pós operatório e complicações cirúrgicas
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Pós-Operatório e Complicações Cirúrgicas
Trabalho realizado por: Francisco Doria Laís Cole Roberta Fernandez
Sumário
Definições
Introdução
Avaliação Geral no Pós-Operatório
Reposição Hidroeletrolítica
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda
Cuidados com Cateteres
Cuidados com Sondas
Cuidados com Drenos
Cuidados com a Ferida Operatória
Complicações no pós-operatório
Febre
Hipotermia
Complicações Respiratórias no Pós-Operatório
Insuficiência Respiratória
Atelectasia
Pneumonia
Tromboembolismo Pulmonar
Pós-Operatório de Cirurgia Torácica
Aspectos Morfológicos e Fisiopatológicos das complicações cardiopulmonares
Cuidados no pré-operatório
Ventilação
Fisioterapia
Drenagem
Dor
Definições
• Pós operatório começa no Período da admissão do paciente na sala pós- anestésica e estende-se até o período após a alta do paciente.
• É divido em três fases: PO mediato, PO Imediato e PO tardio. – Pós-operatório Imediato - Período crítico onde se deve ter muita
atenção, começa ao final da cirurgia e dura 24hs. – Pós-operatório Mediato - Período em que o paciente se encontra
internado, das 24h iniciais até 7 dias depois(geralmente quando obtém a alta).
– Pós- operatório Tardio – Tem início após os primeiros 7 dias e o reconhecimento da alta.
Introdução
• “O tratamento cirúrgico promove graves consequências, dentre as quais as mais importantes são Destruição Tecidual, alterações pulmonares, orgânicas, hidreletrolíticas e infecciosas.”
Fonte: Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo 6
• Grau de complexidade dos cuidados a serem tomados no pós-operatório depende:
– Porte da Cirurgia
– Condições Clínicas do paciente
– Comorbidades
– Faixa etária*
Avaliação Geral no Pós-
Operatório
• Diária
• Análise de queixas procedentes
• Exame Físico
• Exames Subsidiários
• Prescrições Médicas Direcionadas
“O período pós operatório é caracterizado por uma fase catabólica intensa. Cuidados intensivos visam evitar complicações no pós-operatório”
Reposição Hidroeletrolítica
e Volêmica
• Determinação dos parâmetros deve ser
dinâmica e repetida a curtos intervalos.
• Atentar para:
– Pressão Arterial
– Pulso
– Diurese (!)
– Turgor e Elasticidade da Pele
– Edema
– Curva de Peso
– Pressão Venosa Central
Ringer-Lactato
Composição:
• cloreto de sódio ............................................................................ 0,6 g • cloreto de potássio ...................................................................... 0,03 g • Cloreto de cálcio diidratado ......................................................... 0,02 g • lactato de sódio ........................................................................... 0,31 g • água para injeção q.s.p. ............................................................ 100 mL • • Conteúdo Eletrolítico:
• sódio (Na+) ........................................................................ 130,0 mEq/L • potássio (K+) ......................................................................... 4,0 mEq/L • cálcio (Ca 2+) ......................................................................... 3,0 mEq/L • cloreto (Cl-) ....................................................................... 109,0 mEq/L • lactato (C3H5O3) ................................................................... 28,0 mEq/L • Osmolaridade ................................................................ 272 mOsmol/L • pH ............................................................................................ 6,0 - 7,5
Soro Fisiológico 0,9 %
• Soro fisiológico é uma solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem 0,9%, em massa, de NaCl em água destilada, ou seja, cada 100mL da solução aquosa contém 0,9 gramas do sal (0,354 gramas de Na+ e 0,546 gramas de Cl-, com pH = 6,0). A solução estéril é normalmente usada para infusão intravenosa (devido à isotonicidade com relação ao sangue humano).
Soro Glicosado 5%
• Soro glicosado é uma solução isotônica em relação ao sangue, que contém 5%, em massa, de glicose (C6 H12 O6) em água destilada, ou seja, cada 100 mL de soro glicosado contém 5 gramas de glicose.
