associadas ao risco aumentado de desenvolver epilepsias em estudos apropriadamente
22
desenhados. As epilepsias de causa desconhecida, por sua vez, incluem os casos em
que, até o momento, a causa não foi identificada pelos métodos diagnósticos [70, 73].
Em relação à classificação quanto ao início do distúrbio neurológico, os termos
generalizado e focal foram redefinidos [70]. Crises que ocorrem em redes neuronais
bilateralmente distribuídas que rapidamente as engajam são generalizadas; e aquelas que
ocorrem dentro de redes delimitadas a um hemisfério podendo ser restritas ou distribuídas
de forma mais ampla são focais. Os conceitos generalizado e focal não se aplicam a
síndromes eletroclínicas [70].
As epilepsias focais podem envolver crises parciais simples (CPS) ou
complexas (CPC). As CPS são aquelas em que não há comprometimento da consciência,
enquanto que nas CPC tal capacidade está alterada. Define-se consciência como a
capacidade de responsividade e de percepção consciente do indivíduo. Esses dois tipos
de crise não só podem ocorrer dentro de um mesmo evento clínico como evoluir para uma
crise secundariamente generalizada [3, 79].
Entre os tipos comuns de epilepsia estão a epilepsia da infancia com
espículas centrotemporais e a epilepsia de lobo temporal, que serão descritas a seguir.
23
3.2 – a: Epilepsia Benigna da Infância com Espículas Centrotemporais
A Epilepsia Benigna da Infância com Espículas Centrotemporais (EBICT),
também denominada Epilepsia Rolândica (ER), é a forma mais comum de epilepsia em
crianças entre três e treze anos de idade, cujo pico ocorre entre 09 e 10 anos [4,9, 75 -
78]. É considerada uma síndrome eletroclínica idiopática, apresenta pré-disposição
genética e predominância no sexo masculino [11]. Seu diagnóstico é realizado pela
associação entre características clínicas, o histórico de crises e manifestações típicas no
eletroencefalograma (EEG), no qual é observada atividade de base normal com ondas
agudas de alta voltagem na região centrotemporal (rolândica), seguidas de ondas lentas
ativadas pelo sono. Esses sinais ocorrem na ausência de déficits neurológicos ou
intelectuais [76, 77].
Os sinais clínicos típicos da EBICT são: início somatosensitivo com
parestesias unilaterais envolvendo lábios, língua e bochechas; crises unilaterais tônicas,
clônicas ou tônico-clônicas faciais, além de disartria e sialorréia. Não são verificadas
lesões anatômicas e ocorre remissão espontânea das crises entre os 15 e 18 anos de
idade [75, 77].
Esse tipo de epilepsia é classificado como uma alteração benigna do
desenvolvimento devido ao bom prognóstico, baixa frequência de crises e remissão
espontânea das crises antes da idade adulta, sem prejuízos neurológicos, cognitivos e
intelectuais [9, 75, 76, 78, 79].
Entre os critérios propostos na literatura para considerar benignidade constam:
inteligência normal; ausência de sinais neurológicos anormais; ausência de dano cerebral
demonstrável; início após os dois anos; baixa freqüência de crises; número limitado de
crises tônico-clônicas generalizadas; apenas um tipo de crise; ausência de crises tônico-
atônicas; breve período de crises incontroláveis; boa resposta à terapia anticonvulsivante;
EEG normal no início do tratamento; rápida melhora eletrencefalográfica com a terapia
[80].
Segundo classificação mais recente, as síndromes epilépticas benignas são
aquelas que: cursam com crises autolimitadas que entram espontaneamente em remissão
independente do tratamento, ocorrem em determinadas idades e o prognóstico é
previsível na grande maioria dos casos; as conseqüências das crises epilépticas, quando
presentes, não são incapacitantes no período ativo da atividade epileptic [11].
24
Embora a ausência de déficits neurológicos e intelectuais seja um dos
critérios para o diagnóstico da EBICT [4], possíveis alterações decorrentes desse tipo de
epilepsia ainda são motivo de controvérsias na literatura. A maioria dos trabalhos
concorda que essas crianças com apresentam inteligência global normal e alguns
autores relatam que tais crianças não diferem daquelas sem essa alteração em relação à
inteligência, desempenho escolar, comportamento e desenvolvimento [77, 81, 82]. No
entanto, estudos recentes têm questionado a natureza benigna desse tipo de epilepsia [9,
75 – 77], uma vez que compromentimentos neuropsicológicos, intelectuais e
comportamentais, como por exemplo de linguagem, atenção, memória e percepção
visual-espacial têm sido relatados em indivíduos com esse distúrbio neurológico [16, 75,
77 - 79, 83].
Segundo relatos da literatura, as descargas elétricas que ocorrem na região
centrotemporal tanto no hemisfério direito quanto no esquerdo em portadores de EBICT
podem estar associadas à disfunções na linguagem expressiva e receptiva [16, 84],
quociente de inteligência rebaixado [18], déficits de aprendizagem [79, 85], alterações de
fala, deficiências na coordenação motora fina e coordenação viso-motora, déficits de
funções executivas, de memória e atenção [19, 78, 86, 87].
Além disso, alguns trabalhos relatam dificuldade no processamento da fala na
presença de ruído de fundo em indivíduos com limiares auditivos normais [19, 75, 79] e
maior frequência de dificuldades escolares, com comprometimento na leitura, escrita,
soletração e no aprendizado auditivo-verbal nessas crianças, resultando em desempenho
acadêmico inferior [16, 76, 77, 79, 85, 88]. Maia Filho et al. afirmam que crianças com
epilepsia encontram-se em risco de fracasso escolar [89].
Possíveis fatores que contribuem para as alterações de aprendizagem em
crianças com epilespia são os déficits de atenção e memória, os efeitos clínicos das
descargas eletroencefalográficas, o uso de drogas anti-epilépticas e seus efeitos
colaterais, entre outros [79].
O comprometimento da linguagem e da leitura na EBICT pode decorrer da
sobreposição das áreas corticais da linguagem com a atividade epiléptica. As descargas
tendem a se concentrar sobre a região central com uma predominância na porção interior
da área centrotemporal e região perisylviana, sendo esta responsável pelo
processamento da linguagem, às vezes se estendendo para a região temporopariental
adjacente [77, 89].
25
As alterações de discriminação auditiva na presença de ruído de fundo em
crianças com EBICT que apresentam audição normal podem refletir disfunções das áreas
auditivas do lobo auditivo temporal, as quais são responsáveis pelo processamento do
som, sendo tais alterações relacionadas às crises epilépticas [75].
26
27
3.2 – b: Epilepsia de lobo temporal
A ELT é a forma mais comum do distúrbio neurológico e a de mais difícil
controle. Dados em relação à ocorrência variam entre 50% dos adultos e 70 a 80% dos
adolescentes com o distúrbio neurológico [67].
Em crianças, a ELT difere das características relativamente homogêneas
observada em adultos, sendo verificada grande variedade de apresentações clínicas e
eletroencefalográficas [12, 13]. Na infância, a semiologia das crises varia com a idade e o
padrão do EEG pode ser menos claro do que na fase adulta. No entanto, crianças com
idade acima de 6 anos apresentam grande parte da mesma semiologia de crises que os
adultos [12].
A epilepsia de lobo temporal no adulto é caracterizada por crises focais que
podem ocorrer dentro de um mesmo evento clínico ou evoluir para crises
secundariamente generalizadas. Frequentemente, há história de crises febris e a história
familiar para crises é bastante comum. É freqüente surgir a primeira crise na infância ou
adolescência. Tem como forma mais comum a esclerose mesial temporal (EMT), já que
os principais sintomas são gerados predominantemente pelo acometimento de estruturas
mesiais do lobo temporal [3,4]. A EMT caracteriza-se por uma lesão relativamente
homogênea que envolve um grau variável de perda neuronal seletiva nas regiões
hipocampais CA1, CA3 e CA4 e estrururas adjacentes, com envolvimento limitado a
pronunciado da amígdala e giro para-hipocampal. Outros fatores etiológicos comuns são
os tumores e a displasia cortical [90 -92].
Estudos realizados com crianças com ELT definem as descrições clínicas com
início ictal caracterizado por olhar fixo com parada de atividade ou reação de despertar,
fenômenos motores e/ou automatismos comportamentais. Em lactentes e pré-escolares
ocorrem manifestações motoras grosseiras como movimentos tônicos ou clônicos,
fenômenos atônicos como queda da cabeça, espasmos infantis, crises tônico-clônicas
generalizadas e automatismos simples seguidos por movimentos versivos. Presença de
hipermotricidade e posturas similares às crises do lobo frontal em adultos também foram
relatadas. Os automatismos comportamentais estereotipados foram progressivamente
mais complexos de acordo com o avanço da idade cronológica, as alterações motoras
predominantemente assimétricas, unilaterais ou bilaterais, com movimentos tônicos e/ou
clônicos, postura distônica e CTCGS [13, 93 – 96]. Outros sintomas como náuseas,
28
esforço para vomitar, gemido rítmico, extensão tônica bilateral dos membros e postura
distônica (encontrada em metade dos pacientes com EMT) também foram descritos [94].
As etiologias mais freqüentes da ELT em crianças são tumores, displasia
cortical, EMT e dupla patologia (presença de uma lesão extra-hipocampal, assim como a
EMT). Embora EMT seja a causa mais frequente de ELT em adultos, não há consenso
sobre sua real incidência nas crianças [97].
As crises da ELT frequentemente se tornam resistentes ao tratamento
medicamentoso, porém podem ser tratadas cirurgicamente [98]. Em aproximadamente 70
a 85% dos casos ocorre o controle total de crises após a ressecção da área
epileptogenica [99].
Clinicamente, as crises focais simples caracterizam-se por sintomas
autonômicos e/ou psíquicos, além de fenômenos sensoriais como sintomas olfatórios e
auditivos. A mais comum é a sensação epigástrica, com freqüência crescente. As crises
complexas iniciam-se com parada de atividade seguida de automatismo oromastigatório,
podendo seguir outros automatismos. Geralmente, a duração é superior a 1 minuto e
pode ocorrer confusão mental pós-ictal seguida de amnésia e recuperação gradual [4].
Quanto aos achados eletroencefalográficos, o período interictal mostra
ausência de anormalidade ou ainda leve à acentuada assimetria da atividade de base em
regiões temporais. Espículas ondas agudas e/ou ondas lentas temporais, uni ou bilaterais,
síncronas ou assíncronas podem ser vistas em EEG. Os achados nem sempre estão
presentes somente na região temporal [4].
Existem relatos de variações no estado funcional do sistema auditivo em
pacientes com epilepsia de lobo temporal. A ELT afeta o mecanismo auditivo central
automático de detecção de alterações sonoras [47], a discriminação de sons sequenciais
e padrões sonoros, a atenção seletiva para sons verbais e não verbais [1] e o
processamento semântico [100].
Estudos neuropsicológicos revelaram que crianças com ELT podem
apresentar prejuízo em memória verbal e não-verbal, atenção, linguagem, habilidades
visuo-espaciais e funções executivas em ausência de déficit cognitivo. Distúrbios
comportamentais e distúrbios de aprendizagem também podem estar presentes. Déficits
neuropsicológicos não estão associados somente à lesão temporal, mas também a
disfunção de regiões extra-temporais. Para os autores, anormalidades na região extra-
temporal (redução de substância cinzenta) e alterações funcionais (déficits
neuropsicológicos) nestas crianças podem ser correlacionados com disfunção em redes
29
neurais devido a uma lesão cerebral precoce em áreas importantes para o
desenvolvimento cognitivo. Além disso, os autores sugerem que a epilepsia e os
distúrbios cognitivos e comportamentais podem ser resultados de um mesmo substrato
anatômico-funcional [14].
A associação entre a epilepsia de lobo temporal e as alterações de memória
de curto e longo prazo se deve ao comprometimento do hipocampo e as estruturas ao
redor [101 -103].
Em relação ao desenvolvimento da aprendizagem, a literatura relata
desempenho acadêmico prejudicado em pacientes com epilepsia, incluindo aqueles com
ELT [104, 105]. Em estudo realizado com adultos, foi observado maior prejuízo em
compreensão de leitura, linguagem escrita e cálculos em pacientes com ELT com
esclerose mesial temporal esquerda quando comparados com os que apresentavam
esclerose mesial temporal direita. Segundo os autores, esses resultados suportam os
benefícios clínicos de se utilizar a lateralização da lesão e da linguagem como preditor de
risco para problemas de aprendizagem. Em crianças com ELT, essa correlação precisa
ser melhor estabelecida [106].
Chaix et al. ao compararem crianças com diferentes síndromes epilépticas,
identificaram maior prejuízo para velocidade de leitura e compreensão textual, além de
déficits em fonologia, semântica e memória de trabalho fonológica nas crianças com ELT
[105]. Neste estudo, as crianças com ELT apresentaram pior performance nas habilidades
de leitura avaliadas quando comparadas às crianças com EBICT. Lindsay et al. relataram
que crianças com ELT, mesmo com nível intelectual preservado, têm problemas de
aprendizagem [107].
30
31
3.2 – c: Epilepsia e Função Auditiva
A audição constitui uma das principais habilidades humanas, e interfere de
forma determinante no desenvolvimento cognitivo, emocional e social de um indivíduo
[59]. Efeitos da privação sensorial auditiva refletem-se no desenvolvimento global da
criança, com comprometimentos mais acentuados nas àreas educacional, emocional,
social e, sobretudo, da linguagem.
O processamento auditivo, da linguagem e da aprendizagem estão
estreitamente relacionados. O adequado desenvolvimento de fala, linguagem e
aprendizagem depende do funcionamento normal dos processos auditivos, tanto
periférico como central, para receber e transmitir, perceber, relembrar os sons e integrar
as experiências sonoras, o que permite a comunicação e interação social [108, 109]. No
entanto, não é suficiente que ocorra somente a detecção do som pelas estruturas do
sistema auditivo periférico. É necessário que todo o trajeto das vias auditivas, do pavilhão
auricular até o córtex auditivo esteja íntegro e com bom funcionamento, para que a
informação sonora seja processada de forma adequada e torne-se funcional [1].
Processamento Auditivo (PA) é o termo usado para descrever uma série de
operações mentais que o indivíduo realiza ao lidar com informações recebidas via sentido
da audição e que dependem de uma capacidade biológica inata, do processo de
maturação e das experiências e estímulos no meio acústico [110]. O PA se refere a um
conjunto de habilidades auditivas que o indivíduo necessita para interpretar o que ouve,
ou seja, para tornar a informação auditiva funcionalmente útil [57]. Esste processo envolve
não somente a percepção dos sons, mas também a identificação, localização, atenção,
análise, memória e recuperação da informação auditiva [111].
O PA engloba um conjunto de processos do sistema auditivo, responsável por:
localização e lateralização do som, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões
auditivos, aspectos temporais da audição (resolução, mascaramento, integração e
ordenação temporal), desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos e
desempenho auditivo com sinais acústicos degradados [112].
O termo “distúrbio do processamento auditivo” (DPA) refere-se ao déficit no
processamento da informação auditiva, não atribuído a comprometimento de perda
auditiva periférica (os limiares auditivos encontram-se dentro da normalidade) ou prejuízo
intelectual [37, 113]. O DPA ocorre quando há a dificuldade no processamento perceptual
da informação auditiva no sistema nervoso central (SNC), em uma ou mais habilidades
32
necessárias para lidar com a informação acústica, demonstrada por desempenho
comprometido em uma ou mais das habilidades: localização e lateralização sonora,
discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos e diferenciação temporal. Ou
seja, o paciente com DPA tem dificuldades para ter atenção, diferenciar, reconhecer,
lembrar ou compreender informações apresentadas auditivamente, mesmo na presença
de limiares auditivos e inteligência normais [57]. Dentre as manifestações do DPA estão a
distração, dificuldade para seguir ordens, desorganização, dificuldades de compreensão,
alterações de fala, dificuldades escolares e dificuldade em compreender a fala na
presença de ruído [20].
Entre as possíveis causas dos DPAs estão as alterações neurológicas, tais
como a epilepsia. Os distúrbios de processamento auditivo podem estar relacionados às
alterações de linguagem e aprendizagem associados à crianças com EBICT e ELT em
estudos recentes [9, 14 - 18, 112], uma vez que sabe-se que indivíduos com essas
dificuldades frequentemente apresentam alteração no processamento auditivo [19, 114 –
116].
A literatura tem demonstrado que pacientes com epilepsia, especialmente a
ELT, apresentam alterações no reconhecimento ou processamento de sons de fala, na
presença de função auditiva normal [19, 75]. Tal achado sugere que esses pacientes
possam apresentar déficts no processamento da informação auditiva no sistema nervoso
central [20].
A frequente associação entre EBICT, ELT e distúrbios perceptuais, de
atenção e de memória levanta a hipótese de que tais distúrbios ocorram devido a
alterações nas atividades neurais, que podem acometer também a via auditiva central.
Como o cérebro funciona de maneira integrada, não se sabe se alterações nas regiões
afetadas pelas crises epilépticas podem trazer danos a outras, como por exemplo, às
responsáveis pela informação auditiva. A topografia das descargas na EBICT e ELT, com
atividade epiléptica nas regiões centrotemporal, temporal, temporoparietal e perisylviana,
sugere que elas podem originar-se perto do córtex auditivo e linguístico, porém os
mecanismos neurofisiológicos através do qual estas pontas podem afetar as funções
auditivas ainda não foram explorados [9].
Ao longo das vias auditivas existem diversos centros de integração em que o
processamento da informação sonora é realizado [117]. Há uma relação entre as
habilidades e funções auditivas com a anátomo-fisiologia das vias auditivas em resposta a
estímulos sonoros, sendo que os centros auditivos localizados no tronco encefálico e no
33
córtex mediam as habilidades envolvidas no processamento auditivo [118]. O sistema
auditivo é composto anatomicamente pelas partes periférica e central. O sistema auditivo
periférico é composto pela orelha externa, orelha média e orelha interna, além do nervo
vestibulococlear (VIII par craniano). As habilidades auditivas periféricas incluem detecção
do sinal, condução sonora e transformação do sinal acústico em respostas neuroelétricas
[38, 119].
A porção central do sistema auditivo é composta principalmente pelas
seguintes estruturas, seguidas de suas principais funções [117, 120 – 123]:
• núcleo coclear: localizado na junção bulbo-pontina, é a única estrutura do
tronco encefálico com informação auditiva ipsilateral. Apresenta organização tonotópica e
tem como função a seleção e modulação de frequências, bem como o início do processo
de audição binaural. Auxilia na análise de sinais complexos e suprime os ruídos de fundo.
• complexo olivar superior: caracteriza-se como um conjunto de núcleos na
ponte, e é a primeira estação que recebe informações ispi e contralaterais, ou seja, a
primeira estação binaural. Tem como função a localização da fonte sonora e audição
binaural, bem como reconhecimento de estímulo de fala na presença de mensagem
competitiva. Também existe a manutenção da organização tonotópica nesse complexo.
• leminisco lateral: organização tonotópica, responsável pela localização da
fonte sonora,
• colículo inferior: apresenta organização tonotópica e alto nível de
resolução de frequência. Possui neurônios sensíveis às modificações espaciais e de
tempo e estimulação binaural, sugerindo um papel importante na localização da fonte
sonora. Desempenha papel importante na transmissão de informações auditivas para
níveis mais complexos.
• corpo geniculado medial: tem como função a atenção e discriminação
auditiva.
