metodologia cientÍfica - estudos observacionais

METODOLOGIA CIENTÍFICA -

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

2021

Gabriella Berwig Möller

OBSERVACIONAISESTUDOS

Retomando...

Experimentais Observacionais

O pesquisador intervém

no participante e faz

observações (manipulação

de variáveis)

Pode-se estabelecer

relação causa-efeito

O pesquisador apenas faz

observações sem intervir

nos participantes (não há

manipulação de variáveis)

Estabelecem-se

associações, mas não

causa-efeito

Estudos observacionais

A natureza determina o seu curso:

o investigador mede, mas não intervém

Só observo

Estudos observacionais

DESFECHOEXPOSIÇÃO

EFEITOCAUSA

Estudos observacionais

ASSOCIAÇÃO CONCOMITANTE

A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator específico é maior (ou menor) do que

em pessoas não expostas a esse fator?

Quais são os critérios

para julgar

casualidade???

Quanto + forte uma

associação, > será a

possibilidade de se tratar de

uma relação causal

Estudos observacionais

Data sources: National Vital Statistics Reports and U.S. Department of Agriculture

A presença de uma associação estatística não significa necessariamente

uma associação causal

Correlação: 99.26% (r=0.992558)

Estudos observacionais

Tipos de estudos

Sem controle

• Relato de caso

• Série de caso

COM controle

• Coorte

• Caso-Controle

• Transversal

Relato de caso e Série de Caso

O QUE

É?

Uma descrição detalhada de um caso

clínico

~ 3 a 10 casos

Parente, et al. Relatos e Série de Casos na Era da Medicina Baseada em Evidência. Brazilian Journal of Videoendoscopic Surgery, 2010 - 3 (2)

Não mais que 3 casos

RELATO DE CASO

SÉRIE DE CASOS

O QUE

É?

Relato de caso e Série de Caso

Relato de caso e Série de Caso

Bom relato de

caso deve ter 5

características1

Uma questão relevante como tema

Uma questão claramente definida para ser respondida, ser

único e interessante

Uma apresentação que siga um roteiro de critérios rígidos

Escrita compatível com o jornal escolhido para publicação

Apresentar conclusões e respostas compatíveis com as

limitações de um relato de caso

1Jenicek M. Clinical case reports and case series research in evaluating surgery. Med Sci Monit, 2008; 14(10): RA149-162.

Relato de caso e Série de Caso

Os relatos de casos foram, durante

muito tempo, a única base de

informações científicas da medicina

São, ainda hoje, integrantes importantes das

publicações médicas e continuam a serem

publicados em vários importantes periódicos

como Lancet e New England

Grande importância no estudo de

doenças raras

Praticamente impossível a compilação de

vários casos de pacientes em um único estudo

Terapêuticas são avaliadas quanto ao sucesso e ao

fracasso em um único indivíduo e estes “erros e

acertos” são apreendidos para um próximo caso

Relato de Caso e Série de CasoPor que?

1860

Endometriose foi primeiramente

descrita por Rokitansky1

011935

Stein e Leventhaldescreveram a síndrome do

ovário policístico2

022009

A etiologia da metaplasia óssea endometrial foi

descrita em 2009 num estudo de série de casos3

03

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Relato de Caso e Série de Caso

TALIDOMIDA que foi liberada para o tratamento de

enjoo em grávidas

Com um relato de caso inicial4 e, depois com vários

outros, foi comprovado que era teratogênica e, com

isto, retirada do mercado

4Joki T, Vaananen I. Thalidomide and embryopathies. Report of 2 cases. Duodecim 1962;78:822-7.

Os relatos de casos podem ser o alarme

inicial para efeitos colaterais não vistos

em ensaios com animais e humanos

Nível de Evidência

Nível de Evidência

Coorte

É um estudo observacional onde os

indivíduos são classificados (ou

selecionados) segundo o status de

exposição

Coorte

RETROSPECTIVO

PROSPECTIVO O desfecho (doença)

AINDA NÃO ocorreu

Estudo inicia a partir

do desfecho (doença)

Coorte

Coorte Os participantes são seguidos

para avaliar a INCIDÊNCIA da

doença em determinado período

de tempo

Coorte

Também chamado de longitudinais ou de incidência

Os estudos de coorte também podem ser

utilizados para avaliar os riscos e benefícios

do uso de determinada medicação

RISCO

Coorte

OBJETIVO

Ver o surgimento de novos casos de doença (ou

outro desfecho) entre os grupos, conforme a

presença ou não de exposição

Por

que?