Reposição Hidroeletrolítica
e Volêmica
Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP)
• Repouso prolongado predispõe a TVP
• Fisiopatologia – Tríade de Virchow
• Principal complicação – Embolia Pulmonar (EP)
• Risco depende de alguns fatores:
– Idade
– Porte da Cirurgia
– Comorbidades
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP) • Pacientes de Baixo Risco:
– Operações Menores – Idade Inferior a 40 anos – Sem comorbidades
• Pacientes de Risco Moderado – Idade entre 40 e 60 anos, sem comorbidades – Idade <40 anos em uso de estrógenos
• Pacientes de Alto Risco – Cirurgias Médio Porte – Idade entre 40 e 60 anos – Presença de comorbidades – Ou idade acima de 60 anos
• Pacientes de Muito Alto Risco – Idade superior a 40 anos submetidos a cirurgias ortopedicas maiores OU
aqueles com antecedentes de TVP, EP, trombofilias ou traumas múltuplos
Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP) • Conduta
1 – Baixo Risco: Deambulação precoce, medidas gerais como movimento no leito 2 – Risco Moderado: Medidas gerais associadas a Heparina 5000 UI a cada 12 horas ou Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em sua menor dosagens, ambas iniciadas 2 horas antes da cirurgia 3 – Alto Risco: Suporte + Heparina 8.000 UI a cada 8 horas, iniciada 2 horas antes da cirugia OU HBPM em sua maior dosagem profilática, iniciada 12 horas antes da cirurgia. 4 – Muito Alto Risco: Suporte + HPBM. Pode-se usar Compressão Intermitente ou Meias Pneumáticas
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
Cuidados com Cateteres
• Cateteres vasculares são portas de entrada para microrganismos
• Principal causa de Infecção Nosocomial [Raad, 1994]
Cuidados com Cateteres
• Cuidados: – Preferir Membros Superiores aos Inferiores em
adultos – Inserir cateter preferencialmente no couro cabeludo,
mão ou pé em pacientes pediátricos. – Lavar as mãos antes e após o procedimento – Usar luvas estéreis no procedimento – Uso de antisséptico adequado no local antes da
colocação do cateter – Aplicar curativo seco e estéril – Inspecionar o local diariamente
Cuidados com Sondas
• Sondas nasogastricas – complicações:
– Pirose
– Disfagia
– Odinofagia
– Infecções Respiratórias
– Atelectasia Pulmonar
– Lesões Traumáticas do Nariz
Cuidados com Sondas
• Sondas nasogastricas – cuidados:
– A colocação deve ser cuidadosa
– Lubrificação
– confirmação de posicionamento
– calibre adequado
– fixação correta
– elevação da cabeceira em 30 graus.
– Retirada o mais precoce possível
Cuidados com Sondas
• Sonda Vesical – complicações
– ITU
– Trauma
– Sangramentos
– Uretrite
– Estenose Uretral
Cuidados com Sondas
• Sonda Vesical – Cuidados:
– Colocação correta
– Higienização genital prévia
– Uso de geleia anestésica no cateter
– Encher o balonete com 5 mL de água destilada
– Usar sistema de drenagem
– Retirada precoce!
Cuidados com Drenos
• Drenos – Complicações:
– Infecção
– Perfuração de Vísceras Ocas
– Escarificações
– Sangramentos e Fístulas
– Hérnias Incisionais
– Entre outras...
Cuidados com Drenos
• Drenos – Cuidados: – Exteriorização por contra-abertura e não pela
incisão cirúrgica
– Largura e comprimento proporcionais à loja drenada
– Utilizar bolsa plástica estéril quando grande volume for drenado
– Observar e mobilizar o dreno diariamente
– Fixação da extremidade do dreno à borda inferior do orifício cutâneo com fio inabsorvível
Cuidados com a Ferida
Operatória
• Curativo: Retirada da incisão nas primeiras 24/48 horas. Trocas frequentes.
• Avaliar FO todos os dias. Verificar se houve deiscência da sutura.
• Retirada dos pontos – sexto/sétimo dia de Pós operatório para pontos sem infecção.
• Caso infectar, tomar medidas como drenagem de pus e retirada dos pontos no local.
• Na vigência de complicações da FO, retirada dos pontos tardia.
Fonte: Thiago Souza Et Al. - Giant proliferating trichilemmal cyst with latissimus dorsi bilateral myocutaneous flap closure - Surg Cosmet Dermatol 2011;3(4):355-7
COMPLICAÇÕES NO PÓS-
OPERATÓRIO
• Imediatas
• Mediatas
• Tardias
Complicações gerais e específicas
FEBRE NO PÓS-
OPERATÓRIO
• 2/3 dos pacientes apresentam febre no pós-operatório, mas apenas 1/3 é decorrente de infecção.