• formação reticular: compreende o conjunto de células e fibras nervosas
que ocupam toda a região central do tronco encefálico. Entre suas funções está o controle
da atividade eletrocortical (sono e vigília). Participa dos processos de atenção seletiva e
audição na presença de ruído
• córtex auditivo: dividido em cortex auditivo primário e secundário. O giro
de Heschl (giro transversal) é considerado a area primária do cortex auditivo. As áreas
primárias de projeção (áreas 41 e 42 de Brodmann) apresentam organização tonotópica.
34
O cortex auditivo primário tem como característica a capacidade de discriminar frequência
e intensidade sonoras, possui um padrão temporal e está envolvido com a localização
sonora. O plano temporal é uma área da superfície cortical, mais largo no lado esquerdo e
talvez esteja relacionado à linguagem receptiva. O giro supramarginal se curva em volta
do final da fissura silviana. Esta área é responsável pela estimulação acústica e está
localizada próxima área de Wernicke. O córtex auditivo secundário, ou area de Wernick, é
a região responsável pela associação acústico-linguistica, que permite o reconhecimento,
a compreensão e a formulação da linguagem falada.
Após ser transmitido pelo sistema auditivo periférico, os impulsos nervosos
são transmitidos pelas fibras do nervo vestíbulococlear e são transmitidos para os núcleos
cocleares, tronco encefálico, tálamo e córtex auditivo. No sistema auditivo periférico
ocorre a captação dos estímulos sonoros, enquanto que no tronco encefálico ocorre a
fase inicial do processamento auditivo por meio da modulação e integração dos sinais. Já
no nível tálamo-cortical ocorrem os processos mais avançados de integração e os
estímulos sensoriais podem gerar respostas cognitivas, linguísticas e emocionais [117].
De forma simplificada, os impulsos nervosos são transmitidos da seguinte
forma: os neurônios pós-sinápticos dos núcleos cocleares enviam seus axônios a centros
encefálicos. Posteriormente, o sinal é enviado ao complexo olivar superior. Seus axônios
pós-sinápticos juntamente com axônios dos núcleos cocleares projetam-se ao colículo
inferior no mesencéfalo por meio do lemnisco lateral. Cada lemnisco lateral contém
axônios que enviam sinais de ambas as orelhas. As células no colículo enviam seus
axônios ao núcleo geniculado medial do tálamo, com a participação da formação reticular.
Os axônios geniculados dirigem-se ao córtex auditivo primário (giro de Heschl).
Conectado e cercando o giro de Heschl está o córtex auditivo secundário, ou de
associação (área de Wernick) [120 – 123].
O corpo caloso também exerce importante participação. Essa estrutura
caracteriza-se como um grande trato de fibras que conecta os dois hemisférios cerebrais,
e permite a transferência, comunicação e integração de informações entre eles. As áreas
auditivas corticais são constituídas principalmente pelo giro de Heschl, lobo temporal (que
se estende da parte posterior do giro de Heschl ao final da fissura de Sylvius) e a fissura
de Sylvius com a ínsula. A fissura de Sylvius localiza-se próxima à região da área de
Wernicke e são partes de uma área complexa de associação que parece integrar
informações auditivas, visuais e somatossensitivas. A fissura de Sylvius contém a área
auditiva primária e parte de área responsável pela linguagem [57, 117, 118, 120, 122].
35
Todas as áreas descritas acima, fundamentais para o processamento da
informação auditiva, localizam-se próximas às áreas afetadas pela EBICT e pela ELT, e,
portanto, podem também ser impactadas por elas. Existem poucos estudos na literatura
sobre as respostas auditivas dessa população e, considerando a população pediátrica
brasileira, as pesquisas sobre o tema são ainda mais raras. Além disso, não constam
pesquisas que associem técnicas de avaliação auditiva comportamentais e
eletrofisiológicas nesses pacientes. Entre as pesquisas existentes, os resultados não são
heterogêneos e, dessa forma, ainda não há consenso sobre o real impacto da presença
de descargas elétricas anormais em regiões centrotemporais e temporais na integridade e
funcionamento das estruturas auditivas centrais.
36
37
3.3 - Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos eletrofisiológicos em
crianças e adolescentes com epilepsia benigna da infância com espículas
centrotemporais
Como o objetivo de esclarecer a relação entre função cognitiva e a terapia
medicamentosa com carbamazepina (CBZ), Naganuma et al. (1994) realizaram o P300
em pacientes com EBICT os quais foram comparados a um grupo controle. Embora a
maioria dos pacientes tenham apresentado valores individuais normais de latência do
potencial em questão, os autores observaram medias significativamente maiores nos
pacientes com epilepsia em relação aos do grupo controle. Esse prolongamento foi maior
durante o periodo de terapia medicamentosa. Ao realizarem repetições do teste, a
latência se tornou gradualmente mais curta com o aumento da idade, apesar do
tratamento contínuo CBZ ter sido mantido. No início do tratamento com CBZ, a latência do
P300 tornou-se mais curta, no entanto, também ficou mais curta com a suspensão de
CBZ. A latência do P300 considerando a idade corrigida apresentou correlação positiva
com a concentração de CBZ. Segundo os autores, os resultados sugerem que a terapia
de CBZ tem tanto um efeito indesejado, relacionado ao comprometimento cronico, quanto
um desejável, relacionado à melhoria da disfunção subjacente causada pela
epileptogênese, sobre a função cognitiva [124].
Liasis, Bamiou, Boyd e Towell realizaram um estudo com medidas
eletrofisiológicas para investigar se as descargas epilépticas durante a noite poderiam ter
efeitos a longo prazo sobre o processamento auditivo, os quais poderiam estar
relacionados aos déficits de linguagem verificados nessas crianças em estudos recentes.
A fim de abordar estas questões, os autores registaram eletroencefalogramas de linha de
base (EEG), EEG do sono e potenciais evocados auditivos relacionados a eventos em
crianças com EBICT e controles pareados por idade e gênero. Entre as crianças com
EBICT, cinco apresentaram espículas unilaterais e três bilaterais. Nos pacientes com
pontas unilaterais presentes durante o sono, a assimetria do component do potencial
auditivo relacionado a evento (P85-120) foi observada no lado contralateral da atividade
epileptiforme, em comparação com a distribuição simétrica normal observada em todos os
pacientes do grupo controle e nas crianças com ondas agudas bilaterais. Em todos os
pacientes o pico de amplitude deste componente do potencial foi significativamente maior
em comparação com os controles. Os autores não observaram presença do mismatch
negativity (MMN) nas crianças com EBICT. Propuseram que a anormalidade do P85-120
38
e a ausência do MMN podem surgir em resposta aos efeitos a longo prazo de picos que
ocorrem durante o sono, resultando na interrupção da evolução e manutenção de traços
de memória ecóicos. Esses resultados podem indicar que os pacientes com EBICT
apresentam alterações no processamento da informação auditiva ipsilateralmente ao
hemisfério em que se foram observados espículas durante o sono [9].
Boatman et al. avaliaram a função auditiva cortical, incluindo o
reconhecimento de fala, em crianças com EBICT, por meio de testes comportamentais,
EEG, e do registro de potenciais evocados realizados com estímulos de fala e tons puros.
Todos os participantes demonstraram habilidades de reconhecimento de fala no silêncio
normais, bem como a função auditiva periférica e subcortical. Os pacientes com epilepsia
apresentaram desempenho significativamente pior do que os controles em relação
reconhecimento de fala em condições adversas de escuta, incluindo a presença de ruído
de fundo. Não houve diferença significativa na latência ou amplitude do componente
cortical precoce N100 para tons ou estímulos de fala. Por outro lado, o MMN, um índice
pre atentivo do processamento cortical, provocado de forma passiva, estava ausente ou
prolongado para sons de fala, mas não para tons, em pacientes com EBICT. Os autores
relatam que as crianças com epilepsia demonstraram alterações no reconhecimento de
fala. Concluem que os resultados dos potenciais evocados indicam que estas alterações
comportamentais refletem disfunção córtex auditivo não primário e não podem ser
atribuídas apenas dificuldades de atenção. Segundo os autores, os resultados reforçam a
importância da realização de testes auditivos comportamentais e eletrofisiológicos, em
crianças com EBICT [75].
Duman et al. avaliaram a função cognitiva por meio do registro de potenciais
endógenos e testes neurofisiológicos em pacientes com EBICT que não estavam
tomando algum medicamento. Entre os pacientes, 85,7% apresentavam crises, 9,5%
tinham pavor noturno e 4,8% tinham dor de cabeça atípica. Em relação aos achados
eletrofisiológicos, observaram que a amplitude N2P3 foi significativamente menor nos
pacientes com epilepsia, principalmente naqueles que apresentavam atividade epileptica
no hemisfério esquerdo. Os resultados do MMN foram normais. De acordo com os
autores, avaliações seriadas de tais pacientes com potenciais endógenos e testes
neuropsicológicos podem ser úteis para identificar comprometimentos cognitivos [8].
Lundbrg, Frylmark e Eeg-Olofsson avaliaram crianças com EBICT para
demonstrar a possível ocorrência de funções oromotoras e sensibilidade bucal anormais,
comprometimentos linguísticos e alterações de discriminação auditiva. Doze crianças
39
faziam uso de medicamento antiepiléptico (carbamazepina, valproato ou sultiame). Em
relação aos testes auditivos, as crianças com epilepsia apresentaram pior desempenho
na escuta dicótica, confirmando as alterações de discriminação auditiva na amostra
avaliada [125].
Metz-Lutz et al. verificaram que crianças com EBICT e distúrbios de linguagem
e/ou aprendizagem tiveram amplitude reduzida em um teste eletrofisiológico de longa
latência (mismatch negativity - MMN) quando comparadas a crianças com EBICT típica
sem distúrbios de linguagem ou aprendizagem, bem como com o grupo controle.
Segundo os autores, estes achados podem ser decorrentes das descargas interictais
freqüentes durante o sono num período crítico do desenvolvimento da linguagem. Duman
et al também encontraram amplitudes reduzidas em P300 nas crianças com EBICT,
principalmente nas que apresentaram atividade epiléptica em hemisfério esquerdo [76].
40
41
3.4 - Estudos realizados com a aplicação de testes auditivos eletrofisiológicos em
crianças e adolescentes com epilepsia de lobo temporal
As respostas do P300 observadas em pacientes com epilepsia do lobo
temporal varia entre os estudos, levantando dúvidas se a zona epileptogênica, patologia,
ou medicações antiepilépticas podem afetar esse potencial [25].
Diferentes métodos tem sido utilizados para estudar os potenciais evocados
auditivos relacionados a eventos na epilepsia de lobo temporal. Pacientes com ELT
unilateral não apresentaram diferenças significativas para a latência e amplitude desses
potenciais entre o lado epileptogenico e não epileptogenico [126]. Pacientes com epilepsia
de lobo temporal refratária apresentaram latência do P300 maior e amplitude reduzida
em comparação com controles [127]. Os PEARE foram estudados em pacientes com
epilepsia de lobo temporal resistente ao tratamento medicamentoso nas fases pre-ictal,
interictal e pós-ictal. Os resultados mostraram que a amplitude foi reduzida no período
pós-ictal em comparação com os registros pré e interictal [128]. O P300 registrado em
pacientes pré lobotomia temporal demonstraram morfologia consideravelmente mais
irregular e variável comparados a pacientes neurologicamente sem alterações [129].
Quando foram obtidas em pacientes após a cirurgia do lobo temporal, os potenciais não
demonstraram quaisquer assimetrias significativas de amplitude ou prolongamento
latência [130 – 133].
Soliman et al. realizaram um estudo comparativo entre pacientes com e sem
epilepsia de lobo temporal, por meio da análise dos potenciais evocados auditivos de
curta (PEATE) e média latência (PEAML). Verificaram que, no PEATE, um número
estatisticamente significante de pacientes com epilepsia apresentou limiares auditivos
aumentados, na presença de limiares auditivos tonais dentro da normalidade. Segundo os
autores, a dificuldade na identificação da onda V nos pacientes com epilepsia pode ser
devido a uma disfunção do tronco encefálico causada por um distúrbio de sincronia neural
na via auditiva na região do tronco encefálico. Resultados do PEAML revelaram resolução
pobre da onda Pa nas intensidades moderadas e baixas nos pacientes com ELT, com
conseqüente elevação dos limiares do PEAML neste grupo. Além disso, os resultados
também mostraram que a cronicidade da epilepsia está positivamente relacionada com os
limiares elevados, tanto no potencial de curta, quanto no potencial de média latência, no
grupo com epilepsia. O neurotransmissor acetilcolina é conhecidos como
neurotransmissor do sistema auditivo. Seu desequilíbrio pode estar relacionado à
42
produção das crises convulsivas. Segundo hipótese dos autores, esse desequilíbrio pode
se estender até um nível subcortical e ser responsável pela dissincronia das vias auditivas
do tronco encefálico [134].
O P300 é uma ferramenta clínica para mensurar neurofisiologicamente o
processo cognitive. Considerando que a dificuldade de aprendizagem é condição comum
em crianças com epilepsia e que estudos têm assoiado distúrbios da inteligência com
epilepsia, Visioli-Melo e Rotta estudaram crianças com e sem epilepsia, as quais foram
divididas em dois grupos. Grupo I, sem epilepsia, com 64 crianças, das quais 32 com
bom rendimento e outras 32 com mau rendimento escolar. Grupo II, com epilepsia, faziam
parte 35 crianças, sendo 21 com bom rendimento escolar e 15 com mau rendimento
escolar. Não foi encontrada diferença significativa na latência do P300 entre os dois
grupos, ou seja, não houve repercussão da epilepsia em relação ao potencial evocado
cognitivo na população estudada. Além disso, a presença de alterações paroxísticas no
EEG não interferiu no resultado da latência do P300 no grupo estudado, e a
carbamazepina, como terapia antiepiléptica, não foi capaz de alterar significativamente o
P300 na população estudada. Quando foram estratificados segundo o desempenho
escolar, as crianças do Grupo I, com bom rendimento escolar, apresentaram latência do
P300 de 336 ms e as com mau rendimento escolar, latência de 382 ms; as crianças do
Grupo II, com bom rendimento escolar, apresentaram latência do P300 de 363 ms e as
com mau rendimento escolar, latência de 400 ms, com diferença significativa. Essa
diferença estava localizada entre as crianças não epilépticas com bom desempenho
escolar e as com mau desempenho escolar, epilépticas ou não [135].
Abreu, Baez-Martin e Morales avaliaram as características do Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) em pacientes com epilepsia do lobo
temporal, os quais foram comparados ao grupo controle. Segundo os autores, as
principais diferenças entre pacientes e controles foram em relação às latências absolutas
das ondas III e V, bem como o intervalo I-III, III-V e I-V, bem como na amplitude da onda
III. Segundo os autores, pacientes com ELT podem apresentar comprometimento
funcional de estruturas do tronco cerebral, o qual pode ser modulada pela área
epileptogênica [136].
Considerando que a ELT ocasiona descargas elétricas excessivas onde a via
auditiva tem sua estação final e que o correto processamento dos estímulos auditivos
necessita da integridade anatômica e funcional de todas as estruturas envolvidas na via
auditiva, Meneguello, Leonhardt e Pereira avaliaram o processamento auditivo de
43
pacientes com ELT. Para isso, avaliaram as respostas dessas crianças para os testes de
localização sonora, padrão de duração, dicótico de dígitos e dicótico não-verbal, as quais
foram comparados ao de indivíduos sem alteração neurológica. Os pacientes com
epilepsia do lobo temporal apresentaram desempenho semelhante aos do grupo controle
quanto ao mecanismo de discriminação da direção da fonte sonora e desempenho inferior
quanto aos demais mecanismos avaliados. Os autores concluíram que pacientes com
ELT apresentaram maior prejuízo no processamento auditivo que os sem danos corticais,
de idades semelhantes. A presença de alteração, quer estrutural, quer funcional da região
temporal, causou prejuízo para os pacientes, uma vez que esta região cortical é a
responsável pelo processamento da informação acústica [1].
Para eliminar os efeitos da intratabilidade das crises epilépticas e o uso
crônico de drogas antiepilépticas no P300, Chayasirisobhon et al. estudaram esse
potencial em pacientes com ELT recém diagnosticados, os quais ainda não haviam
iniciado tratamento, os quais foram comparados ao grupo controle. Não houve diferenças
estatisticamente significativas na compararação da latência e amplitude do P300 entre os
dois grupos. O mesmo método foi utilizado para analisar as latências e amplitudes dos
PRE de 9 pacientes que tinham esclerose hipocampal com relação aos controles.
Também não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. De
acordo com os autores, os resultados não apoiam fontes do lobo temporal como
geradoras do P300 desencadeado por estímulos auditivos. Os autores concluíram
também que o procedimento em questão não foi uma ferramenta útil para avaliar a
epilepsia do lobo temporal [25].
Sabe-se que a onda P300 é um correlato da atenção, a qual é frequentemente
prejudicada pela epilepsia do lobo temporal. Embora alterações de latência e amplitude
do P300 em pacientes com ELT já tenham sido relatadas em alguns estudos, ainda não
está esclarecido se as fontes de origem dessa onda também são diferentes nesses
pacientes. A partir da hipótese que a disfunção do lobo temporal modificaria as regiões de
origem do P300 em pacientes com ELT, Bocquillion et al. realizaram a análise
eletronencéfalográfica comparativa de alta densidade das características do P300
(latência e amplitude) em pacientes com ELT a partir de paradigmas oddball auditivos e
visuais. As fontes P3b foram localizadas em imagens de ressonância magnética 3D
individuais usando o método LORETA e comparações intergrupais estatísticas foram
realizadas utilizando o software SPM21. Os resultados principais (em ambas as análises
individuais e comparações intergrupos) revelaram uma redução das fontes temporais
44
(mais particularmente mesiotemporal) e, em menor medida, das fontes frontais em
pacientes com ELT, em comparação com os controles. De acordo com os autores, esta
redução pode refletir disfunção cortical causada pelo foco epiléptico ou interferência mais
complexa entre as redes epilépticas e vias de atenção normais [64].
Rocha et al. realizaram avaliação eletrofisiológica (P300) e auditiva
comportamental (teste dicótico de dígitos) em 12 indivíduos de 18 a 50 anos com
epilepsia de lobo temporal em hemisfério esquerdo (com esclerose mesial temporal
esquerda). Os autores concluíram que tais indivíduos apresentaram pior performance em
integração binaural para sons lingüísticos quando comparados ao grupo controle. Não
houve correlação entre o desempenho nos testes dos indivíduos com epilepsia e o local
da lesão (lobo temporal esquerdo). Quanto ao P300, houve aumento de latência e
redução da amplitude nas posições C3A1 e C4A2 quando comparado ao grupo controle.
Adicionalmente, observou-se ausência da onda em seis pacientes com esclerose mesial
temporal esquerda. Não foi possível determinar o efeito lateralidade entre os hemisférios
afetados e não afetados em indivíduos com um hemisfério afetado [24].
Miyajima et al. avaliaram possíveis alterações do processamento auditivo em
adultos com ELT por meio da comparação das respostas do Mismatch Negativity (MMN)
desses pacientes com um grupo controle. O MMN é um potencial relacionado a eventos
(PRE), que reflete a função da memória sensorial pré-atentiva. As respostas em regiões
fronto-centrais dos pacientes com ELT estava aumentada em relação aos controles,
enquanto as referentes à região da mastoide (mismatch positivity - MMP) não diferiram
entre os dois grupos. Em relação ao MMP, observou-se maior positividade na região da
mastoide em resposta aos estímulos frequentes no grupo pesquisa em comparação ao
controle. O MMN e MMP obtidos foram significativamente atrasados no grupo de ELT.
