manuseio de vias aÉreas dr douglas saldanha pereira medicina intensiva –amib instrutor fccs- atls

MANUSEIO DE VIAS MANUSEIO DE VIAS AÉREASAÉREAS

Dr Douglas Saldanha Dr Douglas Saldanha Pereira Pereira

Medicina Intensiva –AMIBMedicina Intensiva –AMIB

Instrutor FCCS- ATLSInstrutor FCCS- ATLS

Avaliação da Via AéreaExame Objectivo

Entubação Ventilação

Abertura da bocaVisibilidade da úvula - Classificação de Mallampati (grau I a IV)Distancia inter-incisivos (> 3 cm)

Obesidade

Protusão da mandíbula Falta de dentes

Avaliação cervicalÂngulo atlanto-occipital (doente acordado)Comprimento, largura do pescoço

Presença de barba

Distância tiromentoniana (>6,5 cm) História de Apneia Obstrutiva do Sono / Roncopatia

Distância esterno-mentoniana (>12,5cm)

Disponível na Unidade de Armazenamento Portátil da UCI

– Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo– Tubo endotraqueal (vários tamanhos)– Condutor (guias semi-rígidos)– Estiletes de entubação - Gum Elastic Bougie / Frova– Máscara Laríngea convencional, Proseal, Fastrack– Outros: Combitube, AirTraq – Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy– Cabos de Laringoscópio, cabo curto, pilhas– Seringas 5, 10, 20 ml– Pinça de Magill– Material de jet ventilation– Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian– Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente:

(Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)

Practice Guidelines for Management of the DifficultAnesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists

Material

Posicionamento

Detector de CO2 expirado

A partir deste ponto considerar:1. Chamar ajuda2. Retornar à ventilação espontânea3. Acordar o doente

A partir deste ponto considerar:1. Chamar ajuda2. Retornar à ventilação espontânea3. Acordar o doente

Tentativa de Intubação após indução de Anestesia GeralTentativa de Intubação após indução de Anestesia Geral

Tentativa inicial de intubação FALHA

Tentativa inicial de intubação FALHA

Tentativa inicial de intubação com SUCESSO

Tentativa inicial de intubação com SUCESSO

Ventilação sob máscara facialnão adequada

Ventilação sob máscara facialnão adequada

Ventilação sob máscara facialadequada

Ventilação sob máscara facialadequada

Máscara Laríngea (ML)Máscara Laríngea (ML)

ML não adequadaML não adequadaML adequadaML adequada

Situação EmergênciaNão Ventilo, Não IntuboSituação EmergênciaNão Ventilo, Não Intubo

Chamar AjudaChamar Ajuda

Situação Não-EmergenteVentilo, Não Intubo

Situação Não-EmergenteVentilo, Não Intubo

Abordagens alternativas para a intubação

Abordagens alternativas para a intubação

SUCESSO na IntubaçãoSUCESSO

na IntubaçãoFALHA após

múltiplas tentativas

FALHA após múltiplas tentativas

Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornareminadequadas

Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornareminadequadas

Ventilação Emergência não-invasivaVentilação Emergência não-invasiva

Ventilação adequada

Ventilação adequada

FALHAFALHA

Acesso Invasivo Emergente da V. Aérea

Acesso Invasivo Emergente da V. Aérea

Acordar o doenteAcordar

o doenteAcesso invasivo

Via AéreaAcesso invasivo

Via AéreaConsiderar viabilidade

outras opçõesConsiderar viabilidade

outras opções

Técnicas para ventilação não-

invasiva de emergência

Combitube

Estilete para “jet intratraqueal”

Broncoscópio rígido

Colocação de Máscara Laríngea

Colocação Máscara Laríngea

Material para Abordagem Cirúrgica

Cricotirotomia Traqueostomia Percutânea

Unidade Portátil de Via Aérea (Carro de Via Aérea)

MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEA

É um tubo semi curvo que se inicia É um tubo semi curvo que se inicia em um conector padrão de 15 mm e em um conector padrão de 15 mm e termina numa pequena máscara,com termina numa pequena máscara,com um suporte periférico inflavelum suporte periférico inflavel

Dispositivo supragótico para Dispositivo supragótico para ventilação pulmonarventilação pulmonar

Dispensa laringoscopia,com rapidez Dispensa laringoscopia,com rapidez de acesso e controle de via aéreade acesso e controle de via aérea

MANUSEIO DE VIAS AÉREAS MANUSEIO DE VIAS AÉREAS OBJETIVOS:OBJETIVOS:Identificar as situações em que Identificar as situações em que ocorrem risco de obstruçãoocorrem risco de obstruçãoReconhecer os sinais e sintomas Reconhecer os sinais e sintomas Descrever as técnicas para manter a Descrever as técnicas para manter a permeabilidadepermeabilidadeDemonstrar técnicas de ventilação Demonstrar técnicas de ventilação Descrever a preparação para Descrever a preparação para entubação orotraquealentubação orotraqueal

