metÁstase intramedular de carcinoma da … · membrana aracnóide até atingir o parênquima...

Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):338-341

1N e u ro c i ru rgião do Hospital Santa Paula, João Pessoa PB, Brasil; 2I n t e rno de Medicina da Universidade Federal da Paraíba, JoãoPessoa PB, Brasil; 3Neurocirurgião do Hospital Santa Isabel, João Pessoa PB, Brasil.

Recebido 15 Setembro 2005, recebido na forma final 30 Novembro 2005. Aceito 25 Janeiro 2006.

Dr. Maurus M.A. Holanda - Rua Santos Coelho Neto 200/ 802 - 58038-450 João Pessoa PB - Brasil. E-mail: maurus@zaitek.com.br

METÁSTASE INTRAMEDULARDE CARCINOMA DA TIREÓIDE

Relato de caso

Maurus Marques de Almeida Holanda1, Emerson Magno Fernandes de Andrade2,José Alberto Gonçalves da Silva3

RESUMO - Relata-se um caso de metástase intramedular de neoplasia da glândula tireóide em uma mulherde 70 anos queixando-se há três meses de dor cervical intensa, sem déficit motor focal nem alterações desensibilidade. Seis meses antes do início dos sintomas, a paciente foi submetida a tireoidectomia total pararessecção de adenocarcinoma tireoideano. Ressonância magnética com contraste gadolíneo mostrou lesãoi n t r a m e d u l a r. Foi realizada ressecção parcial do tumor medular que revelou ao exame anatomopatológicoadenocarcinoma metastático. No pós-operatório a paciente desenvolveu monoplegia crural à esquerda.

PALAVRAS-CHAVE: tumor intramedular, medula espinhal, metástase, câncer da tireóide.

Intramedullary spinal cord metastasis from thyorid carcioma: case report

ABSTRACT - We re p o rt a case of intramedullary spinal cord metastasis from thyroid cancer in a 70-year- o l dwoman complaining for three months an intense cervical pain, without motor or sensitive deficits. Sixmonths before the onset of symptoms, the patient underwent total thyroidectomy for a thyroid cancer.Magnetic resonance imaging with gadolinium enhancement showed an intramedullary spinal cord lesion.A partial resection of the medullar tumor was perf o rmed and the pathological findings showed an metastaticadenocarcinoma. Post operatively the patient develloped a left crural monoplegia.

KEY WORDS: intramedullary tumor, spinal cord, metastasis, thyroid cancer.

maligna conhecida. No passado, uma parte significa-tiva dessas lesões só era identificada em autópsias,mas com o advento da ressonância magnética (RM)passou a ser mais diagnosticada4.

A p resentamos um caso de MIM originária de ade-n o c a rcinoma da tireóide em uma mulher de 70 anos,com queixa de dor cervical intensa.

CASOMulher de 70 anos de idade, parda, com queixa de dor

c e rvical intensa há três meses. Ao exame, a paciente nãoa p resentava déficit motor focal nem alterações de sensibi-lidade superficial e profunda. A força, tônus muscular ereflexos estavam pre s e rvados, e os sinais de Babinski eHoffman estavam ausentes.

Há seis meses do início dos sintomas, durante consultade rotina, foi identificado um nódulo tireoidiano solitário.A paciente negou exposição prévia à irradiação em cabeçae pescoço e história de câncer de tireóide na família. Os ní-

Os carcinomas freqüentemente originam metásta-ses para o sistema nervoso central (SNC), porém asmetástases intramedulares (MIM) são raras, re p re-sentando 3-6% das lesões metastáticas1. Em aproxi-madamente metade dos casos relatados de MIM, otumor primário estava localizado no pulmão. O se-gundo sítio mais freqüente de origem das MIM foi amama. Vários outros tumores sólidos, como o carci-noma de cólon e o melanoma, podem ocasionalmen-te gerar uma MIM2. Em levantamento bibliográficorealizado nos indexadores Medline, Lilacs e Scielo,encontramos somente um relato de MIM origináriade tumor de glândula tireóide, o que nos incentivoua publicação do presente re l a t o3. Os pacientes comMIM habitualmente procuram auxílio médico devidoà presença de sintomas neurológicos que pro g r i d e mrapidamente, sendo muitas vezes difícil seu diagnós-tico clínico inicial, mesmo na presença de neoplasia

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veis de TSH, T4 livre e anticorpos anti-tire o p e roxidase (anti-TPO) estavam normais. A paciente foi submetida punçãoaspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultra-sono-grafia, com diagnóstico citológico sugestivo de carc i n o m apapilífero. Foi realizada tireoidectomia total, com exameanatomopatológico confirmando o diagnóstico de carc i-noma papilífero localizado em lobo tireoidiano direito, jáa p resentando invasão de toda espessura da cápsula e lin-fonodos. A neoplasia media 4,5cm no seu maior eixo. Nopós-operatório imediato a paciente evoluiu bem, sem evi-dências de lesão do nervo laríngeo recorrente ou hipopa-ratireoidismo.