• Considerar:
Tipo de cirurgia;
Estado imunológico do paciente;
Doenças de base;
Duração da internação hospitalar;
Epidemiologia das infecções hospitalares.
• Até 72 horas no pós operatório:
Atelectasia
Pneumonite
• Do 3º ao 6º dia:
Infecção de cateteres vasculares
Infecção urinária
Infecção incisional
Peritonite localizada ou generalizada
Tromboflebite de membros inferiores
• Do 6º ao 10º dia:
Complicações sépticas
Abcessos incisionais
Coleções purulentas
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/corrente.htm
• Diagnóstico: Avaliação dos “seis w”: 1. Wind 2. Wound 3. Water 4. Waste 5. Wonder drug 6. Walker Hemograma completo EAS Urinocultura Hemocultura Raio-x tórax *TC de abodome: exames inconclusivos e continuação da febre. • Tratamento: antibiticoterapia, substituição de cateter, antifúngicos.
HIPOTERMIA
• Rápida administração parenteral de fluidos ou sangue;
• Irrigação intracavitária com fluidos frios;
• Procedimentos cirúrgicos prolongados em sala com baixa temperatura ambiente;
• Fármacos anestésicos.
HIPOTERMIA
DEFICIÊNCIA NA PERFUSÃO
TECIDUAL
HEMORRAGIA
DEFICIÊNCIA NA
CICATRIZAÇÃO
Taquiarritimia ventricular
Profilaxia e tratamento
• Colocação imediata de cobertores sobre o
paciente;
• Aumentar a temperatura do ambiente;
• Infundir fluidos e sangue aquecidos;
• Aquecimento e umidificação de gases
inalatórios.
COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓRIAS NO PÓS-
OPERATÓRIO
• Insuficiência respiratória
• Atelectasia
• Pneumonia
• Tromboembolismo pulmonar
Fonte:galeria.sld.cu/main.php?g2_itemId=48670
COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓRIAS
Fatores predisponentes:
• Dor pós-operatória;
• Anestesia e analgesia;
• Toracotomias e incisões abdominais altas;
• Maior demanda de oxigênio;
• Disfunção cardíaca pré-existente;
• Resposta inflamatória sistêmica.
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
• Tipo I ou hipoxêmica: PaO2 PaCo2 ou normal.
Causas:
Distúrbio ventilação-perfusão: pneumonia, DPOC, crise
asmática, atelectasia, síndrome da angústia respiratória
do adulto.
Shunt arteriovenoso pulmonar: edema cardiogênico e
síndrome da angústia respiratória do adulto.
• Tipo II ou hipercápnica: PaO2 PaCo2
HIPOVENTILAÇÃO RETENÇÃO DE
CO2 (HIPERCAPNIA)
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
AGUDA
SÍNDROME DE CARBONARCOSE
OBS: pode ocorrer insuficiência ventilatória aguda ou agudizada
na ausência de hipoxemia em pacientes que recebem oxigênio por
máscara ou catéter nasal.
• Principais causas no pós-operatório:
Rebaixamento da consciência;
Bloqueio neuromuscular.
• Tratamento: ventilação mecânica com pressão
positiva invasiva ou não invasiva, dependendo
do nível de consciência e do pH arterial.
ATELECTASIA
• Definição
• Fisiopatologia
• Quadro clínico
Fonte: Guyton e Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª. Edição, capítulo 42.
• Diagnóstico radiológico
Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
• Prevenção
Cirurgias minimamente invasivas;
Analgesia adequada;
Mobilização precoce
no pós-operatório;
Estimular o paciente a tossir
e expectorar;
Exercícios respiratórios com inspiração profunda;
• Tratamento
Fonte: internet – CPAP imagens.
PNEUMONIA
Aspiração do conteúdo gastro-intestinal e oral
Inflamação pulmonar
Atelectasia Disfunção
respiratória progressiva
1- Pneumonite aspirativa
• Quadro clínico:
Assintomático;
Dispneia, estertores, sibilos ou roncos.
Febre baixa;
• Diagnóstico:
Raio-x tórax: infiltrado alveolar bilateral mais
pronunciado nas regiões peri-hilares e/ou basais.