MANUSEIO DE VIAS AÉREAS MANUSEIO DE VIAS AÉREAS

AVALIAÇÃO DO PACIENTE:AVALIAÇÃO DO PACIENTE:

Nível de consciênciaNível de consciência

Esforço espontâneo ou apnéiaEsforço espontâneo ou apnéia

Via aérea e lesão da colunaVia aérea e lesão da coluna

Expansão da caixa torácicaExpansão da caixa torácica

Sinais de obstrução das vias aéreasSinais de obstrução das vias aéreas

Sinais de angústia respiratóriaSinais de angústia respiratória

MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

MANOBRA TRIPLA DAS VIAS MANOBRA TRIPLA DAS VIAS AÉREASAÉREAS : :

Abertura das vias aéreasAbertura das vias aéreas

Leve extensão do pescoçoLeve extensão do pescoço

Elevação da mandíbulaElevação da mandíbula

Abertura da bocaAbertura da boca

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

JAW- THRUSTJAW- THRUST

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

CHIN – LIFTCHIN – LIFT

MANUSEIO DA VIAS AÉREASMANUSEIO DA VIAS AÉREAS

DISPOSITIVOS ACESSÓRIOS DISPOSITIVOS ACESSÓRIOS PARA PERMEABILIDADE DAS PARA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS:VIAS AÉREAS:

Cânula orofaríngeaCânula orofaríngea

Cânula de guedelCânula de guedel

Contra-indicado em pacientes com Contra-indicado em pacientes com ECG<8ECG<8

Tamanho adequadoTamanho adequado

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

Cânula nasofaríngea:Cânula nasofaríngea:

Pacientes com ECG > 8Pacientes com ECG > 8

Contra- indicadoContra- indicado : fratura de base : fratura de base de crânio, coagulopatias , apnéiade crânio, coagulopatias , apnéia

MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

AVALIAÇÃO DO PACIENTE:AVALIAÇÃO DO PACIENTE:

Vias aéreas permeáveisVias aéreas permeáveis – – suplementação de oxigêniosuplementação de oxigênio

Vias aéreas não permeáveisVias aéreas não permeáveis – – assistência manual ventilatóriaassistência manual ventilatória

MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

VENTILAÇÃO MANUAL ASSISTIDA VENTILAÇÃO MANUAL ASSISTIDA ::

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:

Paciente com apnéiaPaciente com apnéia

Volume corrente espontâneo Volume corrente espontâneo inadequadoinadequado

Excessivo trabalho respiratórioExcessivo trabalho respiratório

Hipoxemia com ventilação espotâneaHipoxemia com ventilação espotânea

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

ASSISTÊNCIA MANUAL A ASSISTÊNCIA MANUAL A VENTILAÇÃO:VENTILAÇÃO:Aplicar a mascara na faceAplicar a mascara na faceUtilizar dispositivos auxiliares de vias Utilizar dispositivos auxiliares de vias aéreasaéreasAbertura da boca Abertura da boca Posicionamento da mãoPosicionamento da mãoElevação da mandíbula e queixoElevação da mandíbula e queixoCompressão da bolsaCompressão da bolsa

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

APLICAÇÃO BOLSA MASCARA- APLICAÇÃO BOLSA MASCARA- TÉCNICA COM UM SOCORRISTATÉCNICA COM UM SOCORRISTABase da mascara colocada acima do Base da mascara colocada acima do queixoqueixoPonta da mascara sobre o narizPonta da mascara sobre o narizMandíbula elevada,leve hiper- Mandíbula elevada,leve hiper- extensão do pescoçoextensão do pescoçoPressionar para baixo a mascara com Pressionar para baixo a mascara com a mãoa mão

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

MÉTODO COM DOIS MÉTODO COM DOIS SOCORRISTAS:SOCORRISTAS:

Indicações :face Indicações :face grande,barba ,suspeita de lesão grande,barba ,suspeita de lesão cervicalcervical

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

INADEQUADA VEDAÇÃO DA INADEQUADA VEDAÇÃO DA MASCARA FACIAL:MASCARA FACIAL:

Identificar o vazamentoIdentificar o vazamento

Reposicionar a mascara facialReposicionar a mascara facial

Aumentar a pressão para baixo sobre Aumentar a pressão para baixo sobre a face ou fazer extensão do pescoçoa face ou fazer extensão do pescoço

Usar a técnica bimanualUsar a técnica bimanual

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREASINDICAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO INDICAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:Reduzir o trabalho respiratórioReduzir o trabalho respiratórioFacilitar a aspiração ,toilete brônquicaFacilitar a aspiração ,toilete brônquicaNecessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânicaFornecimento de o2Fornecimento de o2Falência respiratóriaFalência respiratóriaDesobstruir vias aéreasDesobstruir vias aéreasProteção de vais aéreasProteção de vais aéreasNecessidade de hiperventilaçãoNecessidade de hiperventilação

