infecções urinárias marcelo m. lemos fmc maio/2010

Infecções Urinárias

Marcelo M. Lemos FMC

Maio/2010

Qual a importância de estudar infecção urinária ?

Conceito:

Perda da esterilidade da urina

Invasão do trato urinário por microorganismos

BactériasFungosMicobactériasVírusEtc.

O sistema urinário

Alta

Baixa

O sistema urinário

O sistema urinário

Subgrupos de acordo com o sítio de acometimento:

Pielonefrite

Cistite

Uretrite

Obs: Isoladamente ou em associação

Epidemiologia

Infecção mais comum em pacientes de ambulatório

Entre as duas principais infecções intra-hospitalares

50 a 60% das mulheres adultas 1 ou + episódios

Mulher jovem sexualmente ativa 0,5 episódio/ano

10% das mulheres pós- menopausa ITU no último ano

Crianças entre 2 e 10%

Epidemiologia

Relações sexuais por semana

1 3 5 7

Risco 1,37 2,56 4,81 9X

N= 796, universitárias, média de idade 24 anos

Hooton TM. N Engl J Med 1996 15;335(7):468-74

Infecção do trato urinário

hematogênica

contiguidade

direta / trauma

Patogenia

Contaminação do intróito ou da região periuretral

Ascensão pelo trato urinário

Invasão do urotélio resposta do hospedeiro

ITU

Colonização

SEXO E ATIVIDADE SEXUALMulheres

GESTAÇÃOUreteroplegia

OBSTRUÇÃOTumores, estenoses, cálculos

BEXIGA NEUROGÊNICALesões medulares, diabetes mellitus

REFLUXO VESICOURETERALCrianças

VIRULÊNCIA BACTERIANAFímbria P(pilus)-E. coli - aderência células uroepiteliais

FATORES GENÉTICOSReceptores nas células uroepiteliais

FATORES COMPORTAMENTAIS

Condições predisponentes

DiagnósticoQueixas irritativas

Queixas obstrutivas

Dor suprapúbica

Febre

Dor lombar

Queda do estado geral

Punho percussão lombar positiva Giordano

EAS

Diurese espontânea, cateterismo, saco coletor, punção suprapúbica

Urocultura, contagem colônias, TSA

Imagem

PIELONEFRITEAGUDA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EAS:Elementos anormais:

Fita reagente: Esterase leucocitária

Nitrito

Sedimentoscopia:

Piúria

Bacteriúria

obs: Podem haver traços proteínas, hematúria, cristais

Cultura:Idealmente 1ª urina da manhã

Orientar coleta

Jato médio

Considerar uso prévio de antibiótico

Considerar coleta pré-tratamento

>100.000 UFC

<100.000 + sintomas

Germe único

Germe:

Escherichia coli

Stafilococo saprofiticus (cresce lento em cultura)

Klebsiella, Proteus, etc.

Germes sexualmente transmissíveis

BK

Fungo

Outros

ImagemITU refratária ao tratamento

Investigação (ITU recorrente, homens, crianças)

Tratamento:• Dose única menor eficiência

• 3 dias ITU baixa não-complicada

• 7 dias padrão para ITU

• 10 a 14 dias pielonefrite aguda

• Internação estado clínico grupos de risco (idosos, diabéticos, gestante,

etc.)

Tratamento:• Quinolonas

• Sulfonamidas

• Cefalosporinas 3ª geração

• Aminoglicosídeos

• Aminopenicilinas

• Nitrofurantoína

Recorrência• 2 ou mais episódios / 6 meses• 3 ou mais / 1 ano

Investigar (fatores comportamentais, anatômicos, obstrutivos, etc.)

Quimioprofilaxia

Quanto tempo ? Diária ? Pós-coito

Bacteriúria assintomática

• UROCULTURA + SEM SINTOMAS NÃO TRATAR, EXCETO:

Gestantes

Transplantados

Candidatos à intervenção do trato urinário

Obs: Idosos e diabéticos Controverso

American Academy of Family Physicians – Guidelines 2006

American Academy of Family Physicians – Guidelines 2006

CONDIÇÕES ASSOCIADAS COM ITU COMPLICADA

•OBSTRUÇÃO:HPB,Tumores,Urolitíase,Obstrução JUP,Estenosesureterais,Cisto renal,Divertículo de bexiga.

