osmar monte endocrinologia & metabologia fcmscsp santa casa - sp síndrome metabólica paulo...

Osmar Monte

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA

FCMSCSPSanta Casa - SP

Síndrome metabólica

Paulo

São

Casa

Santa

de

Síndrome ( do gr. Syndromé)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

(Novo Dicionário Aurélio)

Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.

Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.

Cefaléia (hipertensão arterial)Polidispia e poliúria (diabetes)Dor precordial (DAC)Claudicação intermitente (IVAP)Outros (?)

Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

Resistência insulínica

?

DM2 é evento cardiovascular prévio1

Relação: obesidade e DCV (adulto)2

Deposição precoce de placas aterosclerótica (adolescente) 3

4 Exercício, dieta e perda de peso podem reverter o risco de aterosclerose

Algumas verdades sobre o risco cardiovascular

1

Cada componente da SM é responsável por um determinado risco cardiovascular.2

Estes fatores de risco, quando combinados, potencializam-se. 3

4 Relação evidente entre RI, SM e as complicações cardiovasculares.

Síndrome metabólica

JAMA 288:2709-16, 2002

Síndrome Metabólica é um conjunto de alteraçõesmetabólicas que ocorrem no mesmo indivíduo comfreqüência maior do que a esperada na população.

Síndrome metabólicaAlguns parâmetros são ferramentas de pesquisa

facilmente mensuráveis.

Resistência insulínica

Dislipidemia (↑TG, ↓HDL, LDLpq) Hipertensão arterial

Tolerância diminuída à glicose

Inflamação (↑PCR)

Fibrinólise diminuída (↑PAI-1, ↑ fibrinogênio)

↑ testosterona livre (SOP e pós menopausa)

↓ AdiponectinaEHNA

1

2

4

3

6

5

DM2

Doença Cardiovascular (DCV)

Hipertensão arterial (HA)

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Esteatose hepática não alcoólica (EHNA)

Câncer e apnéia do sono

Síndromes clínicas associadas à síndrome metabólica

Síndrome metabólicaResistência insulínica

Hiperisnulinemia

fibrinogênio PAI-I

Estado pró-trombótico

Esteatose hepática

TNF- e IL-6Estado pró-inflamatório

PCR

Apnéia do sono

Diabetes

Lesão endotelial

Obesidadevisceral

Intolerânciaà glicose

Dislipidemia

Hipertensãoarterial

riscocardiovascular

riscoinsuficiência renalMicroalbuminúria

diabetes

resistência insulínica

obesidade(central)

dislipidemia

hipertensão

risco de DCVhiperandrogenismo

ovariano

Síndrome metabólica

Privilegiam a presença dosfatores de risco cardiovascular

(NCEPIII)

Privilegiam a presença dasalterações metabólicas

(OMS)

Privilegiam a presença daresistência insulínica

(IDF)

Critérios de definição daSíndrome Metabólica

Parâmetro Valores para definiçãoHiperinsulinemia ouHiperglicemia

Valor definido como quartil superior da população normalGlicemia de jejum ≥ 110mg/dLGlicemia 2hs após TOTG ≥ 200mg/dL

Obesidade abdominal Relação cintura/quadril>0,9 nos homens>0,85 nas mulheresIMC ≥ 30 kg/m2 ouCircunferência abdominal ≥ 94cm

triglicérides ≥ 150 mg/dL

HDL-c < 35 mg/dL (homens)<39 mg/dL (mulheres)

Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou medicação anti-hipertensiva

Microalbuminúria ≥ 20 g/min ouRazão albumina/creatinina ≥ 30mg/g creatinina

Ao menos, mais dois critérios

OMS - 1998

SÍNDROME

METABÓLICA

Síndrome metabólic

a

Obesidade abdominalM>102 cm e F>88 cm

TG 150 mg%(1,7 mmol/L)

HDLM<40mg% e F<50mg%

PA 130/85mmHg

Glicose (jejum) 100mg%(5,5mmol/L)

NCEP III 3 achados Síndrome metabólica

Síndrome metabólica

Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735.

