os antidepressivos e a depressão dr. alexandre duarte gigante mestre e doutorando em psiquiatria...
Post on 16-Apr-2015
111 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Os antidepressivos e a depressão
Dr. Alexandre Duarte GiganteMestre e doutorando em psiquiatria pela USPFellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá.Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USPProfessor da Faculdade de Medicina da UNOESTE
O impacto da depressão• Estimativas de prevalência na população em 12
meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o
mundo.• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início
na adolescência).• Início em qualquer idade, mas o período de
maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.
• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.
Kessler et al., 2003
2004 2030Infecções respiratórias baixas
1 Depressão
Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica
Depressão 3 Acidentes de trânsito
Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovasculares
HIV/AIDS 5 DPOC
Doenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixas
Prematuridade e baixo peso ao nascer
7 Perda auditiva iniciada no adulto
Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração
Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDS
Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus
OMS, 2004
Prejuízo global acentuado
Impacto econômico
• No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.
• Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).
(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)
Atenção primária
• Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.
• Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.
(Simon e Katzelnick, 1997)
Saúde mental na atenção básica• OMS tem incentivado o
treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais.
• Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.
Programa QUALIS/UNOESTE(2002-2007)
• Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental.
• Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos.
• Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas.
• Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.
Uso inadequado dos antidepressivos
• Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana.
• 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano.• 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer
diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo.– 61,0% por médicos de família,– 22,7% por outros profissionais de saúde,– 16,3% por psiquiatras
Pagura et al, 2011
DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
1. -2. -3. -4. -5. -6. -7. -
1. -2. -3. -4. -5. -6. -7. -
Sintomas da depressão
Sintomas típicos:1. humor depressivo2. perda de interesse ou prazer (anedonia)3. energia reduzida, fadiga constante
Outros sintomas comuns
1. atenção e concentração reduzidas2. auto-confiança e auto-estima reduzidas3. idéias de culpa e ruína4. agitação ou retardo psicomotor5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio6. sono prejudicado7. alteração do apetite.
Gravidade da depressãoDuração mínima de duas semanas.
1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante.
2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.
3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.
Classificação CID-10Classificação CID-10
Transtornos do Humor
• F30 Episódio Maníaco
• F31 Transtorno Afetivo Bipolar
• F 32 Episódio Depressivo
• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e
distimia)
• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo
misto)
Depressão x tristeza normal
DepressãoMais intensaMais duradouraNão reage aos estímulos positivosPrejuízo funcionalPiora com o tempoSem fator causal necessariamenteLentificação psicomotora
Tristeza normalMenos intensaMenos duradouraReage a estímulos positivosPrejuízo funcional limitadoMelhora com o tempoTem fator causalSem lentificação psicomotora
Avaliação inicial
Depressão
PrimáriaSem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante
Secundária ou Transtorno de ajustamento- Diretamente ligado a fator estressante- Doença física- Medicamentos
Depressão Unipolar Bipolar
Depressão secundária• Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou
medicamentos:– Hipotireoidismo, Cushing– Câncer de pâncreas– Doença de Parkinson– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS– Lúpus eritematoso, artrite reumatóide– Corticóides– Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa).– Anticoncepcionais– Cimetidina
DEPRESSÃO
Fobia simples24%
TEPT20%
TAG17%
Agorafobia16%
Pânico10%
Fobia Social 27%
Qualquer transtorno de ansiedade(ao longo da vida)60% de comorbidade
Kessler et al., 2003
ComorbidadesComorbidades
ComorbidadesComorbidades
“Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”
(Edgar Allan Poe, 1848)
DEPRESSÃO
Dependência de drogas13%
Dependência de álcool24%
Abuso de drogas (sem dependência)
7%
Pesquisa de Transtorno Bipolar
