medidas de descontaminação - toxcen · exsanguineotransfusão diálise peritonial aumento da...

Medidas de

Descontaminação

Curso de Atualização em

Toxicologia Clínica e Preparatório para

Plantonistas TOXCEN -2015

Drª Rinara A. A. Machado

AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL

Suporte básico

Investigar a ocorrência de intoxicação

Exame físico

Exames laboratoriais

Tratamento direcionado

EXCLUIR

OUTRAS CAUSAS

OBJETIVO TRATAMENTO

Estabilizar funções vitais

Evitar absorção do agente tóxico

Anular efeito do agente tóxico

Aumentar eliminação do agente tóxico

Prevenção de sequelas

EFICÁCIA = TEMPO

TRATAMENTO DIRECIONADO

Descontaminação

Aumento da excreção

Utilização de antídotos

Sintomáticos e suporte

CUTÂNEA

Retirar roupas contaminadas

Lavar com água corrente: 15min

Cabelos, unhas e pregas cutâneas

Evitar sabão nas queimaduras

O profissional deve estar protegido

OCULAR

Lavar olhos com pálpebras abertas

Sentido médio-lateral

Eversão palpebral

Água corrente: 10-30min

Evitar colírio anestésico/neutralizante

Oftalmologista

RESPIRATÓRIA

Remoção para ambiente com ar livre e corrente

Oxigenação: se necessário

Retirar roupas contaminadas

Lavagem corporal

Sinais precoces e tardios

GASTRINTESTINAL

Principal via de introdução do agente tóxico

Tempo decorrido é determinante

Realização varia com o agente tóxico:

Toxicidade da substância

Dose ingerida

Forma farmacêutica

Líquido: 30 min

Sólido: 1-2 horas

GASTRINTESTINAL

Emese

Lavagem gástrica

Carvão ativado

Catárticos salinos

Retirada endoscópica/cirúrgica

Métodos

EMESE

Indicado no tratamento pré-hospitalar

Eficácia = rapidez da execução

ESTÍMULO FÍSICO

ESTÍMULO QUÍMICO

Detergente neutro

Recuperação do agente tóxico: 21-38% (1° hora)

Remoção de partículas grandes e agentes não

adsorvidos pelo carvão ativado

EMESE

Contra-indicações < 6 meses

Idosos e debilitados

Gestação

Cardiopatia, HAS

Coma, inconsciência, convulsão ou agitação

Cáusticos

Solventes voláteis

Sangramento digestivo

Choque

Complicações

Vômitos incoersíveis

Pneumonia aspirativa

Hemorragia gástrica

Síndrome de Mallory-Weiss

LAVAGEM GÁSTRICA

Mais invasivo

Não remove bem cápsulas e

plantas

Atrasa o uso de carvão ativado

Ambiente hospitalar

Pessoal habilitado

Emocionalmente lesiva

Se rebaixamento do nivel de consciência = EOT

Explicar o procedimento ao paciente alerta.

NÃO realizá-lo sem a autorização do paciente (↑ complicação)

Indicações LAVAGEM GÁSTRICA

Overdose de substância muito tóxica (potencialmente fatais)

Até 1 hora após ingesta

Agentes que promovem sintomas rápidos

Em pacientes sintomáticos avaliar gravidade

Aplicável preferencialmente em adolescentes cooperativos e adultos ambiente hospitalar

Tratar o paciente e não o toxicante

agentes com rápido início de ação (carbamazepina)

substâncias não adsorvidas por carvão ativado

substâncias que contenham intoxicantes sistêmicos

(organofosforados)

Indicações LAVAGEM GÁSTRICA

Após 1 hora de ingestão,

a Lavagem Gástrica

só é aceitável nos casos

de substâncias que retardam

o esvaziamento gástrico

Contra-indicações LAVAGEM GÁSTRICA

Agitação, convulsão, coma: EOT

Grandes partículas do produto

Cáustico: risco de perfuração

Hidrocarboneto: EOT

Discrasias sangüíneas

Pós-operatório

Instabilidade clínica

Arritmias cardíacas (↑ risco de resposta vagal e PCR)

Fratura da base de crânio: SOG

Complicações

Trauma / Perfuração / Laringoespasmo

Pneumonia Aspirativa

Arritmia cardíaca (40%). Pequeno risco de PCR

Inserção traqueal / Enovelamento no estômago

Hipotermia (se líquido frio)

Sobrecarga hídrica em crianças e de pressão do conteúdo gástrico para

o intestino delgado, aumentando a absorção (se ↑ líquido)

LAVAGEM GÁSTRICA

Não há necessidade

de lavagem gástrica

na ingestão de doses

pequenas e moderadas

se o carvão ativado puder ser administrado prontamente

Dose única de CARVÃO ATIVADO,

mesmo sem esvaziamento

prévio do estômago, é tão

eficiente quanto a seqüência de

LG + CA

PREPARAÇÃO:

• pirólise de material orgânico a partir da polpa de madeira

(casca de côco)

• ativação: por passagem de gás oxidante em altas

temperaturas que remove substâncias previamente

adsorvida e produz uma fina rede de poros

Apresentação: Pó

Suspensão aquosa

Suspensão com sorbitol

CARVÃO ATIVADO

CARVÃO ATIVADO

CARVÃO ATIVADO

Agente mais importante

Adsorve moléculas: ↓ absorção gastrintestinal

Eficácia x tempo

Doses repetidas*: ↑ excreção

EOT: estado mental comprometido

Útil em pacientes assintomáticos

Dose: adultos - 50g, VO ou SNG crianças - 1g/Kg, VO ou SNG * dose única não usar catártico * diluir (1:4- 1:8) SF 0,9% ou SG5%