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:Continuar a ventilação adequada e Continuar a ventilação adequada e hiperoxigenaçãohiperoxigenaçãoDescomprimir o estômagoDescomprimir o estômagoAvaliar o grau de dificuldade para Avaliar o grau de dificuldade para entubaçãoentubaçãoAnalgesia ,sedação e bloqueio neuro Analgesia ,sedação e bloqueio neuro muscular se necessáriosmuscular se necessários

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

PREPARAÇÃOPARA ENTUBAÇÃO PREPARAÇÃOPARA ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:

Colocar roupa protetoraColocar roupa protetora

Elevação do occipital com um Elevação do occipital com um coxim,se não apresentar suspeita de coxim,se não apresentar suspeita de lesão de coluna cervicallesão de coluna cervical

Avaliar graus de dificuldadeAvaliar graus de dificuldade

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

GRAUS DE DIFICULDADE :GRAUS DE DIFICULDADE :

Micrognatia Micrognatia

Lesão de coluna cervicalLesão de coluna cervical

Injúrias faciaisInjúrias faciais

Distância tireomentonianaDistância tireomentoniana

Abertura da boca ( classificação de Abertura da boca ( classificação de MALLAMPATI)MALLAMPATI)

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:

Monitorização adequada : oximetria , ecgMonitorização adequada : oximetria , ecg

Montar o equipamentoMontar o equipamento

Laringoscopia:testar luz ,selecionar Laringoscopia:testar luz ,selecionar lâminaslâminas

Tubo endotraqueal: lubrificar ,testar cuffTubo endotraqueal: lubrificar ,testar cuff

Estilete: inserção ,angulação Estilete: inserção ,angulação

Aspirador : testarAspirador : testar

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

TÉCNICA DE ENTUBAÇÃO TÉCNICA DE ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:

Posição exata do operadorPosição exata do operador

Segurar e manusear o laringoscópioSegurar e manusear o laringoscópio

Aplicar pressão sobre a cartilagem Aplicar pressão sobre a cartilagem cricóidecricóide

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREASTÉCNICA DE ENTUBAÇÃO TÉCNICA DE ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:Inserção da lâmina do laringoscópio para Inserção da lâmina do laringoscópio para controle da línguacontrole da línguaLíngua deslocada medialmente , Língua deslocada medialmente , visualização da epiglotevisualização da epigloteAvançar o laringoscópio: valécula – lâmina Avançar o laringoscópio: valécula – lâmina curva , epiglote – lãmina retacurva , epiglote – lãmina retaElevar a base da língua e expor a abertura Elevar a base da língua e expor a abertura glóticaglótica

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREASTÉCNICA DE ENTUBAÇÃO TÉCNICA DE ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:OROTRAQUEAL:Inserir o TOT até visualizar 23 a 25 cm ao Inserir o TOT até visualizar 23 a 25 cm ao nível da rima bucalnível da rima bucalRemover o estilete e laringoscópio e Remover o estilete e laringoscópio e insuflar o cuffinsuflar o cuffConfirmar a posição do tubo :auscultando Confirmar a posição do tubo :auscultando ruídos,detector de co2ruídos,detector de co2Fixação do tot Fixação do tot Obter raio x de tóraxObter raio x de tórax

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

ANALGESIA ,SEDAÇÃO E BLOQUEIO ANALGESIA ,SEDAÇÃO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:

Analgesia tópica( bloqueio nervoso ?)Analgesia tópica( bloqueio nervoso ?)

Sedação +analgesia = amnésia ,rápida Sedação +analgesia = amnésia ,rápida ação ,curta duração e reversívelação ,curta duração e reversível

MidazolanMidazolan – 0,1 mg/kg – 0,1 mg/kg

EtomidatoEtomidato- 0,3 a 0,4 mg/kg- 0,3 a 0,4 mg/kg

FentanilFentanil -25 a 100 microgramas ev -25 a 100 microgramas ev

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

BLOQUEIO NEURO MUSCULAR:BLOQUEIO NEURO MUSCULAR:Avaliar necessidadeAvaliar necessidadeEntubação de sequência rápidaEntubação de sequência rápidaSuccinilcolinaSuccinilcolina : agente despolarizante : agente despolarizante Dose : 1 a 1,5 mg/kgDose : 1 a 1,5 mg/kgPancurônioPancurônioAtracúrioAtracúriovecurôniovecurônio

MANUSEIO DE VIAS AÉREASMANUSEIO DE VIAS AÉREAS

ACESSÓRIOS DE VIAS AÉREAS:ACESSÓRIOS DE VIAS AÉREAS:

Ventilação manual com mascara Ventilação manual com mascara dificildificil

Entubação orotraqueal dificilEntubação orotraqueal dificil

Prover vias aéreas abertas e permitir Prover vias aéreas abertas e permitir a troca gasosaa troca gasosa

MASCARA LARÍNGEAMASCARA LARÍNGEA

COMBITUBE ESÔFAGO TRAQUEALCOMBITUBE ESÔFAGO TRAQUEAL

VIA AÉREA DIFICÍLVIA AÉREA DIFICÍL

-Situação clínica na qual o -Situação clínica na qual o profissional treinado tenha profissional treinado tenha dificuldade em intubar um paciente, dificuldade em intubar um paciente, manter ventilação manual sob manter ventilação manual sob máscaraou ambos .máscaraou ambos .

(Asa)(Asa)

INCIDÊNCIA DE VAD

Geral : 1- 5%Gestantes : 5 – 7%Trauma facial/ cervical e neoplasias de cabeça e pescoço : 15 – 20%Síndrômicos : 10 – 15%

MANEJO ADEQUADO DA VIA MANEJO ADEQUADO DA VIA AÉREA DIFÍCILAÉREA DIFÍCIL

Manter oxigenação para evitar Manter oxigenação para evitar hipóxiahipóxia

Integridade do fluxo aéreoIntegridade do fluxo aéreo

Reconhecer gravidade do problema Reconhecer gravidade do problema

Observação atenta á via aéreaObservação atenta á via aérea

Ação com agilidade em tempo hábilAção com agilidade em tempo hábil

Prevenir eventos adversosPrevenir eventos adversos

CLASSIFICAÇÃO DE VIA CLASSIFICAÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCILAÉREA DIFÍCIL

Dificuldade em ventilação Dificuldade em ventilação

Dificuldade de laringoscopia Dificuldade de laringoscopia

Dificuldade de intubação Dificuldade de intubação

DIFICULDADE DE DIFICULDADE DE VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO

Ventilação é difícil quando não é Ventilação é difícil quando não é possível para apenas um operador possível para apenas um operador manter a SpO2 , acima de manter a SpO2 , acima de 90%,usando uma FiO2 de 100%90%,usando uma FiO2 de 100%

Dificuldade para adaptação da Dificuldade para adaptação da mascaramascara

Dificuldade para manutenção de fluxoDificuldade para manutenção de fluxo

Obstrução de via aereaObstrução de via aerea

Dificuldade de laringoscopiaDificuldade de laringoscopia

Dificuldade em expor a glote com Dificuldade em expor a glote com laringoscopia diretalaringoscopia direta

Operador dependenteOperador dependente

Sedação e analgesia adequadosSedação e analgesia adequados

Ausência de hipertonia muscularAusência de hipertonia muscular

Lâmina de tamanho e tipo adequadoLâmina de tamanho e tipo adequado

Compressão laringeaCompressão laringea

Dificuldade de intubação Dificuldade de intubação

Mais de 3 tentativas ou duração Mais de 3 tentativas ou duração superior a 10 minutos,para o correto superior a 10 minutos,para o correto posicionamento do tubo posicionamento do tubo traqueal,utilizando a laringoscopia traqueal,utilizando a laringoscopia direta direta

Manuseio das vias aéreasManuseio das vias aéreas

COMPLICAÇÕES DA ENTUBAÇÃOCOMPLICAÇÕES DA ENTUBAÇÃO

Alterações hemodinâmicas :Alterações hemodinâmicas :

Hipertensão arterialHipertensão arterial

TaquicardiaTaquicardia

Hipotensão arterialHipotensão arterial

MANUSEIO DAS VIAS AÉREASMANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

OPÇÕES PARA VENTILAÇÃO:OPÇÕES PARA VENTILAÇÃO:

FibronoscopiaFibronoscopia

Mascara laríngeaMascara laríngea

CombitubeCombitube

Cricotirosdotomia por punçãoCricotirosdotomia por punção

Cricotirosdotomia cirúrgicaCricotirosdotomia cirúrgica

MANUSEIO DE VIAS AÉREAS MANUSEIO DE VIAS AÉREAS CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:

“ “ Uma paciente de 17 anos de idade é Uma paciente de 17 anos de idade é trazida ao pronto socorro pelo SAMU,com trazida ao pronto socorro pelo SAMU,com história de ter sido encontrada , próxima história de ter sido encontrada , próxima a vários frascos de medicamentos a vários frascos de medicamentos vazios . Suas respirações eram vazios . Suas respirações eram superficiais e ela quase não respondia superficiais e ela quase não respondia quando estimulada”.quando estimulada”.

O QUE FAZER ?O QUE FAZER ?

Técnica de Traqueotomía Técnica de Traqueotomía PercutáneaPercutánea