o que fazer quando a pac não responde ao tratamento? christiane aires teixeira pneumologia hospital...
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O que fazer quando O que fazer quando a PAC não responde a PAC não responde ao tratamento?ao tratamento?
Christiane Aires TeixeiraPneumologia
Hospital das Forças Armadas
Falência TerapêuticaFalência Terapêutica
Objetivo
-Definição-Causas-Condutas
Falência TerapêuticaFalência TerapêuticaObjetivos do tratamento é a estabilidade clínica:Temp ≤ 37,8°CFC ≤ 100 bpmFR ≤ 24 ipmPAS ≥ 90 mmHgSO2 Via oral preservadaEstado mental conservadoNíveis de PCR e PCT diminuindo
Falência TerapêuticaFalência TerapêuticaDefinição:
Ambulatorias: necessidade de internação hospitalar ou de modificação da antibioticoterapia inicial.
Internados: Precoce e Tardia
-Precoce < 72 horas – necessidade de VM e/ou choque séptico
-Tardia > 72 horas – persistência ou reaparecimento de febre associada a sintomas respiratórios ou evolução para VM e/ou choque.
Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009.
Falência TerapêuticaFalência Terapêutica
10 a 24% em pacientes hospitalizados
7% em pacientes tratados ambulatorialmente
40% de mortalidade
Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade
em adultos imunocompetentes - 2009
PreditoresPreditores
Fracasso precoce: Idade > 65 anosEscore PSI > 90Inadequação terapêuticaInfecção por Legionella ou por gram negativosPresença de infiltrados multilobaresDerrame Pleural e Cavitação
PreditoresPreditores
Fracasso tardioPresença de neoplasiasEscore PSI elevadoEnfermidades neurológicasAspiraçãoCirrose hepáticaInfiltrados multilobaresDerrame Pleural
PreditoresPreditores
Fator de proteção
Vacinação anti-pneumocócica (eficácia comprovada nas formas invasivas de infecção pneumocócia e evidências de proteção na PAC)
Diminui as infecções por pneumococo resistente a penicilina*
* Whitney, M.D., M.P.H et al. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae; N Engl J Med 2006;354:1455-63.
BiomarcadoresBiomarcadores
Recomendação da Futura Diretriz
Uso de Proteína C Reativa na admissão.
Caso não exista queda de 50% no seu valor inicial no dia 3 ou 4 de tratamento, aumenta em 5x a possibilidade de complicação.
BiomarcadoresBiomarcadores
Maior fracasso terapêutico:
PCR (>21,9 mg/dl)
Pro- calcitonina (>2,2 ng/ml)
Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63(5):447-52.
BiomarcadoresBiomarcadoresEm estudos:
Uso de Pro-calcitonina para início e término da antibioticoterapia
1. Kruger and Welte. Biomarkers in community-acquired pnemonia. Rev Resp Med 2012, 6 (2):203-214.2. Mueller et al. Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Rev Resp Med 2010, 8 (5): 575-587.3. Briel et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute repiratory tract infections (Review). Evid-Based Child Health 2013, 8: 1297-1371/ Cochrane Database System Rev
BiomarcadoresBiomarcadores
Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med,
2011, 183: 157–164.
BiomarcadoresBiomarcadores
Estudos de consequências da PAC a longo prazo:
Aumento na mortalidadeRelação entre infecções respiratórias e doenças cardiovasculares
Wunderink et al. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care, Med, 2011, 183: 157–164.
CausasCausasPesquisa das Causas de Falência
Terapêutica
Principal: Anamnese!
Nem sempre a troca do antibiótico irá garantir a melhora da PAC.
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisRaio X de tórax alteradoInsuficiência Cardíaca Congestiva com quadro viral associadoPneumonite aspirativaInfarto PulmonarExacerbação aguda de Fibrose PulmonarExacerbação aguda de BronquictasiasPneumonia eosinofílica agudaPneumonia de hipersensibilidadeVasculites pulmonares Pulmonary vasculitis Insuficiência respiratória por uso de drogas - crack
Raio X de tórax normalDPOC exacerbado Gripe Bronquite aguda Coqueluche Asma aguda com quadro viral associado
Richard G. Wunderink , M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. Community-Acquired Pneumonia; N Engl J Med 2014;370:543-51.
