infecÇÕes do trato urinÁrio j. c. carraro eduardo nefrologia - uff

INFECÇÕES DO TRATO INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOURINÁRIO

J. C. Carraro Eduardo Nefrologia - UFF

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

ConceitoColonização por agentes

infecciosos, com invasão tecidual, em

qualquer parte do trato urinário

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

A mais comum de todas as infecções bacterianas7 milhões de consultas e 1 milhão de internações hospitalares/ano nos EEUU Ocorre em todas as faixas etárias Impacto em mulheres de qualquer idade, homens nas idades extremas, Transplante renal e na presença de anormalidades funcionais ou estruturais do T. U.

Patogênese As bactérias podem invadir e disseminar-se no Trato Urinário

através de 3 possíveis vias: Ascendente

Hematogênica Linfática

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOINFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Tendo a bactéria atingido o trato urinário, são 3 os fatores que determinam se a Infecção vai ou não se

estabelecer:

1. A virulência do patógeno

2. O sítio inoculado

3. Os mecanismos de defesa do hospedeiro

As ITU recidivantes refletem, principalmente, falência dos mecanismos

de defesa do hospedeiro

Defesas Naturais do Trato Urinário

1. Propriedades antibacterianas da urina

2. Mecanismos de antiaderência

3. Efeitos mecânicos do fluxo urinário e micção

4. Células fagocitárias

5. Propriedades antibacterianas da mucosa do trato

urinário

6. Mecanismos imunológicos

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

ClassificaçõesAgudas e crônicasRecorrentes reinfecções e recidivas (recaídas)Complicadas e não complicadasAltas (PN) e baixas (Cistites)Sintomáticas e assintomáticasEspecíficas e inespecíficas

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Recorrentes

Recidivas

Urinoculturas sucessivas com a presença do

mesmo agente etiológico, apesar do tratamento.

Reinfecções

Urinoculturas sucessivas com a presença de

diferentes agentes microbianos, apesar do tratamento

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

ITU complicada

Presença de anormalidades anatômicas, funcionais ou

metabólicas, com flora infectante geralmente mais resistente e

diversificada, podendo ocasionar infecções recorrentes ou dano

parenquimatoso e funcional renal.

Homem, 25 anos, queixas de dor lombar direita de início súbito, com náuseas e

vômitos, sem febre. Urina avermelhada.EAS com mais de 100 hemácias/campo

Hidronefrose

Cálculo ureteral

Homem, 52 anos, queixas de dor lombar esquerda,

disúria e polaciúria, T.Ax. 38,2 C.

Cultura: Proteus mirabilis, > 100.000 ufc/ml

ITU complicada por cálculo coraliforme bilateral

RX simples do abdomeCálculo coraliforme bilateral

Catéteres ureterais

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

ITU não complicada

Ausência de alterações anatômicas ou

funcionais e doenças associadas que

favoreçam ou potencializem a colonização

ou invasão infecciosa.

Mulher jovem, vida sexual ativa, queixas de disúria e polaciúria, sem febre.

Cultura: Escherichia coli, > 100.000 ufc/ml

(ou Staphylococcus saprophyticus>10.000 ufc/ml)

Diagnóstico: ITU baixa, não complicada (cistite)

Espécie bacteriana Externos (%) Internos (%)

Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae EnterococciEnterobacter aerogenesPseudomonas aeroginosaProteus species (exceto mirabilis)Serratia marcescensStaphylococcus epidermidisStaphylococcus aureus

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOAgentes etiológicos (400 pacientes)

* Rubin RH: ITU, in Brenner & Rector, 1995

89,23,22,42,00,80,40,401,60

52,712,79,37,3 4,06,03,33,3 0,7 0,7

Carraro-Eduardo, JC; Hermes, T; Narcisi, PA. Dados não publicados, 2009

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Apresentação Clínica

Assintomáticas (Bacteriúria Assintomática)

Cistites

Sintomáticas Pielonefrites

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

CistitesDisúria, polaciúria, dor supra púbicaSem febre ou com febrículaSem alterações no leucogramaLeucocitúria Urinocultura com mais de 100.000 UFC (se E. coli ou outra enterobactéria) ou mais de 10.000 UFC (se S. saprophyticus)

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Pielonefrites

Dor lombar, geralmente unilateralFebre alta, calafriosLeucocitose com desvio para esquerdaLeucocitúria Urinocultura com mais de 100.000 UFCHemocultura positiva em 15-20% dos casos

O Exame da Urina Características físico-químicas.

Elementos AnormaisSedimentoscopia.