Material

por gravidade

SUBSTÂNCIAS NÃO ADSORVIDAS PELO CARVÃO ATIVADO

Álcalis e ácidos

Cianeto

Etanol e outros álcalis

Etilenoglicol

Fluoreto

Sais inorgânicos

Ferro

Lítio

Ácidos minerais

Potássio

CARVÃO ATIVADO

Contra-indicações

Causticos

Hidrocarbonetos

Antídoto oral (NAC)

Íleo paralítico

Cirurgia abdominal recente

Complicações

Distenção gástrica

Broncoaspiração

Constipação intestinal /

Fecaloma

Catártico salino 20 min

após CA seriado

CATÁRTICO

Peristalse

Absorção do tóxico

Passagem do tóxico

Sulfato de magnésio, manitol, sulfato de sódio

Indicações

Doses múltiplas de CA

Remoção de medicamentos

de liberação lenta ou doses

com alto grau de toxicidade

Contra - indicações íleo adnâmico Diarréia Obstrução intestinal Insuficiência renal Cáusticos

CATÁRTICO

Dose: Ampolas de 10ml 10% e 50% Administrar 20-30’ após o CA por SNG Crianças: 2,5ml/kg a 10% ou 0,5ml/kg a 50% Adultos: 200ml a 10% ou 40ml a 50%

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

E CIRÚRGICOS

Diagnóstico e avaliação de lesões digestivas

Retirada de Pilhas e Baterias

Drogas ilícitas – COM CUIDADO!!

TRATAMENTO DIRECIONADO

Descontaminação

Aumento da excreção

Utilização de antídotos

Sintomáticos e suporte

a) Intoxicação muito grave com deterioração das condições clínicas

apesar da terapia de suporte

Ex: fenobarbital

b) A via normal de eliminação da substância não está funcionando

adequadamente

Ex: intoxicação por lítio em pacientes com insuficiência renal

c) Ingestão de dose letal ou níveis sanguíneos considerados letais

Ex: metanol

d) Paciente portador de patologia que pode aumentar o risco de coma

prolongado ou outras complicações

Ex: DPOC ou ICC

Aumento da excreção

Indicações

Diurese forçada

Débito urinário : 5-8ml/kg/h

Manipulação do pH urinário

Alcalinização

Acidificação

Diálise gastrintestinal

Remoção extra-corpórea

Hemoperfusão

Hemodiálise

Exsanguineotransfusão

Diálise peritonial

Aumento da excreção

Métodos

Alcalinização urinária: ↑excreção renal de ácidos fracos

Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D

Bicarbonato Na

Adulto - Ataque: 50-100 mEq em 1h

Manutenção: 100-150mEq em 1l SG5%

infundir150-200ml/h

Cça - Ataque: 1-2 mEq em 1h

Manutenção: <2a 1-1,5 mEq em 100ml SG5%

infundir150-200ml/h

>2a 50-100 mEq em 500ml SG5%

Monitorar pH urinário (7,5 – 8) e potássio

Aumento da excreção

Promove a ionização e diminui a reabsorção renal de tóxicos ácidos

Diálise gastrointestinal

Doses repetidas de carvão ativado - máximo 48h

Interrompe ciclo entero-hepático:

combina-se com a droga e seus metabólitos

Dialise peritoneal:

difusão passiva do agente tóxico dos capilares da

mucosa intestinal para o lumen.

Adsorção continua da substância administrada por

via oral

Ex: Fenobarbital, antidepressivos triciclicos,

neurolepticos, carbamazepina, organofosforado …

Dose única de Carvão Ativado,

é usado para

descontaminação e Dose

seriada é usado para

Aumento de excreção da

droga

Hemodiálise: paraquat, fenobarbital, lítio, metanol

Substância de baixo peso molecular

Pequeno volume de distribuição

Baixa ligação proteica

hidrossoluvel

Aumento da excreção

Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos

de uma substância potencialmente tóxica

Antídoto

Substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o toxicante

Antagonista

Substância que exerce ação oposta à do agente tóxico

Antídotos/Antagonistas

ANTIDOTOS AGENTE TOXICANTE

Atropina Carbamatos e Organofosforados

N-acetilcisteina Paracetamol

Flumazenil Benzodiazepinicos

Gluconato de Calcio Bloqueador de canal de calcio

Vitamina K Cumarinico

Biperideno Fenotiazinas, Metoclopramida, Butirofenonas (reação extra-piramidal)

Deferoxamina Ferro

Azul de metileno Metemoglobinizantes

Naloxona Opioides

Nitrito de sodio Cianeto

Dimercaprol / DMSA Metais (arsenico, mercurio, chumbo)

Oxigenio Monoxido de carbono

Etanol Metanol

Antídotos

A terapia de suporte é a etapa mais

importante no tratamento do paciente

intoxicado e, associada às medidas de

descontaminação proporciona

recuperação completa do paciente.

Devemos lembrar que as medidas de

descontaminação são limitadas

pelo TEMPO.

SUPORTE BÁSICO

Vias aéreas, ventilação e estabilidade hemodinâmica

Correção de fluidos e eletrólitos

Controle da temperatura corpórea – físicas

Analgésicos (dipirona, meperidina) e sedativos (diazepam, midazolam, fenobarbital); evitar haloperidol

Convulsão (BZDs)

Antídotos - TIAMINA, GLICOSE E NALOXONA PODEM SER UTILIZADOS COMO MEDIDA EMPÍRICA INICIAL NO COMA

Suporte geral ao paciente em coma

Conforto ao paciente e sua família

ANJOS EXISTEM!!

www.saude.es.gov.br