kátia martins lopes de azevedo endocardite infecciosa

Kátia Martins Lopes de Azevedo

ENDOCARDITE INFECCIOSA

COCOS GRAM POSITIVO (>80%)Estreptococo (S. viridans, S. bovis)Estafilococo (S. aureus, coagulase

negativo)Enterococo

HACEKHaemophilus spActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella sp Sensíveis aos beta-lactâmicos bom prognóstico, não necessita

trocar válvula

Candida sp, Aspergillus spGraveVegetação grande, friável,

emboliza com facilidadeRefratária ao tratamento clínicoCateter venosoimunossupressãoUDIV

Germe

EstreptococoS. viridansS. bovisEnterococo

Estafilocococoagulase +coagulase -

Gram -Fungos

Germe Válvulanatural

Estreptococo 65%S. viridans 35%S. bovis 15%Enterococo 10%

Estafilococo 25%coagulase + 23%coagulase - <5%

Gram - <5%Fungos <5%

Germe Válvulanatural

UDIV

Estreptococo 65% 15%S. viridans 35 5%S. bovis 15 <5%Enterococo 10 8%

Estafilococo 25 50%coagulase + 23 50%coagulase - <5 <5%

Gram - <5 15%Fungos <5 5%

Germe Válvulanatural

UDIV POprecoce

Estreptococo 65% 15% 10%S. viridans 35% 5% <5%S. bovis 15% <5% <5%Enterococo 10% 8% <5%

Estafilococo 25% 50% 50%coagulase + 23% 50% 20%coagulase - <5% <5% 30%

Gram - <5% 15% 15%Fungos <5% 5% 10v

Germe Válvulanatural

UDIV POprecoce

PO tardio

Estreptococo 65% 15% 10% 35%S. viridans 35% 5% <5% 25%S. bovis 15% <5% <5% <5%Enterococo 10% 8% <5% <5%

Estafilococo 25% 50% 50% 30%coagulase + 23% 50% 20% 10%coagulase - <5% <5% 30% 20%

Gram - <5% 15% 15% 10%Fungos <5% 5% 10% 5%

Homem adulto - Lesão degenerativa Criança - Defeito congênito

Mitral > Aórtica > Tricúspide

UDIV válvula sadia tricúspide (50%) embolização pulmonar

aórtica > mitralbiológica ou mecânicaPO precoce – aguda e grave; infecção

no ato cirúrgicoPO tardio – subaguda; infecção no ato

cirúrgico ou por bacteremia transitória

Fluxo turbulento

Fluxo turbulento

Lesão endotelial

Fluxo turbulentoLesão endotelial

Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)

Fluxo turbulentoLesão endotelial

Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)

Adesão de microrganismos

Fluxo turbulentoLesão endotelial

Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)

Alojamento de microrganismos (adesão)

VEGETAÇÃO INFECTADA

Bacteremia contínua

Síndrome infecciosa

Febre, astenia, anorexia, queda do estado geral

Anemia, leucocitose, VHS elevado

Bacteremia Síndrome infecciosa

Alterações imunológicas

Depósito de imunocomplexos

artralgia, esplenomegalia, nódulos de Osler, glomerulonefrite

VDRL falso positivo, prot C reativa elevada, fator reumatóide +, hipergamaglobulinemia

Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicas

VegetaçãoNa válvula: destruição, abscesso,

perfuração, rutura de cordoalhas.Abscesso no miocárdio; lesão no

sistema de condução arritmiaÊmbolo coronariano IAMPericardite purulenta

Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicasVegetação

Embolização

Infartos (isquêmico ou hemorrágico)

Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicasVegetaçãoEmbolização infartos

Cicatrização

estenose / insuficiência

FebreSintomas constitucionaisSintomas cardíacos – sopro (30-50%),

insuficiência cardíacaSintomas pulmonares Esplenomegalia (30%)Sintomas renaisArtralgia

Nódulos de Osler (10-25%); mãos e pés; dolorosos, pequenos, fulgazes; imunocomplexos

Manchas de Janeway - máculas hemorrágicas, palmo-plantar; embolia

Petéquias (30%); palato, conjuntiva, boca

Hemorragia subungueal

Vasculite na retina

30%Mitral / AórticaS. aureus Infarto cerebral (20%), aneurisma

micótico (2%), meningoencefalite (7%), convulsão, encefalopatia

INESPECÍFICOSÍNDROMESInfecciosa -FEBREImunológica (imunocomplexos)Embólica (infarto, aneurisma micótico)Cardíaca (insuf. cardíaca, arritmia, insuf.

valvular) -SOPRO

MUITOSDoença reumática em atividadeDoenças auto-imunes

(“colagenoses”) - LESVasculiteLinfomaTuberculoseMeningoencefaliteMixoma atrial

HEMOCULTURA

Isoladamente é o exame mais importanteBacteremia contínua

HEMOCULTURAIsoladamente é o exame mais importanteBacteremia contínua

ECOCARDIOGRAMATransesofágico / transtorácicoVegetação, abscesso, rutura cordoalhasFalso negativo X Falso positivo

HemogramaEASFator reumatóide, VDRL, eletroforese

de proteínasECGRx tóraxTC crânio

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO POSSÍVEL

DIAGNÓSTICO REJEITADO

CRITÉRIOS PATOLÓGICOS1. Microrganismo demonstrado por

cultura ou exame histopatológico de vegetação, êmbolo ou abscesso cardíaco (cirurgia)