Coorte

Fornecem a melhor informação sobre a ETIOLOGIA

das doenças e a medida mais direta do risco de

desenvolvê-la

Estudos de coorte são bastante caros

porque podem requerer longos

períodos de acompanhamento

Coorte

Sobre o SISTEMA CARDIOVASCULAR a decorrer desde 1948

5209 indivíduos adultos

Já está 3º geração de participantes

Até este estudo, praticamente nada

se sabia sobre a epidemiologia das

doenças hipertensas ou

cardiovasculares

Influência da dieta, exercício

físico e de medicamentos como a aspirina

teve por base este estudo

1,200 artigos publicados

https://framinghamheartstudy.org/

Coorte

Coorte de 1982, o estudo baseia-se no acompanhamento,

desde o momento do parto, de todos os recém-nascidos

de Pelotas (RS) naquele ano, que totalizaram 5.914 crianças

Esta população passou, então, a ser acompanhada desde o

início da vida até o presente, através de visitas realizadas

em diversos momentosMortalidade infantil, amamentação,

cesarianas, desnutrição e obesidade

Coorte de 1993 seguiu os mesmos

critérios da 1º coorte, com a

metodologia bem + complexa

• Total de

5249

pessoas

Coorte de 2004 os pesquisadores

queriam conhecer a história

natural das populações e descobrir

o que muda com o tempo• Total de 4231 pessoas

Ao todo são 15 mil pessoas, de 3

gerações distintas, acompanhadas

desde o nascimento

+ de 500 artigos científicos

publicados

Coorte Estudos de coorte histórica / RETROSPECTIVO

As pessoas são identificadas a partir de registros de exposição no

passado

Os custos podem ser ocasionalmente reduzidos utilizando-se

uma coorte histórica

EXPOSTO

NÃO EXPOSTO

Retrospectivo

Coorte

O que se

calcula no

estudo de

coorte?

Incidência da doença em cada grupo,

ou como proporção de incidência ou

como taxa de incidência

Isso deve ser feito levando-se em conta o tempo em que cada

participante foi seguido no estudo, dando como resultado para cada

indivíduo um valor de pessoa - tempo

CoorteRisco Relativo (RR)

Assim que determinamos a incidência da

doença em cada coorte, podemos

comparar essas incidências

O RR é definido como a incidência

(proporção ou taxa) em uma coorte

dividida pela incidência na coorte de

referência

O que se

calcula no

estudo de

coorte?

Coorte

O que se

calcula no

estudo de

coorte?

O risco relativo também pode ser expresso utilizando os

fumantes como a coorte de referência: RR = 0,67 (comparação

entre os não fumantes e fumantes)

82,6 falhas por1000 pessoas-ano fumantes

55,3 falhas por1000 pessoas-ano ñ fumantes

RR = 1,49 (comparação entre fumantes com não fumantes)

Kaplan-Meier

• Estudar o tempo desde uminstante inicial até a ocorrênciade um evento (falha)

• Uma distribuição desobrevivência permite estimar otempo de sobrevivência alémde determinados momentos notempo

Kaplan-Meier

Estudar o tempo de sobrevida de um paciente a

partir de um instante inicial, por exemplo, após o

primeiro AVC

Qual a prob. de sobreviver 1 ano, 2 anos pós AVC?

O que

queremos saber?

O tempo médio de vida após um AVC

para homens, mulheres, dependendo do

tipo de AVC

Kaplan-MeierObservações censuradas:

Esses dados geralmente

são identificados por

uma estrela, asterisco

ou símbolo +

O evento ainda não ocorreu

O sujeito deixou de ser acompanhado

Foram feitas outras intervenções

O evento ocorreu (morte), mas por causas que não relacionadas

ao estudo

Outro objetivo desse teste é comparar a

eficácia de 2 ou + tipos de tratamento

Determinar se um medicamento ou protocolo é eficaz na taxa de

sobrevivência dos doentes e se é mais eficaz que outro medicamento

Determinar se o tempo que decorre até o aparecimento de uma

doença difere do tipo de estilo de vida, da sua idade, entre outros

Kaplan-Meier

No 1º vai ser o tipo de medicamento

usado →

Comparar a distribuição da sobrevivência

entre medicamentos e determinar se sua

eficácia é igual

No 2º, com o estilo de vida, poderia ter 3 grupos:

sedentários, fisicamente ativos e atletas

O teste indicaria se as distribuições de

sobrevivências são diferentes para cada estilo de

vida

Kaplan-Meier

https://insight.jci.org/articles/view/139024/figure/3

• Estudo retrospectivo - Coorte

• 1018 pacientes com COVID-19 em 2 centros

• OBJ: Associados entre fatores imunológicos

com a morte hospitalar em pacientes com

COVID-19

Abril, 2020

grupo I (IL-6 ≤20 pg / mL e células T CD8 + ≥165 células / μL)grupo II (IL-6> 20 pg / mL e células T CD8 + ≥165 células / μL)grupo III (IL-6 ≤20 pg / mL e células T CD8 + <165 células / μL)grupo IV (IL-6> 20 pg / mL e células T CD8 + <165 células / μL)