Causas de Falência na Causas de Falência na PACPACCausas
1.Não infecciosas
2.Infecciosas: - Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento- Relacionadas ao hospedeiro
CausasCausas
Não infecciosas:TEPICCNeoplasiaPHVasculitesHemorragia alveolarReação a drogas
CausasCausas
Não infecciosas
Pode haver descompensação da doença de base pela PAC
A redução da mortalidade pode depender de fatores chaves como: abordagem das cardiopatias, profilaxia para tromboses, hidratação, nutrição, diabetes e riscos de aspiração.
Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059–1064.
CausasCausasCausas Infecciosas:
- Relacionadas ao patógeno - Relacionadas ao tratamento- Relacionadas ao hospedeiro
CausasCausas
Infecciosas
Relacionadas ao patógeno:-Resistência bacteriana-Patógenos incomuns
CondutasCondutas
Diretrizes Brasileiras na Pneumonia Adquirida da Comunidade no adulto imunocompente - 2009
CondutasCondutas
Arancibia, Ewig, Martinez, et al. Antimicrobial Treatment Failures in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med, 2000, 162: 154–160.
CausasCausasResistência BacterianaPneumococo X Penicilina
Critérios do Clinical Laboratory Standards Institute (modificado em 2010)CIM: sensível < ou = 2 mg/L intermediário = 4 mg/L resistente > ou = 8 mg/LCIM menor meningite pneumocócica (invasiva)
Projeto SIREVA II
Resultados 2012
CausasCausas
Patógenos incomuns
TBVírusLeptospiroseFungos (paracoco, aspergilus, histoplasmose)Pneumocistose
CausasCausasPatógenos incomuns
Irion et al. Malária por Plasmodium falciparum: outra infecção de interesse para o
pneumologista.
Carta ao Editor. J Bras Pneumol. 2013;39(6):750-752
CausasCausas
Infecciosas
Relacionados ao tratamento (droga)-Aderência-Posologia-Via inadequada-Reações adversas
CausasCausas
Infecciosas
Relacionados ao tratamento (droga)
- Idosos: comorbidades, polifarmácia, insuficiência renal.
Relacionados ao tratamento (droga)
- Obesos: Alterações no metabolismo dos antibióticos
Al-Dorzi et al. Antibiotic therapy of pneumonia in obese patients Curr Opin Infect Dis 2014, 27:165–173
Aumento da Concentração Sérica do Antibiótico
Diminuição da Concentração Sérica do Antibiótico
Aumento na absorção intestinal
Má absorção gástrica (por diminuição do seu esvaziamento)
Insuficiência renal do obeso (comorbidades)
Aumento da filtração glomerular
Diminuição do metabolismo hepático por infiltração gordurosa
Maior captação pelas células gordurosas
Efeito variável na enzima do citocromo P450
Efeito variável na enzimma do citocromo P450
CausasCausas
Infecciosas
Relacionados ao tratamento (droga)Qual tipo de antibiótico usar?-Referência-Genérico-Similar-Equivalente
www.anvisa.gov.br
Tipo Definição Apresentação
Referência
Medicação inovadora que tem a eficácia, segurança e qualidade comprovados cientificamente.
Nome comercial
Genérico Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação e mesma segurança que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade. São intercambiáveis.
Princípio ativo ou Denominação do fármaco
G
Similar Medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, via de administração, indicação que o medicamento de referência. Possui comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, dependendo do período da adequação que o mesmo se encontra.
Nome comercial
Equivalente
Medicamento similar cujos estudos de equivalência farmacêutica, biodisponibilidade relativa/bioequivalência e bioisenção tenham sido apresentados, analisados e aprovados pela Anvisa.
Nome comercial e
EQ(em discussão)
CausasCausas
Infecciosas
Relacionadas ao hospedeiro:-Fator local: neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho.-Complicação: pulmonar (empiema, abscesso), extrapulmonar (endocardite, pericardite, artrite, meningite)
CausasCausas
Infecciosas
Relacionadas ao hospedeiro:- Superinfecção: germes hospitalares, bacteremia por cateter, infecções urinárias nosocomias-Resposta inadequada: resposta inflamatória disseminada.
ConclusãoConclusão
Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009
ConclusãoConclusão
Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009
ConclusãoConclusão
FimFim
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