imunopatologia carlos alberto fernandes ramos professor adjunto de anatomia patológica (ufpb)...

IMUNOPATOLOGIA

CARLOS ALBERTO FERNANDES RAMOS

Professor adjunto de Anatomia Patológica (UFPB)

Patologista-chefe do Serv.Anat.Patológica do HULW (João Pessoa – PB)

caframosmd@gmail.com

IMUNOISTOQUÍMICA?IMUNO-HISTOQUÍMICA?IMUNOHISTOQUIMICA?

• O que é?a) Medicina experimental, realizada com aniamais de laboratórios?b) Testes imunológicos, que exigem coleta de sangue e análise de

substâncias com métodos imunológicos?c) Exames laboratóriais sofisticados, que devem ser enviados aos

hospitais mais modernos do país?d) Reações imunológicas realizadas em alguns laboratórios de

Anatomia Patológica especializados, em material colhido por métodos citologicos (imunocitoquímica) ou anatomopatológicos (biópsias)

IMUNOISTOQUÍMICA

• O que é ?

Reações imunológicas realizadas em alguns laboratórios de Anatomia Patológica especializados, em material colhido por métodos citologicos (imunocitoquímica) ou anatomopatológicos (biópsias)

PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS COM

Carlos A. F. Ramos

MELANÓCITOSCERATINÓCITOS BASAIS PIGMENTADOS

PELE- coloração HE

PELE – ImunoperoxidasePROTEINA S-100

CÉLULAS DE LANGERHANS MELANÓCITOS

PARECER 24Sociedade Brasileira de Patologia (SBP)

• Exames imunoistoquímicos são um complemento ao exame anatomopatológico convencional - as conclusões dos exames são ATOS MÉDICOS e devem ser integradas no contexto clínicomorfológico do caso em estudo.

Carlos A. F. Ramos

Caso clínico – criança com dor óssea persistente

• Criança sexo masculino, síndrome Down, 04 anos

• Dor óssea (úmero), tumefação articular• Raio X: compatível com osteomielite• Diagnóstico clínico (PB): osteomielite• Diagnóstico clínico (PE): osteomielite• Antibioticoterapia por 04 meses, sem

resposta clinicorradiológica• Junho 2006 – curetagem óssea

cobrir

Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB

Caso clínico – criança com dor óssea persistente

IMUNOPEROXIDASE CD99

Medula óssea ocupada por infiltrado neoplásico de células pequenas, atípicas (tumor de células redondas pequenas)

HE X400

LABORATÓRIO VIRCHOWJoão Pessoa - PB

Caso clínico – criança com dor óssea persistente

Imunorreações negativas para:• CD45 (ALC, antígeno leucocitário comum)• CD3 (para linfócitos B)• CD20 (para linfócitos T)• TdT (para linfoblastos)• CD43 (para linfócitos B)• CD45RO (para linfócitos T)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:Neuroblastoma, Rabdomiossarcoma embrionário,Linfoma linfoblástico, Sarcoma de Ewing

Differentiating Lymphoblastic Lymphoma and Ewing’sSarcoma: Lymphocyte Markers andGene RearrangementMetin Ozdemirli, M.D, Ph.D., Julie C. Fanburg-Smith, M.D., Dan-Paul Hartmann, Ph.D.,Norio Azumi, M.D., Ph.D., Markku Miettinen, M.D.Department of Pathology (MO, DH, NA), Georgetown University Medical Center, Washington, D.C.; andDepartment of Soft Tissue Pathology (JCF-S, MM), Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C.

