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www.saude.gov.br/bvs
disque saúde: 0800.61.1997
Manual de Vigilância e Controle da Peste
9 7 8 8 5 3 3 4 1 4 9 3 8
ISBN 978-85-334-1493-8
Manual de Vigilância e Controle da Peste
Brasília • DF • 2008
MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Manual de Vigilância e Controle da Peste
© 2008 Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
Série A. Normas e Manuais Técnicos.
Tiragem: 1ª edição – 2008 – 3.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica
Endereço
Esplanada dos Ministérios, Bloco GEdifício Sede, 1º andarCEP: 70058-900, Brasília-DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs
Produção editorial
Organizadores e elaboradores: Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Helen Selma de Abreu Freitas, João Batista Furtado Vieira, Maria da Paz Luna Pereira, Simone Valéria Costa Pereira.
Revisores técnicos: Alzira Maria Paiva de Almeida, Antônio Everson Pombo, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Geane Maria de Oliveira, Helen Selma de Abreu Freitas, João Batista Furtado Vieira, José Alexandre Menezes da Silva, Maria da Paz Luna Pereira, Sandra Costa Drummond, Simone Valéria Costa Pereira, Raimundo Wilson de Carvalho.
Ilustrações: Acervo do Serviço de Referência em Peste do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Recife/PE.
Projeto gráfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes
Capa e diagramação: Sabrina Lopes
Imagem da capa: xilogravura de Michael Ostendorfer, de 1555, para ilustrar o folheto “Phlebotomy chart for the treatment of plague”, a fim de educar o público em geral e cirurgiões daqueles dias, que muitas vezes, não tinham qualquer formação científica. Acervo do Museu Nacional Germânico em Nuremberg.
Impresso no Brasil /Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da peste / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 92 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
ISBN 978-85-334-1493-8
1. Vigilância Epidemiológica. 2. Peste. 3. Peste Bubônica. I. Título. II. Série. CDU 616-036.22
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0053
Títulos para indexação
Em inglês: Handbook of Surveillance and Control of Plague Em espanhol: Manual de Vigilancia y Control de la Peste
Lista de figurasFigura 1. Distribuiçãomundialdapeste(OMS)–2000-200516
Figura 2. Provasbioquímicas17
Figura 3. VariedadesgeográficasdeYersinia pestis18
Figura 4. PlasmídeosdeYersinia pestis19
Figura 5. Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)21
Figura 6. Calomys expulsus (Calomys callosus)21
Figura 7. Roedoressinantrópicoscomensais21
Figura 8. RegiõespestígenasdoBrasil24
Figura 9. Ciclobioecológicodapeste25
Figura 10. FocosdepestedoBrasil28
Figura 11. Manifestaçõesclínicasdepeste36
Figura 12. Pestebubônica37
Figura 13. Coloraçãopeloazuldemetileno45
Figura 14. CultivodeYersinia pestisemplaca45
Figura 15. Testedebacteriófago46
Figura 16. Testedehemaglutinação48
Figura 17. Testedeimunofluorescência50
Figura 18. Diagnósticomolecular:PCR51
Figura 19. Colocaçãoeretiradadearmadilhasnocampo54
Figura 20. Processamentoderoedoresnocampo55
Figura 21. Coletadepulgasnocampo56
Figura 22. Capturadepulgasnaresidênciapeloprocessodacubacomáguaevela57
Figura 23. Condiçõesparaatrairroedoresparaasresidências60
Figura 24. FluxogramadenotificaçãodosagravossujeitosaoRSI64
Figura 25. Fluxogramadeinvestigaçãodecasosuspeito67
Lista de quadrosQuadro 1. VariedadesgeográficasdeYersinia pestiseáreasdedistribuição18
Quadro 2. PrincipaisespéciesdepulgasnosfocosdepestedoBrasil20
Quadro 3. PrincipaisroedoresdosfocosdepestedoNordestedoBrasil22
Quadro 4. Morbimortalidadeporpestenoperíodode1935a2005noBrasil,porestado29
Quadro 5. PesquisadeYersinia pestis emroedoreseoutrospequenos mamíferosnosfocosdoNordestedoBrasil,1966a198231
Quadro 6. Distribuiçãodaspulgasexaminadaseinfectadas,1966a198232
Quadro 7. Técnicasrecomendadasparadiagnósticodepeste44
Quadro 8. Roteiroparaprocessamentodosroedoresedaspulgas53
Sumário
Apresentação11
1 Introdução 15
2 Epidemiologia17 2.1 Agenteetiológico17 2.2 Vetores19 2.3 Roedores20
3 Bioecologia da peste 23 3.1 Reservatóriosdapeste23 3.2 Focosnaturais24 3.3 Ciclosbioecológicosdapeste25 3.4 Manutençãodapestenosfocos26
4 A peste no Brasil27 4.1 FocosdepestedoBrasil27
5 A peste humana33 5.1 Fisiopatogenia33 5.2 Patologia34 5.3 Epidemiologia34 5.4 Manifestaçõesclínicas35 5.5 Diagnósticodiferencial39 5.6 Tratamento40 5.7 Diagnósticolaboratorial42
6 Técnicas utilizadas no diagnóstico de peste 44 6.1 Diagnósticobacteriológico44 6.2 Diagnósticosorológico47 6.3 Diagnósticoemroedores48 6.4 Diagnósticoempulgas49 6.5 Técnicasdiversas49 6.6 Novatécnicas50
7 Biossegurança52
8 Monitoramento da atividade pestosa53 8.1 Monitoramentodapopulaçãoderoedores53 8.2 Monitoramentodapopulaçãodepulgas56 8.3 Inquéritossorológicosentreoscarnívoros58
9 Controle59 9.1 Medidaspreventivas59 9.2 Educaçãoemsaúdeemobilizaçãosocial59 9.3 Controledosroedores60 9.4 Vacinação60 9.5 Buscaativa60 9.6 Definiçãodecaso61 9.7 Investigaçãoepidemiológica61 9.8 Notificaçãoemedidasinternacionais62 9.9 Medidasemcasodeepidemia65
10 Vigilância e controle em áreas endemo-enzoóticas68 10.1 Relevânciadapesteeconseqüenteurgênciaepidemiológica: circunstânciascondicionantes68 10.2 Métodosdemonitoramentoepidemiológicoetécnicasdediagnóstico69 10.3 Estratégiasdemonitoramentoepidemiológicoesuasindicações70
11 Avaliação epidemiológica71 11.1 Logística71 11.2 Fluxodeinformações72 11.3 Programaçãoeacompanhamento72
12 A peste e a visão de controle multidoença e multissetorial73
13 Desenvolvimento e manutenção dos programas nacional, estaduais e municipais de controle da peste74
Referências75
Anexos81 AnexoA– Controledosreservatórios–Anti-ratização83 AnexoB– Controledovetor–Desinsetização84 AnexoC– FichaSinan85 AnexoD– FichasSispeste87
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Manual de Vigilância e Controle da Peste
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Apresentação
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Otermopesteéusadopopularmenteparadesignarflagelosmarcantesque,porsuamagnitudeetranscendência,alteramarotinadasfamílias,dassociedadesedasnações.Contemporaneamente,éumadoençaconhecidaquasesomentepelospoucosprofissionaisquelidamdiretamentecomseucon-trole,sendoconsideradararaporunseatémesmoumfatopitorescoporoutros,merecendoatençãosomentenasepidemias,quandoéveiculadapelaimprensa.
Odesenvolvimentosocioeconômicodosestadoseaevoluçãodasaúdepúblicamodificaramoca-ráterterrificantequecaracterizouapestenopassado,reduzindosuamagnitude,mastalfatonãopodeimplicardescontinuidadedasaçõesdevigilânciaepidemiológica,comobemdemonstramasocorrên-ciasnaRepúblicaDemocráticadoCongo,naÍndiaenoEquador,quepuseramemriscoaspessoaseaseconomiaslocais.
ApestefoiintroduzidanoBrasilem1899eatualmenteémantidacomoenzootiaentreosroedoressilvestresnosfocosnaturaisremanescenteslocalizadosnoNordesteenaSerradosÓrgãos,noEstadodoRiodeJaneiro,situaçãoquepodedeterminarsériasconseqüênciasmédicasesocioeconômicasaopaís,oqueatornaumproblemaatualemerecedordeatenção.OsresultadosdeinquéritossorológicosrealizadossistematicamentepeloProgramadeControledaPeste(PCP)emroedoressilvestrespermi-teminferirqueosfocosbrasileirospermanecemativosadespeitodabaixaincidênciaouausênciadecasoshumanosemalgunsdeles.
OsúltimoseventossignificativosdepestehumanaocorreramnosestadosdoCearáeParaíba,nadécadade1980ondeforamnotificados76casosetrêsóbitos.Dadosdadécadade1990,nosanosde1994,1996e1997revelamqueoEstadodoCearánotificoueconfirmoulaboratorialmentetrêscasosdepestehumana:doisporexamesorológico,emGuaraciabadoNorteeumporisolamentodabacté-ria,emIpu.OEstadodaBahiaconfirmouumcasodepestehumana,pelocritérioclínico-epidemio-lógico,noano2000.Houveumperíodosilenciosonaocorrênciadecasosnosanos2001a2004.Noanode2005,maisumcasohumanofoiconfirmadoporexamesorológico,dessaveznomunicípiodePedraBranca,Ceará.
Apersistêncianessesfocosdeve,pois,serconsideradaumaameaçarealepermanentedeacome-timentohumanonessasregiões,quepodeestender-separaoutroslugares,inclusivecentrosurbanos,tornando-se imperativoqueos técnicosdesaúdeestejampreparadospara lidarcomoproblema.Assimsendo,aSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),cumprindoumadesuasatribuições,pro-duziuestemanual,revisandoosconhecimentosepadronizandoosprocedimentosdevigilânciaecontroledapeste.
Gerson PennaSecretário de Vigilância em Saúde
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1 Introdução
Apesteéumadoençainfecciosaprimordialmentederoedores,transmitidaporpicadasdepulgasinfec-tadas.Ohomeméinfectadoacidentalmentequando,ematividadesdecaça,agricultura,comérciooulazer,penetranoecossistemadosroedoresreservatóriosdadoença.Ocasionalmente,comaocorrênciadapestepneumônica,podesertransmitidadiretamente,determinandoumaemergênciaepidemiológica,comqua-drodealtíssimaletalidade,oquejustificasuautilizaçãocomoumaopçãoparabioterrorismo.
Adoençafoiresponsávelporgrandemorbimortalidadeemdiferentesépocas.Históricaeconcisamente,algunseventosmerecemdestaque:osprimeirosregistrosdeocorrênciadapesteconstamno1ºLivrodeSamuel.Duranteaeracristã,ocorreramtrêsgrandespandemias:aprimeira,aPestedeJustiniano(542-602d.C.),iniciou-senoEgitoedisseminou-seportodoomundocivilizado,comaltaletalidade.Asegunda,aPesteNegra,iniciou-senaÁsiaeestendeu-seportodaaEuropaenortedaÁfrica,persistindodoséculoXIVaoXVI,expressando-seclinicamentepelapneumonia,responsávelpelamortede42.386.486pessoasentre1347-1353.AterceiraéaPandemiaContemporânea.OriundadeYunnan,naChina,estendeu-separaHongKongem1894edeláseespalhouparaosdiversoscontinentespormeiodetransportemarítimo,criandofocosnaturaisemregiõesdomundoatéentãoindenes.
ApestefoiintroduzidanoBrasilem1899peloportodeSantos-SP,eosprimeiroscasosocorreramemoutubro,devidamentedocumentadosporVitalBrasileOswaldoCruz.Apartirdaí,azoonosedisseminou-sepelopaís:portosdoRiodeJaneiroedeFortaleza,em1900;dePernambucoedoRioGrandedoSul,em1902;doParáeMaranhão,em1903;daBahia,em1904;doParaná,EspíritoSantoeSergipe,em1906;daParaíba,em1912edeAlagoas,em1914,pelosertão.
Agravidadedasituaçãoexigiamedidasimediataseeficazes,oquefezcomqueogovernoinstituísse,apartirde1903,sobocomandodeOswaldoCruz,aCampanhadeCombateàPesteUrbana.Em1936,oDepartamentoNacionaldeSaúde(DNS)assumiuocontroleeobtevebonsresultados.AevoluçãodapropostalevouàcriaçãodoServiçoNacionaldaPeste(SNP),ummarconahistóriadocontroledasgrandesendemias.Posteriormente,asatividadesdecontrolepassaramparaoâmbitodoDNERu,daSucam,Funasae,finalmente,paraaSVS/MS.
Apestecontinuasendoumaameaçaemgrandesáreasdomundo:AméricadoNorte,nomeio-oestedosEUA;AméricadoSul,noBrasil,noEquador,noPeruenaBolívia;África,principalmenteemMadagascarenaRepúblicaDemocráticadoCongo;Ásia,naChina,noLaos,emMianmá,noVietnam,naÍndiaenosudoestedaEuropa,próximoaoMarCáspio,comfocosnaFederaçãoRussa(Figura1).NoBrasil,atual-mente,merecematençãoduasáreasdefocosindependentes:adoNordeste,abrangendoumaextensaárea,correspondenteaoPolígonodasSecas,estendendo-sedoEstadodoCearáaonortedeMinasGerais,eadaSerradosÓrgãos,noslimitesdosmunicípiosdeNovaFriburgo,SumidouroeTeresópolis-RJ.
Apesteurbanafoicontroladanamaiorpartedomundo,masaindaocorrenaÁfrica.Esporadicamen-te,háregistrosdecasoshumanosnocontinenteafricano,principalmenteemMadagascarenaRepúblicaDemocráticadoCongo;enoasiáticonaÍndiaeemMianmá.NoVietnã,duranteaguerracontraosEUA,entre1962e1972,ocorrerammilharesdecasosdepestebubônica,urbanoserurais,surtosdepneumoniaedetecçãodeportadoresassintomáticos.NasAméricas,osfocosdoNordestedoBrasil,osdosEUAeosdospaísesandinoscontinuamaproduzircasosesurtosocasionais.
Oscaracteresclínico-epidemiológicosdapestepneumônicajustificaramsuainclusãonoRegulamentoSanitárioInternacional(RSI),queexigedospaísesaimediatanotificaçãodasocorrênciasdepestehumana,epizootiaseregistrodeáreasinfectadas,bemcomoaexecuçãodemedidasparacontrolederoedoresnosportosenosaeroportosinternacionais.
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Figura 1. Distribuição mundial da peste (OMS) – 2000-2005
Casos humanos confirmados
x Pedra Branca/CE, Brasil: um caso, 2005
Fonte: www.who.int/en
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2 Epidemiologia
2.1 Agente etiológico
OagenteetiológicodapesteéaYersinia pestis. OgêneroYersinia englobaduasoutrasespéciespatogêni-casparaohomem,aY. pseudotuberculosis eaY. enterocolitica,ambassãoenteropatogênicas,transmitem-sepelaviaorofecalecausamaYersiniose.
A Y. pestiséumbaciloGramnegativo,imóvel,nãoformadordeesporos.Emmicroscopiaóptica,asbac-tériasapresentam-sebemcoradasnasextremidadeseclarasnocentro(coloraçãobipolar)epodemsemos-trarisoladas,emaglomeradosouformarpequenascadeias.AcaracterísticamorfológicamaisimportantedaY.pestis éseupleomorfismo,podendoseapresentarsobformascocóide,anelaroubastoneteslongos,espessosouafilados.
Obacilo nãosobrevivebemsaprofiticamente,édestruídorapidamentepelaluzsolarouportemperaturasacimade40ºC.Éinativadopelaacetona,pelofenolepeloálcool.Umaspectoextremamenteimportanteésuacapacidadedepermanecerviávelemmateriaiscomoescarroefezesdepulgasdessecadosetecidosprotegidos(medulaóssea),principalmenteabaixastemperaturas.Ofenômenodaresistênciaaosantimicro-bianos(estreptomicina,gentamicina,tetraciclinas,cloranfenicol,sulfadiazinaequinolonas)foidetectadoapartirdadécadade1990.Apesarderaroainda,opotencialdeimpactodapropagaçãodascepasresistentesjustificatodososesforçosfeitosparaseumonitoramento.
Atemperaturaidealparaocrescimentoda Y. pestis é de28°C.Após48horasdeincubaçãoépossívelobservarpequenascolôniasconvexas,brilhantesetranslúcidasecombordosinteiros.Umacaracterísticaquemuitoauxiliaoreconhecimentodascolôniaséqueelaspodemserdeslocadassemnenhumaalteraçãomorfológica quando empurradas com uma alça de platina. O bacilo possui poucas reações bioquímicaspositivas:orto-nitro-fenil-galactosidase(ONPG),fermentaaglicosesemproduçãodegás,omanitol,aara-binose,atrealoseeaesculina(Figura2).
Figura 2. Provas bioquímicas
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Dependendodasreaçõesdefermentaçãodoglicerolereduçãodonitratoemnitrito,distinguem-setrêsvariedadesdeY. pestis denominadasregionaisoubiovars:AntiquaouContinental,MediaevaliseOrientalisouOceânica(Figura3).
Figura 3. Variedades geográficas de Yesinia pestis
G+N+ G+N- G-N+
Antiqua Medievalis Orientalis
Essasvariedadesnãoapresentamquaisquerdiversidadesemrelaçãoàvirulênciaouàformaclínicadadoença,maspossuemdiferentesdistribuiçõesgeográficasecadaumafoiassociadaaumadastrêsgrandespandemias(Quadro1).
Quadro 1. Variedades geográficas de Yersinia pestis e áreas de distribuição
Biovar Glicerol Nitrato Áreas de ocorrência
Antiqua + + África central, centro e norte da Ásia, China (Mandchúria), Mongólia
Mediavalis + - Região do Mar Cáspio
Orientalis - + Mianmá, sul da China, Índia, África do Sul, América do Sul, Estados Unidos da América
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Aintroduçãodenovas técnicasmoleculares (ribotipagem,MLVA,RFLP-IS)enriqueceuessa linhadepesquisa,permitindoasubtipagemdosbiovarsclássicos.
OconhecimentodaestruturagenéticadaY. pestis éindispensávelparaacompreensãodosmecanismosdepatogenicidade,bemcomoparaodesenvolvimentodenovostestesdiagnósticos.OgenomadaY. pestisconsisteemumcromossomoetrêsplasmídeosprototípicos:pYV,pFraepPst(Figura4).Nocromossomoexisteumaregiãoconsideradauma“ilhadealtapatogenicidade”(HPI).
Figura 4. Plasmídeos de Yersinia pestis
OpYVconfereaobaciloacapacidadedesuperarasdefesasdohospedeiro;opPstpareceenvolvidonatransmissãopelaspicadasdaspulgas,eopFracodificaatoxinamurinaeoantígenocapsulardaY. pestis (Fração1ouFl).AF1éaproteínautilizadanamaioriadostestesaplicadosnarotinadiagnósticadapeste.
2.2 Vetores
2.2.1 Ordem SiphonapteraAs pulgas são os vetores biológicos da peste bubônica e pertencem à ordem Siphonaptera (do grego
siphon =tubo,aptera=semasas),queécompostaporquase3milespécies,60dasquaisjáidentificadasnoBrasil.Osmachoseasfêmeassãohematófagosepossuemaparelhobucaldotipopicador-sugador,pa-rasitammamíferos(94%)eaves(6%),sendoosroedoresoshospedeirospreferenciais(74%).Sãoinsetosdecoloraçãocastanha,corpoachatadolateralmente,comcerdasvoltadasparatrás,destituídosdeasas,dotadosdetrêsparesdepatas(haxápodes)emedem3mmemmédia.
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Oartrópodeingereosanguedohospedeirobacteriêmicoeobacilomultiplica-senoseuestômago,pre-enchendoaparteanteriordocanalintestinal,oproventrículo,determinandoofenômenode“bloqueio”.Aspulgasditas“bloqueadas”sãoaltamenteinfectantes,poisaotentarsealimentarfazemgrandeesforçoparasugareprovocamaregurgitaçãodoconteúdodoproventrículoeconseqüenteinoculaçãodemiríadesdebactériasnacorrentesangüíneadonovohospedeiro.Apulgabloqueadaé,obviamente,maisávidaporsangue,tendendoapicarummaiornúmerodehospedeiros.Seobloqueioéincompleto,seéintermitente,oartrópodesobreviveporalgumtempoassumindoumpapeldereservatórioepermaneceinsistindonastentativasderepastoatémorrerporinaniçãooudesidratação,emcontrapartidaàsobrevidacurta(trêsacincodias)dapulgatotalmentebloqueada.
AsespéciesmaisimportantesnosfocosnaturaisdepestenoBrasilestãorelacionadasnoQuadro2.
Quadro 2. Principais espécies de pulgas nos focos de peste do Brasil
Famílias Gêneros Espécie – hospedeiros principais e secundários
Pulicidae
Pulex P. irritans – O homem e animais domésticos
Xenopsylla X. cheopis – Roedores sinantrópicos comensais e silvestres, cães e gatos domésticos e o homem
Ctenocephalides
C. felis felis – Cães e gatos domésticos, canídeos e felídeos silvestres e roedores sinantrópicos comensais
C. canis – Cães e gatos domésticos, roedores sinantrópicos comensais e o homem
Rhopalopsylidae Polygenis
P. b. jordani – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais
P. tripus – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais
P. roberti roberti – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais
P. rimatus – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais
Stephanocircidae Craneopsylla C. minerva minerva – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais
Tungidae Tunga T. penetrans – Animais domésticos (cão, gato, suínos, bovinos), roedores e o homem
Ctenophthalmidae AdoratopsyllaA. antiquorum – Marsupiais e roedores
L. segnis – Roedores sinantrópicos comensais e silvestres
2.3 Roedores
OsroedoressãomamíferospertencentesàordemRodentia,aqualsecaracterizaporumaestruturaparti-culardaarcadadentária:ausênciadecaninos,incisivosdesprovidosderaízesesemprecrescendo.AordemRodentiaéamaisnumerosadaclasseMammalia,possuicercade40famílias,389gênerose2milespécies,correspondendoacercade40%dasespéciesdemamíferosexistentes(BRASIL,2002).
