manejo de la nariz torcida

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Health & Medicine

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MANEJO DE LA NARIZ TORCIDA

Lesly Jiménez García

R3 ORL y CCC

Manejo de la nariz torcida

• Espectro de deformidades nasales

• Aspecto lateralizado o irregular de la nariz

• Estigma social potencial

• Corrección difícil

• Recurrencia gradual de la deformidad

Manejo de la nariz torcida

Memoria elástica del cartílago

Formación progresiva de adherencias

Colapso de un tabique debilitado

Anatomía de la nariz torcida

• Espectro de deformidades nasales

• Esta heterogeneidad refleja la capacidad

del cartílago para fracturarse, torcerse,

doblarse y remodelarse en respuesta a una

lesión.

«donde va el tabique, va la nariz»

Anatomía de la nariz torcida

• Un traumatismo puede causar:

• La totalidad de la pirámide nasal se puede desviar a un lado o una piramide

nasal canteada se puede angular en la boveda media o en el tercio inferior

de la nariz

Angulación Telescopado Escalones

Aplanamiento Biselado

Clasificación de la nariz torcida

Etipatogenia de la nariz torcida

• Causas traumáticas

• Principal causa

• Para que ocurra una desviación verdadera suele ser necesario un vector

de fuerza frontal

• El tabique se suele fracturar o desplazar de la cresta maxilar

• Tabique cartilaginoso, primera estructura en absorber el trauma

Congénita Traumática Iatrogénica

Etipatogenia de la nariz torcida

• Causas traumáticas

• En casos de traumatismos

antiguos, los pacientes pueden

referir empeoramiento de la

deformidad con el tiempo

Etipatogenia de la nariz torcida

• Causas iatrógenicas

• Osteotomías asimétricas o incompletas

• Fracturas en tallo verde: la cúpula ósea puede mantener memoria residual

y fuerzas que desvían la nariz por la cicatrización

• Resección de una giba dorsal puede desenmascarar una deformidad

subyacente

Etipatogenia de la nariz torcida

• Causas iatrógenicas

• Rinoplastia de reducción

• Potencial para crear asimetrías que se evidencian años después

• Interrupción de los mecanismos de soporte nasal

Deformación y colapso del

debilitado andamiaje

nasal

Fuerzas de contracción

Gravedad

Edad

Etipatogenia de la nariz torcida

• Enfermedades que afectan al tabique y al interior de la nariz

Enfermedades autoinmunes:

reabsorción ósea o cartilaginosa

Enfermedades granulomatosas

Alteraciones vasculares/tejido

conectivo

Etiologías infecciosas

Poliposis nasosinusal

Enfermedades neoplásicas

Valoración: exploración física y análisis nasal

• Valoración general de la simetría facial

• Ruptura de la línea estética ceja-punta

nasal

• La vision basal evidencia desviaciones

caudales del tabique y subluxacion del

tabique caudal respecto a la cresta maxilar

• Rinosocopia

Valoración: exploración física y análisis nasal

• Examinar cada tercio

individualmente en relación a la

línea media o a la línea media

relativa

• Izquierda

• Derecha

• Centro

Valoración: exploración física y análisis nasal

Valoración: exploración física y análisis nasal

• Fotografías

Frontal PerfilTres

cuartosBasal

Vista de pájaro

Base tres cuartos

Elección del abordaje

• La corrección de la nariz desviada puede dividirse en tercio superior, medio e

inferior

• Fuerzas intrínsecas

• Crecimiento y desarrollo aberrante del tabique cartilaginoso

• Fuerzas extrínsecas

• Se transmiten al tabique a traves de las uniones con los huesos nasales,

cartilagos superiores e inferiores, vomer y lamina perpendicular y la cresta

maxilar

Elección del abordaje

Reorientación estructural

Camuflaje

Preservan mejor el soporte estructural

Fracasan en dar nuevo soporte

Implican cierto compromiso en el resultado estético

Consigue un excelente perfil

Corrige obstrucción de la vía aérea

Riesgo de colapso (si no se reconstruyen los mecanismos de

soporte)

Elección del abordaje

• Reorientación estructural

• Se recomienda abordaje abierto

• Técnicas de camuflaje

• Ilusión de corrección son manipulación del marco desviado

• Abordaje endonasal

El abordaje quirúrgico de elección es aquel queaporta la mayor probabilidad de resultado

quirúrgico satisfactorio y duradero

Elección del abordaje

Elección del abordaje

• Reducción cerrada:

• Fracturas nasales simples provocadas por fuerzas laterales

• Primeras 24 horas o a los 10 a 21 días

• Limitaciones para alinear correctamente los huesos y cartílagos

• Tasas de revisión inaceptablemente altas

Elección del abordaje

• Abordaje externo:

• Mejor exposición

• Colocación precisa de los injertos

• Abordaje endonasal:

• Permite la preparacion precisa de un bolsillo para injertos de camuflaje.

