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Plano Nacional para a Segurança do DoenteAumentar a cultura de segurança do ambiente interno
20 de janeiro de 2017
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016 1. Componentes
Gestão de Risco
Sistema de Certificação
Sistema de Acreditação
Sistema de Sistema
Sistema Gestão Ambiental
CULTURA DE SEGURANÇA
2
GovernanceClínica
GovernanceCorporativa
Sistema de Gestão da Qualidade
Sistema de Monitorização e Avaliação de
Resultados Assistenciais
Sistema de Avaliação Satisfação
Utentes
Sistema de Avaliação Satisfação
ProfissionaisSistema de Planeamento
de Altas
Normas e Procedimentos
Clínicos
Sistema de Controlo Infecção
Hospitalar
Sistema Triagem de Prioridades
Urgência
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, 2016 2. Orgânica
Com. Qualidade e Segurança do
Doente
Direcção de Enfermagem
Direcção Clínica
Governance Clínica Governance Corporativa
D. QualidadeOrg.Processos
Direcção de Operações
Direcção Administ. -Financeira
Com. Farmácia e Terapêutica
Comissão de Ética
D. Instalações Equipamento
Conselho de Administração/Dir. Executiva
Direcção de Logística
D.AcreditaçãoCertificação
Com. Coord. e Referenciação
Hospitalar
Com. Coord. c/Cuid. Primários e
Continuados
Gab. Gestão do Risco
Planeamento de Altas
Sist. Gestão Ambiental
Monit. Aval. Resultados Ass.
Equipa
Cuidados Paliativos
Gabinete do Utente
3
Directores Serviço/Unidade
Função Auditoria Clínica
Função Clientes e Desenvolvimento
Função Gestão do Risco
Função Gestão do Sistema
Gestão Documental
Sistema Notificação
Avaliação Satisfação
Acreditação/ Certificação
Avaliação do Risco
Reclamações,
Sugestões, Elogios, Agradec.
Auditoria da Qualidade
GCLPPCIRA
Com. Auditoria Clínica
Com. Emergência e Reanimação
Gestores de Produção
Dinamizadores da Qualidade e
Acreditação/Certificação
ChefiasServiço/Unidade
Registos
Auditoria Clínica
Dinamizadores de Segurança e Gestão de
Risco
Comissão de TransfusãoHospitalar
Comissão de Coordenação
Oncológica
Comissão de Credenciação
Médica
Função Gestão de Informação
Auditoria Interna
Comissão de Ensino Formação Médica Contínua
• Identificação• Análise• Avaliação• Tratamento• Monitorização dos riscos e dos perigos relacionados com as atividades
Gestão do Risco – abordagem proativa
• Definir e aplicar
PREVENÇÃO
4
as atividades
Programas de segurança
• Definir e aplicar POLÍTICAS, PROCESSOS,PROCEDIMENTOS
Estratégia de definição anual de áreasprioritárias de intervenção integradas no Plano anual de Qualidade e Segurança do doente do HBA
Metodologias de análise proativa do risco: HFMEA (Healthcare Faillure Mode & EffectAnalisys; Probabilistic Risk Assessment; auditorias; monitorização de indicadores
• Identificação• Análise• Avaliação• Tratamento• Monitorização dos erros, falhas, “quase erros” e situações de risco•Monitorização de melhorias
ATUAÇÃO INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS
Gestão do Risco – abordagem reativa
5
•Monitorização de melhorias• Minimizar danos • Otimizar oportunidades de melhoria
Maximizar segurança do doente
Metodologias de análise reativa do risco: análise de incidentes de segurança do doente; “Análise de Causa Raiz”; auditorias; monitorização de indicadores
Identificar, reportar, analisar as falhas;
Atitude não punitiva
Falhas como potencial de melhoria
Planos anuais de Qualidade e Segurança do Doente
Indicadores medidos no âmbito da Qualidade e Segurança do Doente:
Indicadores Transversais
Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente
6
Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente
Indicadores do Projeto de Melhoria Prioritária
Indicadores do Programa de Segurança dos Profissionais
Indicadores dos Serviços
Indicadores dos Subcontratos
Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do D oente
Nº Objetivo Indicador Fórmula de Cálculo Periodicidade Meta Anual
1
Diminuir as infeções nosocomiais
Taxa de Incidência de Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea CVC/1000 Dias de Cateterização
N.º de INCS Relacionadas com CVC/N.º Dias de Cateterização