Osroedoresvivememqualquerambienteterrestrequelhesdêcondiçõesdesobrevivência.Apresentamextraordináriavariedadedeadaptaçãoecológica,suportandoosclimasmaisfrioseosmaistórridos,nasregiõesdemaiorrevestimentoflorísticoenasmaisestéreis;suportamgrandesaltitudeseemcadaregiãopodemmostrarumgrandenúmerodeadaptaçõesfisiológicas.
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Algumasespécies sãoconsideradassinantrópicasporassociarem-seaohomememvirtudede teremseusambientesprejudicadospelaaçãodoprópriohomem.Nestemanualasdiversasespéciesderoedoresestãoseparadasemroedores sinantrópicos comensais,istoé,aquelesquedependemunicamentedoho-mem,esinantrópicos não comensaisousilvestres(Figuras5e6),aindanãointeiramentedependentesdoambienteantrópico.
Figura 5. Necromys lasiurus Figura 6. Calomys expulsus (Bolomys lasiurus) (Calomys callosus)
Osroedoressinantrópicoscomensais,osratos,dafamíliaMuridae,acompanharamohomememseusdes-locamentospelomundo,quandoseespalharam,favorecidosprincipalmentepeloomnivorismoaquetãobemseadaptaram,vivendotantonahabitaçãoterrestrecomonaaquática,istoé,nasembarcações,fatorquemuitoconcorreuparasuadifusãodecidadeacidadeedecontinenteacontinente.Nasáreasurbanaspredominamtrêsespécies:Rattus norwegicus,Rattus rattuseMus musculus(Figura7).
Figura 7. Roedores sinantrópicos comensais
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AsprincipaisespéciesderoedoresnosfocosdepestenoBrasilsãomostradasnoQuadro3.
Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil
Família Subfamília Gêneros, espécies
Muridae
Murinae (sinantrópicos comensais) Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus
Sigmodontinae (sinantrópicos silvestres)
Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Holochilus, Nectomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Oxymycterus, Rhipidomys, Wiedomys
Caviidae Cavia, Galea, Kerodon
Echimydae Trichomys, Proechimys
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3 Bioecologia da peste
3.1 Reservatórios da peste
Apesteéprimordialmenteumazoonosederoedoressilvestresquepode,emdeterminadascondiçõesepizoóticas,infectaroutrosmamíferos,inclusiveohomem.Obacilodapestemantém-senanaturezaàcustadecomplexarededeinterações,envolvendonãosócaracterísticasdaspopulaçõesdohospedeiroedovetor,mastambémfatoresbióticoseabióticosdoambiente.
Alémdosroedores,outrosmamíferossãosuscetíveisàpeste:primatasnãohumanos,algunsinsetívoros(muscaranho,porco-espinho),predadores(raposas,gambás,castores,cães);camelosegatosdomésticosjáforamimplicadosnainfecçãodiretadohomem,assimcomooslagomorfos.Asaveseoutrosvertebradosnãotomampartenociclonaturaldadoença,emboraasavesderapinapossamdesempenharpapelimpor-tanteaotransportarpulgasinfectadasaoutraspopulaçõesderoedoreseaohomem.
Aprincipalfontedeinfecçãonanaturezasãoosroedores,emboranemtodasasespéciestenhamames-ma importância como reservatório. Há dois tipos de reservatórios de peste: os reservatórios básicos ouprimários(permanentes)eossecundários(temporários).
Acondiçãodereservatóriobásiconãoéimutáveloupermanente.Amesmaespéciedehospedeiropodeseradominanteeoreservatóriobásicoemumaáreaeocuparposiçãosecundáriaemoutra.Alémdisso,quandoascondiçõesgeográficasmudam,algunsreservatóriosbásicospodemsersubstituídosporoutros.
Oshospedeirospermanentesvariamemcadafoco,masgeralmentesãoespéciesderoedorespoucosus-cetíveis, istoé,quese infectam,masnãosucumbemfacilmenteàdoença.Asespéciesmuitosuscetíveis,grandenúmerodasquaismorreduranteumaepizootia,sãoimportantesparaaampliaçãoeadifusãodapeste,bemcomoparaainfecçãodohomem.
Dasquase2milespéciesderoedoresexistentesnomundo,cercade230espéciesalbergamnaturalmenteaY.pestis. Entretanto,somente30a40espéciesservemcomoreservatóriosbásicosouprimários,comasdemaisatuandocomoreservatóriossecundários,assegurandoamanutençãoeadifusãodadoença.
Osroedoressinantrópicoscomensais,osratos,dasubfamíliaMurinae,migraramatravésdomundoesuaspopulaçõescresceramcomodesenvolvimentodascidades,dosmeiosdetransporteedopovoamentodasáreasrurais.Ainfecçãopenetranascolôniasdessesroedoresapartirdosfocossilvestres,quesãoosfocosprimários(permanentes),eosdepestemurina,ossecundários(temporários).
NoBrasil,oNecromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna)foiconsideradooprin-cipalresponsávelpelaepizootizaçãodapestenosfocosdoNordesteeaespéciemaisimportante emtermosepidemiológicosporsuadensidadepopulacional,suscetibilidadeàinfecçãoeproximidadedohomem.
AsfamíliasCaviidaeeEchimydaetambémtêmimportânciaepidemiológica,tantoparaaepizootizaçãocomoparaamanutençãodaY.pestis. Opreá(Galea spixii)érelativamenteresistenteàY. pestis,desenvol-vendoaltostítulosdeanticorpos,enquantoopunaré(Trichomys apereoides)éextremamentesensível.Essesanimaismantêmestreitorelacionamentocomohomem,pois,alémdecomeledividiremosalimentos(gra-míneasecereaisdaroça),sãofontedeproteínas,enacaça,pelomanuseiodacarnecontaminada,tornam-sefontedegravesinfecções.
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Manual de Vigilância e Controle da Peste
3.2 Focos naturais
Umadoençapossuiumnichooufocoquandooagentepatogênico,ovetorespecíficoeoanimalhos-pedeirocoexistemindefinidamentesobcondiçõesnaturais,independentementedaexistênciadohomem.Essestrêselementosconstituempartedaassociaçãonaturaloubiogeocenoseadaptadaaumhabitatpar-ticular, sendoos focosencontradosemáreasgeográficascompeculiaridadesecológicasbemdefinidasedeterminadaspelatopografia,peloclima,pelavegetaçãoeporoutrosfatoresmesológicos.
Umadascaracterísticasfundamentaisdapesteéasuapersistêncianosfocos,alternandofasesdeinativi-dadecomepizootias.Osperíodosdesilêncioepidemiológicopodemdurardécadasatéirromperumaepi-zootiaqueserevelapormortandadeentreosroedorese,freqüentemente,porcasoshumanosesporádicos.Aepizootiapodedarlugaràformaçãodezonastemporáriasdepeste,ondehospedeirossuscetíveisevetoresforamintroduzidosapartirdofocopermanente.
Osfocoslocalizam-seemáreascomcondiçõesecológicasegeográficasespecíficas,comumafaunadiver-sificadaderoedoresepulgas,oquepareceseressencialparasuamanutenção,poisasseguramacirculaçãodaY. pestis.
Asepizootiasdepestetendemaseirradiarparaosterritóriosadjacentes,desdequeestesabriguempo-pulações muito densas de roedores suscetíveis à infecção pela Y. pestis em áreas cultivadas extensas, talcomonosfocosdoAgreste(Pernambuco),deMinasGeraisedaBahia.Seasáreasvizinhasapresentampopulaçõesrarefeitasderoedores,dificilmentehaveráirradiaçãodainfecçãopestosa,oqueocorrenofocodaSerradosÓrgãos-RJ.
Umfatoquemereceregistroéquealgunsfocoscercadosporáreascombaixadensidadederoedorespodeminduzirirradiaçãodeepizootiasparamicrorregiõesmaisoumenosdistantes.ÉocasodossurtosisoladosqueocorremnaChapadadoAraripe,quetemcomoepicentroomunicípiodeExu,deondeapestesepropagaealcançaoutrosmunicípios(Crato,Barbalha,Jardim,MissãoVelha,Porteiras-CE;AraripinaeBodocó-PE; Simões-PI), atravessando extensas áreas pobremente povoadas por roedores, determinandocurtosperíodosdeepizootiaseinfecçãohumana.
Oecossistemadapestetipicamentesempreapresentaosmesmosaspectos(Figura8)topográficos(zonasgeralmenteelevadas,sopésdeserras,áreasmontanhosas,chapadas,agrestes,vales);climáticos(temperaturaambientegeralmenteamena,oscilandoentre18ºCe25ºC;taxasdeumidaderelativadoaraltas);fitogeográ-ficos(quasesemprecomvegetaçãodepequenoporte,própriadeáreasagrícolas:capinzais,hortas,canaviais,roçasdecereais,capoeiras)e faunísticos(grandevariedadedeanimaissilvestresedomésticos,dentreosquaisváriasespéciesderoedoresepulgas,queseinter-relacionamcomohomem).
Figura 8. Regiões pestígenas do Brasil
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3.3 Ciclos bioecológicos da peste
Aepidemiologiadapestepodeserresumidaemquatrociclosbioecológicos:
•Ciclo enzoótico,queocorreentrehospedeirosnaturaismoderadamenteresistentes,comocertasespé-ciesderoedoressilvestres.
•Ciclo epizoótico,queincluiatransmissãodobaciloentreasespéciessilvestressensíveis(roedores,la-gomorfos).Essasespéciesfreqüentementemorremesuaspulgasbuscamoutroshospedeiros,comoosroedorescomensais.Alternativamente,pequenoscarnívoros,comocãesegatosdomésticosouselva-gens,podemcontrairainfecçãoderoedoressilvestresinfectadosporingestãooupicadadesuaspulgasinfectadas.Ohomem(lavradores,caçadores,excursionistas)podeparticipardessecicloecontrairainfecçãopelapicadadepulgasinfectadasoupelocontatocomosanimaisinfectadosdoentesoumortos(pestehumanasilvestreourural).
•Ciclo domiciliar ou urbanodapeste,quandoaspulgasinfectadasderoedoressilvestresenvolvidosnasepizootiastransmitemainfecçãoaosroedorescomensaisesuaspulgas.Porsuavez,aspulgasdosroedorescomensaispicamohomem,produzindopestebubônicaprimáriaepestepneumônicasecun-dáriasobaformadecasoshumanosisoladosousurtos.Apestepneumônicasecundáriaoriginaociclopneumônicoprimário.
•Ciclo pneumônico,atransmissãoocorrediretamentedepessoaapessoapelainalaçãodeaerossóiscontendobactérias(pestepneumônicaprimária),gerandoepidemiashumanas(pestedêmica).
Figura 9. Ciclo bioecológico da peste
Pestepneumônicasecundária
Pestepneumônicaprimária
Carnívoros
Ingestão
Inge
stão
Ciclodomiciliar
Ciclosilvestre
Lagomorfo
Tecidos infectados
Tecidos infectados
Peste septicêmica
Peste bubônica Peste bubônica
Usual Ocasional Raro
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3.4 Manutenção da peste nos focos
Osmecanismosdemanutençãodapestenosfocosnaturaisnasdiversasregiõesdomundoduranteospe-ríodosinterepizoóticosaindanãoforamdevidamenteesclarecidos.Asprincipaishipótesessãoasseguintes:
•Circulaçãopermanentedobacilopestosoeminfecçõesesporádicas,agudasesubagudas,seguindoocicloroedor–pulga–roedor,compermanênciamaisprolongadanoorganismodosvetores,principal-menteduranteaestaçãofria.Apermanênciadapestenosfocosnaturaisdependedaestabilidadedasrelaçõesentreoselosdacadeiadetransmissão,particularmentenotocanteàexistênciadealimentos.Quantomais sólidas foremessas relações,mais estável seráamanutençãodaY. pestisnanatureza.Nessasáreasexistemsempreroedoresemnúmerosuficientenosquaisaspulgaspodemalimentar-se,demodoquevirtualmentenãoháectoparasitossemhospedeiros.Taisáreasocupampequenoespaçoenelasnãocostumamocorrerepizootiasintensaseamplas,emboraobacilodapestepossanelasper-sistirdurantelongotempo.Asepizootiaspestosaspodemserexplosivaseenvolvergrandenúmeroderoedores,massenãohouverumsistemadevigilânciaeficaznemsempreserãodetectadas.Ainfecçãonasua fasesilenciosadificilmenteédemonstrávelemterritóriosemqueacirculaçãoderoedoreséreduzida.Nessascircunstâncias,ainfecçãopestosapersisteepassadespercebidaatéquenovaspopula-çõesderoedoressuscetíveissejamafetadas.
•Infecçãolatenteemanimaisqueseinfectampoucoantesdahibernaçãoouestivaçãoequeéreativadaquandoasfunçõesdoanimalvoltamàsuanormalidade.
•Infecçãocrônica,comosbacilosdapesteseconservandoduranteváriosmesesnointeriordosórgãosparenquimatosos,envolvidosporumacápsuladetecidoadiposo,semperdersuavirulência.Posterior-mente,acápsuladesagrega-seedesenvolve-seumprocessoinfecciosogeneralizado,oquepossibilitaainfecçãodaspulgaseareativaçãodaepizootia.
•Conservaçãodapestepelaspulgasduranteosperíodosinterepizoóticos.Elaspodemserconsideradasreservatório,alémdevetor,poisconservamobacilopestosonoseuorganismoduranteoperíodofrioeotransmitemduranteaestaçãoquente.Pulgasinfectadaspodemsobreviveratéseismesesemgaleriasderoedoressobcondiçõesótimasdemicroclima.
•Interaçãoroedoresresistentes/roedoressensíveis.Aperenidadedapestedependeriadeumciclolimi-tadodeepizootiasperiódicasquedizimariamasespéciessensíveis,masnãoasresistentes,quecon-servariamainfecçãoduranteosperíodosinterepizoóticos.Essaconservaçãodependeriadaspulgas,quepodemsobreviveraumjejumprolongadoepermanecer infectadasdurante longotempoedosnumerososroedoresquesobrevivemnastocas,queporsuarelativaresistênciasãocapazesdemanterainfecçãoembaixonível,assegurandopelomenosalongasobrevidadaspulgasinfectadasnastocasprofundas,demicroclimaestávelefavorável.
•ConservaçãodaY. pestisnasgaleriasdosroedoresquepossuemcondiçõesfavoráveisaobacilo,estejaelenoorganismodoroedor,dapulgaoumesmonosolocontaminado.
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27
4 A peste no Brasil
Asmedidasdecontroledesencadeadasapartirdasuaintroduçãonopaíseoimpactodoprogressofize-ramcomqueapestefosseaospoucoserradicadadoscentrosurbanosefinalmenteselocalizassenazonarural,constituindoosfocosnaturais.AhistóriadapestenoBrasilpodeserdivididaemquatrofases:
•Fase portuária: introduçãodadoençaem1899esuamanutençãonosportoseseuentornonosprimei-rosanosdoséculoXX.
•Fase urbana: interiorizaçãodapesteatravésdasferroviasedasrodoviasapartirde1907,atingindocidades,vilasepovoados.
•Fase rural: comocontrolenascidades,ainvasãodefazendasesítios,apartirdadécadade1930.•Fase silvestre: assentamentoemseuhabitat,constituindoosfocosnaturais.
4.1 Focos de peste do Brasil
Osfocossãodelimitadoscombasenosregistrosdeocorrênciasdepestehumanaeanimalenascaracterís-ticasbioecológicasdaregião.ExistemduasáreasprincipaisdefocosindependentesnoBrasil(Figura10):
•Focos do Nordeste: zonaspestosasdoPolígonodaSeca,distribuídasporváriosestadosdoNordeste(Ceará,RioGrandedoNorte,Paraíba,Pernambuco,Alagoas,BahiaePiauí)enordestedeMinasGerais(ValedoJequitinhonha).EmMinas,háumazonaforadoPolígono,oValedoRioDoce.
•Foco de Teresópolis: adstritoaumapequenaáreadaSerradosÓrgãos,noslimitesdosmunicípiosdeNovaFriburgo,SumidouroeTeresópolis-RJ.
OsfocosdoNordestetêmseuscentrosemelevaçõescujascondiçõesdetemperatura,umidade,vegetaçãoefaunasãobemdiferentesdasqueprevalecemnasregiõescircunvizinhas.Sãoosseguintes:
•Focos no norte e no centro do Ceará:SerradaIbiapaba,SerradeBaturité,SerradaPedraBranca,SerradoMachado,SerradasMatas,SerradeUruburetama.
•Focos no Sul do Ceará/oeste de Pernambuco/leste do Piauí: ChapadadoAraripe.•Foco de Triunfo: limitesdePernambucoeParaíba.•Foco do Agreste: ChapadadaBorborema,estendendo-sedoRioGrandedoNorteaAlagoas.•Focos da Bahia: PlanaltoOrientaldaBahia,ChapadaDiamantina/PiemontedaDiamantina,Planalto
deConquista,SerradoFormoso,namicrorregiãodeSenhordoBonfim.•Chapada do Apodi: RioGrandedoNorte(semregistrodecasoshumanos).
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Figura 10. Focos de peste do Brasil
Boa Vista
Manaus
Rio Branco Porto Velho
Cuiabá
Porto Alegre
Florianópolis
Rio de Janeiro
VitóriaBelo Horizonte
Curitiba
Campo Grande
Goiânia
Brasília
Palmas
São Luís
Fortaleza
Teresina
Belém
Macapá
Natal
João Pessoa
Recife
Maceió
Aracaju
Salvador
São Paulo
RS
SC
PR
SP
MS
MG
RJ
ES
BA
PE
SE
RNCE
PI
MAPA
MT
GO
DF
AM
RR
AP
RO
ACTO
21
3 5
4
6
78
910
11
12
13
141
0
PB
AL
Áreas de focos de peste
1. Serra da Ibiapaba 8. Serra do Formoso
2. Serra de Baturité 9. Piemonte da Diamantina
3. Chapada do Araripe 10. Chapada Diamantina
4. Chapada do Apodi 11. Planalto de Conquista
5. Serra do Triunfo 12. Foco do Vale do Jequitinhonha
6. Chapada da Borborema/Agreste 13. Foco do Vale do Rio Doce
7. Planalto Oriental da Bahia 14. Serra dos Órgãos
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NoQuadro4pode-seobservaramorbimortalidadeporpestenoperíodode1935a2007.Atéadécadade1970onúmerodecasosregistradosanualmentesituou-sede20a100,geralmentedemodoisolado,noentantoesporadicamenteocorremepidemias,comoem1974-1975,naBahia(commaiorintensidadenofocodoPlanaltoOriental);em1975,nofocodaChapadadoAraripe(CearáePernambuco);em1986-1987,naáreaparaibanadofocodaChapadadaBorborema.Desdeosanos90asocorrênciasdepestehumanalimitaram-seararoseesporádicoscasos.