Estes resultados demonstram que pacientes com ELT apresentam alteração do
processamento de pré-atentivo para tons puros sons. O aumento do MMN em regiões
fronto-centrais pode refletir hiperexcitabilidade dos lobo frontal em compensação à
disfunção dos lobo temporal. A positividade aumentada em resposta aos estímulos
frequentes na região da mastoide para os estímulos frequentes pode ser atribuída à
adaptação neuronal reduzida no lobo temporal. Os autores concluem que o MMN é uma
ferramenta fisiológica útil para identificar disfunção da memória auditiva pré-atentiva na
ELT [137].
Hara et al. avaliaram a memória auditiva sensorial pré-atentiva para estímulos
de fala em pacientes com ELT por meio do MMN, o qual é considerado um correlato
45
eletrofisiológico da detecção de mudanças no estímulo sonoro. Os autores utilizaram o
paradigma oddball com sons de fala (vogais “a” e “o”) para induzir a resposta MMN em
regiões fronto-centrais e o MMP nas regiões da mastoide. As respostas do MMP na
região da mastoide estavam reduzidas, enquanto que o MMN em regiões fronto-centrais
não apresentou alterações significativas. Os resultados apoiam a visão de que o MMN é
gerado por fontes separáveis nos lobos frontais e temporais e que estas fontes são
afetadas de formas diferentes pela ELT [47].
Baez-Martin et al. avaliaram os efeitos da lobotomia temporal anterior no
estado funcional da via auditiva em um grupo de pacientes com ELT resistentes ao
tratamento medicamentoso, relacionando os achados eletrofisiológicos à magnitude de
ressecção. Para isso avaliaram 27 pacientes os quais foram comparados ao grupo
controle, por meio do PEATE e do Potencial evocado auditivo de média latência (PEAML)
antes e após 06, 12 e 24 meses de tratamento cirúrgico Antes da intervenção foi
verificado um aumento da latência absoluta das ondas III, V, Pa e Nb, bem como do
interpico I-V em comparação ao grupo controle. Após ressecção cirúrgica também foi
observado aumento significativo das latências das ondas I e Na. As ondas Na e Pa
apresentaram uma tendência de aumento na amplitude, a qual que tornou-se
estatisticamente significativa 12 meses após a cirurgia para os pacientes que tiveram o
hemisfério direito lobotomizado, sendo esse aumento observado nos eletrodo
posicionados na linha média. A onda Pa demonstrou a tendência de aumento em
amplitude para todos os pacientes, a qual foi observada com eletrodos na região temporal
ipsilateral à ressecção. De forma geral, as variações de latência do PEAML foram
correlacionadas com a longitude da ressecção. Já as mudanças em amplitude
correlacionaram-se com o volume de ressecção na da amygdala e polo temporal medial.
Os autores sugerem que a lobotomia temporal anterior provoca modificações funcionais
na via auditiva, provavelmente relacionadas à modulação indireta de sua atividade pelas
estruturas temporo mesiais removidas cirurgicamente [138].
O quadro 1 contém os resultados obtidos em estudos realizados com
diferentes tipos de epilepsia quanto à latência (ms) e amplitude (µV) do P300
desencadeado pelo paradigma oddball auditivo.
46
47
Quadro 1: Valores de latência (ms) e amplitude (µV) do P300 desencadeado pelo paradigma
oddball auditivo obtidos em estudos realizados com diferentes tipos de epilepsia
Autor Ano Epilepsia Idade0dos0pacientes Posicionamento0eletrodos
P300060Latência0(média0+0DP0/0
ms)0
P300060Amplitude0(média0+0DP0/µV0)0
Rocha,'Miziara,'Manreza,'Schochat'[24] 2010 ELT 18:50'anos C3A1 327,08'+'38,27 7,10'+'3,83C4A1 321,17'+'40,36 7,51'+'4,85C4A2 343,'58'+'48,37 7,01'+'4,62C3A2 328,67'+'45,56 8,28'+'3,60
Duman,'Kizilay,'Ozkaynak,'Haspolat'[8] 2009 EBICT 7':'12,2'anos'(média'8,9) Fz 356,6'+'51,5 14,4'+'8,7Cz 358,8'+'58,4 17,'5'+'9,1
Chayasirisobhon'et'al.'[25] 2007 ELT 11:'78'(média'39,8'+'18) Fz 316'+'31,5 14'+'6,7Cz 315'+'30 15'+'7Pz 319,5'+'30 13,4'+'6,9
ELT'com'esclerose'hipocampal' Fz 324,7'+'41,8 12,6'+'6,6Cz 327,4'+'31,5 14,9'+'7,2Pz 324,1'+'32,2 12,3'+'5
Liasis,'Bamiou,'Boyd'e'Towell'[9] 2006 EBICT 6:12'anos Fz : 5,09'+'3,11Cz : 5,44'+'3,04
Soysal'et'al.'[139] 1999 EPC 25,64'+'10,75 Fz 337,4'+'56,4 18,0'+11,1EGI 19,56'+'6,09 Fz 320,9'+'33,2 17,44'+'8,33
EPC Cz 336,3'+'55,5 19,8'+'9,86EGI Cz 318,7'+'33,3 19,8'+'10,14
Naganuma'et'al.[140] 1997 EPI 5:6'anos Pz 372 :7:9'anos 379'+'28,9 :10:11'anos 365'+'28,8 :12:13'anos 361'+'28,5 :14:16'anos 339'+'26,1 :
EPS 5:6'anos Pz 403'+'53,6 :7:9'anos 405'+'38,5 :10:11'anos 382'+'32,5 :12:13'anos 377'+'34,9 :14:16'anos 360'+'26,7 :
Konishi'et'al.'[141] 1995 EGI 13,7'+'3,6 Pz 370'+'24,3EPI 11,0'+'2,4 363'+'28,9EPS 10,3'+'3,3 290'+'40,4
ELT: epilepsia de lobo temporal; EBICT: epilepsia benigna da infância com espículas
centrotemporais; EPC: epilepsia parcial criptogênica; EGI: epilepsia generalizada idiopática;
EPI: epilepsia parcial idiopática; EPS: epilepsia parcial sintomática.
Amplitude: - : estudos nos quais a amplitude do P300 não foi descrita.
48
49
4. Material e Métodos
O presente estudo foi realizado no Laboratório de Audiologia do Centro de
Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel Porto (CEPRE), em parceria com
o Ambulatório de Epilepsia Infantil do Departamento de Neurologia do Hospital das
Clínicas, ambos da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp e com o
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Universidade de
São Paulo (USP).
A presente pesquisa fez parte de um projeto mais amplo, com a finalidade de
pós-doutorado, intitulado: “Linguagem, aprendizagem e processamento auditivo: estudo
neurolinguístico, eletrofisiológico e comportamental em crianças com epilepsia rolândica e
de lobo temporal”, o qual foi aprovado pela Fapesp (protocolo número: 2010/07438-3).
4.1 Delineamento
Estudo prospectivo e comparativo, de corte transversal,
4.2 Amostra
Foram avaliadas 36 crianças, as quais foram divididas em três grupos:
• Grupo estudo I (GI): 13 crianças diagnosticadas com epilepsia benigna
com espículas centrotemporais (EBICT),
• Grupo estudo II (GII): 07 crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT),
• Grupo controle (GIII): 16 crianças, sem queixas auditivas e escolares,
ausência de história sugestiva de epilepsia ou outras doenças que envolvam o sistema
nervoso central (SNC) e/ou de histórico de anormalidades no desenvolvimento da
linguagem e aprendizagem.
50
4.3 - Seleção dos Sujeitos:
As crianças dos grupos I e II foram selecionadas no Ambulatório de Epilepsia
na Infância, no Departamento de Neurologia Infantil do Hospital das Clínicas/Unicamp.
Essas crianças e adolescentes foram submetidos a exame neurológico clínico,
realizado por neurologista infantil, segundo o protocolo da Disciplina de Neurologia Infantil
do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Unicamp; avaliação do
coeficiente de inteligência, segundo o Wechsler Intelligence Scale for Children [142]
(WISC-III) e ressonância magnética (RM), realizada com o equipamento o Elscint
Prestige 2.0 T, de acordo com o protocolo do Laboratório de Neuroimagem da instituição,
por especialista na área.
As características da EBICT e ELT foram determinadas de acordo com a
classificação da International League Against Epilepsy [11]. Os diagnósticos foram
realizados pela combinação de sintomas clínicos, achados no eletroencefalograma e
dados de imagem estruturais.
Após conclusão do diagnóstico, os pais ou acompanhantes responsáveis
foram informados sobre o estudo, esclarecidos sobre os objetivos e procedimentos e
convidados a participar. Aqueles que concordaram receberam encaminhamento para
início dos procedimentos do estudo nos Laboratório de Audiologia do CEPRE.
Para a seleção das crianças do GIII, foi realizado um contato com escolas
públicas dos municípios de Campinas e Rio Claro. A coordenação recebeu informações e
esclarecimentos sobre o projeto e os benefícios que os alunos teriam com a realização
dos procedimentos. Os professores responsáveis receberam um questionário elaborado
pela equipe (anexo 01) sobre o desempenho dos alunos, composto por perguntas sobre o
rendimento escolar, participação e desempenho em sala de aula, interação com os outros
alunos e professores, dados de comportamento e indícios de dificuldades auditivas na
criança.Os questionários foram analisados e foram selecionadas as crianças com bom
rendimento escolar e bom comportamento, sem dificuldades de atenção e sem indícios de
alterações auditivas. Em seguida, foi enviada uma carta-convite (anexo 02) por
intermédio da criança aos pais, explicando os objetivos do estudo, os procedimentos que
seriam realizados, o caráter voluntário da pesquisa e a ausência de risco à saúde.
Aqueles que concordaram preencheram e devolveram assinada com os telefones, para,
posteriormente, a pesquisadora entrar em contato.
51
Posteriormente foi realizada uma reunião com os pais e responsáveis dessas
crianças para informar sobre a pesquisa, os procedimentos que seriam realizados e
esclarecer possíveis dúvidas.
Os pais ou responsáveis das crianças dos grupos I, II e III que concordaram
com a participação da criança assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(anexo 03), aprovado pelo Comitê de Ética da FCM/UNICAMP.
4.4 Critérios de inclusão
Foram adotados como critérios de inclusão para os grupos I e II:
• presença de exame neurológico normal,
• QI> 80
• Resultados normais na avaliação audiológica básica: meatoscopia sem
impedimentos para a realização das avaliações, limiares auditivos < 15 dB e curva
timpanométrica tipo A bilateralmente [143, 144, 145]
O GIII foi composto por escolares de escola pública selecionados por meio de
questionário respondido pelos professores. Foram adotados como critérios de inclusão
para o grupo III:
• Ausência de histórico de epilepsia, outras alterações neurológicas ou de
desenvolvimento,
• Ausência de histórico de alterações otológicas e queixas auditivas,
• Bom desempenho acadêmico,
• Ausência de uso de medicação,
• Resultados normais na avaliação audiológica básica, cujos procedimentos
foram citados anteriormente.
Os participantes do GI apresentaram RM normal e as do GII foram incluídas
independentemente dos resultados da RM.
52
4.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa:
• Os pacientes que apresentaram limiares superiores a 15 dB [143];
• Os pacientes que apresentaram curva timpanométrica tipo Ar, Ad, B ou C,
sugestivas de alterações de orelha média [144, 145];
• Os pacientes com epilepsia que foram submetidos a tratamento cirúrgico
• Os pacientes que apresentaram alterações de linguagem oral ou de leitura
e escrita como parte de quadros mais abrangentes como deficiência mental, transtornos
invasivos do desenvolvimento e paralisia cerebral,
• Os pacientes cujos pais ou responsáveis não concordaram com a
realização do estudo.
4.6 Procedimentos
As avaliações foram realizadas no Laboratório de Audiologia do CEPRE e
foram constituídas pelos seguintes procedimentos: anamnese, meatoscopia, audiometria
tonal, logoaudiometria, avaliação das condições da orelha média com medidas de
imitância acústica e avaliação eletrofisiológica por meio dos potenciais de curta e longa
latência PEATE e P300.
Os procedimentos realizados serão descritos a seguir, na ordem em que
foram executados:
4.6 – a: Anamnese
A história clínica de todas as crianças foi registrada a partir de anamnese
realizada com os pais e/ou responsáveis. Foram feitas perguntas referentes à queixa e
história auditiva, além de buscar informações quanto ao desenvolvimento global da
criança, desenvolvimento de linguagem e fala, desempenho escolar, assim como os
antecedentes otológicos, de outras doenças e tratamentos realizados. Foram incluídas
perguntas referentes à compreensão da linguagem em ambientes favoráveis à
comunicação e em ambientes ruidosos (anexo 04).
53
4.6 – b: Avaliação audiológica básica
Essa avaliação foi composta pela meatoscopia, audiometria tonal liminar,
logoaudiometria e imitanciometria (timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos).
Foram utilizados o audiômetro Interacoustics AC 40, com fones TDH 49 e o
imitanciômetro Interacoustics AT226, devidamente calibrados.
Os critérios utilizados para normalidade audiológica foram:
• meatoscopia sem alterações para a realização dos exames,
• limiares auditivos menores que 15dBNA na média das frequências de 500,
1000, 2000 e 4000Hz, conforme proposto por Lloyd e Kaplan [143],
• valores em porcentagem de 88 a 100% no índice de Reconhecimento de
Fala,
• pico de máxima compliância ao redor da pressão atmosférica de 0 daPa, o
volume equivalente de 0,3 a 1,3 ml [144, 145],
• reflexo acústico de 70 a 100dB acima do limiar de audibilidade para tom
puro, nas frequências de 500 a 4000Hz, para indivíduos sem evidências de patologias do
sistema auditivo [144, 145].
4.6 – c: Potenciais Evocados Auditivos
Após entrevista com os pais e realização da avaliação audiológica básica, foi
iniciado o registro dos potenciais evocados auditivos (PEA). Os PEA foram registrados por
meio do equipamento Eclipse EP25 (Interacoustics), com eletrodos de superfície
posicionados após limpeza da pele com álcool e pasta abrasiva e aplicação do gel
condutivo, de acordo com o sistema internacional 10-20 (International 10-20 electrode
system) [40]. A impedância entre os eletrodos foi mantida em < 5 KOhms, de acordo com
recomendação do equipamento. Os estímulos auditivos foram apresentados de forma
monoaural por meio de fones de inserção. Os testes foram realizados em sala com
isolamento acústico, elétrico e baixa luminosidade. As crianças permaneceram sentadas
confortavelmente em cadeira reclinável e foram orientadas a manter os olhos fechados e
evitar movimentos corporais, faciais e da região do pescoço.
54
4.6 – c – i: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)
O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) foi realizado para
verificar a integridade das estruturas da via auditiva até o tronco encefálico, por meio da
presença das ondas I, III e V e a análise de suas latências absolutas e interpicos.
A criança permaneceu deitada em cadeira reclinável e foi orientada a
permanecer de olhos fechados, relaxar a musculatura e evitar movimentos corporais, em
especial da região de cabeça e pescoço.
O estímulo utilizado foram cliques de polaridade rarefeita, apresentados de
forma monoaural, com taxa de 19 cliques/segundo, intensidade de 80 dBNA, filtro passa-
baixo 1500 Hz e passa-alto 30 Hz e janela de análise de 15 ms. Foram posicionados os
eletrodos ativo (Fz) e terra (Fpz) na fronte, e eletrodos de referência nas mastoides
ipsilateral à orelha estimulada (mastóide esquerda (M1) e direita (M2)). Foram registradas
duas séries de 2000 estímulos para verificar a reprodutibilidade das ondas e confirmar os
resultados.
4.6 – c – ii: P300
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência P300 foi obtido por meio do
paradigma oddball, que se baseia na identificação e discriminação de um estímulo raro,
alvo, apresentado de forma menos frequente e aleatória em uma série de estímulos
frequentes, não alvo. Foi apresentada uma sequência de dois tone bursts de 75 dBNA,
com taxa de apresentação de 1,1/segundo, filtro passa alto de 0,83 Hz e passa baixo de
33 Hz. Até vinte por cento dos estímulos eram raros (alvo), com frequência de 2000 Hz
enquanto o restante eram estímulos frequentes (não alvo), com frequência de 1000 Hz. A
sequência de estímulos apresentados foi aleatória e a criança foi instruída a contar
mentalmente o estímulo. Os eletrodos de referência foram posicionados nas mastoides
(M1 e M2), o eletrodo ativo na região Fz e terra em Fpz. Foi registrada uma sequência de
300 estímulos e utilizada janela de análise de 750 ms. Foi analisada a presença, latência
e amplitude da onda P300.
Foi realizada uma fase de demonstração com a criança, para que ela
compreendesse a tarefa que seria realizada. O examinador simulou a sequência de dois
tons para ilustrar aqueles que deveriam ser identificados e contados mentalmente e os
que deveriam ser negligenciados. Após a demonstração, o teste foi iniciado. Os pacientes
55
foram orientados a relatar o número de estímulos raros contados ao final da testagem,
para cada orelha separadamente. O número informado foi comparado ao total real
apresentado pelo equipamento, para assegurar que a criança realizou a tarefa proposta
de forma adequada e manteve a atenção nos estímulos infrequentes.
Foram registradas ondas separadas para os estímulos raros e frequentes.
A onda P300 foi identificada como o pico positivo de maior amplitude, com aparecimento
após os componentes de longa latência N1, P2 e N2. A amplitude do P300 foi obtida pela
diferença em microvolt (µV) do pico negativo N2 ao positivo P3. A latência e amplitude
dessa onda dos grupos I e II foram comparadas entre si e as observadas nos pacientes
do grupo controle. Dois examinadores diferentes analisaram os resultados
separadamente para evitar erros na identificação das ondas e, portanto, aumentar a
precisão dos resultados.
4.7 - Análise Estatística
A homogeneidade dos grupos quanto à idade e ao gênero foi avaliada por
meio dos testes ANOVA e o teste de Igualdade de Duas Proporções, respectivamente. A
análise das latências absolutas e interpicos do PEATE e da latência e amplitude do P300
em relação às orelhas direita e esquerda foi realizada por meio dos testes T-Student
pareado, por se tratarem de observações no mesmo indivíduo. Para as latências
absolutas e interpicos nas quais não foram encontradas diferenças significativas adotou-
se a unidade amostral como sendo a orelha, caso contrário o estudo foi realizado
considerando as orelhas direita e esquerda separadamente. A comparação dos
resultados do PEATE (latências absolutas e interpicos) e do P300 (latência e amplitude)
entre os grupos foi realizada pelo teste de ANOVA. O nível de significância assumido foi
de 5%, e os dados nos quais foi observada diferença estatisticamente significante foram
destacados em negrito. Todos os intervalos de confiança foram construídos com 95% de
confiança estatística. Os softwares utilizados para análise foram: SPSS V17, Minitab 16 e
Excel Office 2010.
56
4.8 Considerações Éticas
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(CEP/FCM/UNICAMP), sob protocolo de número 254/2010 (anexo 05).
Foi assegurada a confidencialidade da fonte de informações. Para
manutenção da integridade física e psicológica da criança foram cumpridos rigorosamente
os princípios da Declaração de Helsinque [146].
57
5. Resultados
Foram avaliadas 36 crianças, as quais foram divididas em três grupos: grupo
estudo I (GI): 13 crianças diagnosticadas com epilepsia benigna com espículas
centrotemporais (EBICT), com idades entre 9,5 e 14,9 anos (11,6 + 1,8), 08 meninos.
Grupo estudo II (GII): 07 crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT), idades entre 8,5
e 13,4 anos (11,5 + 1,8), 06 meninos. Grupo controle (GIII): 16 crianças, idades entre 8,2
e 14,3 anos (10,5 + 1,9), 08 meninos.