Ensaio clínico de fase 3 randomizado,

duplo-cego, controlado por placebo

com CoronaVac entre profissionais de

saúde saudáveis em 16 centros no

Brasil

2 doses de vacina (3 μg em 0,5 mL)

ou placebo nos dias 0 e 14

Eficácia da vacina contra casosde COVID-19 após a 1ª dose e ascurvas de incidência cumulativade Kaplan-Meier

(A)As curvas de incidênciacumulativa de Kaplan-Meier

de casos de Covid-19 sintomáticos após a primeira

dose de vacinação

Nível de Evidência

Caso Controle

Inclui pessoas com a doença e

um grupo controle

A ocorrência de uma possível causa é

comparada entre casos e controles

Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,

através de uma fonte confiável, verifica-se a

exposição (passado)

Caso Controle

Caso Controle

Pode estimar os RR a uma

doença, mas eles não podem

determinar a incidência

absoluta dela

O primeiro passo para a realização de um

bem sucedido estudo caso-controle é a

SELEÇÃO CUIDADOSA dos casos e dos

controles

Caso ControleA associação entre uma exposição e uma doença (risco relativo)

em um estudo de caso e controle é uma medida calculada pela

RAZÃO DE ODDS (RO ou de produtos cruzados)

A razão de odds é muito semelhante ao RR

odds de exposição entre os casos

odds de exposição entre os controles

Caso ControleAssociação entre consumo de carne e enterite necrotizante na Papua Nova Guiné

Exposição (ingestão de carne recente)

Sim Não Total

Doença(enterite necrotizante)

Sim 50 11 61

Não 16 41 57

Total 66 52 118

50 x 4111 x 16

= 11,6OR =50 ÷ 1116 ÷ 41

=Probabilidade 11,6x maior

CASOS terem ingerido carne que os CONTROLES

Nível de Evidência

Transversal

“Foto”

“Instante”

TransversalMede a PREVALÊNCIA da doença

“Causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são

mensurados em um único momento no tempo

Proporção de indivíduos de uma população que

apresentam tal doença num determinado momento

no tempo

TransversalOs dados incluem informações relativas ao:

1)Sujeito da pesquisa e do ambiente em que vive no momento

da pesquisa

2) Podem ser relatos de dados retrospectivos (ex.: vacinação,

exposições pregressas)

Em análises descritivas os estudos transversais são amplamente

utilizados para a fundamentação de políticas públicas

TransversalFoto da situação

Determinação simultânea do fator de interesse e do

desfecho em investigação numa população bem

definida em um determinado momento

Transversal

Os estudos transversais são relativamente

baratos e fáceis de conduzir

Na investigação de surtos epidêmicos (COVID-

19), a realização de um estudo transversal

medindo diversas exposições é, em geral, o

primeiro passo para a determinação da sua causa

TransversalPara ser válida, a pesquisa precisa ter um

questionário bem elaborado, uma amostra de tamanho apropriado e uma boa taxa de resposta

EXEMPLO

Estimar a prevalência e os fatores determinantes do

consumo de tabaco por estudantes

Nº de casos existentes da doença

População

Transversal

Medida de frequência em

estudos transversais:

PREVALÊNCIA

Transversal

TransversalMedida de associação:

Razão de Prevalência (RP)

RP= Prevalência expostos

Prevalência não expostos

RP = 1,0

RP > 1

RP < 1

Não há associação

Associação positiva

Associação negativa

Transversal

Obesidade(IMC > 30 kg/m2)

HipertensosNão

hipertensosTotal

Sim 78 82 160

Não 236 871 1107

Total 314 953 1267

• Prevalência nos obesos: 78/160 = 0,4875 ou 48,75%

• Prevalência nos não obesos: 236/1107=0,2132 ou 21,32%

• RP: 0,4875/0,2132 = 2,3

Nível de Evidência

OBRIGADA!

g b m o l l e r @ u s p . b r