Quadro 4. Morbimortalidade por peste, por estado, Brasil, período de 1935 a 2007
AnosEstados
Total ÓbitosPI CE RN PB PE AL SE BA RJ SP MG
1935 - 148 - - 421 - - - - 2 - 571 233
1936 16 146 - 4 90 - - 72 - 31 - 359 136
1937 - 2 - 5 23 - - 5 - 1 - 36 15
1938 - 16 - 5 94 19 - - 12 - - 146 61
1939 - 5 - 1 44 55 - 2 - 4 - 111 45
1940 - 11 - - 104 83 - 57 - - - 255 53
1941 - 2 - - 145 112 - 36 7 - - 302 87
1942 - 4 - - 16 12 - - - - 3 35 7
1943 - 22 - - 25 13 - 6 - - - 66 22
1944 - 69 - - 22 36 - 27 - - - 154 36
1945 - 31 - - 151 9 - 1 - - - 192 42
1946 - 175 - 19 66 2 1 36 - - 34 333 71
1947 - 3 - 4 47 17 - 10 - - 7 88 11
1948 - 33 - - 71 25 - 257 - - - 386 54
1949 - 10 - - 24 1 - 52 - - 9 96 18
1950 - 3 - 5 11 19 - 17 - - - 55 10
1951 - 6 - - 7 3 - 4 - - - 20 4
1952 - - - - 19 41 - 1 4 - - 65 6
1953 - - - - 5 2 - 3 - - - 10 1
1954 - - - - 2 - - 4 - - - 6 1
1955 - 4 - - 3 - - 20 - - - 27 10
1956 - - - - 4 - - - - - - 4 -
1957 - - - - 12 5 - 20 - - - 37 7
1958 - - - - - - - 25 - - - 25 5
1959 - - - - - - - 16 - - - 16 -
1960 - - - - - 13 - 13 2 - - 28 8
1961 - 7 - 31 39 12 - 15 - - 2 106 11
1962 - 16 3 3 13 1 - - - - - 36 1
1963 - 13 - 2 7 3 - 14 - - - 39 12
1964 - 145 - 2 66 60 - 12 - - - 285 24
1965 - 36 15 3 23 4 - 37 - - 1 119 22
1966 - 30 3 - 2 - - 13 - - - 48 2
1967 - 106 - 1 24 6 - 10 9 - 1 157 10
continua
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continuação
AnosEstados
Total ÓbitosPI CE RN PB PE AL SE BA RJ SP MG
1968 - 198 - 1 52 17 - 17 - - - 285 16
1969 - 98 - 3 28 - - 99 - - 65 293 34
1970 - 79 - - 10 1 - 11 - - - 101 5
1971 - 122 - 3 17 - - 4 - - - 146 6
1972 - 107 - - 2 5 - 55 - - - 169 9
1973 - 131 - - - 2 - 19 - - - 152 3
1974 - 147 - - 11 - - 123 - - 9 290 21
1975 16 127 - 6 271 - - 76 - - - 496 7
1976 - 95 - - - - - 2 - - - 97 1
1977 - 1 - - - - - - - - - 1 -
1978 - 11 - - - - - - - - - 11 -
1979 - - - - - - - - - - - 0 -
1980 - 84 - - 7 - - 6 - - - 97 -
1981 - 59 - - - - - - - - - 59 -
1982 - 128 - - 1 - - 22 - - - 151 2
1983 - 66 - - - - - 12 - - 4 82 -
1984 - 19 - - - - - 16 - - 2 37 2
1985 - 33 - - - - - 38 - - - 71 -
1986 - 4 41 - - - 31 - - - 76 3
1987 - - 1 11 - - - 33 - - - 45 -
1988 - - - - - - - 25 - - - 25 -
1989 - - - 2 - - - 24 - - - 26 -
1990 - - - - - - - 18 - - - 18 -
1991 - - - - - - - 10 - - - 10 -
1992 - - - - - - - 25 - - - 25 -
1993 - - - - - - - 14 - - - 14 -
1994 - 1 - - - - - 17 - - - 18 -
1995 - - - - - - - 9 - - - 9 -
1996 - 1 - - - - - 4 - - - 5 -
1997 - 1 - - - - - 15 - - - 16 -
1998 - - - - - - - 4 - - - 4 -
1999 - - - - - - - 6 - - - 6 -
2000 2 2 -
2001 - - - - - - - - - - - - -
2002 - - - - - - - - - - - - -
2003 - - - - - - - - - - - - -
2004 - - - - - - - - - - - - -
2005 - 01 - - - - - - - - - - -
2006 - - - - - - - - - - - - -2007 - - - - - - - - - - - - -Total 32 2.556 22 152 1.979 578 1 1.522 34 38 137 7.050 1.134
Fonte: CDTV/CGDT/SVS/MS
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Comprovaçõesbacteriológicase/ousorológicasdainfecçãopelaY. pestis têmsidofeitasentreasseguintesespéciesdeanimais:
•Roedores:Rattus rattus, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna), Galea spixii, Oryzomys subflavus, Oligoryzomys nigripes (Oryzomys eliurus), Calomys expulsus (Calomys callo-sus), Akodon arviculoides, Trichomys apereoides (Cercomys cunicularius), Nectomys squamipes.
•Carnívoros:Canis familiaris, Felis cattus. •Pulgas:Xenopsylla cheopis, Polygenis bohlsi jordani, Polygenis tripus, Pulex irritans, Ctenocephalides sp.•Marsupiais:Monodelphis domestica.
Noperíodo1966-1997,foramisoladas917cepasdeY. pestis dosfocosdoNordeste(155decasoshuma-nos,490deroedores,236depulgas).OQuadro5mostraaorigemdosisolamentosemroedores,eoQuadro6aorigemdosisolamentosempulgas.
Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos mamíferos nos focos do Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 (reproduzido de Almeida et al., Rev. S. Publ., 21, p. 265-267, 1987)
Gêneros
Chapada do Araripe PE
TriunfoPE
Planalto da Borborema
Norte do Ceará
P. Oriental BA
Total%
1966-1974 1975-1982 1975-1982Agreste PE Encosta
leste-PB 1976-1982 1975-1979
1975-1982 1975-1982
Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+)
Rattus 1957 (30) 336 64 (1) 265 198 42 - 2862 (31) 1,08
Mus - 3 8 14 119 - - 144 -
Akodon - - - 4 - - - 4 -
Calomys 439 (2) 49 - 244 149 1 (1) - 882 (3) 0,34
Oligoryzomys 394 (4) 37 (1) 5 451 23 (1) - 1 911 (6) 0,66
Oryzomys 575 (18) 114 (2) 321 (5) 810 (1) 510 (1) 3 - 2333 (27) 1,16
Necromys lasiurus
7578 (334) 1311 (15) 396 (9) 2667 (11) 1404 (7) 592 (5) 6 13954
(381) 2,73
Wiedomys 78 1 - 2 6 - - 87 -
Holochilus - - - 1 18 5 - 24 -
Oxymicterus - - - 10 - - - 10 -
Trichomys 547 (9) 130 (4) 14 13 14 1 - 719 (13) 1,81
Gálea 1137 (6) 503 79 101 132 10 1 1963 (6) 0,31
Kerodon 117 - - --- - - - 117 -
Marmosa 10 - - --- - - - 10 -
Monodelphis 220 (1) 102 (1) 49 81 5 - 1 458 (2) 0,44
Didelphis 24 5 - 6 - 1 - 36
Ignorado - 76 20 - 79 1 (1) 13 (1) 189 (2) 1,06
Total 13076 (404) 2667 (23) 956 (15) 4669 (12) 2657 (9) 656 (7) 22 (1) 24703
(471) 1,91
% infectados 3,09 0,86 1,57 0,26 0,34 1,07 4,54 1,90
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Quadro 6. Distribuição das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982
FocosPolygenis Xenopsylla Ctenocephalides Pulex Adoratopsylla Sem
informação Total
Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos.
Chapada do Araripe 9101 203 1731 19 569 1 2788 5 30 - 147 - 14366 228
Triunfo 1359 2 518 - 56 - 132 - - - 46 - 2108 2
Agreste/PE 4129 5 458 - 310 - 729 - 47 - 7 - 5680 5
Encosta leste/PB 190 - 14 - 20 - 53 - 1 - 959 - 1237 -
Vertente sul/AL 647 - 654 - 63 - 128 - 1 - - - 1493 -
Norte do Ceará 2032 1 1373 - 247 - 638 - 14 - 324 - 4628 1
Total 17455 211 4748 19 1265 1 4468 5 93 - 1483 - 29512 236
Polygenis = Polygenis bolhsi jordani e Polygenis tripus; Xenopsylla = Xenopsylla cheopis; Ctenocephalides = Ctenocephalides sp; Pulex = Pulex irritans; Adoratopsylla = Adoratopsylla a. antiquorum; Exam. = Examinados; Pos. = Positivos
Reproduzido de Brasil et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 22, p. 177-181, 1989.
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Manual de Vigilância e Controle da Peste
33
5 A peste humana
5.1 Fisiopatogenia
AY. pestispodepenetrarnoorganismoatravésdapeleedaconjuntivaporinoculação;damucosadoaparelhorespiratórioporaspiraçãooudoaparelhodigestivopordeglutição.Aviadeinfecçãomaiscomuméapicadadeumapulgaqueinocularáintradermicamenteobacilo.Deacordocomaviadepenetração,oinóculoeasdefesasdohospedeiro,ainfecçãovaiseexpressarespectralmente,desdeformasclínicasdealtíssimaletalidadeaaquelasassintomáticaseoligossintomáticas,somentedetectáveiseminquéritossoro-lógicos.NoVietnã,foramregistradasinfecçõesinteiramenteassintomáticas,diagnosticadaspeloisolamentodobacilo emorofaringeepeloaumentodotítulodeanticorposhemaglutinantesemamostrasdesanguepareadasdecontatosclinicamentesadios.
5.1.1 Peste bubônicaApóspicarumhospedeirobacteriêmico,apulgaproduzumacoagulasequevaideterminaracoagulação
dosangueingeridonoseuproventrículo,oquevaideterminarobloqueio,impedindoquenopróximore-pastoosangueingeridochegueaoestômago.Aopicarapeledonovohospedeiro,apulgabloqueadaregur-gitará,inoculando-lhemilharesdebactérias.Nosindivíduoscomelevadaimunidadepodeseformarumaflictenaricaembacilosnolocaldapicada,masesteéumachadoincomum,detalsortequedificilmenteaportadeentradaéidentificada.Habitualmente,osmicroorganismosinoculadosdifundem-sepelosvasoslinfáticosatéos linfonodos regionais,quepassarãoaapresentar inflamação, edema, tromboseenecrosehemorrágica,circundadosporumabainhadeperiadenite,constituindooscaracterísticosbubõespestosos.Háreplicaçãoextracelulareosbacilosfagocitadospormononuclearessobrevivemintracelularmente,resis-tindoàfagocitose.Abacteriemiainicialpodeestabelecerfocosemtodooorganismo:gânglioslinfáticos,pele,pulmões,baço,fígadoesistemanervosocentral(SNC).Senãofordiagnosticadaprecocementeeotratamentologoimplantado,podeevoluirparaasformaspneumônicaesepticêmica.
5.1.2 Peste pneumônicaSeainfecçãoocorrerporinalaçãodiretadegotículasdehumanoseanimaisdoentes,principalmenteos
gatos,cominóculoscontendomilharesdebactérias,tem-seapestepneumônicaprimária.Navigênciadecomplicaçõesdasformasbubônicaesepticêmica,pordisseminaçãohematogênica,ocorreapestepneumô-nicasecundária.Aoexame,ospulmõesestãocongestos,comedemaintra-alveolar.Ocomprometimentoinicialmenteélobular,mashabitualmenteprogrideparaumaconsolidaçãolobar.Odiagnósticodasduasformas é difícil, mas na pneumonia primária, que vem sendo mais estudada em virtude do terrorismo,encontram-sefreqüentemente:a)hemorragiasnasmucosastraquealebrônquica;b)pleuritefibrinosaehe-morragiasubpleralepneumoniaexsudativa;c)lesãolobularcommaisexsudaçãoqueinflamaçãoenecrose;d)focosdepneumoniaaolongodosbrônquiosprincipais;e)oslinfonodoshilaressendoosmaiscompro-metidos;f)ocomprometimentodeoutrosórgãoséirrelevantequandocomparadoaodospulmões;g)aevoluçãodoquadrolevaàsepsis,aocomprometimentosistêmico,àcoagulaçãointravasculardisseminada(CIVD),aochoqueeàmorteseotratamentonãoforinstituídonasprimeiras24horasdadoença.
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5.1.3 Peste septicêmicaAprimáriaéaquelaemquenãohácomprometimentoevidentedoslinfonodosedeoutrosórgãos,en-
quantoasecundáriaocorreapósquadrosdepestebubônicaoupneumônicaprimária.Obaço,ofígado,osrins,apeleeocérebrosãocomumenteafetados,assimcomoasmeninges.Aaçãodaendotoxinanasarteríolasenascapilaresdeterminahemorragiasenecroses,comaCIVDsendocaracterizadapelosfocosnecro-hemorrágicosetromboscapilaresdefibrina,comprometendoosglomérulosrenais,asglândulassu-pra-renais,apele,ospulmõeseoutrossítiosnoscasosfatais.Petéquiaseequimosessãoencontradasquasesemprenapeleenasmucosas.Háhemorragiasnascavidadesserosas,nosaparelhosrespiratório,digestivoeurinário.Podemtambémocorrerlesõesarteriolares,determinandoobstruçãoenecrosedosegmentoatin-gido.Evoluicomumquadroavassalador:comprometimentodemúltiplosórgãos,choqueemorteprecoceseotratamentonãoforinstaladoprontamente,oquejustificaaausênciadaslesõespatológicastípicasdadoença.Adetecçãodegrandesbacteriemiasaoexamedosangueperiféricoconstituiumamanifestaçãodepéssimoprognóstico.
5.2 Patologia
Alesãoprimáriatípicadapestebubônicaéobubão,queconsistenumamassadegânglioslinfáticoscoa-lescentesecircundadosporumabainhadeperiadenite.Nestaestruturasãoidentificadosaoexamemicros-cópico:destruiçãodaestruturaganglionar,dissociaçãodosfolículoslinfáticos,edemadotecidoconectivo,zonasdehemorragiaefocosdenecrosericosembacilos.Oendotéliodosvasoslinfáticosedoscapilarestambéméacometido,sendoresponsávelpelosurgimentodesufusõeshemorrágicasemdiversossetoresdoorganismo,oqueconstituimacroscopicamenteoquadromaisfreqüentenoexamepost-mortem.Aseptice-miapestosanãopossibilitaaformaçãodosbubões,caracterizando-seporhemorragiaspetequiaiscutâneaseviscerais,acompanhadasdeprofundatoxemia.Nestaforma,oslinfonodosencontram-segeralmentecon-gestos,poucoaumentadosdevolume,sendodificilmentepalpáveis.Emvirtudedasepsis,todososórgãosmostram-sericamenteparasitados,particularmenteosalvéolospulmonaresealuzdostúbulosrenais.Napestepneumônica,asmucosastraquealebrônquicaapresentam-secongestionadasecontêmlíquidosero-sanguinolento.Aslesõespulmonaresmaiscaracterísticassãoacongestãoagudacomedemasemsinaisdehepatização;focospneumônicosnodularesepneumoniapseudolobularporconfluênciadeáreaslobularesnoestágio tardioda infecção.Osalvéolossão inundadosporexsudatohemorrágicorepletodebacilosepodehaverdestruiçãodesegmentospulmonares.Osgânglioslinfáticoshilaresetraqueobrônquicostam-bémseapresentamafetados.Aslesõesemoutrosórgãosassemelham-seàsdescritasnapestebubônica.Nameningitepestosa,aslesõesassemelham-seàsdeoutrasbacterianas.
5.3 Epidemiologia
5.3.1 Período de incubaçãoVariadedoisaseisdias,sendomaiscurtonapestepneumônica,deumatrêsdias,podendosermais
longoemindivíduosvacinados.Incubaçõesdepoucashorasoudeoitooumaisdiassãoincomuns.
5.3.2 TransmissãoApicadadepulgaséoprincipalmecanismodetransmissãodadoença.Ohomeméacometidoaciden-
talmentequandopenetranoecossistemadazoonoseduranteouapósumaepizootiaoupelaintroduçãoderoedoressilvestresoudepulgasinfectadasnohabitathumano.Osanimaisdomésticos,emespecialosgatos,
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podemconduziraspulgasinfectadasderoedoressilvestresparadentrodecasae,àsvezes,podemtransmitiradoençaporarranhadurasemordidas.Outromeio,sehouverlesõescutâneas,éamanipulaçãodetecidosanimaisinfectados,sobretudoderoedoreselagomorfos,umfatoimportantequandoseconsideraohábitodecaçaranimaistaiscomoopreá,apacaeacutia.
Ocontágiopodeocorrerporgotículasprovenientesdepessoasdoentesouanimais,comoogato,comfaringiteoupneumonia.Apestebubônicapodesertransmitidadepessoaapessoasehouvercontatocomopusdeumbubãosupuranteeoaspiradocontidonaseringautilizadanapunçãopoderátambémdetermi-naraocorrênciadepestepneumônicacasohajaaformaçãodeaerossolpormanipulaçãoinadequada.Valereferirqueemalgumascircunstânciasafontedeinfecçãonãoseráprecisamentedeterminada.
Oscasoshumanosgeralmentesãoprecedidosporepizootias,mortandadederoedoressemcausaaparen-te,fenômenonemsemprepercebidopelapopulaçãoepelostécnicos.Comamortedoroedorinfectado,aspulgasabandonamocadáverebuscamumnovohospedeiro,mesmoquenãosejaopreferencial,parasitan-dooutrosanimaisemesmoohomem.A“quedadorato” éumfatorelatadonasepidemias,quandoorato(Rattus rattus)caidotelhadoondeseescondia,moribundo,semhistóriadeusoprévioderaticidas.
Atransmissãointer-humanapormeiodeectoparasitos,taiscomoP. irritans, éraraesóéobservadaemhabitaçõesaltamenteinfestadaseondehajaumpacientebacteriêmico.Jáapneumoniapestosasecundária,altamentecontagiosa,queocorredurantecasosdepestebubônicaousepticêmicanãotratados,determinaráosurgimentodepneumoniasprimárias,umaemergênciasanitária.Estaformapodedecorrerdatransmis-sãodiretainter-humanaoupelaaspiraçãoacidentalemlaboratório,ouaindapelainalaçãodepoeiracomfezesdepulgasinfectadasouescarroressecadocontendoY. pestis.Naguerrabacteriológicaestaseráaviautilizadaparaosataques–aerossóiscontendoobacilo.
5.3.3 Período de transmissibilidadeAspulgaspodempermanecerinfectantesdurantemeses.Napestepneumônicaoperíodoécurto,quer
pelaevoluçãofataldoquadroquerpelaimediataimplantaçãodaterapêuticaespecífica.Aproximadamente95%destespacientesfalecemsemquecheguemaseconverteremtransmissores.
5.3.4 Suscetibilidade e resistênciaAsuscetibilidadeéuniversal,eaimunidadetemporáriaérelativa,nãoprotegendocontragrandesinóculos.
5.3.5 LetalidadeVariadeacordocomas circunstâncias. Inferiora10%quandoavigilância epidemiológicaé eficaz, e
próximados100%quandoelainexiste.
5.4 Manifestações clínicas
Distinguem-seusualmentetrêsformasclínicasprincipaisdapeste:bubônica,septicêmicaepulmonar.Outrasformas,maisraras,sãoacutâneaprimária,afaríngea,ameníngeaeaendoftálmica.Arigor,pode-seconsiderarquebasicamenteexistemduasformasdepeste,comesembubões,umaressalvanecessáriaparaquetambémseaventeahipótesedazoonosenosquadrosclínicosquecursamsemlinfadenite.Assim,quandohouvercomemorativosepidemiológicossugestivos,osquadrosclínicosdeiníciosúbito,febrealta,comousemlinfadeniteregionaldolorosaemanifestaçõesgeraisgravesimpõemsempreasuspeitadepeste(Figura11).
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Figura 11. Manifestações clínicas de peste
Bubão cervical
Bubão axilar
Bubão inguinal
Bubão crural
Confusão mental Falta de ar
Tosse freqüente
Dor de cabeça
Febre de 39 a 41,5oC Febre de 39 a 41,5oC
Pulso acelerado Pulso acelerado
Principais sintomas da peste nas formas bubônica e pneumônica
Peste bubônica• Mal-estar• Abatimento• Dor de cabeça• Dores no corpo• Vômitos• Pulso acelerado• Arrepios de frio• Febre alta• Bubões
Peste pneumônica• Arrepios de frio• Dor de cabeça intensa• Delírio ou prostração absoluta no leito• Respiração ofegante• Tosse freqüente• Escarro abundante, a princípio claro, depois sanguinolento
• Pulso acelerado• Febre sempre muito alta
5.4.1 Peste bubônica ou ganglionarÉaformaclínicamaisfreqüente,praticamente100%doscasos,transmitidapelapicadadaspulgas,eres-
pondeàterapêuticacorretaeoportuna.Apósumperíododeincubaçãodedoisaseisdias,oiníciodoqua-drogeralmenteéabrupto,comfebrealta(39ºC-40ºCemais),calafrios,cefaléiaintensa,doresgeneralizadas,mialgias,anorexia,confusãomental,congestãodasconjuntivas,pulsorápidoeirregular,podendoocorrerdissociaçãopulso–temperatura,taquicardia,hipotensãoarterial,prostraçãoemal-estargeral.Nãoháumafáciespestosapatognomônica.Asedeéintensaeexisteoligúria.Podemocorrerdistúrbiosdigestivos,eosvômitostêmduraçãovariável,eumadiarréiaabundantepodeocorrerapósumaobstipaçãoinicial.
Obubãopestososurgenosegundoounoterceirodiase1/3dospacientesqueixa-sededorourefereumatensãonaregiãoantesdoaparecimentodalesão,oquejustificasuapesquisaprecoce.Obubãotemtamanhovariável,de1a10cm,comformatoarredondadoouovalar,apresentandoapeledistendida,brilhante,comcoloração vermelho escuro, às vezes hemorrágica e raramente ulcerada. É extremamente doloroso, comexacerbaçãodosmovimentosedostoques,levandoopacienteaassumirumaatitudeantálgica.Deinícioémóvel,masrapidamenteadereaosplanosprofundos.Asupuraçãodosbubõescomflutuaçãoécomum,ehá resolução,apesarde lenta,após tratamentoantimicrobiano.Adrenagemespontâneanãoécomumnoscasostratados,epodesernecessáriaadrenagemcirúrgica.Apresençadelinfangiteéincomum,oquefavoreceodiagnósticodiferencial.
Apulgapicamaisfreqüentementeosmembrosinferiores.Assim,alocalizaçãomaiscomumdosbubõeséaregiãoínguino-crural(70%).Depois,porordemdefreqüência,aaxilar(20%)eacervical(10%),sendorarasaslocalizaçõessubmaxilar,clavicular,epitrocleanaepoplítea(Figura12).Osbubõesmúltiplossãoincomuns.
