hiper e hipocalcemias ana maria ribeiro alves mestre em medicina interna endocrinologista prof...

HIPER E HIPOCALCEMIAS

ANA MARIA RIBEIRO ALVESMESTRE EM MEDICINA INTERNA

ENDOCRINOLOGISTAPROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA

PROF DA FTC MEDICINA

Compartimento Função Porcentagem

Extracelular Matriz óssea calcificada 99%

Fluido Extracelular Excitabilidade neuronal (permeab do Na+) 0,1%

Cofator na cascata da coagilação

Cimento nas junções comunicantes

Estabilização de membranas

Intracelular Sinalização em 2os mensageiros 0,9%

Contração muscular

Exocitose de NT e hormônios

Ativação enzimática

Citoesqueleto

Transdução neural

DISTRIBUIÇÃO E PAPEL DO CÁLCIO

ParatormônioVitamina DCalcitonina

50% IONIZADO (forma ativa)

40% LIGADOS À PROTEÍNAS

10%COMPLEXOS NÃO-IÔNICOS (HCO3-, citrato)

HOMEOSTASE DO CÁLCIO

REMODELAÇÃO ÓSSEA

AtivaçãoInibição

PTHPrincipal sinal de secreção = Ca+2

plasmáticoVários sinais inibitórios:

Excesso de CálcioVitamina D

Receptor de PTHPTHR1 – AMPc e FLC

osso, rinsPTHR2

Presente no cérebro e pâncreasPTHrP (peptídeo relacionado ao PTH)

AÇÕES DO PTH OSSOAumenta a reabsorção óssea rápida pela membrana osteocítica – osteoblástica.

Aumenta o tamanho e número de osteoclastos.

RINSAumenta a reabsorção de cálcio e magnésio

no nefronDiminui a reabsorção de fosfato

INTESTINOAumenta a atividade da 1,25 hidroxilase (com consequente aumento da absorção intestinal)

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

HIPERCALCEMIA

Paciente JFT, feminino, 31 anos, chega à emergência com quadro de intensa fraqueza muscular, poliúria e polidipsia há 3 meses. A fraqueza muscular vem aumentando progressivamente levando a paciente à incapacidade para deambular. Realizou exames no hospital, cujos resultados iniciais foram glicemia, Na+ e K+ normais. Os níveis de CÁLCIO PLASMÁTICO ESTAVAM EM TORNO DE 20 MG/DL (N = 8,6 -10,6 mg/dL ) com albumina sérica normal

HIPERCALCEMIA

DISTÚRBIO METABÓLICO MUITO COMUM

CLASSIFICADA COMO:leve ( 10,5 a 12mg)

moderada (12 a 13,5 mg)severa ( acima de 13,5 mg)

Como conduzir:

HIPERCALCEMIA1.MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA

objetivosresolver níveis críticos de cálcio e estabilizar

quadro

2.INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

Como conduzir:

HIPERCALCEMIAMEDIDAS DE SUPORTE EMERGENCIA

OBJETIVOSRESOLVER NÍVEIS CRÍTICOS DE CÁLCIO E

ESTABILIZAR QUADRO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

CAUSAS MAIS FREQUENTES DE HIPERCALCEMIA

A) DECORRENTES DE DOENÇAS ENDÓCRINASEXCESSO DE PRODUÇÃO DO PTHSEM EXCESSO DE PRODUÇÃO DO PTH (TIREOTOXICOSE,

FEOCROMOCITOMA, DOENÇA DE ADDISON)

B) DECORRENTES DE DOENÇAS MALIGNASCOM PRODUÇÃO DO PTHRPCOM OUTROS FATORES SISTÊMICOS

C) DECORRENTES DE DOENÇAS INFLAMATÓRIASDOENÇAS GRANULOMATOSAS (SARCOIDOSE)AIDS

D) INDUZIDAS POR DROGASSÍNDROME DO LEITE E ALCALINOSLÍTIODIURÉTICOS TIAZÍDICOS VITAMINA DVITAMINA AINTOXICAÇÕES POR ALUMÍNIO