Modern Pathology 2001;14(11):1175–1182

We encountered a child with an intraosseous small round cell tumor that was negative for LCA, CD20 (L26), and CD3 and positive for vimentin, CD99, (MIC-2), and periodic acid-Schiff. This case was initiallyinterpreted as Ewing’s sarcoma (ES); however, additionalstudies revealed positivity for CD79a, CD43,and TdT expression,

Caso clínico – criança com dor óssea persistente

LINFOMA LINFOBLÁSTICO ÓSSEOLEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

TUMOR DE CÉLULAS REDONDAS PEQUENASCD45-, CD99+, CD79a+, CD10+

Caso clínico – criança com dor óssea persistente

LINFOMA LINFOBLÁSTICO

ÓSSEOCD45-, CD99+, CD79a+, CD10+

EVOLUÇÃOSATISFATÓRIA:

REMISSÃO APÓSUM ANO DE

QUIMIOTERAPIA;DOIS ANOS DE

EVOLUÇÃO

COBRIR

COBRIR

COBRIR

IMUNOISTOQUÍMICA

IMUNOFLUORES-CÊNCIA DIRETAEm tecidos não fixados, recém-

biopsiados

IMUNOPEROXIDASEEm tecidos fixados pelo formol, incluídos em parafina

PROCESSO PARA DETECTAR ANTÍGENOS

IMUNOISTOQUÍMICAimunoperoxidaseProcesso para detectar

antígenos(mesmo em tecidos fixados pelo formol e incluídos em

parafina) utilizando :

ANTICORPOSREAÇÕES ANTÍGENO-ANTICORPOS

CROMÓGENOSMICROSCOPIA

IMUNOISTOQUÍMICAimunoperoxidase

Processo para detectar antígenos(em tecidos fixados pelo formol e incluídos em parafina)

utilizando :ANTICORPOS REAÇÕES ANTÍGENOS-ANTICORPOS

CROMÓGENOS

MICROSCOPIA

TIPOS DE IMUNOMARCAÇÃOCITOPLASMÁTICA MEMBRANOSANUCLEARGOLGIEXTRACELULAR

Recuperação antigência

Recuperação antigência

Da clínica à biologia molecular

• NEOPLASIA

• manuseio clínico

•ANATOMIA PATOLÓGICA• imunopatologia

• GEN DEFEITUOSO

• biologia molecular

Carlos A. F. Ramos

IMUNOISTOQUÍMICA indicações

EPITELIAL – citoceratinas (AP/BP)MESENQUIMAL – vimentina(actina, desmina, CD34/31)MELANOCÍTICA – proteína S-1000/HMB45LINFÓIDE – CD45/CD20/CD3NEUROENDÓCRINA – cromogranina, citoceratina 20NEUROECTODÉRMICA – proteína S-100PROLIFERAÇÃO CELULAR – KI-67

Identificação de antígenos celulares

Histogênese de neoplasias indiferenciadasIdentificação de linhagens celulares

específicas

d

SCHWANNOMA

MELANOMA

TU MALIG BAINHA NERVOSA PERIFER.

CARCINOMAS

LINFOMAS

OUTROS

PROTEÍNA S-100

POSITIVIDADE DIFUSA

POSITIVIDADE FOCAL

NEGATIVA

Carlos A. F. Ramos

Modern Surgical Pathology2-Volume Set with CD-ROM

Noel Weidner University of California, San Francisco, San Francisco, CA;

Richard J Cote,University of Southern California, School of Medicine, Kenneth Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA;

Saul SusterOhio State University, Columbus, OH;

Lawrence M WeissCity of Hope National Medical Center,

Duarte, CA

• CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)

• An 82 year old man was foud to have a well-circumscribed peripheral right upper lobe lung mass on routine chest X-ray. Medical history was unremakable oher than for coronary artery disease and diabetes mellitus. Chest CT scan showed a well-circumscribed density 6 cm. in diameter in the periphery of the rigth upper lobe. Thorough clinical and radiographic studies faixled to disclose evidence of tumor elsewhere. A thoracotomy with removal of the mass was performed

CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)

Malignant Fibrous Histiocytoma of the Pleura

CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)

CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)

CLINICAL HISTORY (Saul Suster, APESP seminary – São Paulo, 2003)