Síndrome metabólicaEuropa: > 94cm (h); > 80cm (m)Japão: > 85cm (h); > 90cm (m)Américas do Sul e Central: > 90cm (h); > 80cm (m)

Obesidade central(circunferência

abdominal)

> 100 mg/dL, ou DM2 previamente diagnosticado.Se acima de 100 mg/dL, TOTG é fortemente recomendado, embora não seja necessário para definir a presença da SM

GJ

PAS > 130 or PAD > 85 mm Hg ou tratamento específicoPA

< 40 mg/dL (m) ou tratamento específico < 50 mg/dL (f) ou tratamento específico

HDLc

> 150 mg/dL ou tratamento específicoTG

IDF 2005

Mais: 2 ou mais dos seguintes fatores de risco:

GJA, IG, DM ou RI + 2 ou mais fatores

IMC ou Cintura abdominal (CA p90)PA (p75 - p90)Hiperglicemia (>100 OMS ou >110 ADA)TG (p75 –p95 : 80 -177mg/dl)

HDL-c ↓ (p5 –p25 : 35 a 45H e 39 a 50M)

Ford et al; JPediatr 2008; 152:150

Síndrome metabólicacritério para jovens ???

Síndrome MetabólicaCritérios Diagnósticos

Parâmetro SMJIDFOMSNCEP ATP III

> 100 (10 anos)> 130 (10-19 anos)> 150> 150150Triglicérides (mg/dL)

< 40 (10 anos)< 35 (10-19 anos)

< 40< 50

< 35< 39

< 35< 39

HDL Colesterol (mg/dL)MasculinoFeminino

> percentil 90 para idade, sexo, altura135 x 85Tx e/ou > PA 140/90130 / 85Pressão Arterial (mmHg)

> percentil 90 para idade, sexo, altura---> 30---IMC (kg/m2)

---> 90> 80

C/Q > 0,90C/Q > 0,85

> 102> 88

Circunferência Abdominal (cm)Masculino Feminino

100DM2 ou TD ou RIDM2 ou TGD e/ou RI (último quartil)Jejum > 100Glicemia (mg/dL)

------> 30 mg/g creatininaou 15 g/min---

Albuminuriaexcreção urinaria de albumina em 12 horas noturnas

1. NCEP ATPIII :NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIII. 2. OMS:Organizacao Mundial de Saude. 3. IDF : Internacional Diabetes Federation4. SMJ: SindromeMetabolica do Jovem

Quadro conceitual para a Síndrome Metabólica

Causas ambientais são responsáveis pela epidemiologia da SM.

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física

RI = causa básica da SM.

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina

Inflamação é a causa básica da SM

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina,

estatina, IECA, BRA

40–49

Prev

alên

cia,

%

20–70+

Idade em anos

20–29 30–39 50–59 60–69 70

Homem

Mulher

24% 23%

8%6%

44% 44%

0

10

20

30

40

50

Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.

Prevalência da SM (NCEP) NHANES III de Acordo com a Idade

0102030405060708090

100

<22 22-22.9

23-23.9

24-24.9

25-26.9

27-28.9

29-30.9

31-31.9

33-34.9

35 >

risc

o re

lativ

o de

dia

bete

saj

usta

do p

ara

a id

ade

IMC

Nurses’Health Study. Ann Intern Med 1995; 122:481-486

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

risc

o de

dia

bete

s tip

o II

(10.

000

pess

oas/

ano)

percentil do IMC percen

til da r

elação

cintura/quadril

Obesity, body fat distribution and DM type II. Am J Epidemiol 1992; 136:1474-1486

0

20

40

60

80

100

120

III II I

III

III

94,9

52,6

39,341,4

48,3

71,7

119,4

73,5

39,9

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

0123456789

10

0 100 200 300

TG (mmol/L)insulina (pmol/L)

tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC

Obesity and regional body fat distribution in men. Am J Clin Nutr 1994; 60:682-683

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

60 120 180 240

TG (mmol/L)HDLc(mmol/L)

tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC

Metabolic complications of visceral obesity. Diabete Metab 1994; 20:375-393

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

Risco de evento coronariano maior associado com o quintil de insulina em pessoas não

diabéticas: Helsinki Policemen Study

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Years5 10 200 15 25

Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398-404.