As tabelas 01 e 02 contém a caracterização da amostra quanto à idade e a
comparação entre os grupos GI, GII e GIII, para esse parâmetro .
Tabela 1: Caracterização e avaliação da homogeneidade entre os grupos I e III quanto à
faixa etária (em anos)
GI GIII Média 11,6 10,5
Mediana 11,5 9,9 Desvio Padrão 1,8 1,9
CV 15% 18% Min 9,5 8,2 Max 14,9 14,3
N 13 16 IC 1 0,9
P-valor 0,124 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; Min: mínimo; Max: máximo; IC: intervalo de confiança.
58
Tabela 2: Caracterização e avaliação da homogeneidade entre os grupos II e III quanto à
faixa etária (em anos)
GII GIII Média 11,5 10,5
Mediana 12,1 9,9 Desvio Padrão 1,8 1,9
CV 16% 18% Min 8,5 8,2 Max 13,4 14,3
N 7 16 IC 1,3 0,9
P-valor 0,258 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; Min: mínimo; Max: máximo; IC: intervalo de confiança.
Verificou-se que não existe diferença estatisticamente significante entre os
grupos para a faixa etária, ou seja, os grupos são homogêneos em relação a esse
parâmetro.
A tabela 3 contem a caracterização dos grupos I, II e III quanto ao gênero e
comparação do grupo pesquisa I e o grupo controle, bem como entre o grupo pesquisa II
e o grupo controle em relação à essa variável.
Tabela 3: Caracterização e avaliação da homogeneidade das crianças dos grupos I, II e
III quanto ao gênero
GI GII GIII Feminino N 5 1 8
% 38,50% 14,30% 50% Masculino N 8 6 8
% 61,50% 85,70% 50% P-valor GI x GIII
0,534
P-valor GII x GIII 0,106 Teste Igualdade de duas proporções.
Os grupos são homogêneos quanto ao gênero, ou seja, não foi verificada
estatisticamente significante entre os grupos para esse parâmetro.
59
Nas tabelas 4 e 5 constam as características demográficas, dados sobre o
histórico de crises epilépticas, uso de medicamentos anti epilépticos, antecedentes
otológicos, queixas auditivas e dificuldades acadêmicas dos pacientes dos grupos I e II
respectivamente.
Tabela 4: Dados demográficos, histórico das crises epilépticas e uso de medicamentos,
antecedentes otológicos, ocorrência de queixas auditivas e dificuldades escolares nos
participantes com EBICT (GI)
Número do participante
/gênero
Idade (anos e meses)
Idade da primeira
crise (anos e meses)
Idade da última
crise (anos e meses)
Intervalo entre primeira e ultima crise (anos e
meses)
Uso de medicamento anti epilético
Mono/Politerapia Histórico de otites
Tubo de Ventilação
Queixas auditivas
Dificuldades Acadêmicas
1/M 9a 6m 5a 7m 7a 7m 2a Em retirada Mono Não Não Sim Sim2/F 9a 8m 2a 6m 7a 4m 4a 10m Sim Poli Não Não Sim Sim3/F 9a 8m 4a 9a 4m 5a 4m Sim Mono Não Sim Não Sim4/M 9a 10m 8a 10m 9a 6m 8m Sim Mono Não Não Não Sim5/M 10a 8m 8a 4m 10a 1m 1a 9m Sim Mono Não Não Não Sim6/F 11a 5m 1a 7m 6a 4m 4a 9m Em retirada Mono Não Não Sim Sim7/M 11a 6m 1a 6m 5a 8m 4a 2m Não Mono Não Não Não Sim8/M 11a 9m 1a 6m 8a 9m 7a 3m Sim Mono Não Não Sim Sim9/F 12a 8a 7m 9a 4m 9m Não Não Não Não Não Não10/F 12a 3m 1a 4m 6a 4a 8m Sim Mono Não Não Sim Sim11/M 13a 11m 9m 4a 3a 3m Não Não Sim Não Sim Não12/M 14a 4a 7m 6a 7m 2a Não Não Não Não Não Não13/M 14a 11m 9a 14a 9m 5a 9m Em retirada Mono Não Não Sim Sim
Média* 11,60 4,50 8,10 3,64DP* 1,80 3,20 2,80 2,04
M: gênero masculino; F: gênero feminino; a: anos; m: meses; Média*: em anos; e DP*: desvio padrão (em anos);
Idade da última crise: - : casos em que o paciente ainda apresenta crises.
60
Tabela 5: Dados demográficos, histórico das crises epilépticas e uso de medicamentos,
antecedentes otológicos, ocorrência de queixas auditivas e dificuldades escolares nos
participantes com ELT (GII)
Número do participante
/gênero/ grupo
Idade (anos e meses)
Idade da primeira
crise (anos e meses)
Idade da última
crise (anos e meses)
Intervalo entre primeira e ultima crise (anos e
meses)
Uso de medicamento anti epilético
Mono/politerapia Histórico de otites
Tubo de Ventilação
Queixas auditivas
Dificuldades Acadêmicas
1/M 8a 6m 2a 7a 5m 5a#5m Sim Mono Sim Sim Sim Sim2/M 9a 6m 3a 10m 8a 3m 4a#5m Sim Mono Sim Não Sim Não3/M 12a 1m 1a 4m - & Sim Poli Não Não Sim Não4/F 12a 1m 7a - & Sim Mono Não Não Não Não5/M 12a 3m 5a 11a 4m 6a#4m Sim Mono Não Não Sim Não6/M 12a 9m 7a - & Sim Poli Não Não Sim Não7/M 13a 5m 9m 11a 10a#3m Sim Poli Não Não Sim Sim
Média* 11,51 3,84DP* 1,67 2,40
M: gênero masculino; F: gênero feminino; a: anos; m: meses; Média*: em anos; e DP*: desvio padrão (em anos);
Idade da última crise: - : casos em que o paciente ainda apresenta crises.
Foi realizada a comparação intragrupo dos resultados do PEATE (latências
absolutas das ondas I, III e V e interpicos I-III, III-V e I-V) e P300 (latência e amplitude)
entre as orelhas direita e esquerda, por meio do teste T-Student Pareado. Quanto ao
PEATE, observou-se diferença estatisticamente significante para a onda I no GII, sendo
os valores da orelha direita maiores que os da esquerda, para o interpico I-III no GII,
valores da orelha esquerda maiores que os da direita e para o interpico I-V no GIII, sendo
os valores da orelha direita maiores que os da esquerda. Para o P300, não foi verificada
diferença estatisticamente significante entre os resultados obtidos para as orelhas direita
e esqueda. Para as comparações entre grupos, nos parâmetros em que não foi
observada diferença significante, foi considerada como unidade amostral a orelha, ou
seja, o número de orelhas foi somado. Naqueles em que observamos diferença,
consideramos cada orelha separadamente.
Os valores das latências absolutas das ondas I, III e V do PEATE obtidos na
intensidade de 80 dBNA nos pacientes com EBICT e grupo controle, assim como a
comparação entre os grupos, encontram-se descritos na tabela 6.
61
Tabela 6: Valores (média, mediana, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências
absolutas das ondas I, III e V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com EBICT
(GI) e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos
Onda I Onda III Onda V GI GIII GI GIII GI GIII
Média 1,44 1,36 3,61 3,54 5,38 5,28 Mediana 1,4 1,33 3,6 3,47 5,4 5,27 Desvio Padrão 0,18 0,1 0,14 0,21 0,19 0,17
CV 12% 7% 4% 6% 3% 3% N 26 32 26 32 26 32 IC 0,07 0,03 0,05 0,07 0,07 0,06
P-valor 0,031 0,108 0,035 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
Foi observada diferença estatisticamente significante para as ondas I e V,
sendo que os valores obtidos no GI foram maiores que os do GIII.
Os valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V do PEATE obtidos na
intensidade de 80 dBNA nos pacientes com EBICT e grupo controle, assim como a
comparação entre os grupos, encontram-se descritos na tabela 7.
Tabela 7: Valores (média, mediana, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências
interpicos I-III, III-V e I-V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com EBICT (GI)
e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos
Interpico I-III Interpico III-V Interpico I-V GI GIII GI GIII GI GIII - OD GIII - OE
Média 2,26 2,21 1,76 1,74 3,98 3,95 3,86 Mediana 2,23 2,19 1,79 1,73 4,03 3,93 3,85 Desvio Padrão 0,22 0,25 0,13 0,18 0,19 0,18 0,12
CV 10% 11% 8% 11% 5% 5% 3% N 26 32 26 32 26 16 16 IC 0,09 0,09 0,05 0,06 0,07 0,09 0,06
P-valor 0,418 0,573 0,102 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
62
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na
comparação entre os grupos.
Os valores das latências absolutas das ondas I, III e V do PEATE obtidos na
intensidade de 80 dBNA nos pacientes com ELT e grupo controle, assim como a
comparação entre os grupos, encontram-se descritos na tabela 8.
Tabela 8: Valores (média, mediana, desvio padrão, em milissegundos, ms) de latências
absolutas das ondas I, III e V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com ELT
(GII) e grupo controle (GIII) e comparação entre os grupos
GII - OD GII - OE GIII GII GIII GII GIIIMédia 1,49 1,36 1,36 3,72 3,54 5,37 5,28
Mediana 1,47 1,4 1,33 3,74 3,47 5,35 5,27Desvio Padrão 0,13 0,12 0,1 0,14 0,21 0,2 0,17
CV 9% 9% 7% 4% 6% 4% 3%N 7 7 32 14 32 14 32IC 0,1 0,09 0,03 0,07 0,07 0,1 0,06
P-valor 0,016
Onda I Onda III Onda V
0,005 0,097Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
Foi observada diferença estatisticamente significante para as ondas I e III,
sendo que os valores obtidos no GII foram maiores que os do GIII.
Os valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V do PEATE obtidos na
intensidade de 80 dBNA nos pacientes com ELT e grupo controle, assim como a
comparação entre os grupos, encontram-se descritos na tabela 9.
63
Tabela 9: Valores (média, mediana, desvio padrão, em ms) de latências interpicos I-III, III-
V e I-V na intensidade de 80 dBNA obtidos nas crianças com ELT (GII) e grupo controle
(GIII) e comparação entre os grupos
Interpico I-III Interpico III-V Interpico I-V GII - OD GII - OE GIII GII GIII GII GIII - OD GIII - OE
Média 2,23 2,35 2,21 1,66 1,74 3,95 3,95 3,86 Mediana 2,27 2,33 2,19 1,67 1,73 3,95 3,93 3,85 Desvio Padrão 0,08 0,14 0,25 0,2 0,18 0,16 0,18 0,12
CV 4% 6% 11% 12% 11% 4% 5% 3% N 7 7 32 14 32 14 16 16 IC 0,06 0,11 0,09 0,1 0,06 0,08 0,09 0,06
P-valor 0,304 0,185 0,197 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação
entre os grupos.
Os valores das latências (ms) e amplitudes (µV) do P300 observados nos
grupos I e III, bem como a comparação entre eles, encontram-se descritos nas tabelas 10.
Tabela 10: Valores de latência (ms) e amplitude (µV) da onda P300 (média, mediana,
desvio padrão, em milissegundos, ms) obtidos nos grupos GI e GIII e comparação entre
os grupos
GI GIII GI GIII latência (ms) amplitude (µV)
Média 324,1 318 4,8 5,77 Mediana 322 316 4,65 6,12 Desvio Padrão 31,5 27,7 3,2 2,37
CV 10% 9% 67% 41% N 26 32 26 32 IC 12,1 9,6 1,23 0,82
P-valor 0,438 0,189 Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
Os pacientes do GI apresentaram valores prolongados de latência e reduzidos
de amplitude, porém essas diferenças não foram consideradas significantes na análise
estatística.
64
Os valores das latências (ms) e amplitudes (µV) do P300 observados nos
grupos II e III, bem como a comparação entre eles, encontram-se descritos nas tabelas
11.
Tabela 11: Valores de latência (ms) e amplitude (µV) da onda P300 (média, mediana,
desvio padrão, em milissegundos, ms) obtidos nos grupos GII e GIII e comparação entre
os grupos
GII GIII GII GIII latência (ms) amplitude (µV)
Média 336,3 318
4,65 5,77 Mediana 335 316
4,65 6,12
Desvio Padrão 23,5 27,7
2,45 2,37
CV 7% 9%
53% 41% N 14 32
14 32
IC 12,3 9,6
1,28 0,82 P-valor 0,037 0,15
Teste ANOVA; CV: coeficiente de variação; IC: intervalo de confiança.
Foi observada diferença estatisticamente significante quanto à latência na
comparação entre os grupos, sendo que os pacientes do GII apresentaram latências mais
prolongadas que o GIII. Não foi observada diferença estatisticamente significante para a
amplitude do P300 entre GII e GIII.
65
6 - Discussão
As descargas elétricas anormais presentes na epilepsia benigna da infância
com espículas centrotemporais e na epilepsia de lobo temporal, focos do presente estudo,
ocorrem nas regiões centrotemporal, perisylviana e temporal, localizadas próximas à
estação final da via auditiva. Dessa forma, podem ocasionar disfunções dessas áreas, as
quais comprometeriam o processamento cognitivo da informação auditiva A relação entre
possíveis distúrbios do processamento auditivo e as alterações de linguagem e
aprendizagem que tem sido associadas à essas crianças na literatura recente ainda não
está esclarecida e merece atenção particular.
Os grupos avaliados em nosso estudo foram homogêneos quanto à idade e ao
gênero (tabelas 1, 2 e 3). A faixa etária avaliada foi semelhante à encontrada na literatura
em outros estudos realizados com crianças e adolescentes com epilepsia [8, 124, 147 –
149]. Foram avaliados pacientes com idades entre 08 e 15 anos, ou seja, período em que
ainda ocorre maturação das vias auditivas centrais [150], a qual pode influenciar as
respostas do potencial cognitivo. Respostas discrepantes dos potenciais de longa latência
relacionados a eventos decorrentes de diferentes etapas no processo maturacional
poderiam ser interpretadas erroneamente como alterações reais, ocasionadas pelas
descargas neuronais características da epilepsia. A homogeneidade entre os grupos
quanto à idade descarta essa possibilidade. Diferentemente da idade, o gênero parece
não ser uma variável significativa no estudo de latência e amplitude do P300 [151, 152].
Na comparação entre os grupos GI e GIII quanto ao PEATE e o P300, foi
observada diferença estatisticamente significativa para as latências absolutas das ondas I
e V do PEATE, sendo que as crianças com EBICT apresentaram valores prolongados em
comparação ao grupo controle (tabela 6, 7 e 10).
Em relação à comparação entre os grupos GII e GIII para o PEATE e o P300,
foi observada diferença estatisticamente significativa para as latências absolutas das
ondas I e III do PEATE e a latência da onda P300, sendo que as crianças com ELT
apresentaram valores prolongados em comparação ao grupo controle (tabelas 8, 9 e 11).
Poucos trabalhos relatam os resultados do PEATE em crianças com epilepsia,
uma vez que se trata de uma alteração cortical e o potencial em questão avalia a
atividade elétrica gerada na via auditiva somente até o tronco encefálico [52]. No entanto,
as alterações encontradas em nossa amostra sugerem que os indivíduos com EBICT e
ELT apresentaram atraso na condução do impulso nervoso no início da via auditiva, que
66
poderia sugerir uma disfunção de tronco encefálico nesses pacientes. Essa disfunção
poderia estar relacionada a uma dissincronia da via auditiva, ocasionada pela presença
das descargas epilépticas em suas regiões mais altas. Cabe ressaltar que as alterações
observadas quanto a onda I não podem ser atribuídas ao sistema auditivo periférico, uma
vez que todos os pacientes apresentaram respostas normais na avaliação audiológica
básica.
As crianças com EBICT apresentaram atraso nas ondas que refletem a
atividade do nervo auditivo e lemnisco lateral (LL), respectivamente. Já os pacientes com
ELT apresentaram alterações nas ondas referentes ao nervo auditivo e ao núcleo coclear
(NC). Estas estruturas, localizadas no tronco encefálico, participam da fase inicial do
processamento auditivo por meio da modulação e integração dos sinais. O NC e o LL
estão organizados de forma a manter a tonotopia da cóclea. O NC recebe informações
ipsilaterais e danos nesse núcleo podem resultar em déficits na percepção de tons puros
ipsilaterais. Em contrapartida, o LL recebe informações ipsi e contralaterais e exerce
importante participação na localização sonora, processo que pode ser comprometido na
presença de lesões ou disfunções dessa estrutura [117].
Assim como observamos atrasos de algumas ondas do PEATE nos grupos GI
e GII, Rodin, Chayasirisobhon e Klutke, ao avaliar crianças com epilepsia por meio do
PEATE, também verificaram latências absolutas de todas as ondas e latência interpico I-
III significativamente mais longas [153]. Concluíram que pacientes com epilépsia com
alterações cerebrais severas demonstraram disfunção de tronco encefálico que afeta de
forma mais acentuada as estruturas medulo-pontinas do que as mesencefálicas ou
talâmicas. No entanto, em estudo realizado com crianças com EBICT foram observados
valores de latência absoluta das ondas I e V dentro da normalidade para todos os
participantes, o que sugere transmissão subcortical normal da informação auditiva da
parte periférica ao nível do colículo inferior, no tronco encefálico [75]. Nossos achados em
relação ao GI, com EBICT, não corroboram esses dados.
Baez-Martin et al. avaliaram um grupo de pacientes com epilepsia de lobo
temporal resistentes ao tratamento medicamentoso, por meio do PEATE e Potencial
Evocado Auditivo de Média Latência (PEAML), os quais foram realizados pré e pós
tratamento cirúrgico [138]. Em relação ao PEATE, antes da intervenção, os pacientes
apresentaram atraso significante das latências das ondas III, V, bem como do interpico I-
V. Após o procedimento, também foi observada diferenças na onda I. Esses achados
sugerem que a presença de tecidos com sinais neuropatológicos (zona epileptogênica),
67
mesmo que não diretamente envolvidas na via auditiva primária, acarretaria em uma
dissincronia da atividade neuronal da via auditiva. O atraso das ondas I e III na pesquisa
em questão corrobora os achados do GII no presente estudo.
Em relação ao P300, os valores de latência e amplitude encontrados no
presente estudo estão em concordância com o de outras pesquisas desenvolvidas com
crianças com epilepsia [8, 25]. Embora não tenham sido verificadas diferenças
significativas na comparação desses parâmetros entre o GI e GIII, observou-se valores
médios prolongados de latência e reduzidos de amplitude nas crianças com EBICT
(tabela 10). Os pacientes com ELT apresentaram latências significativamente mais longas
em relação ao grupo controle. Os valores de amplitude também estavam diminuídos
nesse grupo, embora essa diferença não tenha sido significativa (tabela 11).