• Vimentin +• CD34 +• BCL-2 +• CD99 +• Desmin –• Keratin –• EMA +

FINAL DIAGNOSIS:ATIPICAL SOLITARY FIBROUS TUMOR

SOLITARY FIBROUS TUMOR

TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO

• ENCAPSULADO, BEM CIRCUNSCRITO• IMPLANTAÇÃO À PLEURA: PEDÍCULO• CÉLULAS FUSIFORMES MESCLAM-SE COM

ÁREAS ESCLEROSANTES• VASCULARIZAÇÃO PROEMINENTE• ATIPIAS LEVES OU AUSENTES• MITOSES ESCASSAS• AUSÊNCIA DE NECROSE OU

PLEOMORFISMO

TFS BENIGNO Bem circunscrito, encapsulado, implantado à

pleura por curto pedículoAusência de atipias, mitoses ou necrose

Carlos Alberto F. Ramos

TFS ATÍPICO Bem circunscrito, encapsulado, implantado

à pleura por curto pedículoPresença de atipias, mitoses, focos de

necrose, sem invasãoTFS MALIGNO (FIBROSSARCOMA)

Mal circunscrito, infiltra estruturas adjacentes

Presença de atipias, mitoses e necrose

HISTÓRIA CLÍNICA – paciente de 75 anos com dor abdominal

Sexo masculino, 75 anos, político, eleito presidente do Brasil, antecedentes familiares de câncer intestinal

História de dores abdominais há uma semanas, que se tornaram muito intensas. Com o diagnóstico clínico de peritonite e apendicite aguda foi realizada laparotomia exploradora. O diagnóstico cirúrgico e AP foi diverticulite. Houve complicações pós-operatórias (trombose mesentérica, necrose intestinal, aderências) e foi realizada também uma segunda cirurgia, com jejunostomia. Outras cinco intervenções cirúrgicas foram realizadas em menos de um mês. O óbito ocorreu em conseqüência de edema pulmonar e septicemia

O Diagnóstico anatomopatológico foi alterado para leiomioma infectado

TUMORES ESTROMAIS GASTROINTESTINAL (GIST) Constitutem a grande maioria dos tumores mesenquimais do

trato gastrointestinal (GI). Expressa a proteína

protooncogênica c-kit

As células intersticiais de Cajal (ICCs)

• Encontradas na parede do TGI

• ICCs são parte do sistema nervoso autônomo, responsáveis pelo envio de sinais nervosos para o TGI, com o objetivo de estimular movimentos peristálticos

Gastrointestinal stromal tumors (GIST)

• The most common form of mesenchymal tumors arising from the gastrointestinal (GI) wall, mesentery, omentum or retroperitoneum that express the c-kit proto-oncogene protein

• The expression of c-kit (CD117) distinguishes GIST from true leiomyomas, leiomyosarcomas, and other mesenchymal tumors of the GI tract

• Stomach (60–70%) and small intestine (20–30%) is the most common site for GIST

Rajiv M Mehta & cols. World Journal of

Surgical Oncology 2005, 3:11     

Imatinib mesylate, tyrosine kinase inhibitor, is the first

effective drug with response rate of 54% in the treatment of

metastatic GIST Even in patients with large tumor, response to imatinib mesylate can

occur rapidly

Gastrointestinal stromal tumors (GIST)

• Most (50-80%) GISTs arise because of a mutation in a gene called c-kit.

• The c-kit/CD117 receptor is expressed on ICCs and a large number of other cells, mainly bone marrow cells, mast cells, melanocytes and several others.

• In the gut, a mass staining positive for CD117 is likely to be a GIST, arising from ICC cells.