Também: Exame tipo I. Exame Sumário de Urina.E.A.S.Exame Comum da UrinaUrinálise

Caract. Físico-químicasVolumeAspectoCorOdorpHDensidade

Elementos anormaisProteínasGlicoseHemoglobinaCorpos CetônicosEsteraseNitrito

Sedimento

Células epiteliais

Leucócitos ou piócitos

Hemácias

Cilindros

Cristais

Flora Bacteriana

Diagnóstico laboratorialFitas reagentes (dipstick)

• Úteis na triagem, detectam esterase leucocitária e/ou redução do nitrato a nitrito.

• Reação do nitrito é tempo-dependente, só é positiva nas ITU por enterobactérias, tem grande valor quando positiva e não exclui o diagnóstico quando negativa

Bactérias produtoras de urease

Proteus mirabilis Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Serratia sp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis

Leucocitúria/Piúria Excreção de leucócitos: até 1 milhão/12 horas. Normal: até 6 leucócitos/campo na urina matinal (mais

concentrada), centrifugada. Correlacionar com a densidade urinária. Nem toda ITU tem leucocitúria. Nem toda leucocitúria é uma ITU, mas esta é a causa

mais comum de leucocitúria. Leucocitúria intensa turva a urina e confere odor fétido.

Fosfatos e uratos também turvam a urina.

Causas de leucocitúria “estéril”Auto-medicação antes da urinoculturaContaminação da amostra por antissépticosCorrimento vaginalLitíase urináriaTumor do Trato UrinárioDoenças inflamatórias do trato urinário, não

infecciosas (GN proliferativas, p. ex.)Nefrites Intersticiais não bacterianasMicrorganismos que necessitam meio de cultura

especial (BK, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Tricomonas, Candida)

Urinocultura

Punção suprapúbica (Pryles, 1959)

Cateterismo vesical

Micção espontânea (jato médio) Contagem de UFC/ml (>100.000 UFC/ml) Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Bacteriúria com baixa contagem de UFC/ml

Contaminação Fase precoce da ITUAlta diluição urináriaUropatógeno de crescimento lentoUso prévio de antimicrobianos e/ou

antisépticos

Bacteriúria assintomáticaPresença de bacteriúria significativa na

ausência de sintomas. Geralmente ocorre com EAS normal.

Necessário: 2 urinoculturas com o mesmo germe, com contagem >100.000 UFC/ml.

S. saprophyticus ou Candida albicans – “cutoff” 10.000 UFC/ml é aceito

Bacteriúria na gravidezAté 10% das grávidas tem B.A.30 a 50% de risco de PNA.Associada a prematuridade, baixo peso e mortalidade

perinatal. Maior risco de Necrose papilar, Hipertensão e maior

morbidade para a gestante.Alterações mecânicas e fisiológicas da gravidez são

precoces e se mantêm até 8 semanas após o parto.

Bacteriúria no idosoÉ comum (20% mulheres e 10% homens com mais de

65 anos) e geralmente assintomáticaE. coli é o patógeno mais freqüente em mulheres, e os

gram positivos, em homens (Kaye et al)Não está provada relação causa-efeito entre B.A. e

Insuficiência Renal, exceto na presença de obstrução As ITU sintomáticas devem ser sempre tratadas, em

qualquer idade.Bacteriúria na ausência de sintomas ou de obstrução

não justifica, obrigatoriamente, a necessidade de tratamento.

Estrogênio na pós menopausa em mulheres com ITU recorrente

Estrogênio X Placebo

ITU pac./ano 0,5 5,9

Recolonização (lactobacilos) 61% 0%

pH vaginal 3,8 5,5

Colonização Enterobactérias s/alt

Raz R & Stamm WE N Eng J Med 1993

Contaminação

Presença de número pequeno de UFC/ml

Crescimento de mais de um microorganismo

Presença de Staphylococcus epidermidis,

Corynebacteria (diphtheroides), Lactobacillus,

Gardnerella vaginalis, Bactérias anaeróbicas

Curta duração (Dose única, 3 dias e 5 dias)

Pós relação sexual

Clássico (7 a 14 dias)

Longo (28 dias)

Supressivo (90 a 180 dias)

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOTratamento com antimicrobianos

Concentração terapêutica no local da Infecção Comodidade posológica Poucos (e controláveis) efeitos colaterais Baixo custo Opções para diferentes vias de administração Experiência pessoal

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOQualidades dos antimicrobianos

Hidratação Esvaziamento vesical Antissépticos urinários Acidificantes urinários Analgésicos urinários Cranberry Imunoestimulantes (vacinas)

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIOMedidas alternativas e/ou complementares