Os pacientes do grupo com ELT apresentaram os atrasados mais acentuados
(336,3 ms), seguidos pelo grupo com EBICT (324,1 ms). Já as crianças do grupo controle
apresentaram as menores latências (318 ms). Em relação à amplitude, os maiores valores
foram verificados no grupo controle (5,8 µV) e os menores no grupo de crianças com ELT
(4,7 µV). As crianças com EBICT apresentaram valores intermediários (4,80 µV). Embora
a classificação benigna da EBICT tenha sido questionada por pesquisas recentes, esse
tipo de epilepsia é menos severo em comparação à diversas outras, entre elas a ELT,
uma vez que não existem lesões anatômicas, a frequência de crises é baixa e ocorre a
remissão espontânea antes da fase adulta [8]. No entanto, a epilepsia de lobo temporal
pode ter etiologias mais graves como tumores ou displasia corticais, esclerose temporal
mesial e distúrbios migratórios. Clinicamente, essas crianças podem apresentar
comprometimento da consciência, automatismos e atividade convulsiva proeminente [97,
154]. As crises da ELT frequentemente se tornam resistentes ao alto nível de
medicamentos, sendo necessária a indicação de tratamento cirúrgico [47,138]. Além
disso, as descargas anormais presentes na ELT ocorrem propriamente na região onde a
via auditiva tem sua estação final, a qual é responsável por habilidades mais elaboradas
do processamento auditivo. O grau de severidade e a localização da atividade epiléptica
na ELT justificam o maior comprometimento do P300 observado no GII em comparação
aos grupos I e III no presente estudo.
Muitos pesquisadores têm abordado o comprometimento das funções
cognitivas em crianças com epilepsia, entre elas a EBICT e a ELT, principalmente por
meio da análise dos potenciais auditivos relacionados a eventos. Os resultados desses
testes ainda são heterogêneos e muitas vezes controversos. Enquanto alguns trabalhos
68
relatam prolongamento de latência [124, 148, 155, 156], outros não observaram
alterações nesse parâmetro [8, 25, 64, 137, 149, 157].
A alta variabilidade interindividual observada na amostra estudada pode ser
decorrente das diferentes etiologias e fases da epilepsia, topografia das lesões, duração e
frequência das crises e uso de medicamentos antiepilépticos. Essa variabilidade pode ter
contribuído para que as alterações observadas no P300 não fossem significativas para o
GI e para a amplitude no GII.
Fatores como frequência e duração de crises, bem como o uso de
medicamentos antiepilépticos podem contribuir para a deteriorização da função cognitiva
e, consequentemente, para o comprometimento dos parâmetros do P300 [24, 158 – 160].
No entanto, o real impacto desses fatores nos PEARE não é um consenso considerando
achados de estudos da literatura. Dickman, Matthews e Harley demonstraram que o
comprometimento cognitivo é mais severo quando as crises convulsivas se iniciam
precocemente [161]. Fukai, Motomura, Kobayashi, Asaba e Sakai não verificaram
correlação entre os parâmetros do P300 e a duração da epilepsia, nem na ELT, nem na
epilepsia idiopática [162]. Entretanto, no estudo de Caravaglios et al. foi encontrada
correlação entre a latência do P300 e a duração da epilepsia. Alguns autores referem que
a alta frequência de crises exerce efeito negativo no QI e em características
neuropsicológicas de forma geral [158]. Há relatos de pacientes que apresentaram crises
diárias ou semanais tiveram e apresentaram latência do P300 prolongada em
comparação com os que apresentaram crises mensais ou anuais [158].
A relação entre alterações dos testes auditivos eletrofisiológicos com o uso de
medicamentos antiepilépticos também não está esclarecida, sendo que os resultados dos
estudos não são uniformes. Drogas anti epilépticas podem ser responsáveis por
alterações cognitivas, devido à influência negativa nos processos de atenção, vigilância e
velocidade de processamento da informação [163].
Diversos autores referem que o prolongamento das ondas do PEATE em
pacientes com ELT poderia estar relacionado à medicação, em especial a carbamazepina
[164 -166]. Em estudo recente, o aumento da latência absoluta das ondas III e V e do
interpico I-V no PEATE de crianças com ELT observadas em avaliação pré-cirúrgica
foram atribuídas à medicação [138].
Há estudos que relatam alterações cognitivas em crianças que fazem uso de
medicamentos antiepilépticos [124,155], as quais foram mais pronunciadas nos pacientes
que faziam uso de politerapia [158]. Ozmeneck et al. não verificaram diferenças na
69
latência do P300 entre mono e politerapia [167]. Entretanto, outros trabalhos referem as
mesmas alterações em crianças que ainda não iniciaram o uso de terapia medicamentosa
[168]. Há ainda estudos que verificaram melhoras na performance dos pacientes após a
introdução desse tratamento [169] e pesquisas que não identificaram melhorias após a
retirada deste [170]. Bocquillon et al. afirmam que o papel dos medicamentos
antiepilépticos parece ser menos importante que a patologia em si [64].
Na avaliação de crianças com ELT recém diagnosticadas por meio do P300,
autores não verificaram diferença estatisticamente significante na latência e amplitude do
P300 entre os grupos pesquisa e controle [25]. Como tratava-se de uma amostra que
ainda não havia iniciado o tratamento, levantaram a hipótese de que os medicamentos
anti epilépticos podem alterar o P300 e justificar os achados alterados de outros estudos.
Duman et al. avaliaram crianças com EBICT que não haviam iniciado tratamento e não
observaram prolongamento de latências do P300, porém verificaram amplitudes reduzidas
[8]. Japaridze et al. refere que a carbamazepina exerce influencia em estruturas auditivas
específicas (lemnisco) e não específicas (extra leminisco) [166]. No entanto, em pesquisa
sobre o impacto de diversas drogas anti epilépticas no P300, foram observadas latências
significativamente aumentadas somente em crianças que fazia uso de fenobarbital, mas
não a daquelas que faziam uso de carbamazepina ou valproato de sódio [156].
Em relação aos resultados do PEATE em nossa amostra, o aumento da
latência das ondas I e V no GI e I e III no GII pode sugerir que regiões do tronco
encefálico sofreram influência dos medicamentos anti epilépticos. Essa influência resultou
em um aumento do tempo de condução do estímulo sonoro, o qual poderia ter sido
ocasionado por uma dissincronia neuronal na região subcortical. Essa dissincronia que
pode ter se tornado mais pronunciada com a presença de descargas elétricas anormais
na região cortical responsável pelo processamento auditivo. O prolongamento de latência
e redução da amplitude do P300 na amostra de crianças com epilepsia, estatisticamente
significante somente para a latência no GII, fortalece a hipótese de lentificação na
condução e no processamento cognitivo do estímulo sonoro. A principal diferença entre
os achados do presente estudo quanto ao PEATE e a ausência de anormalidades
observada no estudo de Botman et al. se deve ao fato de que neste último trabalho, os
pacientes avaliados não faziam uso de medicação. Tal dado fortalece a hipótese de que o
prolongamento verificado em nossa amostra é decorrente do uso de medicamentos
antiepilépticos [75].
70
Levanta-se então a hipótese de que as alterações observadas no PEATE, nos
grupos com EBICT e ELT, referentes às regiões mais baixas da via auditiva sejam
causadas pelo uso de medicação, enquanto que as verificadas no P300, referentes às
regiões mais altas, sejam desencadeadas pela dissincronia ocasionada pela presença de
tecidos com sinais neuropatológicos devido à zona epileptogênica [138].
Entre as crianças com EBICT avaliadas no presente estudo, 06 (46,1%)
faziam uso de medicamentos antiepilépticos e 03 (23,1%) estavam em fase de retirada
(tabela 4). Todas as crianças (100%) com ELT avaliadas faziam uso de medicamentos no
momento da avaliação, fato que impossibilitou a divisão das crianças em subgrupos
considerando o uso de medicação (tabela 5). Além disso, não foi possível obter dados em
relação a frequência de crises, informação subjetiva fornecida pela família, e,
consequentemente, alguns episódios poderiam ser negligenciados ou supervalorizados
nos relatos. A investigação sobre o impacto do uso de medicamentos, frequência e
duração das crises nas respostas dos potenciais de curta e longa latencia não foi objetivo
do presente estudo e pode ser considerada um fator limitante. Essas variáveis não foram
analisadas separadamente, por meio da comparação de grupos específicos. Portanto,
não é possível determinar se algum deles exerceu maior influência nas alterações
observadas. Sugerimos a realização de estudos posteriores em que tais fatores sejam
investigados de forma isolada.
Na presente pesquisa foram avaliadas crianças em diferentes estágios da
epilepsia. Alguns autores relataram alterações na latência e amplitude do P300 em
crianças com diferentes tipos de epilepsia, entre elas a EBICT [8,124] e com paroxismos
occipitais [147], as quais melhoraram após a recuperação completa das crises. Outras
pesquisas mostraram que déficits neuropsicológicos e em discriminação auditiva,
comprometimentos na linguagem e diminuição da performance acadêmica, observados
na fase ativa, normalizavam-se após a regressão das descargas epilépticas e controle
das crises, sugerindo relação de fatores maturacionais com a função cognitiva na EBICT
[86, 87, 125, 171]. Tais achados indicam que crianças com epilepsia podem desenvolver
alterações que podem regredir parcial ou completamente após a fase ativa. Contudo,
autores verificaram persistência de distúrbio de linguagem em crianças com EBICT,
mesmo após a remissão das crises epilépticas e relataram que crianças que
apresentaram menor duração da atividade epiléptica apresentaram melhor desempenho
em leitura [16, 84].
71
Em nossa amostra, as avaliações auditivas das crianças com EBICT foram
realizadas com intervalo maior ou igual a dois anos após a última crise em 30,8% dos
casos, maior ou igual a cinco anos em 38,4% e em um período menor que um ano em
30,8%. Em relação às crianças com ELT, três (42.8%) ainda apresentavam crises. Nas
demais, as avaliações ocorreram em um intervalo maior ou igual a um ano em 75% dos
casos e maior que dois anos em 25%.
Como grande parte das crianças estava fora da fase ativa da doença, o
processo de plasticidade neural pode ter auxiliado na reorganização das vias,
ocasionando mudanças estruturais e/ou funcionais. Esse processo é entendido como
mudanças fisiológicas do sistema nervoso central em resposta à estimulação do ambiente
[172]. A avaliação de crianças em que o processo de plasticidade já se encontrava em
andamento pode ter contribuído para as diferenças de latência no GI e amplitude nos
grupos I e II não terem atingido significância.
Assim, levanta-se a hipótese de que descargas elétricas poderiam levar a
alterações funcionais na via auditiva, as quais podem ser reduzidas progressivamente
com o controle das crises, uma vez que este processo é acompanhado por
neuroplasticidade [47]. Dessa forma, a avaliação eletrofisiológica realizada na fase ativa
da doença identificaria alterações mais evidentes. Cabe ressaltar que mudanças
neurológicas podem ser monitoradas com testes eletrofisiológicos, uma vez que a
redução da latência dos potenciais evocados tem sido descrita como um correlato
neurofisiológico da plasticidade neural. Alterações eletrofisiológicas precedem as
comportamentais, as quais necessitam de maior tempo para aparecer, pois pressupõem
a integração destas modificações em uma percepção consciente, além do envolvimento
de processos cognitivos mais centrais [173, 174].
As operações cognitivas refletidas pelos componentes dos potenciais
relacionados a eventos são suportadas por sistemas cerebrais específicos. Diminuição da
amplitude ou aumento da latência do P300 são indicativos de déficit no processamento
cognitivo da informação sensorial [9, 30, 61] e podem levar a inferências sobre a natureza
e o local da disfunção cerebral [31]. Alterações do P300 em crianças com epilepsia
sugerem que o processo de epileptogênese ocasiona disfunções cognitivas, as quais
comprometem a atenção, concentração, memória de trabalho, discriminação e velocidade
de processamento mental. Tais anormalidades podem ser causadas pelo processo de
epileptogenese em si, pelas crises, ou pelo uso de terapia medicamentosa [27]. Em nosso
estudo, os valores prolongados de latência e reduzidos de amplitude nos grupos com
72
epilepsia sugerem disfunção das vias auditivas nessas crianças, caracterizada pela
lentificação do processamento cognitivo da informação sonora. Essa alteração pode ser
atribuída às descargas cerebrais anormais em regiões próximas às responsáveis pelo
processamento auditivo. A atividade epiléptica leva a uma desorganização das redes
neuronais diretamente ou indiretamente relacionadas à zona epiléptica. A desorganização
acarreta disfunções ou alterações das redes neuronais cognitivas [64].
Banai e Krauss relatam que dificuldades em habilidades auditivas mais
elaboradas, como por exemplo no processamento temporal, estão relacionadas à atrasos
na sincronia neural para sons verbais e não verbais, tanto nas vias auditivas no tronco
encefálico quanto no córtex [37]. Os PEAs permitem a avaliação da sincronia neural em
milissegundos, fornecendo assim uma janela para observação do processamento
temporal. Os pacientes com ELT apresentaram atrasos significativos tanto para o PEATE,
região do tronco encefálico, como para o P300, região do córtex auditivo, sugerindo assim
um comprometimento de habilidades auditivas mais refinadas nessas crianças.
Ressalta-se o fato de que todos os pacientes avaliados em nosso estudo
conseguiram realizar adequadamente a tarefa relacionada ao paradigma oddball. Dessa
forma, a redução da amplitude e aumento da latência nos grupos GI e GII sugerem que
um grupo menor de neurônios responderam aos estímulos ou que a intensidade dos
disparos neurais estava diminuída durante o processamento cognitivo da informação
acústica [175].
O intervalo de normalidade estabelecido na literatura para a latência do P300
na faixa etária avaliada no presente estudo é bastante extensa, pois considera o processo
maturacional das estruturas da via auditiva, o qual se estende até a adolescência. Além
disso, esse potencial demonstra uma grande variabilidade para a latência e a amplitude
na comparação intersujeitos [176, 177]. Assim, além da comparação com valores
normativos e com grupo controle (análise inter-sujeito), a análise do P300 se torna mais
estável, efetiva e confiável considerando também a comparação intra-sujeito [178], em
que o próprio indivíduo seja o controle dele mesmo, seja no monitoramento desse
potencial pré e pós-intervenção, ou com avaliações longitudinais, concordando com os
achados de Koozlowski et al [179]. Dessa forma, a análise intra-sujeito com avaliações
periódicas, comparando diferentes estágios da epilepsia, poderia ter sido mais efetiva na
identificação de alterações auditivas centrais na amostra avaliada no presente estudo.
A onda P300 é mais difusa do que as ondas de outros potenciais devido à
atividade sobreposta, paralela e simultânea de fontes sequenciais múltiplas no interior do
73
sistema nervoso, tornando assim, a identificação precisa extremamente difícil. De uma
forma simplificada, pode-se argumentar que o P300 inclui respostas do lobo de
associação centro parietal, lobo frontal, lobo temporal, tálamo e hipocampo [27, 30].
Chayasirisobhon et al. não observaram alterações no P300 de um grupo de
crianças com ELT recém diagnosticadas, sem uso de medicamentos, quando
comparadas ao grupo controle [25]. Os autores concluíram que esses resultados não
suportam fontes temporais como geradoras do P300. Outros autores sugerem que o local
crítico para a geração dessa onda seja o neocórtex lateral do lobo parietal inferior,
correspondendo às habilidades de orientação e atenção para as tarefas de eventos
relevantes. O lobo parietal inferior interage com áreas pré-frontais medial e lateral nos
processos de atenção, e essas áreas paralímbicas heteromodais interagem com o
hipocampo nos processos de memória [180]. A EBICT afeta estruturas centrotemporais e
a ELT, na maioria dos casos, envolve as estruturas temporo-mesiais [8, 10].
Considerando que o lobo temporal pode não ser o mais crítico para a geração da onda
P300, esse potencial aplicado isoladamente pode não ser o mais indicado para identificar
alterações auditivas centrais nos casos de epilepsia avaliados no presente estudo, cujas
descargas elétricas anormais situam-se nesse lobo propriamente e em suas
proximidades.
Além disso, como se trata de em um potencial gerado por múltiplas fontes e o
cérebro funciona de maneira integrada, populações neuronais de regiões cerebrais menos
impactadas pelas crises convulsivas podem desenvolver maior excitabilidade e aumentar
as descargas elétricas para compensar e equilibrar a disfunção das áreas afetadas.
Assim, as demais fontes auxiliariam na geração do P300 sem alterações significativas,
mesmo que haja algum grau de comprometimento de outras áreas. Consequentemente,
esse método realizado sem a associação com outras técnicas não seria o mais eficaz na
identificação das disfunções do lobo temporal e adjacentes, prejudicados pela epilepsia.
A literatura recente relata diminuição na participação dos geradores temporais
e frontais (esses últimos em menor extensão) no P300 em pacientes com ELT. As redes
neuronais epilépticas podem interferir nas redes cognitivas sem alterações, fato que
explica a presença constante de alterações secundárias concomitantes em casos de
epilepsia. Conexões anormais entre as estruturas próximas ao foco epiléptico e outras
redes neuronais levaria à redistribuição de processos de atenção para outras partes da
rede atencional, de modo a compensar as funções temporais alteradas [64, 181]. Sabe-se
que o P300 é originado por múltiplas fontes as quais seriam afetadas de maneira diferente
74
para sons de fala e tons puros em pacientes com epilepsia. Assim, em nossa amostra,
populações neuronais de outras fontes cerebrais, tais como lobo frontal e hipotálamo,
podem ter desenvolvido maior excitabilidade e aumentado as respostas frente ao estímulo
auditivo tonal. Esse aumento pode ter compensado a disfunção causada pelas descargas
anormais no lobo centrotemporal e temporal que ocorrem tanto na EBICT quanto na ELT,
respectivamente.
Considerando essa compensação associada ao fato que as descargas
anormais presentes nas epilepsias avaliadas em nosso estudo atingem principalmente a
região temporal e adjacentes, envolvidas no processamento de sons de fala, a avaliação
por meio de um potencial de longa latência desencadeado exclusivamente por tons puros
não revelaria alterações significativas. Consequentemente, a realização do P300 sem a
combinação com potenciais evocados auditivos gerados por estímulos de fala, não seria o
melhor método para identificar as alterações causadas pelas descargas neuronais no lobo
temporal e centrotemporal. A avaliação dos potenciais com estímulos tonais e de fala
permitiria que uma maior extensão das regiões cerebrais fosse avaliada.
Ao avaliar crianças com EBICT, Liasis et al. encontraram amplitudes
aumentadas do potencial de longa latência N1, associado com a detecção auditiva [9]. O
aumento foi bilateral, porém mais evidenciado contralateralmente às ondas agudas. A
amplitude reduzida ipsilateralmente às espículas pode refletir disfunção unilateral do
córtex auditivo, resultante da atividade epileptiforme. Em relação ao aumento da
amplitude contralateral, segundo os autores, estágios iniciais de um comprometimento
cerebral focal e unilateral resultariam em uma desinibição do córtex auditivo contralateral,
a qual explicaria essa elevação. Esse efeito depende da integridade do corpo caloso
[182].
Pacientes com ELT foram avaliados por meio do MMN realizado com tons
puros, sendo verificado um aumento na amplitude dessa onda em regiões fronto-centrais,
enquanto que nas regiões da mastoide não foram observadas diferenças. Os autores
concluíram que tal acentuação pode refletir hipersensibilidade do lobo frontal para
compensar a disfunção do lobo temporal [47, 137]. Em contrapartida, em outro estudo
também realizado com MMN, porém com estímulos de fala, foram observadas respostas
alteradas com eletrodos nas regiões da mastoide enquanto que nos obtidos em regiões
fronto centrais não houve alterações significativas [47]. Boatman et al. avaliaram crianças
com EBICT por meio de testes auditivos comportamentais e eletrofisiológicos, sendo que
não observaram alterações nos testes eletrofisiológicos realizados com tons puros [75].
75
No entanto, o MMN realizado com estímulos de fala estava ausente em três pacientes e
prolongado nos demais. Esse achado também corrobora os de outra pesquisa na qual os
autores concluíram que anormalidades do MMN para alterações fonéticas podem diferir
das obtidas para alterações tonais [76]. Esses resultados sugerem que as alterações
auditivas vivenciadas por essas crianças após as crises epilépticas podem ser específicas
ou mais acentuadas para estímulos de fala ou sons complexos similares e não para tons
puros.