Trimestral 1,50‰
2Taxa de Incidência de ITU/1000 Dias de Cateterização Vesical
N.º Total de Formulários de ITU/N.º Dias de Cateterização Vesical
Trimestral 3,00‰
3Taxa de Incidência Infeções a MES/1000 Dias de Internamento
Nº de Formulários/N.º de Dias de Internamento Trimestral 1,00‰
4Taxa de Infeção Respiratória Associada a Ventilação Mecânica (UCI)
Nº pneumonias doentes submetidos a ventilação mecânica na UCI/Nº dias de ventilação mecânica de doentes admitidos na UCI
Trimestral 8,00‰
5Garantir o cumprimento da identificação correta dos doentes de acordo com Meta 1
Taxa de conformidade com o processo de identificação correta dos doentes
Nº de observações conformes/Nº total de observações em auditoria
Semestral 90%
7
5correta dos doentes de acordo com Meta 1 identificação correta dos doentes em auditoria
Semestral 90%
6Garantir a utilização da metodologia ISBAR na transmissão de informação entre turnos (Meta 2.2)
Taxa de utilização da metodologia ISBAR na transmissão de informação entre turnos
Nº de observações conformes / Nº total de observações em auditoria
Trimestral 80%
7 Garantir a monitorização da Meta 3.1Nº de reportes de eventos adversos relacionados com concentrados electrolíticos
Contabilização do nº de reportes relacionados com eletrólitos concentrados notificados no sistema HER+
Trimestral Monitorizar
8Garantir o preenchimento da checklist de segurança cirúrgica - time out (Meta 4.1)
Taxa de checklists de segurança cirúrgica preenchidas (time-out)
Nº de checklists de segurança cirúrgica preenchidas/Nº de cirurgias realizadas
Trimestral 100%
9Aumentar a adesão ao procedimento de higienização das mãos (Meta 5)
Taxa de adesão à higienização das mãosNº de ações de higiene realizadas/Nº de oportunidades observadas) x 100
Trimestral 85%
10Garantir a aplicação de medidas de prevenção de quedas e lesões associadas (Meta 6)
Taxa de conformidade da aplicação de medidas de prevenção de quedas em doentes internados com alto risco de queda (exceto psiquiatria)
Nº de conformidade com as medias / (nº total de doentes com alto risco de quedas x nº de itens a avaliar)x100
Trimestral 80%
Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do D oente
11Manter um resultado melhor do que a média nacional em todas as dimensões da cultura de segurança
Resultados por dimensão da avaliação da cultura de segurança dos hospitais
Resultados por dimensão da avaliação da cultura de segurança dos hospitais do relatório da DGS
AnualMelhor do que a
média nacional em todas as dimensões
12Reduzir o consumo global de antibióticos prescritos em contexto intra-hospitalar
Consumo global de antibióticosDDD global de antibióticos/100 camas/dia = (Ax100) / (BxP)
Trimestral Reduzir
13 Diminuir o consumo de carbapenemes Consumo de carbapenemos DDD de carbapenemos/100 camas/dia=(Ax100)/(BxP) Trimestral Reduzir 10 %
14Garantir um programa de saúde e segurança dos profissionais que responde às necessidades não urgentes
Taxa de colaboradores vacinados de acordo com o programa de vacinação do Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) (Gripe)
Nº de profissionais vacinados/população alvo de vacinação (Gripe) x 100
Anual 20%
15Garantir o acompanhamento e investigação dos acidentes de trabalho
Taxa de acidentes de trabalho investigadosNº de acidentes de trabalho investigados/Nº de acidentes de trabalho investigáveis x 100
Anual 92%
8
16Garantir a monitorização de serviços de alto risco
Taxa de Regressos a Unidades de Cuidados Intensivos
Nº total de readmissões na UCI, no período das 48horas posteriores à saída da UCI / Nº de doentes saídos da UCI
Trimestral 7,5%
17Garantir a monitorização dos eventos adversos relacionados com complicações anestésicas
Taxa de Ocorrência de Complicações Anestésicas Nº de complicações anestésicas (registadas na Av. Eventos Adversos Anestesiologia)/Nº de anestesias (Resumos Anestésicos preenchidos)
Trimestral 0,25%
18Garantir a monitorização das discrespâncias diagnósticas no pré e pós operatório
% de discrepâncias maiores entre diagnósticos pré e pós operatórios