•METABÓLICA / TUBULAR:Rim esponja medular,Nefrocalcinose,Tx renal,IRA,Diabetes mellitus.

•FUNCIONAL:Bexiga neurogênica, Refluxo vesicoureteral.

•CATETERIZAÇÃO:Stent ureteral, tubo de nefrostomia.

•OUTRAS:Derivação ileal, Instrumentação.

FUNGO = CATETER

* Retirar o cateter logo que possível* Tratamento específico Casos selecionados* A presença de pseudo-hifas não diferencia colonização X infecção

DiabetesUso de antimicrobianosImunocomprometidos

Fungúria

BK URINÁRIA

• LEUCOCITÚRIA SEM BACTERIÚRIA

• Hematúria macro ou microscópica

• CULTURA COMUM NEGATIVA

• BK pulmonar prévia ?

• PPD geralmente forte reator

BK URINÁRIA

• Diagnóstico: Baciloscopia na urina baixa sensibilidade

Cultura de urina para micobactéria (3 amostras) PCR para micobactérias

• Tratamento: Esquema padrão 6 meses

ITU na infância• Meninos > meninas no 1o ano• Meninas > meninos a partir do 1o ano

Refluxo, válvula, má-formações, etc... Quando investigar: *1a infecção em meninos de qualquer idade e meninas com menos

de 3 anos * 2a infecção em meninas com > 3 anos * 1a infecção em meninas com história familiar de anomalias

urinárias ou que apresentem micção anormal, hipertensão, alteração de crescimento, etc...

ITU na gravidez• Fatores favorecedores: * hipotonicidade muscular autonômica estase *obstrução

# RISCOS TRATA-SE INCLUSIVE A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

TRATAMENTO: AMOXICILINA, AMPICILINA, NITROFURANTOÍNA, CEFALOSPORINA

SULFA E QUINOLONAS CONTROVÉRSIAS ( melhor não usar...)

PROFILAXIA APÓS 2o EPISÓDIO NITRO OU CEFA

ITU no idoso

Considerar prostatite ou obstrução urinária HPB

Cistoceles com grande resíduo urinário

Acamados, pacientes com limitação física, má-higiene, etc.

• ATENÇÃO: CORREÇÃO das doses dos antibióticos

• Tratamento da bacteriúria assintomática discutível

Cateter vesical de demoraPreferenciar cateterismo intermitenteRever indicaçãoMinimizar o tempo de uso

Urina quase sempre contaminada Benefício do tratamento interrogado Troca agendada X quimioprofilaxia X acompanhamento ???

DSTLeucorréiaDescarga uretralLesões vesiculares / Recorrência

• Principalmente: Clamídia Tetraciclinas, Azitromicina Gonococo Ceftriaxone, Azitromicina Herpes Aciclovir, Fanciclovir

Nem sempre presentes

Obs: Considerar tratamento empírico X pesquisa em caso de síndrome uretral recorrente

Diagnóstico diferencial de ITU

• Doenças sexualmente transmissíveis• Litíase uretral, vesical ou JUV• Apendicite aguda• Doença inflamatória pélvica• Condições ginecológicas• Doenças da próstata• Cistite intersticial

Para levar pra casa ... Boa parte das ITU recorrentes em mulher adulta jovem podem ser

minimizadas ou evitadas com medidas não medicamentosas

Considerem ITU no diagnóstico diferencial dos quadros dolorosos abdominais

Solicitem EAS

Cautela na interpretação de EAS colhido no setor de urgência, sem material e cuidados adequados

Piúria sem bacteriúria Micobactéria, contaminação, ginecológica, etc.

Bacteriúria assintomática nem sempre indica tratamento

A medida mais eficaz no tratamento das ITU em paciente com cateter é evitá-lo, ou retirá-lo o mais precoce possível

Diagnóstico de pielonefrite é clínico e o tratamento imediato é imperativo

Atriz Carmem Silva morreu aos 92 anos nesta segunda-feira em Porto Alegre. O hospital se negou a fornecer informações sobre as causas da morte da atriz. Mas na certidão de óbito de Silva, assinada pelo médico Marco Aurélio Pederiva, consta "pielonefrite" (infecção das vias urinárias superiores) como a causa de sua morte. Jornal Correio do Brasil – Maio/2008