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Figura 12. Peste bubônica
Asmanifestaçõesneurológicassãofreqüentesediversificadas:inversãodorítmocircadiano,delírio,agi-taçãoouestupor.Aincoordenaçãomotoraéumadasmanifestaçõesmaiscaracterísticas–marchaébria,noinício,comlentificaçãoecomprometimentodosmovimentosvoluntários.Dentreosdistúrbiosdafalacha-maaatençãoadisartria,epodemocorrercomprometimentossensoriais,taiscomoalucinaçõesauditivasevisuais.Acefaléiaécruciante.AscriançassãoparticularmentesusceptíveisaocomprometimentodoSNC,comdelírios,convulsõesecoma–manifestaçõesdepéssimoprognóstico.
Ameningitepestosanamaioriadasvezeséumacomplicaçãodeumapestebubônicanãotratada.Ocorrepordisseminaçãohematógenaesurgeumasemanaapósoiníciodoquadro,mastambémpodeacompanharasformasgravesdadoença.Podeafligirpacientes,geralmentecrianças,tratadoscomantimicrobianosinefi-cazes,taiscomoosbetalactâmicoseosmacrolídeos.Aletalidadeéelevada.Ameningitepestosaprimáriaéraraepodeocorrersemapresençadaadenite,maséraroapesteapresentar-secomoumainfecçãoprimáriadasmeningessemumalinfadeniteantecedente.Oquadroclínicoésemelhanteaosdemais,eosbaciloseaendotoxinafreqüentementesãodetectadosnolíquorcéfalo-raquidiano(LCR),bemcomoumapleioci-toseneutrofílica,hipoglicorraquiaehiperproteinorraquia.Háumarelaçãoconsistenteentreameningiteebubõesaxilares,arazãoédesconhecida,eaassociaçãoocorreemcercade60%dospacientes.
Seotratamentodapestebubônicanãoforinstituídoprecocementehaveráagravamentodasintomato-logia,principalmentedosdistúrbioscardiovasculares,eamorteocorrerádentrodeumasemana,apósumasíncopeseveraoudeumcurtoperíododecoma,doisatrêsdias,comumaletalidadequevariaráde60%a
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95%.Nestasituação,asmanifestaçõeshemorrágicasenecróticassãofreqüentes.Otratamentoeficazreduzaletalidadeparavalorescomo5%,proporcionandoumarápidaregressãodossintomasgeraisedobubão(porreabsorçãooufistulização),evitandoaocorrênciadecomplicações.Osurgimentodeeosinofilianaconvales-cençaindicaumbomprognóstico.Aconvalescençaéarrastada,comprostraçãoseveraepossíveisrecaídas,poisaimunidadeconferidapeladoençaéinsatisfatória,podendoocorrermortessúbitas.Ascomplicaçõestornaram-serarasapósoadventodosantimicrobianos,eamaisgravedelaséapestepulmonarsecundária.
Sendo espectral, ela nem sempre se apresenta com a sintomatologia clássica, existindo ampla gamadesintomas.Emoposiçãoàsformasgraves,háquadrosoligossintomáticos,ambulatoriais,quesecarac-terizamclinicamentepormanifestaçõesgerais leves,adenopatiadiscretaepoucodolorosaque tendeàsupuraçãoeàcuracompleta,comonoscasosdenominados“ínguadefrio”(Pestis minor)noNordeste.EssasformasprovavelmentecorrespondemàinfecçãodeindivíduosparcialmenteresistentesàY. pestis, umavezqueocorremsimultaneamentecomoutroscasosmuitogravesdurantesurtosatribuídosàmesmacepadabactéria.
5.4.2 Peste septicêmica primáriaÉuma formapouco freqüenteenelanãohá reaçõesganglionaresvisíveis.Caracteriza-sepela rápida
generalizaçãodainfecção,sinaisdegravetoxemiaeausênciadasalteraçõeslocaisprópriasdasformasbu-bônicaepulmonar.Oinícioéfulminante,comfebreelevada(até42°Coumais).Oestadogeralégrave,comprostraçãointensa,pulsorápido,hipotensãoarterial,dispnéia,obnubilação,hemorragiascutâneas,àsvezesnasserosas,nasmucosaseaténosórgãosinternos,esobrevêmrapidamenteocomaeamorteaofimdedoisoutrêsdias.
Há grande quantidade de bacilos no sangue e sua presença pode ser demonstrada em esfregaços dosangueperiféricoouemhemocultura.Odiagnósticosemprévioconhecimentodaexistênciadepestenacomunidadeémuitodifícilepassarádespercebidosehemoculturassistemáticasnãoforemrealizadas.
5.4.3 Peste pneumônicaAformapneumônicapodesersecundáriaàbubônicaeàsepticêmicaouprimária,produzidaporcontato
comtecidosdeanimaisinfectadosoucomdoentedepestepulmonarouaindanaguerrabacteriológicapelaliberaçãodeaerossóisnomeioambiente.
Apóscurta incubação,doisa trêsdias, inicia-seumquadro infecciosogravederápidaevolução,comabrupta elevação térmica (40ºC-41°C), calafrios, arritmias, hipotensão, náuseas, vômitos, astenia e con-fusãomental.Aprincípio,os sinais eos sintomaspulmonares são insignificantesouausentes.Àsvezes,ocorreumasensaçãodeopressãotorácicasemtosseoudispnéia,masdepoissurgemdortorácicacrucianteeprogressiva,cominsuficiênciarespiratória,dispnéia,cianoseeexpectoraçãofluida,quevariadeaquosaeespumosaafrancamentehemorrágica,riquíssimaembacilos.Apneumoniaeoderramepleuralàsvezessósãodetectadosradiologicamente,eossinaisradiológicospodemprecederasmanifestaçõesrespiratóriasclínicas.Aauscultapulmonarépobre,eossinaisestetoacústicosnãocorrespondemàgravidadedocaso.Advêmtoxemia,delírios,comaeamortedamaioriaabsolutadoscasosnãotratadosadequadamente.
Apestepulmonartemgrandesignificadoepidemiológicoemrazãodaaltacontagiosidadedecorrentedariquezadebacilosnoescarro.Ocorrehabitualmenteemsurtosqueacometemgrupospopulacionaisdecon-vivênciapromíscua,principalmenteemregiõesfrias,maspodemocorrernostrópicos,comojáaconteceuemPesqueira-PEem1941enaSerradeBaturité-CEem1978enosúltimosanosnaRepúblicaDemocráticadoCongo,naÁfrica.
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5.4.4 Peste em criançasEvoluisemelhantementeadosadultos,masospediatrasdevemconsideraralgumaspeculiaridades,pois
essediagnósticopodeserdifícil,mesmoemzonasendêmicas:•Háumatendênciamaiordoscasosdepestebubônicaevoluíremcommanifestaçõespneumônicase
meníngeas.•Ameningitedeveseraventadasesurgiremquaisquermanifestaçõesneurológicas.•Osvômitossãomaisfreqüentesquenosadultos.•Napestebubônica,adortemumcarátermaisexuberantequeotamanhodobubão,gerandoatitudes
antálgicas.
5.5 Diagnóstico diferencial
Odiagnósticoprecocedapesteédeextremaimportâncianãosomenteparasalvaravidadopaciente.Eleéessencialparaqueavigilânciaepidemiológicaadoteascondutascabíveisparaevitarapossívelocorrênciadeepidemias,eparaqueaconteçaanotificaçãodocasooudosurtoàautoridadesanitáriacompetentedeveserimediata,exigindo-seaconfirmaçãodoseurecebimento.Paraqueesseprocessodecorrarapidamente,osmédicosdevemconhecerprofundamenteanosologiaregional,oquelhespermitarácotejá-lacomapes-te,fechandoodiagnósticooudescartandoocaso.
Noiníciodeumaepidemiaouquandoaexistênciadadoençana localidadeédesconhecida,comojáaconteceuinúmerasvezesemzonastidasequivocadamentecomoindenes,odiagnósticodapesteémuitodifícil.Elesebaseianoreconhecimentodossinaisedossintomasquecaracterizamadoença,umprocedi-mentoquepodeoferecerdificuldadesporseucaráterproteiforme.Aformabubônicapodeserconfundidacomoutrasinfecções,comoasdoençassexualmentetransmissíveis(DST)–linfogranulomavenéreo,cancromoleesífilis–,comtoxoplasmoseinfecciosa,citomegalovirose,histoplasmoseaguda,tularemia,tuberculo-se,neoplasias,hérniasestranguladas,ricktesioses,febretifóideesepticemias,adenitecausadapelaleishma-niosetegumentaramericanaequaisquerprocessosquecursemcomfebreelinfoadenopatia,ressaltando-sesemprequenapestenãohálinfangite.
Naausênciadecomemorativosepidemiológicos,apestesepticêmicaéumdiagnósticoeminentementelaboratorial,masasuspeitadeveseraventadanoatendimentodetodososcasosdesepsisqueocorramnosfocospestososcujaorigemsejadesconhecida.Eladeveserdiferenciadadassepticemiasbacterianasededoençasinfecciosasdeinícioagudoedecursorápidoegrave,comoameningococcemia,porexemplo,im-pondo-seacomprovaçãodapresençadabactérianosangue.Nasáreasondegrassamotifo,afebretifóide,amalária,adengue(grausIIIeIV)eafebremaculosa,odiagnósticopodeoferecerdificuldades.
Apestepulmonar,porsuatranscendência,deveserdiferenciadadeoutraspneumonias,broncopneu-moniasedeestadossépticosgraves.Suarápidaevolução,extremagravidadeealtacontagiosidadedeveminduziràsuspeitadaetiologiapestosa.Porseuscaracteresepidemiológicos,asíndromecardiopulmonarporhantavírusdevesempremerecerespecialatenção.Adetecçãodecavitaçãoaoestudoradiológicopodesugeriratuberculose,oqueédescartadopelahistórianaturaldadoença.
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5.6 Tratamento
Arapidezeagravidadedaevoluçãodapesteexigemqueotratamentosejainstituídoomaisprecoce-mentepossível,visandoadeterabacteriemiaeasuperaratoxemia.Acoletadeamostrasparaexameslabo-ratoriaisdeveprecedê-lo,masnãopoderetardá-lo,poisoprontotratamentoécondiçãoessencialparaumbomprognóstico.Aequipedesaúdedeveadotarasmedidasdebiossegurançacompatíveiscomocaso,dasuniversaisnapestebubônicaaoisolamentoestritonasuspeitadepneumonia.
A prescrição de antibióticos betalactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oxicefamicinas,carbapanemasemonobactâmicos),demacrolídeos(eritromicina,claritromicina,roxitromicinaemiocami-cina)edeazalídeos(azitromicina)naquimioprofilaxiaounotratamentodapesteestácontra-indicada.SãoineficazescontraaY. pestis,contrariandooantibiograma,elevarãoopacienteàmorte,poiseleevoluirácommeningite,pneumoniaesepticemia.
Aorientaçãogeralparagarantiramaioreficáciadotratamentoéaseguinte:•Evitaringerirosantimicrobianoscomleite.•NãousarantiácidosàbasedeAl,Mg,CaeBi.•Aprevençãoeotratamentodedistúrbiospépticosdevemserfeitosexclusivamentecomranitidinaou
inibidoresdabombadeprótons.•Nãoprescreverantidiarréicos,principalmenteaquelescomcaulimepectina.• Jamaisutilizarsaisdeferroecomplexosvitamínicossoboriscodeagravarocaso.•Notratamentoparenteral,infundircadaantimicrobianocomseuprópriodiluente,evitando-seasso-
ciaçõesincompatíveis.
5.6.1 Tratamento de suporteNosEUA,oCentersforDiseasesControlandPrevention(CDC)recomendaqueopacientepermaneça
estritamenteisoladoduranteasprimeiras48horasdotratamentopeloriscodesuperveniênciadapneumo-nia,devendoainternaçãoocorrerpreferencialmenteemunidadecomestruturaquegarantaamonitoraçãodinâmicaemedidasdesustentaçãoparaacorreçãodosdistúrbioshidroeletrolíticoseácido-básicos,alémdecombateàsepticemia,evitandoochoque,afalênciamúltipladeórgãos,asíndromedaangústiarespira-tóriadoadultoeaCIVD.
Ashemorragiasprofusassãoincomunseocasionalmenteexigemousodeheparina.Ochoqueendotóxi-coéfreqüente,masraramenteosagentesvasopressoresestãoindicados,nãohavendoevidênciasquejusti-fiquemaprescriçãosistemáticadecorticosteróides.Obubãoraramenterequercuidadoslocais,involuindocomaantibioticoterapiasistêmica,eadrenagemdeveserconsideradaumprocedimentoderisco.
NoBrasil,atémeadosdadécada1970,amaioriaabsolutadospacienteseratratadaambulatorialmente,nassuasprópriasresidências,combonsresultados,tendoemvistaapredominânciadaformaganglionar,queseca-racterizavaporumasupostabenignidadeeexcelenterespostaaosantimicrobianos.Areduçãoderiscosdeepide-mizaçãodurantearemoçãojustificavamaopçãodetambémtrataraformapneumônicaemâmbitodomiciliar.
5.6.2 Tratamento específicoAdetecçãodecepasmultirresistentesemMadagascaredeceparesistenteàsquinolonasnaRússiaapartir
dosanos1990aindanãointerferenaterapêuticaantimicrobiana,masofenômenodevemereceraatençãodasautoridadesdesaúdeeocuidadodosmédicosassistentes,poisimplicareduziraomínimooriscodeocorrênciadecasoshumanos,oqueexigemaioresinvestimentosnavigilânciadadoença.
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Aminoglicosídeossãoosantimicrobianosdeeleição.Aestreptomicinaéoantibióticomaiseficazcon-traaY. pestis,particularmentenaformapneumônica, sendoconsideradoopadrão-ouronotratamentodazoonose(1gou30mg/kg/diade12/12horas,IM,máximode2g/dia,por10dias).Suadispensaçãopodeoferecerdificuldades.
Agentamicina(adultos:5mg/kg/dia;crianças:7,5mg/kg/dia,IMouIV,de8/8horas,por10dias)éumaboaopçãoàestreptomicinaepodeserprescritanagestaçãoenainfância,tendoemvistaosefeitosadversosda estreptomicina, das tetraciclinas, do cloranfenicol, das sulfas e das quinolonas. Os neonatos de mãesdoentestambémdevemsertratados,eelaéamelhorindicaçãonessescasos.Sehouverresistênciaaosdoisprimeirospode-sedispordaamicacina,(15mg/kg/dia,de12/12horas,por10dias).
Noscasosdemeningites,porsuabaixapenetraçãonoLCR,enassepticemias,porsuagravidade,osami-noglicosídeosdevemserassociadosaocloranfenicol,desconsiderando-senestascircunstânciasasrestriçõesàassociação.
Tetraciclinassãocomprovadamenteeficazeseconsideradasdrogadeeleiçãonotratamentodoscasosnãocomplicados,devendo-seprescrever500mgde6/6horasparaadultose25-50mg/kg/diaparacrianças,VO,atéummáximode2gpor10dias.Adoxiciclinaéumaexcelenteopçãonaseguinteposologia:200mgcomodosedeataqueemanutençãode100mgde12/12horasou4mg/kg/dianoprimeirocomumadosedemanutençãode2,2mg/kg/diaparaaquelescommenosde45kg.Deveseringeridacom100mldeágua,eopacientedevemanterotroncoelevadoporalgunsminutos,oqueevitaráaocorrênciadeúlcerasesofágicase,senecessário,podeserutilizadaporcriançasporsertratamentodecurtaduração.Podemserassociadasaoutrosantimicrobianos,devendo-se,porém,evitaraassociaçãodaminociclinacomosaminoglicosídeosporsuaaçãoototóxica.
Cloranfenicol éadrogadeeleiçãoparaoscasoseascomplicaçõesqueenvolvamespaçostissulares,taiscomoaendoftalmiteeprincipalmenteameningite,bemcomoapleuriteeamiocardite,emquealgunsantimicrobianosnãoatingemníveisterapêuticos.Devetambémserprescritonoscasosemqueháhipoten-sãosevera,nosquaisumainjeçãodeestreptomicinaIMnãoserábemabsorvida.Aposologiaéde50-100mg/kg/dia,IVouVO,de6/6horas,por10dias,comdosesmáximasnameningite,evitando-seultrapassar4g/dia.Podeserutilizadonotratamentodequaisquerformasdepestecombonsresultadosesuaassociaçãocomosaminoglicosídeossempredeveserconsideradanasformasgravesdadoença.
Sulfonamidas sãodrogasdesegundalinhaesódevemserutilizadasquandooutrosantimicrobianosmaispotenteseinócuosnãoestiveremdisponíveis,poisospacientesqueasutilizampodemapresentarfebreprolongadaecomplicaçõesmaisfreqüentemente.Asulfadiazinasalvoumuitasvidas,suadosedeataqueéde2-4geamanutençãode1gou100/150mg/kg/dia,VO,de6/6horas,requerendoaalcalinizaçãodaurina.Aassociaçãotrimetropim–sulfametoxazol(cotrimoxazol)(adultos160/800mgou8mg/kg/diadetrimetropimde12/12horas,por10dias)continuasendoutilizadalargamenteecombonsresultadosnaformaganglionar.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas à estreptomicina, o padrão-ouro, e são assim prescritas:ofloxacina(400mgde12/12horas,VO),levofloxacina(500mgde24/24horas,VO)eciprofloxacina(500a750mgemadultose40mg/kg/diaparacriançasemduastomadas,VO).Dispõe-se,agora,denovasopçõesnassituaçõesdemáperfusão:aciprofloxacina(400mgou30mg/kg/diade12/12horasou,noscasoscríti-cos,de8/8horasporviaIV)ealevofloxacina(500mgIVde24/24horas),paraasquaissóhaviaocloranfe-nicol.Aavaliaçãoderiscoxbenefíciodeveserextremamentecriteriosanascrianças.
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5.7 Diagnóstico laboratorial
5.7.1 Exames inespecíficosSãodeinestimávelvalorquandoanalisadosàluzdoscaracteresclínicoseepidemiológicosdocaso.O
leucogramatípicoapresenta leucocitosecomdesvioparaaesquerdaepresençadegranulaçõestóxicasevacúolosnosneutrófilos,inclusivecomreaçõesleucemóides,podendohaverlinfocitose.Asalteraçõesdeaminotransferasesedefatoresdecoagulaçãosãofreqüentes.Aradiologiapoderáfornecerevidênciasdapneumopatia,inclusivedederramepleuralecavitações.Pragmaticamente,devemsersolicitadostodososexamesnecessáriosparaavaliaracuradamenteasdisfunçõesdopaciente.
5.7.2 Exames específicosOdiagnósticodapestenarotinapodeserrealizadopormétodosbacteriológicosesorológicos.Astécni-
casdebiologiamolecularestãosendoavaliadasepadronizadasebrevementeserãoimplantadasnarotina.Aconfirmaçãolaboratorialéessencial,eparaquelogreêxitoacoletadeespécimesmereceespecialatenção.Deve-seobterdistintosmateriaisnasdiversasformasdadoença,porexemplo,aspiradodebubãoesanguenapestebubônica;líquorcefalorraquidiano(LCR)esanguenapestemeníngea.
5.7.3 Coleta de material em doentesAcoletadeamostrasparaexamebacteriológicodependedaformaclínicadadoençaedoestadodopacien-
te.Paraoenviodasamostrasparaolaboratóriorecomenda-seomeiodetransporteCary-BlairqueécapazdemanteraviabilidadedaY. pestisporváriassemanas,mesmoquandomantidoàtemperaturaambiente.
5.7.3.1 Forma bubônicaOmaterialdeescolhaparaanáliseéoaspiradodebubão.Noiníciodadoença,apunçãodobubãofor-
necepoucaserosidade,maistarde,porém,quandoobubãoestásupurando,obtém-sefartomaterial,ricoprincipalmenteemcontaminantes.EstescriamsériasdificuldadesoumesmoimpedemoisolamentodaY. pestispelocrescimentomaisrápidoeexuberantenosmeiosdecultura,sobrepujandoodobacilodapeste.Éimprescindível,pois,acoletadesangueparaahemocultura.
Obubãopestosoébastantedoloroso,oquejustificaamanipulaçãocuidadosadodoenteduranteaex-traçãodomaterial.
5.7.3.2 Técnica para o puncionamento do bubão•Observarasnormasdebiossegurança,utilizandoluvasdescartáveis,jalecoeproteçãorespiratóriade
nível3debiossegurança(P3).•Fazeraantissepsiadolocaldapunção.•Fixarobubãocomoindicadoreopolegareintroduziraagulha(22gx1¼”)acopladaàumaseringa
de10mlcontendocercade0,5mldesoluçãofisiológica(SF)estérilqueéinjetadanobubão.•Perfurarobubãoeobteromaterialserosomovendodelicadamenteaagulhanoseuinterior,aotempo
emqueseinjetaeaspiraaSF.•Protegerobubãocomcurativo.•IntroduziroaspiradodobubãonomeiodetransporteCary-Blair.
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5.7.3.3 Forma pneumônicaAlocalizaçãodobaciloépredominantementepulmonar.Oescarro,sanguinolentoounão,écoletadoemre-
cipienteestériletransferidoparaomeiodeCary-Blair.Éimprescindívelcoletarsangueparaahemocultura.Observar as normas de biossegurança, utilizando luvas descartáveis, jaleco e proteção respiratória de
nível3debiossegurança(P3).