Nº de cirurgias com diferença entre o diagnóstico pré-operatório e o diagnóstico pós operatório/Nº total de cirurgias
Trimestral 0,5%
19Garantir a monitorização dos programas de investigação clínica
Taxa de consentimentos informados dos doentes em ensaio clínico
Nº de consentimentos informados assinados/Nº total de doentes em ensaio clínico
Trimestral 100%
20Garantir a monitorização da qualidade do serviço prestado pelo Serviço de Medicina Transfusional (subcontrato clínico)
Taxa de ocorrência de reacções imediatas a transfusões
Nº de reações adversas imediatas a transfusões registadas no hospital/Nº de unidades de sangue e componentes sanguíneos transfundidas
Trimestral 0,10%
21Avaliar a qualidade do serviço prestado pelo serviço de alimentação (subcontrato não clínico)
Taxa de satisfação das unidades funcionais na resposta aos inquéritos de satisfação
Nível médio de satisfação obtido/Nível máximo de satisfação
Trimestral 75%
Qualidade e Segurança do DoenteIndicadores dos Serviços
Todos os serviços monitorizaram os indicadores transversais aplicáveis e os indicadores
individuais
Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia,
9
Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia,
Pediatria, Neonatologia e Obstetrícia)
O Bloco Operatório monitoriza os indicadores relacionados com os dispositivos
implantáveis
Qualidade e Segurança do Doente|2016
10
Qualidade e Segurança do Doente|2016
11
1. Organização em Centros
Multi-disciplinares
Especializados
5. Formação, investigação e
inovação
2. Uniformização de cuidados
Governação Clínica
12
4. Auditoria clínica/
acreditação externa
3. Medição de outcomes e custos para
todos os doentes/
patologias
6. Construção e ativação de plataforma de IT (Clini cal Intelligence)
Comissão de Qualidade e Segurança do Doente
GLC PPCIRA (Infeção e Antimicrobianos)
Comissão de Farmácia e Terapêutica
Comissões / Unidades dePrestação de CuidadosTransversais
Comissão de Prestação de Cuidados / Clinical Intelligence (Protocolos/
Clinical Pathways por condiçãode doença)
Doenças Oncológicas
Doenças Cardio e Cerebro
Vasculares
Doenças Musculo –
Esqueléticas
(...)
Comissão de Documentação e
Codificação Clínica (Processo Clínico
Eletrónico)
Governação Clínica
13
Abordagens Diagnósticas (por ex. Sépsis)
Unidade de Medicina Preventiva
Unidade de Avaliação e Gestão do RiscoPeri-Operatório
Comissão de Farmácia e Terapêutica
Comissão de Emergência e Reanimação
Comissão de Nutrição
Comissão de Transfusão Hospitalar
Avaliação e gestão da multimorbilidade e polimedicação
Eletrónico)
Comissão de Credenciação /
Avaliação Médica(Privilégios Clínicos)
Comissão de Investigação
Comissão de Ensino e Formação
Objetivos:
› Melhoria contínua dos cuidados de enfermagem;
› Implementar sistemas de melhoria contínua da qualidade do exercícioprofissional dos enfermeiros.
Auditorias de Enfermagem:
2013 – Construção dos Guiões
Indicadores incorporados por cada Padrão de Qualidade dos C uidados de Enfermagem:
1. Satisfação do Cliente : relacionados com a resposta às necessidades dos clientes -doente e família;
Governação Clínica
14
14
2. Promoção da Saúde : relacionados com a avaliação do doente e necessidadesidentificadas pelos profissionais - avaliação inicial, definição de plano de cuidados erealização de ensinos;
3. Prevenção de Complicações : relacionados com as boas práticas na gestão e realizaçãode procedimentos invasivos, manutenção de dispositivos e vigilância do doente;
5. Readaptação Funcional : relacionados com o planeamento da alta, o retorno à autonomiae independência ou aquisição de capacidades mínimas para o auto cuidado, através daavaliação funcional e promoção do levante precoce e deambulação;
6. Organização dos Cuidados de Enfermagem : relacionados com a procura da excelênciana documentação dos cuidados de enfermagem, através de um sistema de registos queincorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cui-dados deenfermagem do cliente, as interven-ções de enfermagem e os resultados sensíveis àsintervenções de enfermagem obtidos pelo cliente.