Log rank:Overall P = .001Q5 vs. Q1 P < .001

Q1

Q2

Q3Q4Q5Pr

opor

ção

sem

eve

ntos

co

rona

rian

os m

aior

es

Evolução do DM 2 – Oportunidades de IntervençãoFu

nção

da

célu

la b

eta

(%)

Anos

Diagnóstico DM2Diagnóstico DM2

Diagnóstico Síndrome MetabólicaDiagnóstico Síndrome Metabólica

Resistência Insulina HAS Retinopatia HDL Hiperglicemia Pós-prandial Nefropatia DAC→óbito TG Aterosclerose Neuropatia

0

25

50

75

100

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14

0

5

10

15

20

25

I II III

III

III

percentil d

o IMC

percentil da relação cintura / quadril

mor

talid

ade

por

DC

V

Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

Tecido adiposo visceral

Tecido adiposo subcutâneo

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

Relação entre o tecido adiposo visceral e a ação insulínica

Glu

cose

Dis

posa

l (m

g/kg

LB

M/m

in)

Visceral Adipose Tissue Volume (l)

Banerji MA et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:137-144. Copyright 2006, The Endocrine Society.

14

12

10

8

6

4

2

01 42 3 65 7 8

r = –0.59p < 0.006

Corações do Brasil 2005

Obesidade Central e IMC

35,4%

22,5%

IMC entre 25 a 30%

IMC maior que 30%

11,4%

entre80 e 88

25,7%

maior que 88

10,2%

entre94 e 102

9,6%

maior que 102

mulhereshomens

Cintura Abdominal Índice de Massa Corpórea

IDF>80 ATPIII>88 IDF>94 ATPIII>102

??

Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4

25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a

% d

e hi

pert

ensã

o

categoria do índice de massa corporal

Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

homens

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4

25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a

% d

e hi

pert

ensã

o

categoria do índice de massa corporal

mulher

Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

100 160 220 8565

4525

LDL-c (mg/dL) HDL-c (mg/dL)R

isco

rela

tivo

Risco de DAC em homens entre 50 a 70 anos de acordo comos valores de LDL-c e HDL-c durante 4 anos de seguimento.

Síndrome metabólicadislipidemia / DCV

JAMA 1986;256:2835-2838.

0

5

10

15

20

25

I II III

III

III

percentil d

o IMC

percentil da relação cintura / quadril

mor

talid

ade

por

DC

V

Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

DiabetesPartículas de LDL

Valor de LDL-C “normal”, porém:Valor de LDL NormalValor de apoB Normal

Sem diabetes

BaixoRisco de DAC

Alto

LDL pequeno e denso com mais apoB

Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apoB LDL-CPartículas de LDL

Diabéticos: Partículas de LDL-C São mais Aterogênicas

Número de partículas de LDL Concentração de apoB

RELA

ÇÃO

DE

RISC

O P

ARA

O 1

º IA

M (

IC 9

9% )

64

512

16

1

2

256

128

32

8

4

Tab(1)

Diab(2)

HAS(3)

ApoB-ApoA1

(4)

1+2+3 Todos 4 Todos 4+ Obes

Todos 4+ FP

TODOS OSFATORESDE RISCO

2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7

Tab: tabagismoDiab: diabetes

FP: fatores psicossociais

Adaptado de Yusuf S e cols. Lancet, 2004; 364(9438): 937-952

Obes: obesidade abdominal

Estudo INTERHEART: Impacto de múltiplos fatores de risco no risco de primeiro IM

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

alto médio baixo baixomédio

alto

CT / HDL (razão)s-PCR

Ris

co re

lativ

o

A s-PCR adiciona valor preditvo à razão CT/HDLem determinar o risco do primeiro IM

Síndrome metabólicainflamação/ DCV

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

>160 130-160 <130 <11,0-3,0

>3

LDL-c (mg/dL)s-PCR (m

g/dL)Ris

co re

lativ

o

PCR melhora a predição do risco em todos os valoresdo LDL-c definidos pelas diretrizes do ATPIII

Síndrome metabólicainflamação / DCV

N Engl J Med 2002;347:1157-1165.