2. Lesão patológica – vegetação ou abscesso demonstrado por exame histopatológico (necropsia)

CRITÉRIOS PATOLÓGICOS1. Microrganismo demonstrado por

cultura ou HP de vegetação, êmbolo ou abscesso cardíaco

2. Lesão patológica – vegetação ou abscesso demonstrado por HP

CRITÉRIOS CLÍNICOS2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores

HEMOCULTURA POSITIVA micorganismo típico de EI – S.

viridans, S. bovis, enterococo, estafilococo (sem foco primário), HACEK

Microrganismo consistente com EI em hemoculturas persistentemente positivas

EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO

Ecocardiograma – massa intracardíaca oscilante na válvula, abscesso miocárdico, descência de sutura de prótese ou disfunção da prótese

Regurgitação valvular nova – aparecimento ou alteração do sopro

1. FATOR PREDISPONENTE2. FEBRE3. FENÔMENOS VASCULARES – embolia,

infarto, hemorragia conjuntival, lesão de Janeway, aneurisma micótico, sangramento intracraniano

4. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS: glomerulonefrite, manchas de Roth, fator reumatóide +, VDRL falso+

5. EVIDÊNCIAS MICROBIOLÓGICAS6. ACHADOS NO ECO CONSISTENTE COM EI

Achados consistentes com EI, mas não preenchem os critérios acima

DIAGNÓSTICO REJEITADO

Outro diagnóstico que explique as evidências “Resolução da endocardite” em até 4 dias de

antibiótico Ausência de evidências patológicas de

endocardite na cirurgia ou necrópsia com até 4 dias de AB

ANTIBIÓTICO BACTERICIDA, em veia periférica

Empírico de acordo com a evolução:

AGUDA – oxacilina + ampicilina + gentamicina

SUBAGUDA - ampicilina + gentamicina

S. viridans, S. bovis

penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 sem

vancomicina - 4 sem

S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) +

gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) +

gentamicina 4-6 sem

S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4

semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6

semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4

sem + gentamicina por 3-5 d

S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6 semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4

sem + gentamicina por 3-5 dHACEKampicilina+gentamicina; ceftriaxona - 4 sem

S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6 semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4 sem + gentamicina por

3-5 dHACEK ampicilina+gentamicina; ceftriaxona - 4 sem

Anticoagulante aumenta o risco de hemorragia cerebral

Avaliação precoce pelo cirurgião Decisão quanto ao melhor momento

cirúrgico Geralmente não é necessária nas

endocardites por estreptococo sensível à penicilina e em UDIV

Muito provável nas endocardites de prótese ou por fungo

Indicações insuficiência cardíaca congestiva não contolada bacteremia persistente terapia antimicrobiana ineficaz (fungo) embolização recorrente ressecção de aneurisma micótico ou de

abscesso miocárdico endocardite de prótese valvular disfunção valvular vegetação grande (>10mm), hipermóvel endocardite tricúspide em UDIV (remoção da

válvula)Cheng. Int J Cardiol, 2009

SEM TRATAMENTO É UMA DOENÇA FATAL EM SEMANAS OU MESES

BOM – estreptococo sensível à penicilina, jovem, ausência de cardiopatia grave prévia, diagnóstico e tratamento precoce

RUIM – fungo ou Gram negativo, insuficiência cardíaca ou renal, envolvimento da v. aórtica, prótese, abscesso valvular ou miocárdico

CONDIÇÃO CARDÍACA DE RISCO+

PROCEDIMENTO DE RISCO

• American Heart Association, 2007Htpp://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/15/1736• National Institute for Health and Clinical Excellence,

2008www.nice.org.uk/CG064• J Ir Dent Assoc 2008; 54(6):264-270.

Fatores de risco para EI* valvulopatia adquirida com regurgitação ou

estenose prótese valvular cardiopatia congênita miocardiopatia hipertrófica endocardite prévia

*A colocação de piercing está contra-indicada

Procedimento de risco

Todo procedimento que envolve manipulação da gengiva ou região

periapical do dente ou perfuração da mucosa oral

30-60 min antes do procedimento

Amoxicilina- 50mg/Kg (2g) Ampicilina 2g IV ou cefazolina

ou ceftriaxona 1 g IM ou IV

30-60 min antes do procedimento Amoxicilina- 50mg/Kg (2g)Ampicilina 2g IV ou cefazolina ou ceftriaxona 1 g IM ou

IVAlérgicos à penicilina: Cefalexina (2g) ou clindamicina (600 mg) ou azitro

(500 mg) ou claritomicina (500 mg) Cefazolina(1 g) ou ceftriaxona(1 g) ou

clindamicina(600 mg) IM ou IV

30-60 min antes do procedimento Amoxicilina- 50mg/Kg (2g)Ampicilina 2g IV ou cefazolina ou ceftriaxona 1 g IM ou

IVAlérgicos à penicilina:Cefalexina (2g) ou clindamicina (600 mg) ou azitro (500

mg) ou claritomicina (500 mg)Cefazolina(1 g) ou ceftriaxona(1 g) ou clindamicina(600

mg) IM ou IV

Cirugia cardíaca Avaliação e tratamento dental pré-operatório Troca de válvula ou colocação de prótese

intravascular ou material intracardíaco Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) Vancomicina Doses antes, durante e depois do ato

cirúrgico por no máximo 48 h