CARCINOGÊNESE

Mutação sequencial de gens específicos (* )

•produção de proteínas anormais(imunoistoquímica)

Acumulação de alterações genéticas

(*) ras, myc, p53, p16, APC, DCC, MAD, MADR

Carlos A. F. Ramos

IMUNOISTOQUÍMICA indicações

carcinomasarcomamelanomalinfomaneuroendócrino

Histogênese de neoplasias indiferenciadas

Identificação de linhagens celulares específicas

Vimentina – marcaçãomesenquimal

NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS

CITOCERATINAS CARCINOMAS

CITOCERATINA DE ALTO

PESO MOLECULARCARCINOMA

ESCAMOSO34BE12

NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS

MELANOMAS100HMB45MELAN A

HMB45

NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS

VIMENTINA SARCOMAS

vimentina

NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS

LINFOMAS

ALC (CD45) CD3 (células T)CD20 (células B)VIMENTINA

Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB

Linfoma cutâneo

CD45 (ALC)

IMUNOISTOQUÍMICA indicações

Origem de neoplasias metastáticasadenocarcinomascarcinomas indiferenciados

NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS

CARCINOMA DE MERKEL

Imunoexpressão deCitoceratina 20 Marcadores

neuroendócrinos(TTF-1 negativo)

CARCINOMA OAT CELLSPULMONAR:POSITIVO PARA TTF-1

KER 20

Imunoistoquímica - indicações

Prognóstico de neoplasiascarcinoma mamárioadenocarcinoma endometrial

Marcadores prognósticos de carcinoma mamário

• Receptores hormonais• Índice proliferativo (Ki-67, PCNA)• Oncogene c-erbB2• Gen de supressão tumoral p53• Angiogênese (CD34, CD31, fator VIII)• Catepsina D• Fatores de crescimento e seus receptores• Sialyl-Tn

Carcinoma ductal infiltranteImunoexpressão difusa (nuclear) de receptor estrogênico em ca ductal infiltrante

Imunoexpressão difusa (citoplasmática) de

c-erbB2 em carcinoma ductal infiltrante

Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB

TUMORES DE CÉLULAS REDONDAS, PEQUENAS

• NEUROBLASTOMAantígeno marcador de neuroblastoma

• RABDOMIOSSARCOMAmioglobina, actina sarcomérica, desmina

• CARCINOMA NEUROENDÓCRINOTTF-1, cromogranina, sinaptofisina

• SARCOMA DE EWING, PNETCD99

NEOPLASIAS POUCO DIFERENCIADAS

Células neoplásicas de melanoma metastático em pleura

CITOCERATINAS +• Carcinomas

VIMENTINA +• sarcomas• linfomas

ALC (CD45) +

• melanoma

S100+, HMB45+

HMB45

ADENOCARCINOMA METASTÁTICO

• RECEPTORES HORMONAIS

• PSA

• TIREOGLOBULINA

• FATOR DE TRANSCRIÇÃO TTF-1

• VIMENTINA

• CITOCERATINA 20

MAMA, GENITAL FEM.

PRÓSTATA

TIREÓIDE

PULMÃO, TIREÓIDE

RIM, ENDOMÉTRIO

PÂNCREAS

TUBO DIGESTÓRIO

MARCADORES DE SARCOMAS

MARCADORESMUSCULARESACTINA DESMINAMIOGLOBINA

MARCADORESENDOTELIAISCD34 CD31FATOR VON WILLEBRAND

d

FIBROSSARCOMA

SARCOMA FIBROMIXÓIDE

DERMATOFIBROSSARCOMA (DFP)

TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO

FIBROMATOSE

TUMORES MIOFIBROBLÁSTICOS

DERMATOFIBROMA

TUMORES (MIO)FIBROBLÁSTICOS

VIMENTINA

VIMENTINA + CD34

VIMENTINA + ACTINA

VIMENTINA + ACTINA + F XIIIa

Carlos A. F. Ramos

ANTICORPOS ANTI-CÉLULAS MIOEPITELIAIS

• Proteína S-100, Actinas

• Citoceratina de alto peso

molecular • Calponina

PATOLOGIA MAMÁRIA

– benignidade versus malignidade

– definição de microinfiltrações

– tumores mioepiteliais

Laboratório VirchowJoão Pessoa - PB

Fator de transcrição TTF-1

• NEOPLASIAS TIREOIDEANAS

• diferenciadas - 100%

• carcinoma indiferenciado - 50%

• NEOPLASIAS PULMONARES

• adenocarcinomas - 65% a 75%

• carcinoma oat cell - 93%

• carcinóide atípico - 75%

MARCADORES LINFÓIDES PARA LINFOMAS

• CD3• CD20• CD5• KI67• CICLINA D1• BCL2• IGD• CADEIAS LEVE

(kappa e lambda)