Essa visão é reforçada pelos resultados dos testes eletrofisiológicos no estudo
de Boatman et al. 2008, com presença concomitante do componente N100 para tons em
todos os pacientes com EBICT com valores semelhantes aos do grupo controle quanto à
latência e amplitude [75]. Os geradores neurais do N100 incluem o córtex auditivo
primário, onde a informação de frequência é decodificada de maneira tonotópica, em
contraste com áreas não primárias localizadas no giro temporal lateral superior, o qual
tem sido identificado como gerador do MMN e associado com o processamento de sons
complexos.
Os potenciais evocados auditivos de longa latência quando desencadeados
por estímulos complexos, como os sons de fala, podem documentar de forma consistente
déficits eletrofisiológicos no processamento auditivo [183]. No momento em que a
informação acústica atinge o córtex, ela já passou por um extenso pré-processamento no
sistema auditivo subcortical. A decodificação de frequência inicia-se na cóclea e o mapa
tonotópico resultante é representado em todos os níveis do sistema auditivo ascendente,
incluindo o córtex auditivo [184]. Embora os tons puros sejam os estímulos mais
frequentemente utilizados na obtenção do P300, eles não contém a complexidade
acústica da fala e fornecem menos informação sobre a função neural e o processamento
auditivo quanto os estímulos de fala [30]. São sons periódicos acusticamente mais
simples que contém um único componente de frequência e não variam quanto à
amplitude ou frequência ao longo do tempo. Entretanto, a maioria dos sons naturais,
incluindo a fala, são acusticamente mais complexos [184]. A decodificação de
características acústicas linguisticamente relevantes é considerada pré-requisito para o
acesso à linguagem e sistemas cognitivos envolvidos na compreensão auditiva.
No tronco encefálico, neurônios do núcleo coclear e colículo inferior
demonstram tonotopia, além de outras propriedades. Estudos eletrofisiológicos recentes
em humanos identificaram vias auditivas do tronco encefálico integrantes com a
codificação e transmissão de informação temporal no sinal de fala. Estes resultados
76
sugerem que a informação de frequência é codificada espectral e temporalmente no
sistema auditivo subcortical. Estudos de neuroimagem têm demonstrado padrões de
ativação específicos quanto à frequência no giro de Heschl, córtex auditivo primário, o que
sugere que ele é tonotopicamente organizado [117, 184]. Além da resolução de
frequências, o córtex auditivo primário tem como característica a capacidade de
discriminar intensidades sonoras, possui um padrão temporal e está envolvido com a
localização da fonte sonora [117]. A função auditiva pode estar alterada se houver um
déficit causado pela atividade epiléptica nessa região. Tais estudos de neuroimagem
também demonstraram ativação do giro temporal superior posterior durante a percepção
de fala. Outras regiões do lobo temporal esquerdo também foram identificadas, incluindo
o sulco temporal superior, o giro temporal superior anterior, e o giro temporal médio.
Também foi demonstrada a ativação de outras regiões do hemisfério esquerdo, incluindo
o lobo frontal inferior e o lobo parietal [184].
Considerando que grande parte das crianças avaliadas no presente estudo
apresentavam queixas auditivas (53,8% das crianças com EBICT e 85,7% das com ELT)
e dificuldades acadêmicas (84,6% EBICT e 28,6% ELT) (tabelas 4 e 5), levantamos a
hipótese de que, embora as descargas elétricas anormais causem um atraso na
condução do estímulo sonoro de forma geral, ocasionariam alterações mais significativas
em regiões auditivas não primárias, envolvidas em habilidades mais elaboradas do
processamento, mais especificamente no processamento de estímulos de fala e de sons
complexos. Essa hipótese é reforçada pelo fato do P300 ter sido realizado por meio da
discriminação de dois tons puros que diferiam quanto à frequência e, embora tenham sido
observadas respostas mais longas nos pacientes com epilepsia, com exceção da latência
no grupo II, as demais diferenças não foram consideradas estatisticamente significativas,
descartando assim alterações acentuadas do córtex auditivo primário.
No entanto, cabe ressaltar que, devido ao complexo padrão de conexões das
vias auditivas, e a natureza relativa da percepção (dependência do contexto), não é
simples atribuir um déficit perceptual específico a uma localização anatômica específica
ao longo da via sem informações adicionais [37, 185].
O sistema nervoso auditivo central pode ser avaliado por técnicas
comportamentais e eletrofisiológicas, as quais são complementares e não equivalentes.
Enquanto as técnicas eletrofisiológicas são mais indicadas para avaliar a fisiologia e o
local da lesão ou disfunção, as comportamentais são úteis na avaliação do tipo e grau de
alteração das habilidades auditivas [35]. Medidas eletrofisiológicas, ao contrário das
77
comportamentais, são menos influenciadas por variáveis externas, tais como atenção e
alterações cognitivas [75]. Tais medidas possibilitam que sejam avaliadas todas as áreas
do sistema auditivo, desde o nervo até o córtex auditivo, com mínimas influências
externas [186].
No entanto, entre os potenciais relacionados a eventos, o P300 é o único que
exige atenção e participação do paciente e, dessa forma, pode ter os resultados
influenciados por essas variáveis. O conceito de atenção se refere a um processo
neuropsicológico complexo que permite processamento seletivo da informação sensorial.
Esse processo aumenta a atividade mental e faz com que respostas perceptuais frente a
estímulos relevantes sejam salientadas enquanto que estímulos irrelevantes sejam
rejeitados, resistindo a interferências [30, 187].
O P300 é muito influenciado pela atenção e pelos estados psicológico tais
como o estado de alerta e motivação do paciente. A resposta desse potencial é mais
robusta com a realização do paradigma oddball clássico em que o paciente deve executar
alguma tarefa mental ou apresentar uma resposta relacionada aos estímulos raros, ou
seja, quando é realizado com a condição de atenção ativa. Nessa condição é visualizada
a onda com maior amplitude e menor latência. Os geradores do P300 mudam de acordo
com o estado de atenção sendo que, nos casos de atenção ativa, é observada uma
distribuição frontal nos eletrodos fixados ao couro cabeludo [30, 62].
Em comparação ao P300 o MMN apresenta a vantagem de poder ser gerado
mesmo na ausência de atenção, e sofrer mínimos efeitos do estado motivacional em sua
geração. O MMN reflete o evento cortical mais precoce no processamento cognitivo da
informação auditiva. Dessa forma, está relacionado a função cognitiva pré-atentiva que
atua automaticamente na comparação de estímulos apresentados consecutivamente [27,
137].
Embora a atenção não tenha sido avaliada no presente estudo, foram
tomadas algumas precauções em relação a esse processo. O P300 foi o primeiro teste
eletrofisiológico realizado com as crianças, para garantir que elas estivessem alertas e
cooperadoras e que fatores internos como cansaço, desmotivação e falta de atenção
fossem minimizados. Além disso, o paciente foi orientado a permanecer acordado e
atento, pois, após contar mentalmente os estímulos raros teria que informar esse número.
Essa tarefa permitiu que a examinadora controlasse tais variáveis, uma vez que, nos
casos em que o número informado foi muito diferente do real apresentado pelo
equipamento, o exame foi desconsiderado e repetido em nova data. Tal procedimento
78
preveniu que fossem excluídos valores que não fossem resultantes da tarefa cognitiva
(paradigma oddball), os quais pudessem ter sido informados ao acaso pela criança,
aumentando assim a credibilidade das respostas. No presente estudo o P300 foi
procedimento eficaz para identificar disfunções no lobo temporal, caracterizadas pelo
comprometimento no processamento cognitivo da informação acústica, em crianças com
epilepsia de lobo temporal.
Os resultados de avaliações auditivas comportamentais e eletrofisiológica em
crianças e adolescentes com epilepsia são heterogêneos na literatura. Não há um
consenso sobre os achados e, enquanto alguns estudos relatam respostas
eletrofisiológicas sem alterações [8, 25,64,135, 157], é grande o número de trabalhos que
verificam alterações comportamentais do processamento auditivo nessa população [15,
16, 19, 75]. Estudos com correlações entre os achados eletrofisiológicos e
comportamentais são extremamente raros. A associação entre tais medidas possibilita
que sejam avaliadas a fisiologia, local de lesões e disfunções, bem como tipo e grau das
habilidades auditivas alteradas, tornando assim o diagnóstico dos distúrbios de
processamento mais preciso, completo, preciso e confiável.
Dessa forma, sugerimos a realização de estudos que associem técnicas
objetivas e subjetivas na mesma amostra de crianças com epilepsia, para que seja
possível esclarecer com maior riqueza de informações o grau de comprometimento que
as descargas cerebrais anormais acarretam no sistema auditivo central. Essa associação
aumentará a precisão do diagnóstico dos distúrbios do processamento auditivo e
auxiliará na compreensão dos mecanismos fisiológicos subjacentes.
Adicionalmente, também são necessários estudos longitudinais, com um
número maior de participantes, para monitorar crianças com epilepsia que apresentam
alterações na avaliação comportamental do processamento auditivo. Jirsa realizou um
estudo com crianças com distúrbio de processamento auditivo, as quais foram avaliadas
após terapia, por meio do P300 e de medidas comportamentais [188]. Observou melhoras
no P300, as quais não foram observadas na avaliação comportamental. O
acompanhamento a longo termo por meio de avaliações com testes auditivos
eletrofisiológicos e comportamentais pode ser mais efetivo para demonstrar
anormalidades auditivas centrais em pacientes com epilepsia. Esse monitoramento
possibilitará a identificação precoce de casos alterados, bem como melhorias advindas da
intervenção terapêutica, norteando assim se a intervenção está adequada ou necessita
ser reformulada.
79
7. Conclusão
Frente a análise dos resultados obtidos na amostra estudada, conclue-se que:
• as crianças com EBICT e ELT apresentaram alterações no potencial evocado
auditivo de tronco encefálico. Essas alterações podem sugerir comprometimento
estrutural e/ou funcional da via auditiva na região do tronco encefálico, o qual
interfere na transmissão subcortical do estímulo acústico;
• as crianças com epilepsia apresentaram alterações no potencial cognitivo, as
quais sugerem comprometimento funcional e/ou estrutural nas regiões subcorticais
e corticais geradoras deste potencial e consequente alteração no processamento
cognitivo da informação acústica.
80
81
8. Referências Biliográficas
1. Meneguello J, Leonhardt FD, Pereira LD. Processamento auditivo em indivíduos com
epilepsia de lobo temporal. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006; 72( 4 ): 496-504.
Available
from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00347299200600040001
0&lng=en. Aug [cited 2014 July 31] ; .Accessed 31 July 2014.
2. Fernandes MJS. Epilepsia do lobo temporal: mecanismos e perspectivas. Estudos
Avançados. 2013; 27(77), 85-98.
3. Guerreiro MM, Cendes F, Lopes-Cendes I, editores. Epilepsia. São Paulo: Lemos
Editorial; 2000; 395-408.
4. Commission on classification and terminology of the International League Against
Epilepsy. Proposal for a revised classification of epilepsies and epileptic syndromes.
Epilepsia. 1989; 30(4):389-99
5. World Health Organization (WHO). Epilepsy. Disponível em:
<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/en/index.html>
6. Marchetti RL et al. Transtornos mentais associados à epilepsia. J. Rev. Psiq. Clín.
2005; 32 (3): 170-182.
7. Borges MA, Min LL, Guerreiro CA, Yacubian EM, Cordeiro JA, Tognola WA, et al.
Urban prevalence of epilepsy: population study in São José do Rio Preto, a medium-
sized city in Brazil. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(2A):199-204
8. Duman O, Kizilay F, Fettahoglu C, Ozkaynak S, Haspolat S. Electrophysiologic and
neuropsychologic evaluation of patients with centrotemporal spikes. Int J Neurosci.
2008; 118: 995-1008.
9. Liasis A, Bamiou DE, Boyd S, Towell A. Evidence for a neurophysiologic auditory
déficit in children with benign epilepsy with centro-temporal spikes. J Neural Transm.
2006; 113: 939-949.
10. Gronich, G., Arno, L., Dualib, K. Neurofisiologia não-invasiva (EEG) das diferentes
sindromes epiléticas. In: Cukiert, A. (Ed.), Tratamento clinico e cirúrgico das epilepsias
de difícil controle. Lemos, Sao Paulo, 2002;157p.
11. Commission on Classification and Terminology of the International League Against
Epilepsy. Revised terminology and concepts for organization of seizures and
epilepsies: report of the ILAE Commission on Classifiaction and Terminology, 2005–
82
2009. Epilepsia. 2010; 51:676–685.
12. Nickels KC, Wong-Kisiel LC, Moseley BD, Wirrell EC. Temporal Lobe Epilepsy in
Children . Hindawi Publishing Corporation Epilepsy Research and Treatment . 2012,
2012:849540. doi:10.1155/2012/849540
13. Frazon RC, Montenegro MA, Guimarães CA, Guerreiro CA, Cendes F, Guerreiro MM.
Clinical, electroencephalographic, and behavioral features of temporal lobe epilepsy in
childhood. Dev Med Child Neurol. 2004; 19(6):418-23.
14. Guimarães CA, Min LL, Rzezak P, Fuentes D, Frazon RC, Montenegro MA, et al.
Temporal lobe epilepsy in childhood: comprehensive neuropsychological assessment.
J Child Neurol. 2007; 22(7):836-40.
15. Riva D, Vago C, Franceschetti S, Pantaleoni C, D’Arrigo S, Granata T, Bulgheroni S.
Intellectual and Language findings and their relationship to EEG characteristics in
benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy &Behavior. 2007;
10:278-285
16. Monjauze C, Tuller L, Hommet C, Barthez MA, Khomsi A. Language in benign
childhood epilepsy with centro-temporal spikes abbreviated form: rolandic epilepsy and
language. Brain Lang. 2005; 92(3):300-8
17. Igarashi K, Oguni H, Osawa M, et al. Wisconsin card sorting test in children with
temporal lobe epilepsy. Brain Dev. 2002; 24: 174-178.
18. Weglage J, Demsky A, Pietsch M, Kurlemman G. Neuropsychological, intellectual, and
behavioral findings in patients with centrotemporal spikes with and without seizures.
Dev Med Child Neurol. 1997; 39(10):646-51.
19. Staden U, Isaacs E, Boyd SG, Brandl U, Neville BGR. Language disfunction in children
with rolandic epilepsy. Neuropediatrics. 1998; 29(5):242-8.
20. American Speech-Language-Hearing Association - ASHA. (Central) auditory
processing disorders. 2005. Available at http://www.asha.org/members/deskref-
journals/deskref/default. 2005
21. Schochat E, Rabelo CM. Avaliação Eletrofisiológica da Audição. In: Fernandes FDM,
Navas AL, Mendes BC. (Org. ). Tratado de Fonoaudiologia. 2 ed. São Paulo: , 2009, v.
1, p. 99-107.
22. Souza LCA et al. Eletrofisiologia da audição e emissões otoacústicas: princípios e
aplicações clínicas. São Paulo: Tecmedd. 2008.370p.
23. Junqueira CAO, Frizzo ACF. Potenciais auditivos evocados de curta, média e longa
latência. In: Aquino AMCM. Processamento auditivo: eletrofisiologia e psicoacústica.
83
São Paulo, SP. Lovise; 2002 p. 64-86.
24. Rocha CN, Miziara CSMG, Manreza MLG, Schochat E. Electrophysiological and
auditory behavioral evaluation of individuals with left temporal lobe epilepsy. Arq
Neuropsiquiatr. 2010; 68(1):18-24.
25. Chayasirisobhon WV, Chayasirisobhon S, Tin SN, Leu N, Tehrani K, et al. Scalp-
recorded auditory P300 event-related potentials in new-onset untreated temporal lobe
epilepsy. Clin EEG Neurosci. 2007; 38: 168-171.
26. Celebisoy N, Kisabay A, Gokçav F, Gokçav A. Evaluating cognitive functions with
visual and auditory number assays and P300 in children with epilepsy. Brain &
Development. 2005; 27 (4): 253-258.
27. Kaga Y, Kanemura H, Ishii S, Kaga S, Aihara M. Event-Related Potentials for
Cognitive Assessment of Patients with Epilepsy. Pediat Therapeut. 2013; 3: 161.
doi:10.4172/2161-0665.1000161
28. Reis ACMB, Frizzo ACF. Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência. In:
Bevilacqua, M C; Martinez, M A N; Balen, S A; Reis, A C M B; Frota, S, editors.
Tratado de Audiologia. São Paulo: Santos ed. 2011; 231-260.
29. Kraus N, McGee T. Potenciais auditivos evocados de longa latência. In: Katz J, editor.
Tratado de audiologia clínica. São Paulo: Manole. 1999; 403-20.
30. McPherson DL. Late potencials of the auditory system (evoked potencials). San Diego:
Singular Publishing Group. 1996; 158p.
31. Duncan CC, Mirsky AF, Lovelace CT, Theodore WH. Assessment of the attention
impairment in absence epilepsy: comparison of visual and auditory P300. Int J
Psychophysiol. 2009; 73: 118-122.
32. Hall III JW. P300 response. In: Hall III JW, editor. New Handbook of Auditory evoked
responses. Boston: Pearson Education. 2007; 518-47.
33. Legarda S, Jayakar P, Duchowny M, Alvarez L, Resnick T. Benign rolandic epilepsy:
high central and low central subgroups. Epilepsia. 1994; 35(6):1125-9.
34. Wong PK. Source modelling of the rolandic focus. Brain Topogr. 1991; 4(2): 105-12.
35. Schochat E. Avaliação eletrofisiológica da audição. In: Tratado de Fonoaudiologia.
Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO (org.). São Paulo: Roca, 2004. 656-68.
36. Hood L. Clinical applications of the auditory brainstem response. San Diego: Singular;
1998.
37. Banai K, Kraus N. Neurobiology of (central) auditory processing disorder and
language-based learning disability In: Handbook of Central Auditory Processing
84
Disorders. Volume I: Auditory Neuroscience and Diagnosis. Chermak GD, Musiek FE
(eds). San Diego, Plural Publishing Inc. 2006; 89-116.
38. Munhoz MSL, Silva MLG, Caovilla HH, Frazza MM, Ganança MM, Câmera JLS.
Respostas auditivas de Tronco Encefálico. Em: Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG,
Ganança MM. Audiologia clínica. Série otoneurológica. São Paulo: Atheneu; 2003. p.
191-220.
39. Ferraro JA, Durrant JD. Potenciais auditivos evocados: visão geral e princípios
básicos. In: Katz J. (Ed.) Tratado de audiologia clínica. 4ª ed. São Paulo: Manole.
1999; 315-336.
40. Jasper HA. The ten-twenty system of the international federation. Electroencephalogr
Clin. Neurophysiol.1958; 10:371-5
41. Matas CG, Magliaro FCL. Introdução aos Potenciais Evocados Auditivos e Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico. In: Maria Cecília Bevilacqua; Maria Angelina
Nardi Martinez; Sheila Andreoli Balen; Altair Cadrobi Pupo; Ana Cláudia Mirandola
Brabosa Reis; Silvana Frota. (Org.). Tratado de Audiologia. 1a. ed. São Paulo: Editora
Santos, 2011; 1: 181-196.
42. Matas CG, Neves IF. Potenciais Evocados Auditivos de Curta Latência. In: Fernandes
FDM, Mendes BCA, Navas ALPG. Tratado de Fonoaudiologia. 2 ed. São Paulo:
Rocca, 2009.