• Presença de mania ou hipomania:– Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade,
bem estar– Aumento da energia acentuado– Aceleração do pensamento– Grandiosidade– Distraibilidade– Insônia– Aumento acentuado das atividades– Aumento do discurso– Ações impulsivas
Dificuldades com o diagnóstico de TAB
Diagnosticado bipolar
Diagnosticado depressão mas não bipolar
Não foi diagnosticado bipolar ou depressão
20%
31%
49%
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
80% dos pacientes que foram triados positivamentepara TAB não foram diagnosticados como TAB
MDQ
Fatores agravantes na depressão
• Presença de psicose• Ideação suicida• Gravidade dos sintomas• Cronicidade dos sintomas• Presença de comorbidades• Ausência de resposta a tratamentos prévios
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
Tratamentos
• Biológicos – Antidepressivos– ECT– Light therapy– Deep Brain Stimulation
• Tratamentos psicossociais
Evolução de tratamentos antidepressivos
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s
Maprotilina Amoxapina
Imipramina (1957)
Agentes de amplo espectro(ações múltiplas)
2000+
Agentes mais seletivos(ação única)
Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos
Nefazodona
Mirtazapina
Venlafaxina
FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxamina Citalopram
BupropionFenelzinaIsocarboxazidaTranilcipramina
DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptyiina
Escitalopram
Duloxetina
Desvenlafaxina
Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.
NeuroquímicaNeuroquímica Hipótese monoaminérgica
Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT)
(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).
NeuroquímicaHipótese Monoaminérgica • Baseava-se no mecanismo de ação das drogas
Limitações:– Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser
imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois.
– Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente
– Tentativas de definir subgrupos falharam– Não é possível predizer com certeza a resposta ao
tratamento
Segundos mensageiros e expressão gênica
(Belmaker e Agam, 2008)
CREB = fator de transcrição
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
(Belmaker e Agam, 2008)
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.
Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico
Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).
Antideprssivos aumentam DNF
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.
Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico
Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).
Antideprssivos aumentam DNF
HCR = Hormônio liberador da corticotropina
STRESS
HCR
ACTH
CORTISOL
Antidepressivos - eficácia
• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado
• Razões para falta de eficácia:– Dosagem muito baixa– Duração muito curta– Falta de aderência– Efeitos colaterais intoleráveis
Antidepressivos - tempo de uso
Riscos se não houver remissão sustentada
MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus.1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.
• Maior risco de recaída e recorrência1-3
• Episódios depressivos mais crônicos1
• Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4
• Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV5 6 7,8 9 10 11 12
• Risco de suicídio13
Depressão - recorrência
*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.
Risco de recorrência (%) após recuperação*
Primeiro episódio1,2
Segundo episódio2
Terceiro episódio2,3
0 20 40 60 80100
>50%
≈70%
80%-90%
Antidepressivos – qual escolher?
• Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos
• Mecanismo de ação
• Tolerabilidade
• Segurança
• Facilidade de admnistração
• Custo (direto e indireto)
• História pessoal e familiar de tratamento
• Comorbidades
Antidepressivos – dose e efeitos colaterais
Bauer et al., 2007
Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada
Considere otimização do tratamento
Estratégia de potenciação1° escolha: lítio
Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico
Combinar dois antidepre-ssivos de classes
diferentes
Trocar para um novo antidepressivo de uma
classe diferente ou mesma classe
Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer
fase do tratamento
Considere ECT nos casos graves sem
resposta ao tratamento
E se não houver resposta ao AD?
Tratamento psicossocial
• Psicoterapia• Relacionamento médico-paciente• Mudanças comportamentais
– Controle do álcool– Exercícios físicos– Administrar o estresse– Convívio social
DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO
TRISTEZA NORMALDEPRESSÃO SECUNDÁRIA
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTODEPRESSÃO BIPOLAR
PRESENÇA DE COMORBIDADESFATORES AGRAVANTES
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVOINÍCIO ADEQUADODOSE ADEQUADA
TEMPO ADEQUADOTRATAR SINTOMAS RESIDUAIS
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISOUTROS TRATAMENTOS
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
adgigante@usp.br
top related