5.7.3.4 Forma septicêmicaDeve-serecorreràhemoculturaparaevidenciarapresençadaY. pestis.
5.7.4 Diagnóstico em cadáveresSeoóbitoocorreunasúltimasseishoras,deve-seobtersanguedeumaveiasuperficialdocadáverpara
hemoculturaepuncionarumbubão.Amanipulaçãodoscadáveresexigeprofissionaisaltamentepreparadosdeveserrealizadasobasmais
estritascondiçõesdebiossegurança.Osprofissionaisquerealizaremosprocedimentosdeverãousarmás-caras específicas, jalecos, botas e luvas grossas de borracha além de receber quimioprofilaxia nas dosesrecomendadas.
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6 Técnicas utilizadas no diagnóstico de peste
OQuadro7mostraastécnicasutilizadasnodiagnósticodapestenohomem,emreservatórios/hospe-deirosevetores.
Quadro 7. Técnicas recomendadas para diagnóstico da peste
Material Técnicas
Origem Fonte Bacteriológicas Sorológicas
Aspirado de linfonodo +++ NA
Sangue +++ NA
Homem Esputo +++ NA
Medula óssea (óbito) +++ NA
Soro NA +++
Roedores sensíveis
Sigmodontineos: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochi-lus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc. e os punarés: Trychomys
+++ NR
Roedores resistentes Galea, Rattus + +++
Carnívoros domésticos Cães, gatos NR +++
Carnívoros selvagens Didelphis, Monodelphis, Marmosa + +++
Pulgas +++ NA
+++ altamente recomendado; + recomendado; NA não se aplica; NR não recomendado
6.1 Diagnóstico bacteriológico
ÉaidentificaçãodaY. pestis emmateriaisdospacientes,reservatórios/hospedeirosevetores.
6.1.1 Bacterioscopia•Fazeresfregaçoemlâminaedeixarsecaràtemperaturaambiente(TA).•Fixaromaterialcometanola96ºC.•Corarcomoazuldemetileno(azuldeLoeffler)ouocorantedeWayson,instilandoasoluçãocorante
sobreoesfregaçoedeixandoagirporumminuto.•Lavaremáguacorrente,secaràTAouemtoalhadepapel.•Examinaremmicroscópiocomlentedeimersão(100x).
AcoloraçãopelométododeGrampermiteobservarosbacilospestososGram-negativosnosesfregaços.Entretanto,acoloraçãopeloazuldemetileno(Figura13)oupelocorantedeWaysonédeexecuçãomaissimpleseressaltaoaspectobipolardaY. pestis,oquefavoreceaidentificação.
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Figura 13. Coloração pelo azul de metileno
6.1.2 Semeio em placa•Semearduasplacasdegelosepeptonada(BloodAgarBase:BAB).Atentarparaofatodequealgumas
marcasdepeptonanãoseprestamaocultivodaY. pestis.•Instilarumagotadobacteriófagoantipestosonapartemaisespessadosemeiodeumadasplacas.•Incubara28°Cpor48a72horas.Aliseprovocadapelofagopodeserpercebidalogoapós18/24horas,
porémsódepoisde48/72horasascolôniasdaY. pestistomamseuaspectocaracterístico:centroopacoegranuloso,circundadoporzonamarginaltransparenteedecontornoirregular(Figura14).
Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa
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As colônias crescidas na gelose com morfologia característica de Y. pestis são repicadas (três a cincocolôniasporplaca)emcaldopeptonado(BrainHeartInfusionBroth:BHI).Atentarparaofatodequealgu-masmarcasdepeptonanãoseprestamaocultivodaY. pestis. Incuba-sea28°Cpor24a48horas.Quandoincubadassemagitaçãoocrescimentoéflocularsemturvação.Seabactériaturvarocaldo,seguramentenãoéY. pestis.
6.1.4 Teste de bacteriófagoAsculturasqueapresentaremcrescimentocaracterísticodeY. pestis nocaldodevemserconfirmadaspeloteste
comobacteriófagoantipestosoemplacasdegelose.Paraisso,decadatubofaz-sesemeaduraemdoispequenoscírculosdecerca1,5cmdediâmetrosobreagelose(utilizandocotoneteououtrotipodemecha)einstila-seumagotadobacteriófagosobreumdoscírculos.Casoaculturasejapositivahaverácrescimentosomentenocírculosembacteriófago,poisnooutroeleseráinibido.AlisedeY. pestispodeserpercebidadepoisde12/18horaseébastanteespecíficaquandoasculturassãoincubadasa28°C(Figura15).Obacteriófagotambémlisaoutrasbac-tériascomoaYersiniapseudotuberculosis eaEscherichia coli, massóofaza37°C.
Figura 15. Teste de bacteriófago
6.1.5 HemoculturaAtécnicaconsisteemsemear2,5mldesanguedodoenteem25mldecaldopeptonado(BHI).Incubar
a28ºCeefetuarsubcultivosdiáriosemBABdurantetrêsaquatrodias.Osubcultivodeveserrealizadologoapósorecebimentodomaterialpelolaboratório.
Ashemoculturaspodemsermantidasàtemperaturaambienteduranteváriassemanas,oquefavoreceainvestigaçãodeocorrênciasemqueoatendimentododoenteéfeitoemdomicílioouemlocaisdistantesdolaboratório.
Comoalternativa,pode-se semeardoisa três tubosdegelose inclinadaouCary-Blaircom0,5mldesangueemcadatubo.
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6.2 Diagnóstico sorológico
ConsistenapesquisadeanticorposcontraaproteínacapsulardaY. pestis (fraçãoantigênica1ouF1)nossoroshumanosoudeanimaisenvolvidosnocicloepidemiológicodapeste.
Paraodiagnósticosorológicodepestehumanasãoobtidasduasamostrasdesoro:aprimeiranafaseagu-dadadoença(noprimeiroatendimentoounodiadainvestigação)easegundanoperíododeconvalescen-ça,10a15diasmaistarde.Emalgunscasospodesernecessáriaumaterceiraamostra(pós-convalescença),queserácolhidaapósummêsdoiníciodadoença.
Entreastécnicassorológicas,ahemaglutinaçãocomhemáciasdecarneiro(HA)controladapelareaçãodeinibiçãodahemaglutinação(HI)éamaisrecomendadaeutilizadanodiagnósticodoscasoshumanos,norastreamentodapesteentreosroedoreseeminquéritossorológicosparadelimitaçãodosfocos.Emáreasondenãoháevidênciadepesterecente,oscarnívorosdomésticos(cãesegatos)ouselvagens(marsupiais)podemsertestadossorologicamentecomoindicadores-sentinelasdapresençaoudaausênciadapesteentreosroedores.AHApermiteidentificarapresençadainfecçãoemáreasondenãoexisteevidênciadeepi-zootiapormeiodadetecçãodeanticorposnosoroderoedores,principalmentenasespéciesresistentesàinfecçãopelaY. pestisounosanimaissentinelas/indicadores.
OsanticorposcontraaY. pestispodemserdetectadosapartirdoquintodiadainfecçãoepermanecemdetectáveisnohomemporváriosanosenoscãesegatosporaproximadamentetrezentosdias.Anotificaçãodospacientessuspeitosérealizadocombasenadatadoaparecimentodosprimeirossintomas,masnocasoderoedoresecarnívorosanotificaçãoéfeitapeladatadecoletadematerialparaexame,poisentreestesnãosepodeprecisaradatadainfecção.Entretanto,asvariaçõesquantitativasfornecemindicações,econsidera-sequeumtítuloalto(>1/64)correspondeaumainfecçãorecente.
6.2.1 Técnica de hemaglutinação (HA)ConsistenadeterminaçãoqualitativaequantitativadeanticorposcontraaF1daY. pestis (Figura16).•Inativarossorosembanho-mariaa56oCeadsorvercomhemáciasdecarneirofixadasemSolução
deAlsever.•Diluirosoroseriadamenteemsalinacontendosoronormaldecoelho(1:250)emplacasdemicroti-
tulaçãode96poçosem“U”eemseguidacolocarumasuspensãodehemáciasdecarneirofixadasemglutaraldeído,taninizadasesensibilizadascomaF1.
•Fazerumatriageminicialdiluindotodosossorosde1:4até1:32.Ossorosreagentesnasdiluições1:16e1:32sãoconsideradossuspeitosenovamenteinativadoseadsorvidoscomhemáciasdecarneiroetestadosemmaiordiluição,usualmenteaté1:526.
•Paralelamente, fazer a prova de inibição da hemaglutinação (HI) para verificar a especificidade dareação.NaHIossorosdevemserdiluídosemsalinacontendosoronormaldecoelho(1:250)e100mcg/mldeF1.Usualmente,aHIérealizadacomquatroaseisdiluiçõesdossoros.OssoroscomtítulodeHAigualoumaiorque1:16devemsernovamenteinativadoseadsorvidosetestadosmaisumavez.Seotítulopersistirigualoumaiorque1:16serãoconsideradospositivos.
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Figura 16. Teste de hemaglutinação
6.3 Diagnóstico em roedores
Asmanifestaçõesclínicasdapestenãosãotípicasnosroedores.Nafaseavançadadadoençaosanimaisgeralmente seapresentamtontos, cambaleantes, indiferentesatéaos seus inimigosnaturais,deixando-secapturarfacilmente.Opêloficaeriçadoearespiraçãoécurtaesuperficial.
Éincomum,mesmonavigênciadegrandesepizootias,oencontroderoedoresmortosporpestenanatu-reza,poisoanimalquandosesentedoenteprocuraseescondernatentativadeescapardosseuspredadores.Todoroedorencontradomortonocampoounascasasdeveserremetidoemrecipienteherméticoaolabo-ratórioparadiagnóstico,informando-sesenaáreaestãosendoutilizadosrodenticidas.
Seocadáverestiveremputrefação,oprocedimentoadotadorestringe-seàcoletadeumfêmurparadiag-nóstico.Oossodeveserdesarticulado,colocadoemrecipienteherméticoeenviadoaolaboratório.
ApenasosroedoressensíveisàY. pestis (Sigmodontineos:Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc eospu-narés:Trychomys)capturadosnocampopelasequipesdevigilânciaepidemiológicadevemsermantidosemquarentenaporduassemanas,cumprindo-serigorosamenteasnormasdabiossegurança.Todosaquelesquepereceremduranteocativeiroserãonecropsiadoseexaminados.Osanimaisquesobrevivemaoperíododequarentenasãosacrificadosenecropsiadosparaverificaçãodesinaisdepestecrônica(bubõeseabscessosnobaçoenofígado)ecolhe-sesanguedocoraçãoefragmentosdobaçoe/oufígado,quesãoacondiciona-dosemCary-Blair(Quadros7e8).Osanimaispestososfreqüentementeapresentamhemorragiassubcutâ-neas,baçoefígadofriáveis,congestose,àsvezes,cobertosdepontilhadoesbranquiçado.
OsroedoresresistentesaY. pestis (preás:Galea; eratos:Rattus rattus)nãodevemsermantidosnaquaren-tena.Logoapósacapturadeve-secolheramostradesoro,eemseguidasãosacrificadosenecropsiadosparapesquisadepestecrônica.Ospequenosmamíferos(gambás,timbus,cassacos)capturadoseventualmentetambémnãosãolevadosparaaquarentena,devendo-secolheramostradesoronolocaldacapturaedevol-vê-losaoambiente(Quadros7e8).
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6.4 Diagnóstico em pulgas
Aidentificaçãodaspulgasdeveserrealizadaemlâminacomsalinaouálcool70%.Umaamostragemdaspulgaspodeconservadaemálcool70%ou“montada”emlâminaeBálsamodoCanadáououtroprocessoconvencional de montagem para coleção e estudos taxonômicos. A montagem permanente inviabiliza aidentificaçãodabactéria,masaspulgasconservadasemálcool70%podemseranalisadasporReaçãoemCadeiadaPolimerase(PCR).
Paraodiagnósticobacteriológicoos lotesdepulgasdevemser lavadosemálcool70%durante10mi-nutosedepoisemsoluçãosalinanormal(0,85%)estéril.Osinsetossãotrituradoscombastãodevidroemambienteestérileotrituradoésuspensoemsalinaesemeadoemplacasdegelose,instilando-seumagotado bacteriófago antipestoso na parte mais espessa do semeio. A análise bacteriológica deve ser realizadapreferencialmentenodiadacapturaou,nomáximo,emumasemanaparaevitaradestruiçãodaY. pestis (Quadros7e8).
6.5 Técnicas diversas
6.5.1 Inoculação de animaisAinoculaçãodeanimaisdelaboratório(cobaiosecamundongos)sópodeserrealizadasobestritascon-
diçõesdebiossegurança.Oprocedimentonãodeveserrealizadocomroedoressilvestres,poiselespodemserportadoresdehantavírusesuasexcretaspodemconterpartículasviraisinfectantes,oquetornaocati-veirodessesanimaisumasituaçãoderisco.
Oscobaiosdevemserinoculadospreferencialmenteporviapercutânea,eoscamundongosporsubcu-tânea.Oscobaios inoculadosquedesenvolveremreaçãonopontode inoculaçãoeoscamundongosquesobreviveremàinoculaçãodevemsersacrificadosesubmetidosaexamesbacteriológicos.Deve-seatentarparaofatoquealgumaslinhagensdecamundongossãorelativamenteresistentesàY. pestis.
Nanecropsiadoscamundongosinoculadospelaviasubcutâneaobservam-seedema,congestão,hemor-ragiasnopontodeinoculaçãoeadenopatiasatélite(bubão).Seoinóculoforsuficientementegrande,amor-tepodeocorrerem18-72horas,compequenocomprometimentovisceralàmacroscopia.Aoexamemi-croscópico,porém,podemserobservadosnumerososbacilosemesfregaçosdesangue,baçoenoexsudatoperitoneal.Cominóculosmenoresoanimalmorreem4-8dias,apresentandocomfreqüênciamediastinitepurulenta,consolidaçãopulmonarebaçohiperemiadocomfinopontilhadoesbranquiçado.
6.5.2 Técnicas imunoenzimáticasAstécnicasimunoenzimáticas(Elisa,Dot-Elisa),emboraofereçamvantagenscomomaiorsensibilidadee
utilizaçãodequantidadesmínimasdeantígeno,aindanãosãoutilizadasemlargaescalanosinquéritossoro-lógicosentreosroedoreseoutrosmamíferospelanecessidadedeempregodeantissorosespécie-específicos.
6.5.3 Teste de imunofluorescência direta (IFD)ÉumdosmétodosmaisrápidosparadetectarapresençadeY. pestis emqualquermaterial,poisosba-
cilospodemseridentificadosemaproximadamenteduashorasapósorecebimentodoespécimesuspeitopelolaboratório(Figura17).Suapresençapodeserdemonstradamesmoemmaterialjáemdecomposição,taiscomoamedulaósseadecadávereseascarcaçasdeanimais,doqualnãosepodeisolarabactériapelosprocedimentosusuais.
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NatécnicaéutilizadaaimunoglobulinacontraoantígenoF1daY. pestisconjugadocomisotiocianatodefluoresceína(FITC).Otestetemcomodesvantagemseuníveldeespecificidade,poistêmsidoobservadosresultadosfalsamentepositivosempresençadaY. pseudotuberculosis efalsamentenegativosparacepasdeY.pestis deficientesemF1.Éumaprovadequedeveserusadaapenasparaodiagnósticopresuntivodapeste.
Figura 17. Teste de imunofluorescência
6.6 Novas técnicas
Diversastécnicasestãosendopadronizadasvisandoàsuainclusãonoroldostestesutilizadosnaconfir-maçãolaboratorial.
Aaglutinaçãodolátexbaseia-senapesquisadeanticorposapartirdeantígenosadsorvidosemmicro-partículasdelátex.Comoaprovadehemaglutinaçãoutilizareagentesperecíveis,elaseapresentacomoumaboaalternativa.
APCRpodeserutilizadaapartirdeamostrasdematerialdeorigemhumanaeanimal.Atécnicabaseia-senadetecçãodeumsegmentoespecíficodogenomadabactéria.OMultiplex-PCRéumavariaçãodaPCRemquenumamesmareaçãopodemserdetectadosmúltiplossegmentosdoDNAdaY. pestis,proporcionan-do,alémdodiagnóstico,aidentificaçãodediversosfatoresdevirulência(Figura18).ONested-PCRpodeserutilizadoquandoolimiardedetecçãodatécnicadePCRprecisaseraumentado,oquepodesernecessá-rionafaseinicialdadoençanohomem,quandoonúmerodebactériasépequeno.NaPCRemtemporealagrandevantageméqueresultadosconfiáveissãoobtidosrapidamente.
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Figura 18. Diagnóstico molecular da Yersinia petis: PCR
Umtestepromissorporsuafácilerápidaexecuçãosãoasfitasreagentescomanticorposmonoclonaisanti-F1imobilizados.Atécnicaconsistenaimersãodessasfitasemamostrasdesangue,escarroeaspiradosdebubãoecomooresultadoéobtidoporumareaçãocromogênica,osequipamentos,aeletricidadeearefrigeraçãodaamostratornam-sedesnecessários.Otesteaindanãoestádisponívelparaousoemrotina.
6.6.1 Conservação de cepas
AscepasdeY. pestis isoladasdecasoshumanos,roedoresoudepulgasdevemserinoculadas emgelosesobcamadaaltaearmazenadasemrefrigeração(4°Ca8°C)eumtubodecadacepadeveráserencaminhadoaoServiçodeReferênciaNacionalparaPesteparatipagemafimdeobservarascaracterísticasdascepasnosdiversosfocos.Convémsalientarquedevemserevitadasrepicagenssucessivas,poiselasalteramascaracte-rísticasdasculturas.Paraotransportedeculturasdeve-seseguirasnormasnacionaisdeenvioetransportedemateriaisbiológicos(DAC,Anvisa,CTBio)einternacionais(IATA,NU,OMSeoutros).
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7 Biossegurança
AY. pestis estáclassificadacomoorganismopatogênicodeclasseIII.Portanto,suamanipulaçãosópodeserrealizadaporprofissionaldevidamentecapacitadoeemlaboratóriosqueofereçamasegurançanecessá-riaparaomanipulador,paraaequipeeparaoambiente.Oacessoaesseslaboratóriosdevesercontroladocomadevidaidentificaçãoquantoaoriscobiológicoeasmedidasemergenciaisemcasodeacidentes,osequipamentosesuautilizaçãodevemserdeconhecimentogeral.Amanipulaçãodeculturasdobacilo ecarcaças de animais suspeitos deve ser realizada com uso de equipamentos de proteção coletiva (EPC),comoascabinesdecontençãobiológicadotadasdefluxolaminareusoadequadodeequipamentodepro-teçãoindividual(EPI).Ostrabalhosemcampocomquaisquerzoonosestambémrequeremtreinamentorigorosoembiossegurança.Asmedidasdebiossegurançanocampoenolaboratóriodevemseradotadasdeacordocomomaiorriscooferecidoaomanipulador,enãoapenascontraoagentepatogênicopesquisado.Exige-se,portanto,queosprofissionaistenhamconhecimentoeatitudesnãosomentecontraosriscosbio-lógicos,mastambémcontraosriscosfísicos(arranhaduras,mordeduras,insolação),químicos(inseticidas,reagentes)eradioativos,oquegarantiráaqualidadedaspesquisaseareduçãomáximapossíveldosriscosinerentesàpesquisa.
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8 Monitoramento da atividade pestosa
Asatividadesdevigilância,aprofilaxiaeocontroledapestesãodesenvolvidosrotineiramentenasregiõespestígenase,porexigênciadoRSI,nosportosenosaeroportosinternacionais.Devemserajustadasàscon-diçõesparticularesdecadafoco,exigindoumestudodetalhadodasáreasenvolvidaseoconhecimentodassuascaracterísticasecológicaseepidemiológicas.Umdosaspectosmaisrelevantesnaprogramação,alémdosinquéritosemcarnívoros,éacapturaderoedoresepulgas,oqueforneceráosmelhoresindicadoresparaoacionamentodasmedidasdecontrole(Quadro8).
Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas
Pulgas Roedores e outros pequenos mamíferos
Identificação
Cultura
ou
Conservação em salina 2,0% ou triturado em Cary-Blair p/ envio p/ exame
Sensíveis: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)*, Calomys*, Oryzomys, Oligoryzomys*, Wiedomys, Trichomys (quarentena: 2 semanas)
Resistentes: Galea, Rattus (ratos)
MorteColetar soro, sacrificar e necropsiar
Sinais característicos: bubões, abscessos no baço ou no fígado
Cultivo: bubões, abscessos ouConservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame
Necropsia
Esfregaço: sangue e baço
POSITIVO (+) NEGATIVO (-)
Cultivos: sangue, baço, fígado Cultivo: baço
ou
Conservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame: cada animal separado
Conservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame: pode juntar até cinco animais da mesma espécie e local
*Possíveis reservatórios de hantavírus
8.1 Monitoramento da população de roedores
8.1.1 CapturaAcapturaderoedoresobjetivaobterinformaçõessobresuaspopulações,obtençãodeamostrasdesoros
edevísceraseacoletadeseusectoparasitos.Nacaptura,nomanuseio,noprocessamentoenasintervençõesemroedoressilvestresdeve-seobterautorizaçãoeseguirasnormasdoInstitutoBrasileirodoMeioAmbien-teedosRecursosNaturaisRenováveis(Ibama),bemcomodosproprietáriosdasterras(Quadro8).