43. Ruth RA, Lampert PA. Auditory evoked potentials. Otolaryngol Clin North Amer. 1991;
24 (2) 349-70
44. Matas CG. Medidas eletrofisiológicas da audição. Audiometria de tronco encefálico. In:
Carvallo RMM, organizadora. Fonoaudiologia informação para a formação -
Procedimentos em Audiologia.1st ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 43-
57.
45. Matas CG, Gonçalves IC, Magliaro FCL, Leite RA, Guilhoto LMFF. Avaliação
audiológica e eletrofisiológica da audição na síndrome de Landau-Kleffner. Rev. soc.
bras. fonoaudiol. 2007; 12( 2 ): 79-85.
46. Frizzo ACF, Alves RPC, Colafêmina JF. Potenciais evocados auditivos de longa
latência: um estudo comparativo entre hemisférios cerebrais Rev. bras.
Otorrinolaringol. 2001; 67: 618-625
47. Hara K, Ohta K, Miyajima M, Hara M, Iino H, Matsuda A, Watanabe S, Matsushima E,
Maehara T, Matsuura M. (2012) Mismatch negativity for speech sounds in temporal
lobe epilepsy. Epilepsy Behav. 23(3):335-41. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.01.019. Epub
85
2012 Feb 28.
48. Figueiredo MS, Castro Junior NP. Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico
(ABR). In: Figueiredo MS Conhecimentos Essenciais para entender bem Emissões
Otoacústicas e BERA. Coleção CEFAC. São Paulo:Pulso, 2003.
49. Anias R, Lima MAMT, Kós AOA. Avaliação da influência da idade no potencial
evocado auditivo de tronco encefálico. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(1):84-9.
50. Weber BA. Audiometria de Tronco Encefálico: estimativa do limiar e triagem auditiva.
In: Katz J, editor. Tratado de Audiologia Clínica. 4 ed. São Paulo: Manole; 1999; 372-
83.
51. Hecox K, Squires N, Galambos R. Brainstem auditory evoked responses in man. I.
Effect of stimulus rise-fall time and duration. J. acoust. Soc. Am. 1976; 60: 1187–1192
52. Durrant JD, Ferraro JA. Potenciais auditivos evocados de curta latência:
eletrococleografia e audiometria de tronco encefálico. In: Musiek FE, Rintelmann WF.
Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole; 2001. cap. 8. p. 193-
238.
53. Musiek FE, Borestein SP, Hall III JW, Schwaber MK. Audiometria de tronco encefálico
(ABR): neurodiagnóstico e aplicações intra-operatórias. In: Katz J. Tratado de
Audiologia Clínica. 4a ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 349-71. Traduzido por:
Cristiana Correa de Almeida, Daniela Gil, Daniela de Meireles Kalil, Karin Neves
Zillioto ; Revisão Científica: Alda Christina de Carvalho Borges, Daniela Gil, Liliane
Desgualdo Pereira, Maria Cecília Martinelli Iório, Marisa Frasson de Azevedo
54. Oliveira, P.; Castro, F.; Ribeiro, A. Surdez infantil. R. Bras. Otorrinolaringol., São
Paulo, v. 68, n. 3, p. 417-423, maio 2002
55. Matas CG, Frazza MM, Munhoz MSL. Aplicação do potencial auditivo de tronco
encefálico em audiologia pediátrica. In: Basseto MCA, Brock R, Wajntein, R.
Neonatologia: um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise; 1998. p. 301-
10
56. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992.
57. Momensohn-Santos TM, Dias AMN, Valente CHB, Brasil LA. Métodos Objetivos de
Avaliação da Audição. In: Teresa Maria Momensohn-Santos; Iêda Chaves Pacheco
Russo. (Org.). A Prática da Audiologia Clínica. 5ª ed. São Paulo: Editora Cortez. 2005;
217-244.
58. Möller AR, Jannetta P, Bennett M, Möller MB. Intracranially recorded responses from
human auditory nerve: new insights into the oringin of brainstem evoked potencials.
86
Eletroencephalography Clin Neurophysiol. 1981;52:18-27
59. Northern JL, Downs MP. Audição na Infância. 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.
60. Junqueira CAO, Colafêmina JF. Investigação da estabilidade inter e intra-examinador
na identificação do P300 auditivo: análise de erros. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia. 2002; 68(4): 468-478.
61. Picton TW. The P300 wave of the human event-related potential. J Clin Neurophysiol.
1992; 9:456-79.
62. Hansenne M. The p300 cognitive event-related potential. II. Individual variability and
clinical application in psychopathology. Neurophysiol Clin. 2000; 30:211–231.
63. Polich J. P300 in clinical applications: meaning, method and measurement. Am J EEG
Technol. 1991; 31: 201-31.
64. Bocquillon P, Dujardin K, Betrouni N, Phalempin V, Houdayer E, et al. Attention
impairment in temporal lobe epilepsy: a neurophysiological approach via analysis of
the P300 wave. Hum Brain Mapp. 2009; 30: 2267-2277.
65. Musiek FE, Bornstein SP. Contemporary Aspects of Diagnostic Audiology. Am J
Otolaryngol 1992;13(1):23-33.
66. Polich J, Kok A. Cognitive and biological determinants of P300: An integrative review.
Biol Psychol. 1995; 41:103–146.
67. Guerreiro CAM, Guerreiro MM. Noções Gerais. In: Guerreiro CAM & Guerreiro MM. O
paciente otimamente controlado. São Paulo: Lemos Editorial; 1999. p.7-16.
68. Valente KDR, Valério RMF. Epilepsia: definição e conceitos. In: Manreza MLG,
Grossmann RM, Valério RMF, Guilhoto LMFF, editores. Epilepsia na infância e
adolescência. São Paulo: Lemos Editorial; 2003. p. 21-9.
69. Alves, AAV. Estudo de alterações de memória em pacientes com epilepsia de lobo
temporal. Tese de doutorado da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP; 2000.
70. Guilhoto LMFF. RevisãoTerminológicaeConceitualparaOrganizaçãode Crises e
Epilepsias: Relato da Comissão da ILAE de Classificação e Terminologia, 2005-
2009. Novos Paradigmas? J Epilepsy Clin Neurophysiol 2011;17(3):100-105
71. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic
seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy. Epilepsia 1981;22:489-501.
87
72. Commission on Classification and Terminology of the International League Against
Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia
1985;26:268-78.
73. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J,
French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshe SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE.
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report
of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia
2010; 51:676-85.
74. Engel J, Pedley TA. Introduction: What is Epilepsy? In: Engel J & Pedley TA, editores.
Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Rublishrs; 1997.
p. 1-7
75. Boatman DF, Trescher WH, Smith C, Ewen J, Los J, Wied HM, et al. Cortical auditory
disfunction in benign rolandic epilepsy. Epilepsia. 2008; 49(6):1018-26
76. Metz-Lutz MN, Filippini M. Neuropsychological findins in rolandic epilepsy and Landau-
Kleffner syndrome. Epilepsia. 2006; 47(Suppl 2): 71-5.
77. Fonseca LC, Tedrus GMAS, Tonelotto JMF, Antunes TA, Chiodi MG. Desempenho
escolar em crianças com epilepsia benigna da infância com pontas centrotemporais.
Arq. Neuro-Psiquiatr. 2004; 62(2b): 459-462
78. Carlsson G, Igelbrink-Schulze N, Neubauer BA, Stephani U. Neuropsychological long-
term outcome of rolandic EEG traits. Epileptic Disord 2000; 2(Suppl1):S63-6.
79. Papavasiliou A, Mattheou H, Bazigou H, Kotsalis C, Paraskevoulakos E. Written
language skills in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal
spikes.Epilepsy Behav 2005; 6(1):50-8.
80. Aicardi J. (1988) Epileptic syndromes in childhood. Epilepsia. 1988; 29 (suppl 3): S1-
S5.
81. Bouma PA, Bovenkerk AC, Westendorp RG, Brouwer OF. The course of benign partial
epilepsy of childhood with centrotemporal spikes: a meta-analysis. Neurology. 1997
48:430–437.
82. Beaussart M. Benign epilepsy of children with rolandic (centrotemporal) paroxysmal
foci. A clinical entity. Study of 221 cases. Epilepsia 1972 13:795–811.
83. Croona C, Kihlgren M, Lundberg S, Eeg-Olofsson O, Eeg-Olofsson KE.
Neuropsychological findings in children with benign childhood epilepsy with
centrotemporal spikes. Dev Med Child Neurol 1999; 41(12):813-8.
84. Hommet C, Billard C, Motte J, Passage GD, Perrier D, Gillet P, et al. Cognitive
88
functions in adolescents and young adults in complete remission from benign
childhood epilepsy with centro-temporal spikes. Epileptic Disord. 2001; 3(4):207-16.
85. Deonna TW, Zesiger P, Davidoff V, Maeder M, Maylor C, Roulet E. Benign partial
epilepsy of childhood: a longitudinal neuropsychological and EEG study of cognitive
function. Dev Med Child Neurol 2000; 42(9):595-603.
86. D’Alessandro P, Piccirilli M, Tiacci C, Ibba A, Maiotti M, Sciarma T, et al.
Neuropsychological features of benign parcial epilepsy in children. Ital J Neurol Sci
1990; 11(3):265-9.
87. Lindgren A, Kihlgren M, Melin L, Croona C, Lundberg S, Eeg-Olofsson O.(2004)
Development of cognitive functions in children with rolandic epilepsy. Epilepsy Behav
5(6):903-10
88. Piccinelli P, Borgatti R, Aldini A, Bindelli D, Ferri M, Perna S, et al. Academic
performance in children with rolandic epilepsy. Dev Med Child Neurol 2008; 50(5):353-
6.
89. Maia Filho HS, Costa CRM, Gomes MM. Epilepsia e saúde mental na infância. J.
epilepsy clin. neurophysiol. 2006; 12(2): 79-88
90. Panayiotoppulos CP. A clinical guide of epileptic syndromes and their treatment. 2nd
ed. London: Springer, 2007.
91. Çataltepe O, Turanli G, Yalnizoglu D, Topçu M, Akalan N. Surgical management of
temporal lobe tumor–related epilepsy in children. J Neurosurg (Pediatrics 3). 2005;
102:280–287.
92. Porter BE, Judkins AR, Clancy RR, Duhaime A, Dlugos DJ, GoldenJ A. Dysplasia: a
common finding in intractable pediatric temporal lobe epi- lepsy. Neurology. 2003;
61:365–368.
93. Duchowny M, Levin B, Jayakar P, Resnic KT, Resnick T, Alvarez L, et al. Temporal
lobectomy in early childhood. Epilepsia 1992; 33(2): 298-303.
94. Wyllie E, Chee M, Granstrom ML, Giudice ED, Estes M, Coranir Y, et al. Temporal
lobe epilepsy in early childhood. Epilepsia 1993; 34: 859-68.
95. Brockhaus A, Egler CE. Complex partial seizures of temporal lobe origin in children of
different age groups. Epilepsia 1995; 36(2):1173-81.
96. Blume WT, Girvin JP, Mclachlan RS, Gilmore BE. Effective temporal lobectomy in
childhood without invasive EEG. Epilepsia 1997; 38(2):164-7.
97. Franzon RC, Guerreiro MM. Temporal lobe epilepsy in childhood: review article. J
epilepsy clin neurophysiol. 2006 12:26-31.
89
98. Engel Jr. J. Overview of surgical treatment for epilepsy. In: Shorvon, S., Perucca, E,
Engel, J. (Eds.), The Treatment of Epilepsy. , third ed. Wiley-Blackwell, Oxford. 2009;
743—756.
99. Karceski S, Morrell M. Principles of epilepsy manage- ment: diagnosis and treatment.
In: Noseworthy, J.H. (Ed.), Neurological Therapeutics. Principles and Practice. ,
second ed. Informa Healthcare, Rochester. 2006; 341—354.
100. Miyamoto T, Katayama JI, Kohsaka M, Koyama T. Disturbance of semantic
processing in temporal lobe epilepsy demonstrated with scalp ERPs. Seizure. 2000; 9,
572—579.
101. McCagh J, Fisk JE, Baker GA. Epilepsy, psychosocial and cognitive functioning.
Epilepsy Res. 2009; 86, 1—14.
102. Butler CR, Zeman AZ. Recent insights into the impairment of memory in epilepsy:
transient epileptic amnesia, accelerated long-term forgetting and remote memory
impairment. Brain. 2008; 13: 2243—2263.
103. Dietl T, Kurthen M, Kirch D, Staedtgen M, Schaller C, Elger CE, Grunwald T.
Limbic event-related potentials to words and pictures in the presurgical evaluation of
temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res. 2008;. 78, 207—215.
104. Binnie CD, Channon S, Marston D. Learning disabilities in epilepsy:
neuropsychological aspects. Epilepsia 1990; 31suppl 4:S2-8.
105. Chaix Y, Laguitton V, Lauwers-Cancès V, Daquin G, Cancès C, Démonet JF, et al.
Reading abilities and cognitive functions of children with epilepsy: influence of epileptic
syndrome. Brain Dev 2006; 28(2):122-30.
106. Butterbaugh G, Olejniczak P, Roques B, Costa R, Rose M, Fish B, et al.
Lateralization of temporal lobe epilepsy and learning disabilities, as defined by
disability-related civil rights law. Epilepsia 2004; 45(8):963-70.
107. Lindsay J, Ounsted C, Richards P. Long-term outcome in children with temporal
lobe seizures. Dev Med Child Neurol 1984; 26:25-32.
108. Kaminski JM, Tochetto TM, Mota HB. Maturação da função auditiva e
desenvolvimento de linguagem. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2006; 11(1):17-21.
109. Colella-Santos MF, Bragato GR, Martins PMF, Dias AB. Triagem auditiva em
escolares de 5 a 10 anos. Rev. CEFAC. 2009.
110. Pereira LD. Sistema Auditivo e Desenvolvimento das Habilidades Auditivas. In:
Ferreira L (org.). Tratado de Fonoaudiologia, São Paulo: Roca; 2004 Capítulo 42.
111. Katz J, Ivey RG. Spondaic procedures in central testing. In: Katz J, editor.
90
Handbook of Clinical Audiology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p. 239-55.
112. American Speech-Language-Hearing Association task force on central auditory
processing consensus development. Central auditory processing: Current status of
research and implications for clinical practice. Am J Audiol. 1996; 5(2): 41-54.
113. Jerger J, Musiek F. Report of the consensus conference on the diagnosis of the
auditory processing disorders in school-aged children. J Am Acad Audiol 2000;
11(9):467-474.
114. Cestnick L, Jerger J. Auditory Temporal processing and lexical/nonlexical reading
in developmental dyslexics. J. Am. Acad. Audiol.2000; 11(9): 501-513
115. Bailey PJ, Snowling MJ. Auditory processing and the development of language and
literacy. Br Med Bull 2002; 63:135-46.
116. Breir JI, Fletchek JM, Foorman BR, Klaas P, Gray LC. Auditory temporal
processing in children with specific reading disability with and without attention
deficit/hyperactivity disorder. J. Speech Lang Hear. Res. 2003; 46: 31-42
117. Teixeira CF, Griz SMS. Sistema auditivo central. In: Bevilacqua MC, Martinez
MAN, Balen SA, Pupo AC, Reis ACMB, Frota S, organizadores. Tratado de audiologia.
São Paulo: Santos; 2011. p. 17-28.
118. Boscariol M. Caracterização dos achados da avaliação do processamento auditivo
na Síndrome Perisylviana / Mirela Boscariol. Campinas, SP : [s.n.], 2010. Tese de
Doutorado
119. Ferre JM. Processing power. A guide to CAPD. Assessment and management.
Texas: Communication Skill Builders, 1997; 186p.
120. Hudspeth AJ. A audição. In: Princípios da neurociência. Kandel ER, Schwartz JH,
Jessell TM (eds.). 4ed. Barueri: Manole, 2003. 590-613.
121. Chermak GD, Musiek FE. Central auditory processing disorders: new perspectives.
San Diego: Singular Publishing Group, 1997; 374p.
122. Galaburda N, Sanides F. Cytoarchitectonic organization of the human auditory
cortex. J Comp Neurol 1980; 190(3):597-610.
123. Musiek FE, Reeves AG, Baran JA. Release from central auditory competition in the
split-brain patient. Neurology 1985; 35(7):983-7.
124. Naganuma Y, Konishi T, Hongou K, Murakami M, Yamatani M, et al. (1994)
Auditory event-related potentials in benign childhood epilepsy with centrotemporal
spike: the effects of carbamazepine. Clin Electroencephalogr 25: 8-12.
125. Lundberg S, Frylmark A, Eeg-Olofsson O. Children with rolandic epilepsy have
91
abnormalities of oromotor and dichotic listening performance. Dev Med Child Neurol.
2005; 47(9):603-8.
126. Puce A, Bladin PF. Scalp and limbic P3 event related potentials in the assessment
of patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1991; 32: 629–634
127. Papavasiliou AS, Lewitt PA, Green V, Chayasirisobhon S. P300 and temporal lobe
epilepsy. Epilepsia 1985; 26: 528
128. Abubakr A, Wambacq I. The localizing value of auditory event-related potential
(P300) in patients with medically intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav
2003;4: 692-701.
129. Nelson CA, Collins P. Torres F. P300 brain activity in seizure patients preceding
temporal lobectomy. Arch Neurol 1991; 48: 141–147
130. Wood CC, McCarthy G, Allison T, et al. Endogenous event related potentials
following temporal lobe excisions in human. Soc Neurosci 1980; 8: 976
131. McCarthy G, Wood CC. Intracranial recordings of endogenous ERPs in humans. In:
Ellingson RJ, Murray NMF, Halliday AM, (eds). The London Symposia (EEG suppl 39).
Amsterdam; Elsevier (Biomedical Division); 1987: 331–337.
132. Stapleton JM, Halgren E, Moreno KA. Endogenous potentials after anterior
temporal lobectomy. Neuropsychologia 1987; 25: 549–557
133. Johnson R Jr. Scalp recorded P300 activity in patients following unilateral temporal
lobectomy. Brain 1988; 111: 1517–1529
134. Soliman S, Mostafa M, Kamal N, Raafat M, Hazzaa N. Auditory evoked potentials
in epileptic patients. Ear Hear. 1993; 14(4): 235-41
135. Visioli-Melo, JF, Rotta, NT. Avaliação pelo P300 de crianças com e sem epilepsia e
rendimento escolar. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2000; 58(2B): 476-484.
136. Cabrera-Abreu, I., Baez-Martin, M.M., Morales-Chacon, L.M., 2004.Características
del potencial evocado auditivo de tallo cerebral en pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal. Rev. Mex. Neu- roci. 5, 294—297.
137. Miyajima M, Ohta K, Hara K, et al. Abnormal mismatch negativity for pure-tone
sounds in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res. 2011; 94:149-157.
138. Báez-Martín MM, Morales-Chacón LM, García-Maeso I, Estupiñán-Díaz B,
Lorigados-Pedre L, García ME, Galvizu R, Bender JE, Cabrera-Abreu I, Pérez-Téllez
Y, Galán L. Temporal lobe epilepsy surgery modulates the activity of auditory pathway.
Epilepsy Res. 2014 May;108(4):748-54.
139. Soysal A, Atakli D, Atay T, Altintas H, Baybas S, ArpacI B. Auditory event-related
92
potentials (P300) in partial and generalized epileptic patients. Seizure - European
Journal of Epilepsy.1999; 8 (2): 107-110
140. Naganuma Y1, Konishi T, Hongou K, Okada T, Tohyama J, Uchiyama M. Event-
related potentials (P300) and EEG activity in childhood partial epilepsy. Brain Dev.