O exame de RM para investigação da dor cervical evi-denciou lesão intramedular com captação de contraste ga-dolínio (Fig 1). Foi realizada laminectomia cervical coma b e rtura da dura-máter e ressecção parcial do tumor me-d u l a r, por ser uma lesão sem limites precisos, muito san-grante. Ao exame anatom opatológico, material mostro user um adenocarcinoma metastático da tireóide (Fig 2). Nopós-operatório a paciente desenvolveu monoplegia cru r a là esquerda. Tratada posteriormente com radioterapia, masfaleceu 12 meses após o início do tratamento.

DISCUSSÃO

O carcinoma papilífero é a mais freqüente neo-plasia maligna da tire ó i d e5. Apresenta bom pro g n ó s-tico, já que o tumor habitualmente permanece re s-trito à glândula, possui crescimento lento, com ten-dência a se estender e infiltrar somente os linfonodosregionais do pescoço5. As metástases à distância sãoincomuns, ocorrem em 2-3% dos indivíduos acome-tidos e estão relacionadas a pior pro g n ó s t i c o6. O SNCé alvo de 10% das metástases à distância, sendo pul-mões (70%) e ossos (20%) os órgãos mais afetados3 , 5 , 6.

Os tumores intramedulares metastáticos são raro s ,afetando clinicamente somente 0,1-0,4% de todosos pacientes com câncer e correspondendo apenas a1-3% de todas as neoplasias da medula espinhal4.São encontrados em cerca de 2% das autópsias depacientes que falecem com câncer sistêmico, difere n-temente de outras regiões do SNC como o cére b roonde se observam metástases em até 20% dessas au-t ó p s i a s4 , 7. As metástases são freqüentemente encon-tradas no espaço epidural, sendo diagnosticadas em10% dos pacientes com câncer4.

Foram descritos três mecanismos para explicar apatogênese da MIM. A disseminação hematogênicaresponderia pela maior parte dos casos, ocorre n d opor via arterial, as células neoplásicas ganhando ac i rculação sistêmica até atingir as artérias penetran-tes que adentram a medula espinhal, ou por via ve-nosa através do plexo venoso vertebral (plexo deBatson), que drena o sangue da medula espinhal paraa circulação sistêmica, estendendo-se desde a pélvis

até os seios venosos intracranianos8 - 1 1. Estudos ana-tomopatológicos têm demonstrado que muitas dasMIM são encontradas profundamente ao corno pos-terior da medula, em território irrigado por ramosda artéria central da medula1 2. No segundo meca-nismo, células tumorais originadas de meningites car-cinomatosas podem infiltrar o espaço perivascularde Virchow-Robin, penetrando na pia-máter e inva-dindo o parênquima da medula espinhal8 , 9 , 1 1 , 1 3. Foisugerido que o terc e i ro mecanismo ocorreria porinvasão direta de metástases localizadas no espaçoepidural ou raízes dos nervos através da dura-máter,membrana aracnóide até atingir o parênquimamedular12,13.

Os estudos de revisão de literatura publicadosmostram pouca variância na origem primária da MIM.Em uma revisão de 138 casos de MIM, o câncer depulmão (54%), seguido pelo de mama (11%), carc i-noma de célula renal (9%) e melanoma (8%) foramos principais tumores primários, não havendo re f e-rência para as metástases originárias da tire ó i d e2. Emoutra revisão com 174 casos, o câncer de tireóide re-

Fig 1. RM da coluna cervical com realce homogêneo da lesãomedular pelo gadolíneo.

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p resentou 2% dos tumores primários, enquanto queo câncer de pulmão, de mama, o melanoma, e o lin-foma com 54%, 13%, 9%, e 5% re s p e c t i v a m e n t e ,foram os principais focos primários de origem dasmetástases4.

Há relatos de MIM em todos os níveis da medulaespinhal, com sua freqüência distribuída de acord ocom a região em: cervical (42%), torácica (26%) elombar (32%)4 , 7 . Metástases múltiplas no interior damedula podem ser encontradas em 33% dos casos1 4.A elevada ocorrência das metástases na medula cer-vical pode ser explicada pelo seu maior volume e su-p o rte vascular quando comparado com as outras re-giões da medula espinhal15.