Asequipesvolantesresponsáveispelacapturaderoedoresepulgassãoconstituídascadaumapordoisagentesdesaúdeequipadoscomarmadilhasecubasparaacoletadepulgas.Éestabelecidoumroteirose-manalecadaequipeutilizaoitentaarmadilhasnaprospecção,dasquaisvintesãodistribuídasnascasasdalocalidade(sítio,fazendaoupovoado).Assessentarestantessãoarmadasnocampo,geralmenteemlinhareta,emroças,hortas,capinzais,capoeiras,aceirosderoças,margensderiachoserenteacercasdepedras,obedecendoaumadistânciadedoismetrosentreumaeoutra,sempresobavegetaçãoenasproximidadesde tocas, ninhos, pistas e outros sinais de presença dos roedores. As armadilhas devem ser distribuídasnocamponofinaldatardeerecolhidasnasprimeirashorasdamanhãdodiaseguinteparaevitarqueosanimaiscapturadosmorramdecalor,frio,fomeousede.Cadacapturadordistribuimetadedasarmadilhasemumlocalediariamenteasarmadilhassãomudadasdelugar,detalsortequeumagentecobrequatrobiótoposdiferentesduranteumasemana.
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8.1.2 Técnicas e tipos de armadilhasHádiversostiposdearmadilhasparacapturaderoedoresvivos.Asmaisusadastêmparedesdearame(tipo
Tomahawk),folhasdealumínio(tipoSherman)ouaçogalvanizado,podendoserdobráveisounão.Asdobrá-veissãoembaladasetransportadasfacilmente,porémsãofrágeis,enquantoasnão-dobráveissãomaisresis-tentes.OPCPutilizaasarmadilhasdotipoTomahawkeincentivasuafabricaçãonosprópriosmunicípios.
Asarmadilhasconhecidascomoguilhotinaouquebra-costassãobaratas,fáceisdetransportaremuitoúteisquandoserequeracapturademuitosanimaisemáreasextensas.Têmcomodesvantagensmatarosanimais,dificultandoaobtençãodeectoparasitosqueabandonamoscadáveresàmedidaqueesfriam,eanecessidadedeinspeçãoacadaduashorasparaevitaraevasãodaspulgas.
8.1.3 IscasSão usadas para atrair os animais e variam de acordo com a disponibilidade local: milho, coco seco,
mandioca,etc.
8.1.4 Instalação de armadilhasDuranteacolocaçãodasarmadilhasostécnicosdevemusarobrigatoriamenteEPI:luvasgrossasdebor-
racha, óculos de proteção e macacão ou camisa de mangas compridas. Se a armadilha for instalada emambientefechadoautilizaçãodemáscaradepressãonegativaP3torna-seimprescindível(Figura19).Nãosedeveutilizarluvasdecouro,poiselasnãopodemserdesinfetadas.
Emáreaseépocasdebaixatemperaturadevem-secolocardentrodasarmadilhas,alémdaisca,pedaçosdealgodãoparaevitarqueosroedoresmorramporhipotermia.
Figura 19. Colocação e retirada de armadilhas no campo
8.1.5 Retirada de armadilhasNaverificaçãodasarmadilhaseretiradadosroedoresostécnicosdevemusarobrigatoriamenteosmes-
mosEPIsusadosparaainstalação,alémdemáscaradepressãonegativacomfiltroP3,tantonosambientesfechadosquantonocampo.
Asarmadilhasquecontêmroedoressãopostasemsacosplásticosdetamanhoadequadoparaotamanhodaarmadilha.Cadasacorecebeapenasumaarmadilhaesuabocadeveseramarradacomdoisnós.Otransporteéfeitoexclusivamentenacarroceriadosveículos,easarmadilhassósãoabertasnaáreadeprocessamento,loca-lizadanaprópriaáreadecaptura,oqueevitaumahipotéticadisseminaçãodepatógenosparaáreasindenes.
Osroedoresdevemseridentificadosporgêneroouespécie,sexoeidadeedespulizadosaoarlivre,pertodaáreadecaptura,àsombra,emlocalventilado,ficandoostécnicosdecostasparaovento.Aáreadeveráserdelimitadaporcordasesinalizadacomoáreainfectada,mantendo-seoscuriosos,pessoasdesinformadaseanimaisdomésticosdistantesnomínimo10m.
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Asluvasutilizadasnorecolhimentodasarmadilhassãodescontaminadasnaáreaderecolhimentocomsabão,Lysol,águasanitáriaououtrodesinfetante.
Duranteaarmaçãoearetiradadasarmadilhasdeve-seterextremocuidadocomapresençadeanimaispeçonhentosedeexcrementosnolocal.
8.1.6 Anestesia dos roedoresOprocedimentoconsistenautilizaçãodeumsacoplásticoreforçadoqueservedecâmaraanestésica,
noqualsãopostascompressasdegazeimpregnadascomumanestésicoinalável(étersulfúrico,metofane,halotaneouclorofórmio).Oroedorétransferidodaarmadilhaparaosacodeanestesiaeobservadoatéquepermaneçaimóvelenãoapresenterespostasàestimulação,demonstrandoqueestáprofundamenteaneste-siado,esóentãosedáinícioaoprocessamento.
Figura 20. Processamento de roedores no campo
8.1.7 Pesquisa sorológicaApesquisasorológicafornecemelhoresresultadosqueastentativasdeisolamentodeY. pestis nosroe-
dorescapturados.Osroedoresresistentessobrevivemàinfecçãoedesenvolvemanticorpos,eporissosãoutilizadosnosinquéritossorológicos.
Asamostrasdesanguepodemserobtidasdosinoretroorbitalderoedoresanestesiadosutilizando-seumtubocapilarheparinizado.Osanguecoletadodeveserpostoemtubosdepolietilenodetamparosqueada.Apunçãocardíacaenvolveriscodeacidentescomagulhasesódeveserutilizadaquandonãoforpossívelapráticadesangriaretroorbital.
8.1.8 Coleta de cadáveresAbuscadecadáveresderoedoresdeveserrealizadasemprequehouversuspeitadaocorrênciadeepizoo-
tias.Éimportantedescartarousoderaticidasnolocal.Ascarcaçasderoedoresencontradasdevemsercoletadas,identificadaselevadasaolaboratório,ondeserão
submetidasaculturasepoderãosertestadasporIFDePCR,comgrandeschancesdeidentificaçãodeY. pestis.
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8.2 Monitoramento da população de pulgas
Acapturadepulgastemcomofinalidadeidentificarasdiferentesespéciesemdeterminadalocalidade,levantarosíndiceseobterespécimesparaavaliaçãodasuasensibilidadeaosinseticidas.
Obtêm-semelhoresresultadosquandosãocatadasdeanimaiscapturadosvivos.Adespulizaçãodeveserfeitanolocaldacaptura,oquepermiteaobtençãodeíndicesmaisprecisos.Aspulgastendemaabandonaroanimalassimqueelecomeçaasermanipulado,oqueexigecuidadosespeciais.
8.2.1 Coleta em roedores (despulização)A despulização é realizada em animais anestesiados ou firmemente contidos, o que reduz o risco de
transmissãodepatógenospormordedurasouarranhões.Osanimaissãocontidosporpinçasobreumacubacomáguasaponosaeopêloépenteadonosentido
cauda-cabeçacompentefinoouescova,deslocandoosectoparasitosquecaemnacubaeficamimobilizadosnaágua(Figura21).
Aspulgassãoseparadasporespéciedehospedeiroelocaldecapturaemtubosdetamparosqueada,devida-menteetiquetados,contendo2a3mldesalinaa2%eremetidasaolaboratórioparaidentificaçãoepesquisas.
Figura 21. Coleta de pulgas no campo
8.2.2 Captura nas casasSãodistribuídasduascubasporcasa.Ascubascomáguasaponosasãopostasnopisodashabitaçõesno
finaldatardeerecolhidasnamanhãseguinte.Aluzdevelapodeserusadaparamelhorarascondiçõesdecapturadepulgasquetenhamfototropismopositivo(Figura22).Nestecaso,averificaçãodeveráserfeitaumaaduashorasapós.Aspulgassãoretiradasdaáguapormeiodepinceloupinçaentomológicaecoloca-dasemtubosdetamparosqueadacontendosoluçãosalina2%,devidamenteetiquetados,quesãoencami-nhadosaolaboratórioparaidentificaçãoeanálisebacteriológica.
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Figura 22. Captura de pulgas na residência pelo processo da cuba com água e vela
8.2.3 Outros métodos de obtenção de pulgas livres nas casas•Sacudirasroupasdecamaevestimentassobreumlençolbrancoestendido.Aspulgassãofacilmente
capturadascomoauxíliodeumfrascodebocalargaemborcadosobreelas.Osinsetospassamparaofundodofrascoedaísãoretiradoscomumpincelmolhado.
•Varreracasa,recolheropóenolaboratóriopassarempeneirafina.Osresíduosmaisgrosseirosondeaspulgasficamaderidassãoretidos.Alternativamente,pode-sedespejaropóemcubacomáguaeretirá-lasdasuperfíciedaáguacomumpincelmolhado.
8.2.4 Coleta nas tocasAspulgasdastocassãocapturadaspelaintroduçãodeumtubodeborrachaflexívelrecobertocomflanela.Otuboéretiradolentamente,osparasitosaderemaotecido,sendocapturadoscompinçaoupincelmolhadoecolocadosemtubos.Oencontrodeixodídeos(carrapatos)edemalófagos(piolhos)parasitandoosroedoreséfreqüente.
8.2.5 Análises nas pulgasAidentificaçãodaspulgasdeveserrealizadadiretamenteemlâminacomsalinaouálcool70%.Omé-
tododispensaamontagempermanentecomBálsamodoCanadá,quedestróiosbaciloseimpossibilitaoisolamentodaY. pestis.
Algunsespécimesdevemserconservadosemálcool70%oumontadospelastécnicasconvencionaisdemontagemparareferênciaemestudostaxonômicos.
8.2.6 ÍndicesOíndiceglobal(pulga/roedor)éamédiaaritméticadototaldepulgascapturadaspelonúmeroderoedo-
resespulgados.Édegrandevalornaavaliaçãodaeficiênciadasmedidasprofiláticasempregadas.Oíndiceespecífico(pulgadedeterminadaespécie/roedorhospedeiro)éamédiaaritméticadonúmerode
pulgasdaespécie“x”pelonúmeroderoedoreshospedeiros,sendoomaisimportantedelesodaXenopsylla.
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Doisíndicesdepulgasverificadosempiricamentenarotinadecapturasãovaliososnosfocosbrasileiros:•Pulga/roedorsinantrópicocomensalouXenopsylla cheopis/Rattus rattus;•Pulgasilvestre/roedorsilvestreouPolygenis/roedorsilvestre.
8.2.7 Avaliação da sensibilidade aos inseticidasUmaquestãocapitaléadeterminaçãodasensibilidadedaspulgasvetoraslocaisaosdiferentesinsetici-
das.Ainformaçãodeveseratualizadaperiodicamenteedevidamentedivulgada.Oconhecimentodaresis-tênciadaspulgaspermiteescolheroinseticidaapropriadoparacadacircunstância,oskitsparaostestesdesensibilidadesãofornecidospelaOMS.
8.3 Inquéritos sorológicos entre os carnívoros
Omeiomaispráticoeeficazdedetecçãodeatividadepestosaéo inquéritosorológicodecarnívorospredadoresderoedores.Éindicadoparaestudosemgrandesáreas,comprovaçãodaexistênciadapesteemroedoresesuspeitadedesaparecimentodapestenofoco.Atécnicaémaissensível,bemcomomenosone-rosaecomplexa,queapesquisadeanticorposantipestososoudabactériaentreosroedores.
Oaumentodafreqüênciadeanimaispositivospodesignificarepizootiaouatividaderecentenosroedo-res,oquerepresentariscoaumentadoparaohomem.Devem-se,então,investigaraspopulaçõesderoedo-resesuaspulgaseprocurarseuscadáveresparapesquisarossinaisdeexistênciadepeste.
Acoletadesanguedoscãesedosgatosérealizadanaspatasdianteirasoutraseiras,comosanimaisde-vidamentecontidosparaevitarmordedurasearranhões.
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9 Controle
Oconhecimentodaepidemiologia,dafisiopatogeniaedaclínicadapestepermiteestabelecerumapro-gramaçãoímpar,comvigilânciapermanenteeintervençõeseventuaissobreacadeiadetransmissão,enfa-tizando-sealutacontraroedoresepulgasemedidasdeproteçãoaohomem.Asatividadesdecontroletêmcomoobjetivos:
•Evitarainfecçãodehumanospelocontroledosfocosnaturais.•Reduziraletalidadeeimpediraocorrênciadeepidemias.•Avaliarcontinuamenteoriscodetransmissãoparahumanos.•Impedirareintroduçãodapesteurbanaatravésdeportoseaeroportos.
9.1 Medidas preventivas
Visamprotegerapopulação,evitandoqueelasesubmetaasituaçõesderisco.
9.2 Educação em saúde e mobilização social
Sãocomponentesessenciaisnaprogramaçãoedevemseradaptadosàscircunstânciaslocaisparainduzirascomunidadesaagircomseusprópriosmeiosnaprevençãodadoença,proporcionandoaelasconheci-mentosobreagravidadedadoença,seusaspectosepidemiológicos,econômico-sociaisedasuaprevenção,adotandoatitudesconducentesàsaúde.
NoPCPessasatividadessãoexecutadasporprofissionaiscapacitadoseexperientes,umavezquereque-remtécnicasespeciais.Deve-seenfatizarseupotencialepidêmico,aaltaletalidade,aimportânciadaparti-cipaçãonoseucontrole,inclusiveaimportânciadanotificaçãoimediatadeepizootiasedecasossuspeitos.
Aspessoastambémdevemserinformadassobreasmedidasaseremadotadasparaevitaroacessoderoedores às casas, aos armazéns e aos depósitos em busca de alimentos e abrigo, tornando imprópria asobrevivênciadessesanimais(Figura23).Taismedidassãochamadasemseuconjuntodeanti-ratização(AnexoA).Algunsoutrostópicostambémdevemserdestacados,taiscomoevitarpicadasdepulgasusandoinseticidaserepelenteseduranteascaçadasnãoacamparpróximoatocasderoedores,manterdistânciadeanimaismortosedecarcaças,usarluvasaomanipularosanimaiseinformaràsautoridadesaexistênciaderoedoresdoentesoumortos.Oscãeseosgatosdevemserdespulizadosperiodicamente.
AorientaçãopodeserfeitaduranteasvisitasdomiciliarespararealizaçãodequalquermodalidadedetrabalhodoPrograma:palestrasemescolas,mensagenspormeiosdecomunicaçãodemassaedistribuiçãodematerialilustrativo/informativosobreapeste(cartilhasefolders).Navigênciadesurtos,todososmeiosdedivulgaçãodeverãoseracionados:rádio,TV,igrejas,farmácias,escolas,postosdesaúde,associaçõesdeclasse,sindicatoseliderançasinformais.
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Figura 23. Condições para atrair roedores para as residências
9.3 Controle dos roedores
Aspopulaçõesdevemsermantidassobcontrole.Adesratizaçãoconsistenaeliminaçãodosanimaispordiversosmeios,masnãoéeficazepodeagravarasituaçãopelaliberaçãodaspulgasdosroedoresmortos,aumentandoafreqüênciadecasoshumanos.Pode-seafirmarqueaanti-ratizaçãocontínuaassociadaaummanejoambientalconseqüenteéoúnicoprocedimentoquepodecontrolarapopulaçãoderoedores,en-quantoadesratizaçãoéonerosaeineficaz.
9.4 Vacinação
Nãohávacinascomercialmentedisponíveis,masnovosprodutosestãosobavaliação.OprocedimentonãoérecomendadopelaOMS.
9.5 Busca ativa
Éaprocuradecasossuspeitosdepestehumanaoudeepizootiasderoedoresemdeterminadaárea,baseadaemocorrênciasanterioresàinfecção.Atarefaédesenvolvidaporagentesdesaúdedevidamentecapacitados.
Aperiodicidadedabuscaativavariadelocalidadeparalocalidadedeacordocomasituaçãodofocoeédefinidapelonúcleodevigilânciaepidemiológica.Oagentedesaúderealizamensaloutrimestralmentevisitasaosdomicílioseaoscentrosde informação(unidadesdesaúde,escolas,hospitais,cartórios,etc.)levantandoocorrênciassuspeitas(doençafebrilseveracomousembubão,óbitoseepizootias).Simultane-amente,devedesenvolveratividadeseducativas,enfatizandoaimportânciadaadoçãodosprocedimentospreventivos.Navigênciadesurtoseladeveserdesencadeadaimediatamente.
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9.6 Definição de caso
Oconhecimentodasdefiniçõesdecasoérequisitoparaoêxitodabusca:
Suspeito•Pacientequeapresentarquadroclínicode iníciosúbito, febrealta,comousemlinfadeniteregional
dolorosaemanifestaçõesgeraisgravesemfoconaturaldepeste.•Pacienteprocedentedeáreacomocorrênciadepestepneumônica(deumadezdias)queapresente
febree/ououtrasmanifestaçõesclínicasdadoença,especialmenterespiratórias.
Éocasosuspeitoquenainvestigaçãoapresente:
Confirmado•Culturaisoladasensívelaobacteriófagoantipestoso.•DuasamostrasdesorocomanticorposaglutinantescontraoantígenoF1,comasegundaapresentando
umtítuloquatrovezessuperior.•Umaúnicaamostradesorocomtítulodeanticorpos>1:128, semantecedentesdepestenemde
vacinação.
Critério clínico laboratorialTodocasocomquadroclínicodepesteeconfirmaçãolaboratorial.Édenominadocasopositivo classe I.
Critério clínico epidemiológicoTodocasocomquadroclínicosugestivoemáreacomocorrênciaconfirmadalaboratorialmentedepeste
humanaouanimal.Édenominadocasopositivo classe II.
Descartado•Casosuspeitocomdiagnósticolaboratorialnegativo.•Casosuspeitocomhistóriaepidemiológicaincompatível.
Aoseidentificarumsuspeitodevem-secoletaramostrasparaexamesinespecíficoseespecíficos,antece-dendooiníciodotratamento.Insistirnarealizaçãodehemogramaseprovasbioquímicas(aminotransferases,uréia,creatinina,etc.).Especialênfasedeveserconferidaàshemoculturasemtodasequaisquerocorrências.Paraosexamesbacteriológicosdispõe-sedomeiodetransportedeCary-Blair.TodasasamostrasdevemobrigatoriamenteseracompanhadaspelarespectivaFichadeInvestigaçãodeCasoHumanodePeste.
9.7 Investigação epidemiológica
Todaocorrênciadecasosuspeitodepestedevesersubmetidaaumprocessodeinvestigaçãocujafinali-dadeéesclareceraprováveletiologiaedarfundamentoaoacionamentodasmedidasdecontroleadequadasacadacaso.
Ainvestigaçãopodevariaremextensãoeprofundidade,emfunçãodacomplexidadedoeventoaesclare-cer.Seasuspeitaédecasohumano,ainvestigaçãodeveserconduzidacommaioragilidade.
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9.7.1 Desencadeiam um processo de investigação de peste•Denúnciadeocorrênciadecasossuspeitosdepeste(anotificaçãodeumdoenteemprontuáriohospi-
talaroufichadeambulatório).•Denúnciadepesteemroedores.•DiagnósticolaboratorialqueconfirmeacirculaçãodaYersinia pestis.
9.7.2 Quanto à ocorrência de caso humano •Atendimentoclínico(emunidadedesaúdeouemdomicílio).•Avaliaçãocriteriosadahistóriaclínicaedoexamefísico.•Investigaçãosobreosdadosepidemiológicos.•Coletadematerialdopacienteparadiagnósticolaboratorial.•Buscaativadeoutroscasossuspeitos.•Buscaativadeindíciosdepesteentreroedores.•Coletadeespécimesparadiagnósticolaboratorial(técnicasutilizadaspelosLacens–sorologiapara
humanos,carnívoroseroedores).•Seoresultadoforpositivo,deve-seenviaraamostraimediatamenteparalaboratóriodereferência.
Deverãoserefetuadasasprovasdediagnósticoconsideradasnecessáriaseadequadasparacadacaso.Apósoresultadodasprovasdediagnóstico,deve-seentãocriteriosamenteclassificarocasoetomartodas
asmedidasnecessáriasparaocontroledapeste.Osaspectosclínicos,epidemiológicoselaboratoriaisencon-tradosdevemsemutilizadosparaencerramentodocasoeimplantaçãodasmedidasdecontrole.
9.7.3 Quanto à ocorrência de epizootias em roedoresDamesmamaneiraqueoseventosqueenvolvempessoas, asdenúncias sobreepizootiasde roedores
devemserobjetodeinvestigação,visandoaesclarecersuaetiologiaedeterminarseupotencialdeacometi-mentohumano.
•Investigaçãoepidemiológicadecampo.•Buscaativadecasoshumanossuspeitosassociados.•Ampliaçãodabuscadecarcaçasderoedores.•Coletadeespécimesparadiagnósticolaboratorial.