1997 Mar;19(2):117-21.
141. Konishi T, Naganuma Y, Hongou K, Murakami M, Yamatani M, Yagi Y. Changes of
P300 latency with age in childhood epilepsy. Pediatr Neurol 1995;12:132-135
142. Wechsler D. WISC III: Wechsler intelligence scale for children-manual. 3ed. 1991.
Adaptação e padronização de uma amostra brasileira. 1ed; Figueiredo VLM. São
Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.
143. Lloyd LL, Kaplan H. Audiometric interpretation: a manual of basic audiometric.
Baltimore: University Park Press; 1978.
144. Carvallo MMR (2003) Fonoaudiologia: Informação Para Formação. Procedimentos
em Audiolgogia. São Paulo: Ed Guanabara Koogan.105p.
145. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol. 1970;
92: 311-324
146. Declaração de Helsinke III: Sobre os princípios éticos para pesquisas em seres
humanos. Edimburgo, Escócia, 2000 (citada em 7 de outubro de 2000). Disponível
em: http://www.ibemol.com.br/declarações/helsinque.
147. Gokcay A, Celebisoy N, Gokcay F, Atac C. Cognitive functions evaluated by P300
and visual and auditory number assays in children with childhood epilepsy with
occipital paroxysms (CEOP). Seizure. 2006; 15: 22-27.
148. Turkdogan D, Us O, Akyuz G (2003) Visual and auditory event related potentials in
epileptic children: a comparison with normal and abnormal MRI findings. Brain Dev 25:
396-400.
149. Sunaga Y, Hikima A, Otsuka T, Nagashima K, Kuroume T. P300 event- related
potentials in epileptic children. Clin Electroencephalogr. 1994; 25: 13-17.
150. Musiek FE, Gollegly KM. Maturational considerations in the neuroauditory
evaluation of children. In: Bess, editor. Hearing Impairment in Children. Parkton, MD:
York Press, 1988. 450p.
151. Martin DA, Tremblay KL, Stapells DR. Principles and applications of cortical
auditory evoked potentials. In: Burkard RF, Don M, Eggermont JJ. Auditory Evoked
Potentials: basic principles and clinical application. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins.2007; 482-507.
93
152. Stenklev NC, Laukli E. Cortical cognitive potentials in elderly persons. J Am Acad
Audiol.. 2004;15(6): 401-13.
153. Rodin E, Chayasirisobhon S, Klutke G. Brainstem auditory evoked potential
recording in patients with epilepsy. Clin Electroencephalogr. 1982;13(3):154-61
154. Bourgeois BFD. Temporal lobe epilepsy in infants and children. Brain Dev.
1998;20:135-41.
155. Triantafyllou NI, Zalonis I, Kokotis P, Anthracopoulos M, Siafacas A, Malliara S,
Hamburger HL, Papageorgiou C. Cognition in epilepsy: A multichannel event related
potential (P300) study. Acta Neurol Scand. 1992; 86:462–465.
156. Chen YJ, Chow JC, Lee IC. Comparison the cognitive effect of anti-epileptic drugs
in seizure-free children with epilepsy before and after drug withdrawal. Epilepsy
Research. 2001; 44 (1): 65-70
157. Shimono M, Ishizuka T, Haraguchi H, Shirahata A, Hayashida Y (1997) Single- trial
analysis of P3 in patients with generalized epilepsy. Clin Electroencephalogr 28: 218-
224.
158. Caravaglios G, Natale E, Ferraro G, Fierro B, Raspanti G, Daniele O. Auditory
event-related potentials (P300) in epileptic patients. Neurophysiol. Clin., 2001; 31 (2):
121–129.
159. Savic I, Engel J Jr. Sex diferences in patients with mesial temporal lobe epilepsy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 910-912.
160. Kubota F, Nobuyoshi N, Kifune A, Shiihara F, Takahashi A. Study on P300
latencies and amplitudes of adult epilepsy patients medicated and unmedicated
patients. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 3): S242.
161. Dickmen S, Matthews CG, Harley JP. The effects of early versus late onset of
major epilepsy upon cognitive-intellectual performance. Epilepsia 1975 ; 16 : 73-81.
162. Fukai M, Motomura N, Kobayashi S, Asaba H, Sakai T. Event-related potential
(P300) in epilepsy. Acta Neurol Scand 1990 ; 82 : 197-202.
163. Meador KJ (2002): Neurodevelopmental effects of antiepileptic drugs. Curr Neurol
Neurosci Rep 2,373–378.
164. Clemens, B., Menes, A., Nagy, Z., 2004. Objective assessment of neurotoxicity
while shifting from carbamazepine to oxcar- bazepine. Acta Neurol. Scand. 109, 324—
329.
165. Poblano, A., Belmont, A., Sosa, J., Ibarra, J., Rosas, Y., Lopez, V., Garza, S.,
2002. Effects of prenatal exposure to carbamazepine on brainstem auditory evoked
94
potentials in infants of epileptic mothers. J. Child Neurol. 17, 364—368.
166. Japaridze, G., Kvernadze, D., Geladze, T., Kevanishvili, Z., 1993.Effects of
carbamazepine on auditory brainstem response, middle-latency response, and slow
cortical potential in epileptic patients. Epilepsia 34, 1105—1109.
167. Ozmenek OA, Nazliel B, LeventoÄŸlu A, Bilir E. The role of event related potentials
in evaluation of subclinical cognitive dysfunction in epileptic patients. Acta Neurol Belg.
2008; 108: 58-63.
168. Kalviainen R, Aikia M, Helkala EL, Mervaala E, Riekkinen PJ. Memory and
attention in newly diagnosed epileptic sei- zure disorder. Seizure. 1992; 1:255–262.
169. Zhou B, Zhang Q, Tian L, Xiao J, Stefan H, Zhou D (2008): Effects of levetiracetam
as an add-on therapy on cognitive function and quality of life in patients with refractory
partial seizures. Epilepsy Behav 12:305–310.
170. Hessen E, Lossius MI, Reinvang I, Gjerstad L (2006): Influence of major
antiepileptic drugs on attention, reaction time, and speed of information processing:
results from a randomized, double- blind, placebo-controlled withdrawal study of
seizure-free epi- lepsy patients receiving monotherapy. Epilepsia 47:2038–2045.
171. Völkl-Kernstock S, Bauch-Prater S, Ponocny-Seliger E, Feucht M. (2009) Speech
and school performance in children with benign partial epilepsy with centro-temporal
spikes (BCECTS). Seizure 18(5):320-6. doi: 10.1016/j.seizure.2008.11.011
172. Boechat EM. Plasticidade do sistema auditivo central. In: Bevilacqua MC et al.,
editors. Tratado de Audiologia. São Paulo. Ed Santos. 2011; 51-59
173. Jirsa RE. Clinical Efficacy of Eletrophysiologic measures in APD management
programs. Semin Hear. 2002; 23(4):349-55.
174. Purdy SC, Kelly AS, Thorne PR. Auditory evoked potentials as mea- sures of
plasticity in humans. Audiol Neurootol. 2001; 6(4):211-5.
175. Musiek FE, Bara J, Pinheiro M. P300 results in patients with lesions of the auditory
áreas of the cerebrum. J Am Acad Audiol 1992; 3:5-15.
176. Musiek FE, Lee WW. Potenciais auditivos de média e longa latência. In: Musiek, F.
E.; Rintelmann WF. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. Trad. Gil D. São Paulo:
Manole. 2001; 239-267.
177. Wieselberg MB, Iório MCM. Hearing aid fitting and unilateral auditory deprivation:
behavioral and electrophysiologic assessment. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology. 2012; 78(6): 69-76.
95
178. Tremblay KL, Kraus N. Auditory Training induces asymmetrical chan- ges in
cortical neural activity. J Speech Lang Hear Res. 2002; 45:564-72.
179. Kozlowski L, Wiemes GMR, Magni C, Silva ALG. A efetividade do treinamento
auditivo na desordem do processamento auditivo central: estudo de caso. R. Bras.
Otorrinolaringol. 2004; 68(4): 427-432.
180. Smith ME, Halgren E, Sokolik M, Baudeva P, Musolino A, Liegeois-Chauvel C,
Chauvel P. The intracranial topography of the P3 event-related potential elicited during
auditory oddball. Eletroenceph. Clin. Neurophysiol.1990; 76: 235-248,
181. Silvia O, Patricia S, Damian C, Brenda G, Walter S, Luciana D, Estela C, Patricia
S, Silvia K (2003): Mesial temporal lobe epi- lepsy and hippocampal sclerosis:
Cognitive function assess- ment in Hispanic patients. Epilepsy Behav 4:717–722.
182. Andrews RJ, Bringas JR, Alonzo G, Salamat MS, Khoshyomn S, Gluck DS. Corpus
callosotomy effects on cerebral blood flow and evoked potentials (transcallosal
diaschisis). Neurosci Lett. 1993; 154: 9–12
183. Hall III JW, Johnson K. Electroacoustic and electrophysiologic auditory measures in
the assessment of (central) auditory processing disorder - Auditory neuroscience and
diagnosis. In: Chermack GD, Musiek FE. Handbook of (central) auditory processing
disorder: comprehensive intervention. Boston: Plural Publishing. 2007;287-315.
184. Boatman DF. (2006) Cortical auditory systems: speech and other complex sounds.
Epilepsy Behav 8:494–503.
185. Eggermont JJ, Ponton CW. The neurophysiology of auditory perception: from
single units to evoked potentials. Audiology and Neuro-Otology. 2002; 7 (2): 71-99
186. Chermak GD, Silva ME, Nye J, Hasbrouck J, Musiek FE. An update on
professional education and clinical practices in central auditory processing. J Am Acad
Audiol. 2007; 18(5):428-52
187. Stella F, Maciel JA (2003): Attentional disorders in patients with complex partial
epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 61:335–338.
188. Jirsa RE (1992) The clinical utility of the P3 AERP in children with auditory
processing disorders. J Speech Hear Res. 35: 903-12
96
97
ANEXO 01 - Questionário a ser respondido pelo professor (a)
Data: ____/____/____
Nome do aluno:_________________________________________________ Sexo: ( )M ( )F
Idade:________Escolaridade:_______________________________________________________
Nome da professora responsável:____________________________________________________
Escola:_________________________________________________________________________
Caro (a) Professor (a), Por favor, responda as perguntas abaixo com atenção. Em caso de dúvidas, entre em contato para qualquer esclarecimento. Sim Não O aluno é participativo? ( ) ( ) O aluno possui bom rendimento escolar? ( ) ( ) O aluno é atento e concentra-se nas atividades? ( ) ( ) O aluno privilegia alguma matéria? ( ) ( ) Se SIM, qual?_________________________ O aluno tem bom comportamento na escola? ( ) ( ) O aluno interage com outras crianças/adultos? ( ) ( ) Você percebe indícios de alterações respiratórias e/ou auditivas? ( ) ( ) Observações:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA TÍTULO: Potenciais Evocados Auditivos em crianças com Epilepsia Benigna da Infância com Espículas Centrotemporais e Epilepsia de Lobo Temporal PESQUISADOR: RAQUEL LEME CASALI PROFISSÃO: FONOAUDIÓLOGA INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA : 15476 CONTATO: 35218813 (Clínica de Fonoaudiologia da Unicamp).
98
Anexo 02 - CARTA CONVITE
Prezados pais e/ou Responsáveis:
Somos fonoaudiólogas da UNICAMP e gostaríamos de convidar seu filho (a) para participar de um projeto, cujo objetivo é o de avaliar a linguagem oral, leitura, escrita e audição. Este processo não é invasivo e envolve atos de nomear e apontar figuras, ler, escrever e realizar cálculos matemáticos.
Além disso, contribui para verificar como estão a linguagem, a aprendizagem e audição de seu filho (a).
Seu filho foi selecionado para participar por apresentar bom desempenho escolar. A participação é muito importante e irá contribuir para compreendermos como é o desempenho esperado para uma criança da sua faixa etária.
A primeira etapa das avaliações será realizada na própria escola, pelas fonoaudiólogas Dra Mirela Boscariol, Raquel Casali e Maria Isabel Amaral. Ao final do processo, os pais ou responsáveis receberão um relatório por escrito com as explicações sobre os resultados encontrados e encaminhamentos, se necessário.
Numa segunda etapa, faremos uma avaliação audiológica. Esta avaliação é realizada em cabine acústica com fones de ouvido e nos trazem informação sobre a audição da criança.
Os exames auditivos serão realizados na Clínica de Fonoaudiologia da UNICAMP, em Campinas, SP.
Para isso, precisamos que a criança e um responsável (de maior idade) compareçam 2 vezes na Clínica de Fonoaudiologia - UNICAMP para realizar tais exames.
Os exames são gratuitos e será oferecida ajuda de custo para o transporte. A data será agendada com os pais e as dúvidas serão esclarecidas A participação é voluntária e os pais poderão desistir no decorrer do projeto, se
assim desejarem. Após ler o termo e esclarecer as dúvidas, se concordar em participar, favor assinar
o referido termo e colocar número de telefone para contato. _______________________________________ Nome do responsável e da criança / telefone de contato ATENÇÃO!!! AS DÚVIDAS SERÃO ESCLARECIDAS NA REUNIÃO DE PAIS NO DIA 5/10
(SEXTA-FEIRA), DAS 8HS AO 12HS. SUA PRESENÇA E PARTICIPAÇÃO É MUITO IMPORTANTE!!!
99
Anexo 03 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TÍTULO DA PESQUISA: “Potenciais Evocados Auditivos em Crianças com Epilepsia
Benigna da Infância com Espículas Centrotemporais e Epilepsia de Lobo Temporal”.
A pesquisa acima citada encontra-se sob a responsabilidade da fonoaudióloga Ms Raquel Leme Casalil, sob a orientação da fonoaudióloga Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos e tem por objetivo avaliar função auditiva de indivíduos com epilepsia benigna da infância com espículas centrotemprais e epilepsia de lobo temporal, por meio de testes comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos da audição.
Os pais ou responsáveis responderão questões sobre o desenvolvimento global da criança, desenvolvimento da linguagem, audição e desempenho escolar. As avaliações não oferecem riscos ao menor. Os procedimentos serão exames de audição não invasivos. Nos testes comportamentais a criança será orientada a levantar a mão quando ouvir um som e a repetir algumas palavras. Na avaliação eletroacústica será colocada uma pequena oliva (borracha) na orelha da criança, que deverá permanecer quieta. Na avaliação eletrofisiológica serão colocados eletrodos (pequenas placas de metal) na testa e atrás da duas orelhas, e fones nas duas orelhas. Em dois desses testes a criança deverá ficar quieta enquanto escuta um som e no terceiro teste será orientada a prestar atenção em estímulos sonoros que sejam diferentes de um som contínuo. Tais procedimentos não causam dor e auxiliam na detecção de possíveis alterações audiológicas, de forma que a criança possa ser encaminhada para profissionais adequados a reabilitá-la, se necessário. No final do processo avaliativo, os responsáveis pela criança receberão as devidas explicações sobre os resultados encontrados e um relatório por escrito referente às avaliações realizadas e possíveis encaminhamentos.
Estou ciente de que a participação do (a) menor na referida pesquisa é voluntária
e posso optar por não participar ou retirar o consentimento no decorrer da pesquisa, sem que isso comprometa o atendimento da criança no Hospital das Clínicas – Unicamp.Além disso, toda informação obtida no projeto de pesquisa ficará anexada no prontuário da criança no Hospital das Clínicas - UNICAMP. As informações são sigilosas e serão utilizadas apenas para fins de pesquisa e publicação científica, sendo que o nome da criança não será utilizado em momento algum.
Qualquer informação decorrente do projeto será fornecida e as dúvidas serão esclarecidas. A pesquisadora fonoaudióloga Raquel Leme Casali, telefone (19) 3722-2602 / (19) 9117-1077 e a orientadora Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos telefone (19) 3521--8093 estarão disponíveis para responder as questões no decorrer do projeto. Em caso de recurso, dúvidas ou reclamações contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, na Rua Tessália Vieira de Camargo, 126; Caixa Postal: 6111 13083-887 Campinas SP; fone (19) 3521-8936; fax: (19) 3521-7187; e-mail: cep@fcm.unicamp.br. Os responsáveis pela criança receberão uma cópia deste Termo de Consentimento.
Sendo assim, compreendi o objetivo do estudo, os procedimentos a que a criança será submetida e as vantagens oferecidas ao participar do projeto. Li este Termo de Consentimento, recebi explicações necessárias sobre o projeto e concordo em participar deste estudo.
100
Eu, _____________________________________________________________________ Portador de RG nº ______________________________________, residente à Rua (Av)_________________________________________________________________, na cidade de __________________________________________, Estado ________ responsável pelo (a) menor _____________________________________________________________________, autorizo a participação da criança na pesquisa de Título “”, sob a responsabilidade da pesquisadora Raquel Leme Casali, Fonoaudióloga, CRFa 15476, sob a supervisão da Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos, Fonoaudiólogal, CRFa. 3828 ___________________________________________ ________________ assinatura do responsável data Termo de responsabilidade do pesquisador: Eu forneci explicações a responsável pelo (a) menor _____________________________________________________________________ sobre os objetivos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados e as vantagens do estudo. Comprometo-me a sanar dúvidas que possam surgir no decorrer do projeto e a fazer uso do melhor de meu conhecimento no atendimento desta criança. _____________________________________________________________________ Ms Raquel Leme Casali/ Fonoaudióloga – CRFa 15476 _____________________________________________________________________ Profa Dra Maria Francisca Colella dos Santos / Fonoaudióloga – CRFa 3828
101
Anexo 04 – Anamnese Audiológica
Nome: __________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _________ Data:____/____/____
Escolaridade: _______________________
Nome do responsável/informante: __________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) _________________
Sim Não
Queixa auditiva ( ) ( )
História da Queixa:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico familiar de alterações auditivas ( ) ( )
Se sim: ( ) Congênita ( ) Adquirida
Quem?_______________________________________________
Pais consanguíneos ( ) ( )
Diabetes ( ) ( )
Meningite ( ) ( )
Infecção de garganta ( ) ( )
Problema renal ( ) ( )
Resfriados frequentes ( ) ( )
Caxumba ( ) ( )
Alergia ( ) ( )
Se sim, alergico a que?
___________________________________________________________________
Episódios de otite, dor de ouvido (principalmente nos primeiros anos de vida)
( ) ( )
Cirurgias de ouvido, nariz e garganta ( ) ( )
Se sim, especifique________________________________________________________________
102
Sim Não
Tontura ( ) ( )
Se sim, frequência: ___________________________ Início:_____________________
Supuração: ( ) ( )
Escuta bem em ambiente silencioso ( ) ( )
Escuta bem em ambiente ruidoso ( ) ( )
Localiza o som ( ) ( )
Desatento / Destraído ( ) ( )
Agitado ( ) ( )
Desorganizado ( ) ( )
Desastrado ( ) ( )
Fala alto ( ) ( )
Muito quieto ( ) ( )
Esquecido ( ) ( )
Aumenta o volume da TV ( ) ( )
Pede para repetir o que foi falado ( ) ( )
Reclama do barulho ( ) ( )
Dificuldade para ouvir ao telefone ( ) ( )
Dificuldades de fala ( ) ( )
Dificuldades de Escrita ( ) ( )
Dificuldades de Leitura ( ) ( )
Outras:__________________________________________________________________________
Aquisição de fala:_________________________________________________________________
Marcha:_________________________________________________________________________
Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________
Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual e por que? _____________________
Apresenta zumbido? ( ) ( )
Se sim: ( ) OD ( ) OE
Descrição:_______________________________________
Outras doenças: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
103
Anexo 05 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquia
104
top related