2014 - 2015
Construção dos Guiões e Respetivos Formulários – 7 Tipologi as
› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos
› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos
› Tipologia AQCE03 - Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios
› Tipologia AQCE04 - Internamento de Obstetrícia/Ginecologia
› Tipologia AQCE05 - Internamento de Psiquiatria
› Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria
Auditorias de Enfermagem:Governação Clínica
15
15
› Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria
› Tipologia AQCE07 - Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos
Formação da equipa de auditores382 Auditorias
2016
Revisão dos Guiões e Respetivos Formulários
Criação de nova tipologia - Protocolo de Desalgaliação
› Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos
› Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos
› Tipologia AQCE08 – Protocolo de Desalgaliação
Auditorias de Enfermagem:Governação Clínica
16
16
Revisão da totalidade dos indicadores na sua estrutura, def inição e abrangência, assim como nasua distribuição, garantindo a adaptação necessária para a interpretação dos resultados àdisposição do modelo de acreditação pela Joint Commission I nternational:
1. IPSG – Metas Internacionais de Segurança; 2. ACC – Acessibilidade e Continuidade de Cuidados; 3. PFE – Direitos dos Doentes e Família; 4. AOP – Avaliação de Doentes; 5. COP – Cuidados aos Doentes; 6. MMU – Administração e Utilização de Medicação; 7. PFE – Educação do Doente e Família; 8. PCI – Prevenção e Controlo de Infeção; 9. FMS – Gestão e Segurança das Instalações.
Admissão Estadia Alta
GCLPPCIRA
Questionário Epidemiológico Eletrónico na Admissão(QEEA)
Procedimentos de IsolamentoAlertas
Nota de Alta c/ informação epidemiológica
17
na Admissão(QEEA)• Rastreio• Isolamento
AlertasCondicionamento e Apoio à AntibioterapiaVigiânca Epidemiológica
epidemiológica Folllow up dos doentes cirúrgicos
Divulgação e educação pública
Vigilância epidemiológica
GCLPPCIRA
18
Desenho de Processos
19
Orientação Técnica
Gestão Documental
20
Exemplo:Obter consentimento informado
Gestão Documental
21
Acreditação JCI
(379
sta
ndar
ds e
130
6 E
M)
(379
sta
ndar
ds e
130
6 E
M)
Metas Internacionais de Segurança
• Identificação correta de doentes;
• Melhoria da comunicação;
• Melhoria da segurança dos medicamentos;
• Cirurgias corretas;
• Redução risco infeções nosocomiais;
• Redução do risco de lesões resultantes de quedas.
• Acesso e continuidade de cuidados (ACC);
• Direitos dos doentes e das famílias (PFR);
(379 standards e 1306 EM)
22
Req
uisi
tos
(379
sta
ndar
ds e
130
6 E
M)
Req
uisi
tos
(379
sta
ndar
ds e
130
6 E
M)
Padrões centrados no doente
• Direitos dos doentes e das famílias (PFR);
• Avaliação de doentes (AOP);
• Prestação de cuidados aos doentes (COP);
• Cuidados anestésicos e cirúrgicos (ASC);
• Gestão e utilização da medicação (MMU);
• Educação do doente e família (PFE);
Padrões de Gestão de Instituições de cuidados de
saúde
• Melhoria da qualidade e segurança do doente (QPS);
• Prevenção e controlo de infeção (PCI);
• Administração, liderança e direção (GLD);
• Gestão e segurança das instalações (FMS);
• Qualificação e formação dos RH (SQE);
• Gestão da informação e comunicação (MOI);
Certificação ISO 9001 e 14001
Req
uisi
tos
Req
uisi
tos
Certificação 9001• Imagiologia;
• Farmácia;
• Esterilização;
Certificação 14001 • HBA.
23
Req
uisi
tos
Req
uisi
tos
Sub-contratados
• Segurança;
• Alimentação;
• Limpeza;
• Infestação;
• Resíduos;
• Lavandaria;
• Transporte;
• Laboratório Anatomia patológica;
• Laboratório Patologia;
• Imuno-hemoterapia.
Metodologia de implementação
24
Avaliação interna 2016
25
Avaliação interna 2016
26
Avaliação interna 2016
Aud
itoria
sA
udito
rias
Auditorias Documentais (Acreditação e Certificação)
Auditorias tracer
(Acreditação)
2016: 612 pareceres
27
Aud
itoria
sA
udito
rias
Auditorias de sistema
(Acreditação)
Auditorias Clínicas
Uma Auditoria global: 32 auditores durante 5 dias- Análise 250 processos clínicos- Tracer com 200 observaçõesSete auditorias focalizadas – Hot SpotsDez simulações
- Cólon e reto (6/6 meses)- Pâncreas (6/6 meses)- Aplicação de tecidos
(anual)- Processo clínico (3/3
meses)
Auditorias ISOUma auditoria completa anual:- Farmácia - Esterilização- Imagiologia - Ambiente
Avaliação externa
99,22% de conformidade (apenas 1 EM não conforme e 15 EM com conformidadeparcial)Metas Internacionais de Segurança do Doente e Padrões SQE, GLD, QPS, PDE,PFR com 100% de conformidade.
SIP aceite.
28
Re-certificações obtidas.
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