histÓria clÍnica / principais exames - fontemd.com§ão_de_exames.pdf · linfonodo sentinela de...
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Sexo: Masculino Idade:‘ Classificação de tumor cerebral
Pesquisa de instabilidade de micro-satélite
‘ Linfonodo sentinela de carcinoma
Identificação de neoplasia indiferenciada
Painel de fatores prognósticos / preditivos de câncer de
mama completo (RE, RP, c-erbB-2/HER2, p53, ki67)
Painel de fatores prognósticos| Preditivos de câncer de
mama simples (RE, RP, c-erbB-2/HER2)
Endereço:
E-mail:
Cidade: CEP:Estado:
Tel.: ( ) Fax: ( )
E-mail:
Tel.: ( ) Fax: ( )
E-mail:
INFORMAÇÕES PARA ENVIO DO LAUDO
Localização:
_____ lâmina(s) identificada(s) como ___________________
outro(s): _________________________________________
Estado: CEP:Cidade:
Depósito em conta corrente (favor enviar comprovante)
Cheque nominal ao Fonte Medicina Diagnóstica Ltda.
Bloqueto bancário
INFORMAÇÕES DO MATERIAL ENVIADO
Identificação:
_____ bloco(s) identificado(s) como ____________________
EXAMES SOLICITADOS
Classificação de Linfoma
INFORMAÇÕES DO CLIENTE
Cliente:
Endereço: Sítio primário de adenocarcinoma
paciente
Nome:
Patologista*:
Tel.: ( ) Fax: ( )
E-mail:
Clínico / Cirurgião*:
‘ e-mail para:
‘ outro:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
‘ original para: cliente paciente
HISTÓRIA CLÍNICA / PRINCIPAIS EXAMES
‘ Outro:
‘ Painel de fatores receptores hormonais (RE e RP)
PCR para:
‘ Pesquisa de câncer de próstata
Linfonodo sentinela de melanoma
Feminino
Classificação de tumor pediátrico
‘ Classificação de adenoma de hipófise
cliente
cliente paciente
Nota Fiscal em nome do:
FISH para:
INFORMAÇÕES DE PAGAMENTO
Fonte Medicina DiagnósticaRua São Sebastião, 18 – 11° andar
Ingá – Niterói – RJ – CEP 24210-110Tel.: (21) 2622-3348 - CNPJ 07.144.297/0001-08
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