• CÉLULAS T• CÉLULAS B• CÉLULAS DO MANTO• BAIXO X ALTO GRAU• CÉLULAS DO MANTO• FOLICULAR• LLC, MANTO• MONOCLONAL X

POLICLONAL

PROGNÓSTICO DOS LINFOMAS

• LINFOMA MALT

• LINFOMA DE CÉLULAS MANTO

• LINFOMA LINFOCÍTICO

• DOENÇA LOCALIZADA

• AGRESSIVA, DISSEMINADA

• INTERMEDIÁRIO

Lesão linfoepitelial em linfoma MALT

CASO CLÍNICO

• Mulher, 68 anos• Tumor localização

parauretral• Aspecto microscópico• Imunoistoquímica

(PSA)• Cariótipo

Tumour of female paraurethral duct. Immunohistochemical similarity with prostatic carcinoma.

• Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1987;411(4):395-8.

• A case of adenocarcinoma derived from a female paraurethral duct is described. Morphologically the tumour looked like a prostatic adenocarcinoma. Furthermore, the tumour cells stained positively with antibodies to prostatic specific antigen and prostatic specific acid phosphatase. The patient was not a hermaphrodite (karyotype).

• The tumour therefore represented female homology of a prostatic adenocarcinoma

CONCLUSION

• The female prostate is not a myth and is not equivalent to Skene's glands. It is a rudimentary organ located in the posterior wall of the distal urethra. It has been found by several other observers in up to 80% of females. It does explain detectable serum PSA levels in females. As in the male, it can become hyperplastic and neoplastic. This is the first report of prostatichyperplasia and prostatic carcinoma in the female

•Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1987;411(4):395-8.

CONCLUSÃO

• Impacto da imunoistoquímica sobre:

Diagnóstico e histogênese de neoplasias

Detecção de micrometástases e microinfiltrações

Prognóstico e adequação de protocolos de tratamento oncológico

• NÃO EXISTE ANTICORPO ESPECÍFICO PARA DISTINGUIR CÉLULA BENIGNA DE CÉLULA MALIGNA

NOVA RESOLUÇÃO DO CFM

• Normas para transporte de biópsias e peças cirúrgicas

• Obrigatória a identificação e assinatura do patologista em laudos

• Preenchimento correto das requisições de exames AP

Conselho Federal de MedicinaBrasília, 08 de agosto de 2007

NUNCA REAPROVEITAR FRASCOS DE SOROSPARA TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO

SEMPRE UTILIZAR FRASCOS COM TAMPAS

RESOLUÇÃO CFM 1823/2007 Consulte em www.abralapac.org.br

PREENCHIMENTO CORRETO DAS REQUISIÇÕES DE EXAMES AP

• ... Os diagnósticos em Patologia são atos médicos complexos e devem ser executados com o conhecimento do contexto clínico que o gerou...

• Artigo 5º. O preenchimento das requisições de procedimentos diagnósticos deve expressar de forma completa e clara todos os procedimentos solicitados

RESOLUÇÃO CFM 1823/2007 Consulte em www.abralapac.org.br

LAUDO ANATOMOPATOLÓGICO:

Ato médico em conformidade com a Resolução CFM 1823/2007

• Artigo 7º. É obrigatória nos laudos anatomopatológicos e citopatológicos a assinatura e identificação clara do médico que realizou o exame da(s) amostra(s).

• Artigo 8º. O médico assistente deverá orientar os seus pacientes a encaminharem o material a ser examinado para médico patologista inscrito no CRM de seu estado