Tratamento
2- Pneumonia bacteriana nosocomial pós-operatória
• Infecção polimicrobiana
• Sinais clínicos sugestivos:
Infiltrado pulmonar novo ou progressão de um pré-existente;
Febre;
Leucocitose > 10.000/mm3;
Escarro purulento
Piora da função respiratória;
Obtenção do patógeno através da hemocultura ou lavado brônquico.
• Tratamento
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Fonte: Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052.
• Classificação:
Baixo risco
Risco intermediário
Alto risco
Fonte: Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna pratica cirúrgica. 18ª. Edição, capítulo 14.
• Diagnóstico: probabilidade pré-teste
Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.
Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
• Tratamento
Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.
Aspectos Morfológicos e
Fisiopatológicos das
complicações cardiopulmonares
Déficit de oxigênio Disfunções, falências orgânicas e morte
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 99.
Fatores de risco clínico que podem agravar o pós-operatório:
1)Sintomas respiratórios (tosse, expectoração, dispneia)
2)Doença pulmonar crônica, tabagismo, obesidade mórbida e outras morbidades (doença cardíaca, renal, diabetes, HAS etc.
Cuidados no pré-
operatório
Cessação do tabagismo poucos dias antes da cirurgia;
Fisioterapia pré-operatória;
Antibioticoprofilaxia (cefazolina);
Profilaxia da TVP;
Ventilação
Rápido desmame da ventilação mecânica:
- Paciente acordado;
- PImáx em torno de 30 cmH2O.
Entre 20-30 cm H2O: gradativamente desmamado.
Índice de Tobin (FR /V corrente) <105.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio
Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 100.
Extubação imediata no Centro Cirúrgico contraindicada em:
- Suspeita de obstrução parcial laríngea ou traqueal por edema;
- Paralisia diafragmática comprovada;
- Ventilação paradoxal;
- Hipercapnia pré-operatória;
- Instabilidade hemodinâmica.
Fisioterapia
nos volumes pulmonares Prevenir alterações na mecânica respiratória nas trocas gasosas Objetivos: 1) Manter a permeabilidade das vias aéreas por higiene broncopulmonar; 2) Promover a reexpansão pulmonar pelo recrutamento de alvéolos colapsados; 3) Reestabelecer a independência funcional do paciente
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 103.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 104.
Drenagem
Número de drenos depende do tipo de cirurgia realizada e, consequentemente, maior ou menor possibilidade de fuga aérea e coleções líquidas.
Pode ser importante fator associado ao desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias.
Cuidados: manutenção do sistema fechado + resistência mínima de 2cmH2O Falhas: - Inserção do dreno na pele; - Orifício subcutâneo alargado; - Conexões mal adaptadas; - Defeitos no frasco coletor.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 105.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.
Retirada dos drenos:
- Após expansão pulmonar;
- Ausência de fuga aérea;
- Baixo débito em 24 horas
OBS: Em casos de fuga aérea prolongada
tratamento com sangue autólogo
Dor
Principal motivo de queixa do paciente e de complicações nos primeiros dias após cirurgia.
Controle da dor aguda:
1)Conforto ao paciente;
2)Restauração das funções primárias da respiração, tosse e deambulação .
Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 107.
Analgesia individualizada
Fármacos: - Opioides - Agonistas alfa-2 - Inibidores da síntese de óxido nítrico - Anestésicos locais (via epidural) - Antiinflamatórios
Método mais comum: injeção de opioides + anestésicos
locais por via epidural ou intratecal.
Outros: Bloqueio paravertebral; estimulação transcutânea nervosa; aplicação de calor local e crioanalgesia.
Bibliografia
1 – Blackbook Cirurgia; Andy Petroianu, Marcelo Eller
Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira – Belo Horizonte:
Blackbook Editora, 2008. (Pág. 603 a 616).
2 – Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da
moderna pratica cirúrgica/ Courtney M. Towsend... [et al],
2009. 180 edição – Capitulo 14 – complicações cirúrgicas.
3 – Complicações Respiratórias no Pós-Operatório,
Rodrigues AJ, et al. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a
parte, Capitulo V. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de
revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
4 – Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE.
Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI.
Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP
Ribeirão Preto/ internet).
5 - Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina
(Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
6 - Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New
England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052.
7 - Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição,
cap. 47.
8- Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010
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