9.8 Notificação e medidas internacionais
ApesteédoençasujeitaaoRegulamentoSanitárioInternacional,oqueimplica:•Notificaçãoimediataobrigatóriaàsautoridadessanitáriaslocais,aospaíseslimítrofeseàOMS,com
descriçãodaáreafísicaealocalizaçãoexatadaocorrência.Ainformaçãodeveserdadapreliminar-menteàSecretariadeEstadodeSaúde(PortariaSVSnº5de21/02/2006,ItemI:todososcasossuspei-tosdevemsernotificadosimediatamente,nomáximoem24horas),queprontamente(portelefone,faxoue-mail)notificaráaoMinistériodaSaúde,aquemcabe informaràOMS.Anotificaçãoserácomplementadaomaiscedopossível,medianterelatóriocontendoasseguintesinformações:
» datadoprimeirocasonotificadoeoperíodoemquefoirealizadaainvestigaçãodecampo;» mapeamentodaárea;» númeroetiposdecasosdepestenotificados(casossuspeitoseconfirmadosdeclassesIeII);
formasclínicas(bubônica,pneumônica,etc.);atributosdoscasoseóbitos;» contatosdecasos;
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» resultadosdostestesbacteriológicosesorológicos;» tratamentodoscasos;» quimioprofilaxiadoscomunicantes;» populaçãodehospedeirosvertebrados:identificaçãoderoedoressinantrópicoscomensaisesil-
vestreseresultadosdostesteslaboratoriaisparadetecçãodainfecção;» populaçãodepulgas:identificaçãodasespécies,resultadosdetesteslaboratoriaisparadetecção
dainfecção,resultadosdostestesderesistênciaainseticidasemedidasdecontroleaplicadas.
•NotificaçãoàOMSdosfocosdepestesilvestrerecém-descobertosoureativados.•Redução,por todososmeiospossíveis,dosmeiosdetransmissão.Mediante inquéritossorológicos,
capturassistemáticaseexamesregularesderoedoreseseusectoparasitas,osserviçosdesaúdedevemsemanterpermanentementeapardasituaçãoreinanteemtodasasáreasinfestadasoususpeitasdeinfecçãodosroedores,inclusiveportoseaeroportos.
•Nosportosenosaeroportosoestadodealerta paraapossibilidadedeimportaçãodapestedevesermantido,eotrabalhoédesenvolvidointegradamentepelasInspetoriasdePortos,AeroportoseFron-teiras(Iispaf)eoMS,consistindoem:
» vigilânciadecasoshumanossuspeitos;» buscaativadeepizootiamurina;» eventualcoletadeespécimesnacontingênciadeocorrênciassuspeitas;» inquéritossorológicoseventualmente;» acionamentodemedidasofensivasdecontrolenassituaçõesdealarmeoudeocorrênciassuspei-
tasdepeste.
•Observânciadasmedidasregulamentaresaplicáveisanavios,aviõesemeiosdetransporte.•Inspeçãorigorosaedesratizaçãoperiódicadosnavios.•Construçãodosedifíciosdeportoseaeroportosàprovaderoedores;aplicaçãodeinseticidasapropria-
dosdeaçãoresidual,quandoindicada,edesratizaçãocomrodenticidaseficazes(BRASIL,2002).•Vigilânciaeeventualquarentenadeviajantesprocedentesdezonasondeexisteainfecção.Nãoéper-
mitidaasaídadeumpaísdepessoasinfectadasoususpeitas.Antesdeempreenderumaviageminter-nacionalapartirdezonaondeexisteepidemiadepestepneumônica,aspessoasexpostasàinfecçãodevemserisoladasporumperíododeseisdiasacontardadatadaúltimaexposiçãoaocontágio.Aochegaraoseudestino,osviajantesdevemsermantidossobvigilânciaduranteomesmoperíodoapar-tirdadatadechegada.
Aapresentaçãodecertificadodevacinaçãocontraapestecomocondiçãoparaentrarnoterritóriodeumpaíséumaexigênciadescabidaeinjustificável.
Aocorrênciadecasosdepestepneumônicaprimáriapodelevaràsuspeitadeatentado.NaAméricaLati-natalhipótesedeveserdevidamenteavaliada,poiséconjunturalmenteimprovável,aocontráriodasituaçãodosEUAedaEuropa,porexemplo.
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Figura 24. Fluxograma de notificação dos agravos sujeitos ao Regulamento Sanitário Internacional
SIM
É um evento inusitado ou inesperado? É um evento inusitado ou inesperado?
Há risco significativo de propagação internacional?
Há risco significativo de restrições de viagens ou comércio internacional?
Notificar à OMS por meio da Organização Pan-americana da Saúde confome o Regulamento Internacional
Não notificar neste estágio. Aguardar e reavaliar após maiores informações
NÃO
ou ou
RSI 2005 – Fluxo para o Continente Americano
Um caso incomum ou inesperado de alguma das doenças a seguir e que pode ter grave impacto sobre a saúde pública, devendo, portanto, ser notificado:•Varíola•Poliomielite (poliovírus selvagem)•Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)•Síndrome Respiratória Aguda Grave (Sars)
Um evento que envolva as doenças a seguir sempre deverá conduzir à utilização do algoritmo, porque elas demonstraram capacidade de causar um grave impacto sobre a saúde pública e são de rápida propagação internacional:•Cólera•Peste pneumônica•Febre amarela•Febres hemorrágicas virais (Ebola, Lassa, Marburg)•Febre do Nilo Ocidental•Outros agravos de importância nacional ou regional (exemplos: dengue, febre do vale de Rift e doenças meningocócicas).
Instrumento de decisão para avaliação e notificação de eventos que podem constituir-se de relevância internacional
Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilância, conforme Anexo I do Regulamento Sanitário Internacional de 2005 (WHA 58.3)
Qualquer evento com potencial importância para a saúde pública internacio-nal, incluindo aqueles de causas ou origens desconhe-cidas, bem como aqueles envolvendo eventos ou doenças outros que não os listados nas caixas ao lado, devem conduzir à utilização do algoritmo.
O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?
NÃOSIM
SIM NÃOSIM
SIM NÃO
SIMNÃO
Há risco significativo de propagação internacional?
NÃO
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9.9 Medidas em caso de epidemia
As denúncias que devem desencadear um processo de investigação epidemiológica, principalmentequandose tratadeáreacomhistóricodepeste,sãoos indíciosdeepizootiasilvestreoudomiciliar,comquedaderoedoresdotetodascasassemopréviousoderaticidas,eoaparecimentodecasossuspeitos.
Àmenorsuspeitadeumcasodepestedeve-seanalisarasituação,procederainvestigaçãoepidemiológicanolocaldasocorrências,planejarepromoveraexecuçãodasmedidasdeprevençãoecontroleindicadas,queserãodesenvolvidasportantasequipesdeagentesdesaúdequantoforemnecessárias.
A circunstância exige a criação de um núcleo responsável que centralize as atividades relacionadas àimprensaeforneçaaosserviçosdesaúdetodososinformesnecessários,inclusiveadivulgaçãodosdiversosaspectosdoplanodecontingência(fluxos,unidadesdereferência),bemcomoesclareça,comhonestidadeesegurança,apopulaçãoacercadasituação,obtendo-seosapoiosnecessárioseevitando-seopânico.AparticipaçãodasequipesdeEducaçãoemSaúdeeMobilizaçãoSocialreforçaráoprocesso,otimizandoasdiversasmedidasdecontrole(Figura25).
•Cuidados pessoais: cumprirasnormasdebiossegurançaparaevitarinfecçãoacidental.Exige-seousosistemáticoderepelentes.
•Busca ativa:videitem10.5.
•A Quarentena e a vigilância de contatosdevemsermantidasdurantesetedias,comdesinfestaçãodetodososexpostos.OriscodetransmissãodomésticaouhospitalardaY. pestisaoscontatosdepestebubônicaémínimo.Oscontactantesdevempermanecersobvigilânciaesuastemperaturasverificadasduasvezesaodiaporumasemana,instituindo-seotratamentotãologosurjamfebreeoutrasmanifes-taçõesdadoença.Seaquarentenanãoforaplicável,deve-seprocederàquimioprofilaxia.Umfatoquedeveserconsideradoéqueatualmenteaquarentenaéumprocedimentodedifícilexecuçãonarotina,oquefindaporimplicarimplantaçãoimediatadaquimioprofilaxiadoscontatos.
•Quimioprofilaxia de comunicantesdecasossuspeitoscomosantimicrobianosrecomendadosporsetedias.Deve-selimitarestritamenteaoscasosdeexposiçãosignificativa,oque,noqueconcerneàpneumonia,correspondeaumaaproximaçãoinferiora2mduranteoperíodocontagiosoeàssitu-açõesnasquaisaquarentenaéimpossível.Napestebubônicaamelhoropçãoéadoxiciclina,massenãoestiverdisponível,asoutras tetraciclinaspodemserutilizadas.Ocotrimoxazolacada12horasconstituiumasegundalinha.Naformapneumônicaadoxiciclina,assimcomoasfluoroquinolonaseocloranfenicol,sãoexcelentesindicações.
•Despulização dospacientes,suasroupasebagagensantesdainternação,assimcomodoscontactan-tes(AnexoB).
•Tratamento específico:videositens6.5,6.5.1e6.5.2.
•O isolamento dos pacientesdepestebubônicaédesnecessário,masoatendimentohospitalarérecomendado,poisfacilitaotratamento,esehouvercomplicaçãopulmonar,quehabitualmentesurgenasprimeiras48horas,asmedidasnecessáriasserão tomadas tempestivamente.Napestepneumô-nicaoisolamentoestritopor48horasapósoiníciodetratamentoeficaz,desdequeopacienteesteja
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apresentandoboaevolução,éessencial.Emsituaçõesexcepcionais,avaliandoriscos/benefícios,otra-tamentodomiciliarpodeserumaopção,oqueérespaldadopelaexperiênciadoSNPedoDNERu.AspessoasquelidamcomdoentesdepestepulmonardevemusarmáscaradeproteçãorespiratóriaP3,óculosdeproteçãoeavental.
•Desinfecção concorrente doescarro,dassecreçõesedosfômites,comincineração,sepossível.Todoomaterialmantidonaenfermariadeveráserdescartávelparatambémserincinerado,mesmosenãoutilizado.
•Desinfecção terminal:oscadáveres,especialmenteosdepestepulmonar,devemsermanipuladossobrigorosasmedidasdebiossegurança.
•Desinsetização(AnexoB):deveserimplementadaimediatamenteporseroprocedimentomaisefi-caznocontroledadisseminaçãodainfecção.Duranteaepidemia,areduçãodadensidadedapopula-çãoderoedoresdeterminaumimpactoinsignificanteemsuamagnitude.Assim,deve-seinvestirnabuscaativa,nasmedidasdedespulizaçãoedeanti-ratização.
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Figura 25. Fluxograma de investigação de caso suspeito
Notificação e Investigação de Caso Suspeitoou detecção de outros eventos de importância epidemiológica
Busca ativa de epizootia de roedores Busca ativa de outros casos suspeitos
Negativos Positivos
Coleta de material para diagnóstico laboratorial
Informar a Vigilância Epidemiológica e encerrar a investigação
Informar a Vigilância Epidemiológica para desencadear as ações de controle
Realização do exame laboratorial
Encaminhar amostras para:
•Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães: » de casos humanos – suco de bubão; » de roedores – carcaça, fêmur, baço
•Lacen: soro de roedores, de humanos suspeitos e de cães e gatos*
*Deverão ser encaminhados ao CPqAM para contra-prova todos os resultados do Lacen que forem positivos e 10% dos resultados negativos
Roedor: carcaça, baço, fêmur e soro Humanos suspeitos: soro (fase aguda e fase convalescença); suco de bubão
Cães e gatos: soro
Resultados
Investigação
Centro de Pesquisa Aggeu MagalhãesAv. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife/PE, BrasilCEP: 50670-420 Caixa Postal: 7472 • Tel.: (81) 2101-2500 / 2101-2600E-mail: imprensa@cpqam.fiocruz.br
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10 Vigilância e controle em áreas endemo-enzoóticas
Nasregiõesondeexistem focosnaturaisouqueapresentemantecedentesda infecçãoé indispensávelqueavigilânciaepidemiológicagarantaummonitoramentocontínuo, inclusivedasáreasadjacentes.Asmedidasdevigilânciatêmcomoobjetivodetectarprecocementeindicadoresdeatividadepestosaentreosroedoresemtempodedesencadearasmedidaspreventivas,evitandoocomprometimentohumano.Avigi-lânciarevelaoprocessoepizootiológico,suaextensãoterritorialepormeiodeindicadores(presençadeY. pestis,densidadederoedoresedepulgas)avaliaaspossibilidadesdeepizootias,fornecendoelementosparaquesepossadeterminarondeequandoserãoaplicadasasmedidaspreventivas.
10.1 Relevância da peste e conseqüente urgência epidemiológica: circunstâncias condicionantes
•Jáfoireferidoqueapestepodeocorrerclinicamentedetrêsformasprincipais:bubônica,pneumônicaesepticêmica.Apestebubônicaéamaisfreqüenteeademenorriscopotencialparaacomunidade.Seuriscopotencialdecorredeumapossívelcomplicaçãoparaaformapulmonar(daíporqueécrucialotratamentoimediatoecorreto).Apestesepticêmicaémuitograveetambémpoderesultarempestepulmonar.Apestepneumônicaéumeventoextremamentegrave,dealtoriscoecompotencialparagerarsurtossecundários.Éindicadoeimperativo,então,oestritoisolamentodoscasos(quersejamconfirmadosousimplesmentesuspeitos).
•Alémdaformaclínica,outrofatorquecondicionaarelevânciaepidemiológicadapesteéalocalização dasocorrências.Mesmosendoapesteumagravoeminentementerural,asmovimentaçõesdepessoasemercadoriaspodempropiciarcondiçõesparasuaexpansão,devendo-seficaratentoàpossibilidadedeocorrênciadecasossuspeitosnosgrandescentrosurbanos,principalmentedosestadosendêmicos.Issonãoimplicanegligenciaraimportânciaepidemiológicadasocorrênciasdepesterestritasàzonarural,atéporquepodehavercontatoentrepessoasacometidasporpestequeprocuramosserviçosdascidadesmaispróximas.Amaioriadosfocossituam-seemregiõesermas,ondeorelativoisolamentogeográficoreduzbastanteoriscodedisseminação.Porém,algunsselocalizampróximoaimportantescentrosurbanos,comfacilidadesdeacesso,oquelhesconfereumaimportânciarelativamaior,mesmoquesomenteestejamocorrendocasosdepestebubônicaoucirculaçãodepesteanimal.
•Tambémdeveserlevadoemcontaseoseventosdeimportânciaepidemiológicaestãoocorrendodeformaisoladaeesporádicaouem aglomerados.
Portanto,osfatoresqueindicamrelevânciaemaiorriscodecorrentedapeste(equerequerem,conse-qüentemente,açõesdecontrolerápidas)são:
» ocorrênciadepestepneumônica;» acessibilidadedofoconatural;» intensidadeeaglomeradodasocorrências.
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10.2 Métodos de monitoramento epidemiológico e técnicas de diagnóstico
ComoapontadoemoutrocapítulodoManual,noBrasilapesteestáassentadaemdeterminadasáreasdefocoemnoveestados:PI,CE,RN,PB,PE,AL,BA,MG,RJ.Nessesfocosnaturaiselavem-semantendocomo enzootia, alternando períodos – usualmente longos – de aparente inatividade, com momentos deatividade,quandoocorremepizootiasderoedoreseeventualmentecasoshumanos.
10.2.1 Racional e diretriz geralUmavezque:1)aocorrênciadecasoshumanoséumeventoquepodeserconsideradoraro,implicando
queaspessoaseosserviçosdesaúdeacabamseesquecendodapossibilidadedessaocorrência;2)adetecçãodoagenteetiológicoédifícilnamaioriadasvezes,poisacirculaçãosedá,nanatureza,embaixosníveisdeprevalência,avigilânciaderotinadevesebasearnosmétodosmaissensíveis,eficientesepráticos.
Porconseguinte,avigilânciarotineira:a)parapossibilitarumarespostaefetivamenteimediata,deveserfeitaprimordialmentesobrebaseco-
munitáriaeambiental(tendocomoobjetodavigilânciaeventospassíveisdeobservaçãopelascomu-nidades,ocorrendonoambienteemquevivemaspessoassobrisco,comsubseqüenteconfirmaçãoobservacionalpelosagentesdosserviçosdesaúde);
b)paraincrementaraspossibilidadesdedetecçãoeconfirmação,deveserfeita,noquedizrespeitoaousodatecnologiamoderna,comastécnicaslaboratoriaisdemaiorsensibilidade,aplicadassobreamostrasquerevelemcommaioreficiênciaainfecçãopestosa.
10.2.2 Indicações gerais dos métodos de vigilância e técnicas laboratoriaisI.Aprimeiralinhadeatuaçãoéavigilânciafocadanadetecçãoprecocedeeventosdeimportânciaepide-
miológicaparapeste:casoshumanossuspeitos,indíciosdeepizootiaderoedores,outrascondiçõesderisco(comoinfestaçõesdomiciliaresporratosepulgas).Aestratégiaautilizaréainformaçãosanitáriaespecíficaàspopulaçõesdasáreasderiscoea realizaçãosimultâneadebuscaativadesseseventos.Deveserparteintegrantedarotinadeatuaçãodosagentesdeendemiasouservidoresdosserviçosqueprestamatençãobásicadesaúdediretamenteàscomunidades.
II.AsegundalinhadeatuaçãoéavigilânciacombaselaboratorialdacirculaçãodeY. pestis:a)Vigilânciaderotina:mediantecoletasistemáticadeamostrasdesangueeexameportécnicasso-
rológicas(quesãobemmaissensíveisdoqueastécnicasbacteriológicas),usandocomoanimais-sentinelaoscães(poistemsidosistematicamenteobservadoquerevelamanticorposantipestososcommaiorfreqüênciadoqueosroedoresemesmodoqueoutroscarnívoros,comoosgatos).
b)Investigações contingenciais: são indicadas quando da ocorrência eventual de fatos de impor-tânciaepidemiológica.Atuaçãoindicadanessascircunstâncias:açõesdebuscaativaedecoletaeexamedeespécimes.Deve-seentãocoletareexaminartodasasamostraspossíveis,lançandomãodetodooarsenaldisponíveldetécnicasimunológicas/sorológicasebacteriológicas.
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10.3 Estratégias de monitoramento epidemiológico e suas indicações
10.3.1 Coleta e exame sorológico de amostras de sangue de cãesOpropósitoprincipaléomonitoramentosistemáticodacirculaçãodapesteenzoótica.Deveentãoser
feitaregularmente(deseisemseismesesoupelomenosumavezaoano),cobrindoamaioráreapossíveldosfocosgeográficos,comprioridadeparaasáreashistoricamentemaisativas.
Essemonitoramentovisaaacompanharadistribuiçãoeaprevalênciadapesteanimalafimdeobterdadosbásicosparaasaçõespreventivas.Empiricamentetemsidoobservadoquetaxasdepositividadesoro-lógicaabaixode1%indicamumasituaçãoepidemiológicademenorriscoparaaocorrênciadecasoshuma-nos.Aomesmotempo,taxasacimadesselimiar(equantomaisaltasmaioracorrelação)indicamsituaçõespotencialmenteperigosaseanecessidadedeintervençãodecontrole.Portanto,nasáreasreconhecidamenteativasdepeste,avigilânciasorológicadeveserusadaparaaverificaçãoperiódicadosíndicesentreanimais-sentinela,comparticularênfaseparaaverificaçãodesituaçõesemqueosíndicesseencontremacimadesselimiar,denotandoassimumriscoaumentadoparaascomunidadesdaárea.Paradetectaressaprevalênciade1%,oexamedetrezentoscãesdedeterminadaáreaésuficiente.
Umpropósitosecundáriodoslevantamentossoroepidemiológicosésuautilizaçãocomopartedeestudosespeciaisparaavaliaçãoecaracterizaçãodeáreasfocaisantigassilentes.Teoricamente,épostoquetaxasdepositividadesorológicaabaixode0,1%(ouseja,1pormil)apontamparaumasituaçãoepidemiológicaemqueapestepraticamentenãoteriarelevânciaepidemiológicanaárea,caracterizandosituaçõesderiscoquasenulodetransmissão(aexemplodassituaçõesepidemiológicasemprogramasdeeliminaçãodedoenças).Paradetectaressaprevalênciade0,1%,seriarequeridooexamedepelomenos3milcãesdedeterminadaárea.
10.3.2 Captura e exame de roedores e pulgasSãodoisospropósitosprincipaiseascircunstânciasemquesãoindicadasessasatividades:1)Verificaçãoperiódicadacomposiçãoedoperfildosreservatóriosedosvetores(roedoresepulgas)
existentesnasáreasfocais.Normalmente,talpoderáserfeitodetrêsemtrêsanos,ouatémais(decin-coemcinco),jáqueacomposiçãopopulacionaldosanimaisnãoparecemudarmuitoemperíodosdepoucosanos,anãoseremcircunstânciasdealteraçõesdrásticasdomeioambiente.
2)Coletaespecialdeamostrasparaexame,comopartedeinvestigaçõescomplementares,narespostadavigilânciaemfacedaocorrênciacircunstancialdeeventosdeimportânciaepidemiológica.Comooprópriotermosugere,essasnãosãoatividadesregularesderealizaçãosistemática,poisdependemdaocorrênciadedeterminadoseventosdenaturezaepidemiológicamaisoumenosrarosedegrandevariabilidade,osquaisdeverãoserobjetodacompetenteinvestigação.
Atividadesdecapturaeexamederoedoresepulgastambémpodemserrealizadascomoparteintegrantedeestudosespeciaisparacaracterizaçãodeáreasfocaisantigassilentes,oudepossíveisnovasáreas.Obvia-menteessesestudossãorealizadosmuitoesporadicamente.