Síndrome MetabólicaPr

oteí

na C

Rea

tiva

(mg/

dL)

Número de Componentes da Síndrome Metabólica

Relação entre Síndrome Metabólica e Inflamação

Ridker PM et al. Circulation 2003; 107: 391-97

14719 mulheres sadias

01234567

0 1 2 3 4 5

Síndrome Metabólica19 anos – irregularidade menstrual desde os 15 anos e

amenorréia há 4 meses (nega gestação).Aumento da pilificação na face, região inter mamária e linha Alba.

Nasceu com 45 cm e 2850 g, parto cesárea a termo.

Pubarca aos 6/7 anos, telarca aos 9/10 anos e menarca aos 12 anos.

mulheres com SOP resistência insulínicamúsculo e tecido adiposo

células de tecae granulosa

dose/respostainsulínica = normal

hiperinsulinemiacompensatória

células da teca

Resistência insulínica e SOP

secreção andrógenos

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

Efeitos da resistência insulínica. O papel do fígado X ovário

hiperinsulinemia

fígado

andrógeno livre

síntese de SHBG síntese de IGFBP -1

IGF-1 livre

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

ovário

Obesidade e SOP

obesidade(central)

SHBG resistência insulínica andrógenos

SOP

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

diabetes

resistência insulínica

obesidade(central)

dislipidemia

hipertensão

risco de DCVhiperandrogenismo

ovariano

Síndrome metabólica

Modificável ?

Secundária ?

Genética (1ária) ?

Resistênciainsulínica Como ?

Síndrome metabólica

obesidaderesistênciainsulínica DM 2

H A lípides

RI glicemia PA

risco de DCV

lípides

Síndrome metabólica

perda de peso

mulher obesa com SOP

SHBG ação insulínica normal andrógenos

mulher obesa sem SOP

emagrecimento

Ciclos ovulatórios

Síndrome metabólica

resistênciainsulínica

Metiformina Glitasonas

Fígado MúsculoTecido adiposo

Síndrome metabólica

Síndrome Metabólica:Perspectiva histórica.

Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.

1988: Syndrome X

Resistênciainsulínica

Intolerânciaà glicose

Hiperinsulinemia ↑TG ↓HDL-c ↑PA

DAC

Síndrome Metabólica - perspectivas corrente↑IMC

↑obesidade central

↑resistênciainsulínica

hiperinsulinemia

Metabolismoda glicose

± intolerânciaà glicose

MetabolismoÁcido úrico

↑Ácido úrico↓clearanceurinário doÁcido úrico

Dislipidemia

↑TG↑lipemia PP

↓HDL-c↓ALPHLDL pd

Hemodinâmica

↑atividade SNC↑retenção Na

hipertensão arterial

Novos fatoresde risco

↑PCR↑PAI-1

↑fibrinog.

DACReaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20

Resistênciainsulínica

HAS Obesidade Hiper-insulinemia

LDL-c pequenae densa

HDL-cbaixo

Hipercoagu-labilidade

Aterosclerose

DM TG

Síndrome metabólica

A Evolução do Homem

Éramoscaçadore

s

Somos presas e reféns da Síndrome

Metabólica

2000 DC

Síndrome metabólica

2000 AC

Evolução

Síndrome ( do gr. Syndromé)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

(Novo Dicionário Aurélio)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que são produzidos

pela resistência insulínica.

Paulo

São

Casa

Santa

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA

FCMSCSPSanta Casa - SP

Osmar Monte – Carlos A LonguiLuis Eduardo P Calliari - Cristiane Kochi

Mauro B Moreira – Claudia D C Faria

de

Reflitamos sobre o que disse Luter King: " O que mais preocupa não é nem o grito dos violentos, doscorruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética.

“O que mais preocupa é o silêncio dos bons."

Salvatore Dali

Obrigado

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