• Reduce tiempo quirúrgico

• Reduce edema postoperatorio

• Corrección menos exacta

Elección del injerto

• Cartílago septal

• Cartílago auricular: injertos alares en listón, relleno de pequeñas

concavidades del dorso

• Cartílago costal: deformidades en silla de montar, limitación de opciones de

injerto

Versatilidad

Mínima morbilidad en la zona donante

Facilidad de

obtención

Aspectos técnicos de la cirugía

Exposición de los deformidad

Liberación de las uniones del tabique

Reducción de la giba dorsal

Alineación de la piramide osea y la corrección de la

deformidad mediante injertos

estructurales y/o de camuflaje

Aspectos técnicos de la cirugía

Aspectos técnicos de la cirugía

Deformidad del tabique

• Clave del marco osteocartilaginoso

• Si se fracasa en la correccion de la deformidad del tabique dorsal y caudal

subyacente se producira inevitablemente la recidiva de la deformidad.

Deformidad del tabique

• Durante la diseccion hay que prestar atencion a la interseccion del tabique

nasal con el surco vomeromaxilar. El pericondrio del tabique, el periostio

maxilar y la cresta vomeriana forman una linea densa de adherencias que

tiene que ser liberada.

Deformidad del tabique

Deformidad del tabique

Cuando el tabique tiende a curvarse, podemos colocar un injerto de expansion del

vomer o de la laminaperpendicular del

etmoides.

Cartílago cuadrangular

Pulir

Rayar

Machacar

Triturar

Resección manteniendo

L

Septoplastiaextracorpórea

Tercio superior/pirámide ósea

• Asimetría causada por la desviación

del marco óseo nasal

• Asociado con desviaciones altas del

septum

• Desviaciones pequeñas pueden

reducirse con injertos onlay,

osteotomias

Tercio superior/pirámide ósea

• Reducción de la giba dorsal• En pacientes con dorso

razonablemente recto, huesos

nasales cortos y cartilagos

laterales superiores largos, la

giba dorsal resecada se puede

esculpir y reposicionar en el

dorso como si fuese un injerto

de aposicion

Tercio superior/pirámide ósea

• Osteotomias

Tercio medio

• Los injertos de expansion o los injertos de

soporte en sandwich para expansion juegan

un importante papel en la reconstruccion de

la boveda media

• Se fijan en el plano submucopericondral

Aumentan el angulo de la valvula nasal

interna

Mejoran la permeabilidad del flujo aereo

Mantienen el dorso recto

Fortalecen el 1/3 medio

Tercio medio

• Margen medial del cartílago lateral superior puede ser usado como auto-

spreader si el cartílago es redundante después de alinear el dorso

• Narices que requieren aumento dorsal y ensanchamiento de la válvula nasal

media, se puede usar injerto onlay

Tercio medio

Tercio medio

Tercio medio

Tercio medio

• Desviaciones del tercio medio también pueden deberse a dislocación de los

CLS del borde caudal de los huesos nasales

• Reaproximar y suturar

• Injertos de camuflaje

• Depresiones por colapso de osteotomias o fracturas de la pared lateral nasal

• Injertos Onlay sobre la pared lateral nasal

• Injertos de expansión

Tercio medio

Tercio medio

Tercio medio

Tercio inferior

• Desviaciones debidas a deflexión del septum caudal o desviación del

cartílago lateral inferior

• Aunque el refinamiento de la punta se puede realizar con un abordaje

endonasal, el abordaje externo permite un mayor exito en el tratamiento de

una punta nasal torsionada

• La punta nasal se alinea y talla con injertos o tecnicas de sutura y se

reconstruyen los mecanismos de soporte de la punta.

Estabilización nasal

• La rinoplastia es un procedimiento desestabilizante

• El abordaje estructural enfatiza la preservacion y reconstruccion de las

estructuras de soporte nasal

• La fijacion interna y externa suele ser util.

Ferulas de tabique ayudan a estabilizar la

linea media y previenen la formacion

de sinequias

Stent intranasal se puede fijar con suturas que pasan a través de la piel y se atan a un

vendaje

Vendaje de dorso nasal

Férula nasal

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