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11 Avaliação epidemiológica
TodososcasossuspeitosdepestedevemsernotificadosnoSinaneCievse,emseguida,investigados,nãosóparaocorretodiagnósticodospacientes,comotambémparaorientarasmedidasdecontroleaseremadotadas.Oinstrumentodecoletadedados,afichaepidemiológica,disponívelnoSinan(AnexoC),contémoselementosessenciaisaseremcoletadosemumainvestigaçãoderotina.Todososcamposdafichadevemsercriteriosamentepreenchidos,mesmoquandoainformaçãofornegativa.Informaçõesadicionaispodemserincluídas,conformeasnecessidadeseaspeculiaridadesdecadasituação.Depossedetodasasinforma-ções,agerênciaanalisaatendênciadainfecção,amorbidadeeamortalidadedadoença.
Asmedidasdecontrolepoderãoser intensificadas,reduzidasoutransformadasourevistososgruposprioritáriosapartirdaavaliação.Osprincipaisindicadoresderivadosdotrabalhorotineirodemonitora-mentodereservatóriosevetoressão:
•Índicesdepulgasderoedoressinantrópicoscomensais;•Índicesdepulgasderoedoressilvestres;•Índicesdeinfestaçãodomiciliarporpulgas;•PresençadeX. cheopis livresnashabitações;•Densidadesderoedoressilvestres;•Infestaçãomurinadomiciliar;•Quedasbruscasnasdensidadespopulacionaisderoedores;•Encontroderoedoressilvestresnosdomicílios.
Osindicadoresquejustificamodesencadeamentodasmedidasdecontrolesão:•Ocorrênciadecasoshumanosconfirmadosoususpeitos;•Comprovaçãodepesteanimal(roedores,pulgas,carnívorosoupequenosmamíferos).
11.1 Logística
Avigilânciaepidemiológicadapesteemescalanacionalcomportadoiselementosessenciais:•Laboratóriosdotadosderecursoshumanosemateriaisquepermitamarealizaçãodeprovasbacterio-
lógicas,sorológicasemolecularesparaodiagnósticodapestehumanaeanimal;identificaçãoeexamedevetoresehospedeirosvertebrados;realizaçãodepesquisassobreosdiversoselosdacadeiaepide-miológica,alémdeagrupar,analisardadossobreosdiversosfocosdopaíseelaborarplanilhasemapasparadefiniçãodoperfilepidemiológico.
•Equipesmóveisencarregadasdecolhersanguedecarnívoros,capturarroedoresesuaspulgasparaapesquisadainfecçãopestosa,assimcomodepulgaslivresnashabitaçõesruraisparaoestabelecimentodeíndicesdealarmee,eventualmente,apesquisadobacilopestoso,principalmenteduranteinvestiga-çãoepidemiológicadecasoshumanos.
AsatividadessãodesenvolvidaspelosLacendosestadoscomáreasfocaisenoCentrodePesquisasAggeuMagalhães(CPqAM),emRecife-PE,oServiçodeReferênciaNacionalparaaPeste(SRP).OSRPtambémtemcomoatribuiçõesproduzirinsumos,assessorararededelaboratóriosecapacitarrecursoshumanos.
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11.2 Fluxo de informações
OsistemadeinformaçõesdoPCPcompreendeoregistroeoprocessamentodosdadosreferentesàsatividadesdevigilânciaecontrole,incluindooperaçõesdecampo,atividadesdelaboratórioeainvestigaçãodecasoshuma-nosdepeste.OsdadosoperacionaiseepidemiológicosdoPCPsãocoletadoseprocessadosemdoissistemas:
•SistemaNacionaldeAgravosdeNotificação(Sinan)paraosdadosrelativosaoscasoshumanos(fichanoAnexoC);
•SistemadeInformaçãodePeste(Sispeste)paraosdemaisdadosgeradosnaexecuçãodasaçõesprogra-máticas(fichasnoAnexoD).
11.3 Programação e acompanhamento
AsaçõesdoPCPdevemseracompanhadaspormeiodaProgramaçãodasAçõesdeVigilânciaemSaúde(PAVS),deacordocomaPortariaSVSnº64,de30demaiode2008:
•AçãoVigilânciaEntomológica–realizarcoletadepulgasemáreasfocaisdepeste;•AçãodeVigilânciadeHospedeiroseReservatórios–realizarcapturaderoedoresparavigilânciaem
áreasfocais;proversorologiadematerialcoletadoemcarnívoroseroedoresparadetecçãodeatividadepestosaeaplicarinseticidasintradomiciliarmente;
•Buscaativaeorientaçãoàpopulaçãoderisco.
AsoperaçõesdoProgramasãoobjetodeumplanejamentosistemáticodaGerênciadoProgramaeasatividadeseasmetassãoacompanhadassistematicamenteporintermédiodeindicadoresdedesempenhoqueenvolvemaspectosepidemiológicoseoperacionais.
OPCPdispõedeumgrandeacervodeinformaçõesquepodeserutilizadonaelaboraçãodaprograma-ção,favorecendooplanejamento.Oplanejamentodeveconter:
Dados geraisOsmunicípiosdevemserminuciosamentedescritos(característicasdaárea,meioambiente,clima,loca-
lidades,prédios,população,economia,etc.),devendo-seressaltarasdimensõesdaáreaderiscoedaáreaasertrabalhada.
» descriçãosucintadasituaçãodapestenaáreajurisdicional;» objetivos;» metodologiaeestratégias;» detalhamentodasoperações.
Atividades e metas » vigilânciaepidemiológica(coletadeespécimesebuscaativa);» profilaxia/controle;» atividadeslaboratoriais;» educaçãoemsaúde/divulgação/mobilizaçãosocial.
RecursosDevemserdefinidosos recursosexistenteseosnecessáriose/ouprogramadoscombasenasmetasa
serematingidas.» pessoal;» equipamentos,insumosemeiosdetransporte;» orçamentários/financeiros.
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12 A peste e a visão de controle multidoença e multissetorial
•Visão e abordagem multidoença•Visão e abordagem multissetorial
Avigilânciaeocontroledapestedevemserexercidosnãomaisdeformaisolada,porémcadavezmaisintegradosemumavisãoeabordagemmaisgerais,multidoençaemultissetor.Assim,autilizaçãodosre-cursosdasaúdepúblicaseráfeitademaneiraamaisracionaleprodutivapossível,buscando-seamelhorrelaçãocusto–beneficioetendoumaboagarantiadesustentabilidadenotempo.
Emdecorrênciadeapestehabitualmenteapresentarlongosperíodosdeinatividadeelatência,atendên-ciaéquesuavigilânciavásendogradativamenterelaxada.Aintegraçãocomavigilânciadeoutrasdoençaspropiciamelhorescondiçõesparaquesejamantida,mesmonosperíodosdeinatividade.
Naszonasruraisondeapestesemantémcomoenzootia,outraszoonoses(hantavirose,febremaculosa,leptospirose)tambémpodemocorrer.Ocontrolederoedorestemumefeitoparticularmentebenéficosobreváriasdessasdoenças.Avigilânciaeocontroledevementãoserdesenvolvidosdeformaintegrada,utilizan-do-seracionalmenteosrecursosdeinfra-estruturaelogística.
Alémdasconseqüênciasdiretassobreasaúde,osroedoresdomésticostambémsãoresponsáveisporim-portantesperdaseconômicas,aoatacaremoscereaisarmazenadosoucontaminá-loscomseusexcrementos.Pequenosagricultorespodemtergrandesperdas,comrepercussãoatéemsuasobrevivênciaeconômica.Destarte,ocontrolederoedoresdeveserumaparteconsistentedosprojetosdedesenvolvimentodasecono-miasrurais,incluindoamelhoriademoradiasàprovaderatos.
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13 Desenvolvimento e manutenção dos programas nacional, estaduais e municipais de controle da peste
•Instância 1– Reconhecimentodecasoseatençãomédica•Instância 2– Investigaçãoeprontocontrole/articulaçãocomoCievs•Instância 3– Vigilânciaecontrole•Instância 4– Gestãodelongoprazo
Odesenvolvimentoeamanutençãodosprogramasdevigilânciaecontroledapestedevemserencaradoscomumavisãoampla,abrangendoocurtoeolongoprazos.Asautoridadesdesaúde,osgestoreseostécni-cosenvolvidosdevemteremmenteasdiversasinstânciasoufasesemqueoprogramadeveserdesenvolvidoemantido,valendo-sedeumavisãoestratégicaapropriadaqueoproblemarequer.Autoridades,gestoresetécnicosenvolvidosdevempensarestrategicamenteavigilânciadapeste,qualquerquesejaseuníveldeatuação(municipal,microrregional,estadual,macrorregionalounacional).
Aprimeirainstânciaoufaseenglobaasatividadesprimárias–quesãoessenciais–dedetecçãodecasoseseucompetentemanejo.Todososcasossuspeitosdevemserdetectados,adequadamentenotificados,inves-tigadoseinformadosàsautoridadessanitárias.Amostrasdevemsercoletadaseenviadasparadiagnóstico.Todosospacientesdevemsercorretamentetratados,mesmoqueapenassobpresunçãoinicialdeetiologiapestosa.Casosdepestepneumônicadevemreceberumaatençãoespecialíssima,incluindoseuisolamento.Oscomunicantesdevemsertratadosprofilaticamente.
Asegundainstânciaoufaserequeratividadesdeinvestigação–eprovávelcontrole–ambiental.Portan-to,requerestruturaecapacidadelogísticaextramurosparaumaatuaçãointensiva,abrangenteerápida.Ainvestigaçãoambientalvisaàprontadetecçãoeaomanejodecasossecundáriosedecondiçõesambientaisfavoráveisàdisseminaçãodapeste.OProgramadevedispordeequipesdeinvestigaçãodecampoederes-postarápida.Deveserpromovidaumaintegraçãoestreita,permanenteeprodutivacomoCievs.
Aterceirainstânciaoufaseabrangeosimportantesaspectosdevigilânciaecontroleduradourosabarcan-doreservatórios,vetoresepopulaçõesderisco.Devemserdesenvolvidosestudosobjetivandoumamelhorcompreensãodosaspectospaisagísticos locaiseecológicosenvolvendoroedoresepulgas,determinantesdamanutençãodapestenasregiõespestígenas,bemcomodasatividadeshumanasgeradorasderiscodetransmissão.Asespécieslocaisdereservatóriosevetoresdapestedevemserbemidentificados,eseushá-bitos,bemestudados.Programasespecíficosdeprevençãoecontrole,incluindoeducaçãosanitáriaparaascomunidadesderisco,adequadosàsrealidadeslocais,devemserelaboradoseaplicados.
Aquartainstânciaoufasedizrespeitoàgestãodelongoprazo.Nãosepodeperderdevistaarealidadeepi-demiológicadapestedequeosfocosnaturaissãopermanentesoupelomenosdemuitolongaduração.Atéomomento,nãoháevidênciadequealgumfocoruralnoBrasiltenhaseextinguidonaturalmente.Pelocontrário,pesquisasrealizadasemalgunsfocoscomperíodosdeaparenteinatividadeultrapassandoquarentaanosmostra-ramqueoagenteetiológicocontinuacirculando.Porconseguinte,agestãodelongoprazoseimpõe.Asespéciesdehospedeirosevetoresdeimportânciaepidemiológicadevemserobjetodevigilânciacontinuada.Epizootiasdevemterrespostasrápidas.Agestãoambiental,mediantemelhoriassanitáriasdomiciliaresapropriadasvisan-doàprevençãodainfestaçãoporroedoresepulgas,deveserpromovida.Devemserfomentadastambémainte-graçãoeacooperaçãocomaáreaagrícola,visandoàproteçãodecolheitas,especialmenteaproteçãoadequadadecereaisarmazenadosdentrodascasas.Programaseducativosdevemsermantidos,tendocomoalvotodasascomunidadesdasáreasenzoóticas.Técnicasemedidasdeprevençãoecontroledevemserobjetodeinvestigaçãoeestudo,incluindoospossíveisimpactossobreoambientedecorrentesdasintervençõessanitárias.
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Referências
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Manual de Vigilância e Controle da Peste
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Anexos
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Anexo A
Controle dos reservatórios – Anti-ratização
Anti-ratizaçãoAanti-ratizaçãoéaatividadequevisaàmodificaçãodascaracterísticasambientaisfavoráveisàinstalação
eàproliferaçãoderoedores.Basicamente,compreendeaeliminaçãodosmeiosquepropiciemaosroedoresoacessoaalimentos,águaeabrigo,bemcomoinformação,orientaçãoeesclarecimentoàspessoasdireta-menteafetadaspeloproblema,aosescolareseaopúblicoemgeral.
•Orientarosmoradoresdaszonasruraisarespeitodetécnicasdearmazenamentodoprodutodasco-lheitas.Emespecial,evitaroarmazenamentoagraneldentrodecasa.
•Ossiloseospaióisconstruídosrenteaopisosãoinvariavelmenteinvadidosporroedoresatraídospeloscereaisnelesestocados.Elesdevemserconstruídossobreestacasoupilotiscomalturamínimade60cm,dotadosdedefensasourateirasmetálicas,oqueevitaoacessodosroedores.Asoleiradaportadeveserprotegidacomumafolhademetal(zinco,porexemplo),queimpedeaaberturadepassagenseorifíciosdepenetraçãodosroedores.
•Promoveramelhoriadashabitaçõesdazonarural,cimentandoopisodebarroeconstruindorodapésàprovaderatos.
•Sensibilizarosmoradoressobreaimportânciadalimpezadasmoradiasedoperidomicílionapreven-çãodapeste.
•Realizarmutirõesparadesmatarelimparpátios,quintaiseterrenosbaldios,afastarcercaseeliminarentulhosepilhasdemateriais,comotelhas,madeirasetijolos.
•Removeradequadamenteosresíduossólidos.•Forneceràsfamíliasratoeirastipoguilhotinae/ousangaoumesmo,comsupervisão,iscasraticidas.•Inspecionarrotineiramentetodososnaviosatracadoseexigirqueasmedidasanti-ratosejamcum-
pridas.Exigiroafastamentodosnaviosapelomenosummetrodocais,vigilânciaeiluminaçãodaspranchasànoitee,ainda,ousodedefensasafixadasacadametrodasamarras.
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Anexo B
Controle do vetor – Desinsetização
DesinsetizaçãoAdesinsetização éumadasmedidasprofiláticasmaiseficazesnocombateàpeste.Nasepizootiasverifica-
seumacirculaçãointensadeY.pestis entreosroedores,comgrandemortandade.Paraevitarqueainfecçãoatinjaaspessoas,cumpreeliminaraspulgasomaisprecoceerapidamentepossível.Ocombateàspulgasdeveprecederqualquermedidacontraosroedores,oqueevitaaliberaçãodosectoparasitosnoambiente.
Comosurgimentoderesistênciadaspulgas(Pulex, CtenocephalideseXenopsylla)aoscompostosclora-dos(DDT,BHCeDieldrin)passou-seautilizaroscarbamatoseosorganofosforados.
Atualmentedoisgruposdeinseticidas(piretróidesecarbamatos)sãoempregadoscomsucessonocon-troledaspulgas.
OscarbamatossãoosinseticidasutilizadosnoPCPpoisháexperiênciaconsiderávelemrelaçãoaoseuuso;permanecemeficazes;apresentamgraurazoáveldesegurança(DL50doCarbaryl®:3.000)eseucustoéequivalenteaodosoutrosinseticidas.
Ospiretróides nomomentosãoconsideradosinseticidasdesegundalinhaetêmcomoinconvenienteseualtocusto.Recomenda-searealizaçãodetestesdecampoparaverificarsuaaçãosobreaspulgas(despuliza-ção–knock down – eefeitoresidual).
Osorganofosforadossãoumaterceiraopção. Sãoeficazescontraaspulgas,porémtêmcomoinconve-nientesseucusto,ocurtoefeitoresidualeaexigênciademaiorescuidadosnaaplicação.
Aresistênciadaspulgasaosinseticidaséumproblemaqueexigeaexecuçãoanualdetestesdesensibili-dadeafimdegarantirqueasaçõesdecontroletenhameficácia.
Oefeitoresidualdoscarbamatoséaproximadamentedetrêsmeses,masaexposiçãoaosagentesfísicos(luzsolar,ventoeumidade)podeinfluirconsideravelmentenavidaútildosinseticidas.Avarriçãodascasasantesdotempoprevistoparaaeliminaçãodaspulgastambéminfluenciaaduraçãodoefeitoresidual.
Aperiodicidadedasaplicaçõesdevefundamentar-senosíndicesdepulgas.Porém,quandosurgemnovoscasosdepestehumanaouindíciosdeepizootiasemáreastrabalhadas,recomenda-seaaplicaçãoimediatadenovotratamentocominseticidanalocalidade.
Atécnicadepolvilhamentoéamaisindicadaparaatingiraspulgasderoedoresporqueoinseticidaadereàspataseaopêlodosanimaisaopassarempeloslocaispolvilhados.Opolvilhamentodeveserrealizadoprin-cipalmentenosrodapésdasparedes,nastrilhasnajunçãodasparedescomotetoenastocas.Deve-se,po-rém,cobrirtodoopisodosprédiosemdesinsetização.Outraalternativasãoascaixasdeiscas(bait boxes).
Segurança e cuidados pessoaisAsnormasdemanejodessesinseticidaseoscuidadoscontraeventuaisintoxicaçõesdevemserdifundi-
dos.Osinseticidasdevemserarmazenadoslongedoalcancedascrianças.Asrecomendaçõesexpressasnosrótuloscomrespeitoàproteçãodosalimentosexpostosdevemserrespeitadas.OsoperadoresdevemusarregularmenteoEPI.Aobservânciadessasnormasdeveserexigidaportodososprofissionaisenvolvidosnaatividade.
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Anexo C
Ficha Sinan
| | | | | | | | |
NºRepública Federativa do BrasilMinistério da Saúde
SINAN
Dados Complementares do Caso
|32
| | |31 Data da Investigação Ocupação
| | | |
FICHA DE INVESTIGAÇÃO PESTE
Dados
Epidemiológicos
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
A ocorrência cumpre condições básicas de risco?331 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
O Caso está associado a eventos positivos de importânciaepidemiológica para Peste?34
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Os Sinais e Sintomas são compatíveis com adefinição de caso?
35 Sintomatologia Específica36 1 - Sim 2 - Não 9 - IgnoradoGanglionar Pulmonar
CASO SUSPEITO: Paciente sintomático ganglionar (presença de bubões ou adenite dolorosa) ou respiratório (tosse, dispnéia, dorno peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais dos seguintes sintomas/sinais: calafrios, cefaléia, dores no corpo,fraqueza, anorexia, hipotensão e/ou pulso rápido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrência de peste.
Dado s
Clínicos
Dadosd oLaboratório
DadosdeResidência
NotificaçãoIndividual
Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificação
Município de Notificação
Data dos Primeiros Sintomas
| | | | |
1
5
6
8
| |7
Data de Nascimento
| | | | |9
| |
2 - Individual
Dado sGerais
Nome da mãe16
11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |
Número do Cartão SUS
| | | | | | | | | | | | | | |15
1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado
Raça/Cor13Gestante12
14 Escolaridade
1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
|UF4
| | | | | |Código
Data da NotificaçãoAgravo/doença
| | | | |32
| |Código (CID10)
PESTE A 2 0. 9
| | | | |Código (IBGE)
1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |Ponto de Referência
País (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30Zona29
22 Número
1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
Município de Residência
|UF17 Distrito19
Geo campo 124
Geo campo 225
| | | | |Código (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Município de Residência18
| | | | |Código (IBGE)
2121
| | | | || | | | |Código
1 - Reagente2 - Não-Reagente3 - Inconclusivo4 - Não Realizado
41IgM Titulos
1 : | | |
Resultado da HemoaglutinaçãoIgG Titulos
1 : | | |
1 - Reagente2 - Não-Reagente3 - Inconclusivo4 - Não Realizado
40 Resultado da Sorologia para ELISA
S1S2S1
38
| | | | | | |39
| | | | | | |
Data da coleta S1
Data da coleta S2
1 - Positivo2 - Negativo3 - Inconclusivo4 - Não Realizado
37 Exame Bacteriológico
HemoculturaEsfregaço Direto
SVS 01/06/2006Sinan NET
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
continua
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continuação
Peste
Caso Tratado?421 - Sim2 - Não9 - Ignorado
Instituído Controle Focal?43
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
44 Classificação Final
1 - Confirmado 2 - Descartado
45 Critério de Confirmação/Descarte
46 Classificação da Forma Clínica1 - Forma Bubônica 2 - Forma Pneumônica
47 Gravidade1 - Benigno/Ambulatorial 2 - Moderado 3 - Grave
Evolução do Caso551 - Cura 2 - Óbito por peste 3 - Óbito por outras causas 9 - Ignorado | | | | | | |
56 Data do Encerramento
Conclusã o
3 -Septicêmica 4 - Outra
49Local Provável da Fonte de Infecção
50
53
UF
|Bairro
País 51 Município
Doença Relacionada ao Trabalho
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado54
O caso é autóctone domunicípio de residência?
1-Sim 2-Não 3-Indeterminado
48
Inves tigador Município/Unidade de Saúde
| | | | | |Cód. da Unid. de Saúde
Nome Função Assinatura
Distrito52| | | | |
Código (IBGE)
SVS 01/06/2006Sinan NET
1 - Laboratório2 - Clínico-Epidemiológico3 - Clínico
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Anexo D
Fichas Sispeste
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91
Brasília • DF
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Man
ual d
e Vig
ilância e C
on
trole d
a Peste
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs
disque saúde: 0800.61.1997
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9 7 8 8 5 3 3 4 1 4 9 3 8
ISBN 978-85-334-1493-8
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