Os pacientes com MIM se apresentam com umamielopatia rapidamente pro g re s s i v a4 , 1 6 , 1 7. O quadroclínico é dependente do nível da lesão na medula es-pinhal, podendo ocorrer dor localizada ou de dis-tribuição radicular, déficit motor e sensitivo, disfunçãovesical e esfincteriana e síndrome de Bro w n - S é q u a rd ,sendo a fraqueza muscular o sintoma mais fre-q ü e n t e4 , 1 6 , 1 7. Em 75% dos pacientes investigados o in-t e rvalo entre o aparecimento dos sintomas neuro l ó-gicos e o desenvolvimento do déficit neuro l ó g i c ocompleto é inferior a 1 mês18,19.

Os achados clínicos não contribuem para o diag-nóstico diferencial da MIM, que pode ser feito comas neoplasias primárias da medula, como os astroci-tomas e ependimomas, mielopatia necrotizante pa-

raneoplásica, mielopatia por radiação e metástasesepidurais com compressão medular. Déficit neuro l ó-gico assimétrico em paciente com história de malig-nidade é sugestivo de MIM, já que pode ser encon-trado em 32-45% dos casos, porém não pode serconsiderado patognomônico desse tipo de lesão.Como comparação, nas compressões epidurais da me-dula espinhal essa freqüência é 1-8% apenas18,20,22.

A RM permite na maioria dos casos fazer o diag-nóstico e diferenciar a MIM de outras lesões medu-l a res. As MIM são observadas em T1 de forma isolada,como lesões pequenas, ovais, isointensas com re a l c ehomogêneo pelo gadolíneo, causando pouca ounenhuma deformidade no contorno da medula espin-hal. Em T2 as metástases são hiperintensas, mostran-do bem o edema associado a esse tipo de lesão. Oachado de metástases múltiplas em 33% dos casosrequer que o estudo com RM seja feito em todos ní-veis da medula espinhal1 4. A biópsia cirúrgica rara-mente é indicada. Outros métodos diagnósticos comoa mielografia, mielotomografia computadorizada eexame do líquor têm pouco valor diagnóstico na atu-alidade, não sendo usados de forma rotineira2.

Não existe um protocolo estabelecido para o tra-tamento da MIM, e faltam estudos comparando osresultados das abordagens terapêuticas disponíveis.Uma abordagem terapêutica conservadora envolveo uso de radioterapia, quimioterapia e esteróides17.A radioterapia pode aliviar os sintomas neuro l ó g i c o s

Fig 2. Exame anatomopatológico do adenocarcinoma metastático da tireóide.

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e prolongar a sobrevida dos pacientes, em casos detumores sensíveis à radiação, como o carcinoma pa-p i l í f e ro tireoidiano e os linfomas, e em pacientesdiagnosticados precocemente. Todavia, não seconhece a tolerância da medula espinhal à radiação,havendo o risco de complicação com mielite após lon-gos períodos de exposição. Em cerca de 80% dos ca-sos de MIM tratados com radioterapia, os pacientesfalecem ou experimentam piora nos sintomas após6 meses do início do tratatamento13,21,23.

Os esteróides não devem ser usados como terapiaúnica, e sim associados a outras formas de tratamen-to. Em casos de progressão muito rápida dos sinto-mas neurológicos, o uso de altas doses de esteróidespode aliviar a dor e impedir de forma transitória aevolução dos déficits2 1. A quimioterapia tem sidousada em tumores sensíveis, em associação com a ra-dioterapia ou tratamento cirúrgico21.

A ressecção cirúrgica parcial ou total pode ser re a-lizada em casos selecionados. Os principais fatore sque influenciam a indicação do tratamento cirúrg i c osão: o estado geral do paciente, o estágio do tumorprimário e a presença de metástases múltiplas ou en-volvendo as leptomeninges. A sobrevida dos pacien-tes tratados ciru rgicamente é quase duas vezes maiordo que a dos pacientes tratados de forma conserva-dora, razão pela qual é considerada por alguns comoo tratamento de escolha7 , 1 8 , 2 4 , 2 5. No caso em estudo,o paciente desenvolveu uma monoplegia crural à es-q u e rda após ressecção parcial da lesão, porém a abor-dagem cirúrgica parece não estar relacionada ao sur-gimento de novos déficits neurológicos.

A literatura prevê um prognóstico grave para ospacientes com MIM. A sobrevida média após o diag-nóstico de MIM é 3 meses1 8 , 1 9 , 2 5, no entanto todos osesforços devem ser feitos para promover o alívio dad o r, aumentar a sobrevida do paciente, prevenir oa p a recimento de novos déficits neurológicos e a pro-gressão dos déficits já existentes.

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