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO (HPP)

Corresponde a 90% dos casos de pacientes ambulatoriais

A maioria dos pacientes (90%) com hpp apresentam níveis elevados de pth

Incidência 30 a 150 casos por 100.000/ano

Na maioria das séries são pouco sintomáticos

Pode fazer parte de síndromes como: MEN TIPO I E II HIPERPARATIREOIDISMO –TUMOR DE MANDÍBULA HIPERPARATIREODISMO FAMILIAR HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR BENIGNA

HIPERCALCEMIA RELACIONADA ÀS NEOPLASIAS

Muito frequente, 20 a 30% dos pacientes com cancer

Raramente é assintomática

Mais comum em ca mama com mtx óssea, carcinoma escamoso de pulmão e mieloma múltiplo

Associa se à um estágio final da doença

Pode ser: HIPERCALCEMIA OSTEOLÍTICA LOCAL (HOL) HIPERCALCEMIA HUMORAL MALIGNA (HHM) HIPERPARATIREOIDISMO ECTÓPICO ASSOCIADA À PRODUÇÃOD E CALCITRIOL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERCALCEMIA

SINTOMAS

1. Gastrointestinais: constipação (mais frequente), náuseas, anorexia, vômitos, desidratação

2. Renais: nefrolitíase, poliúria, disfunção tubular, polidipsia, perda da função renal

3. Neuropsiquiátricas: ansiedade, depressão, deficiência cognitiva e desordens afetivas

4. Cardiovasculares: hipertensão arterial

5. Musculares: fraqueza muscular

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Como conduzir:

HIPERCALCEMIAMEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA

OBJETIVOSRESOLVER NÍVEIS CRÍTICOS DE CÁLCIO E ESTABILIZAR

QUADROAs concentrações de cálcio devem cair em 2 a 4hs,

Podem reduzir 1,5 a 2,0 mg de cálcio em 24/48hs e atép alcançar a normalidade em 24 hs se a diurese obtida for

contínua 250ml/h

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA

1. HIDRATAÇÃO

Causas diabetes Insipidus Nefrogênico e pelas perdas ( vômitos)

Deve ser imediata com SF a 0,9%: . Infundir de 1 a 2l num período de 1h . Manter 2 a 4l /dia nas primeiras 48hs

Mecanismo: calciurética , inibindo a reabsorção do túbulo proximal

É necessário monitorização rigorosa do ponto de vista renal e cardíaco.

MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA

2. DIURÉTICO DE ALÇA

Promove aumento da excreção urinária de água, sódio, cálcio, magnésio, cloreto

Deve ser introduzido na segunda hora

Dose 20 a 40mg a cada 2hs IV

Cuidados: aumentará a depleção de água, magnésio, cloreto e sódio Que devem ser monitorizados e repostos

MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA

3. REVER FATORES AGRAVANTES

1. Suspender drogas hipercalcemiantes (vitamina d, tiazídicos, lítio..)

2. Redução ou suspensão da digoxina3. Suspender soluções venosas com cálcio como Ringer

lactato ou suplementação de calcio4. Evitar uso de sedativos5. Avaliar presença de hipofosfatemia e corrigir

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

INIBIÇÃO DA REABSORÇÃO ÓSSEA

1. CALCITONINA

2. BISFOSFONATOS

3. MITRAMICINA

4. NITRATO DE GÁLIO

MEDIDAS FARMACOLÓGICASBISFOSFONATOS

SÃO RELATIVAMENTE NÃO TÓXICOS, MUITO EFETIVOS (>80%)

INDICADOS EM HIPERCALCEMIA MODERADA A GRAVE

EFEITO MÁXIMO OCORRE EM 2 A 4 DIAS

ADMINISTRAÇÃO DEVE SER ENDOVENOSA ( OS ORAIS SÃO MUITO POUCO ABSORVIDOS E NÃO ESTÃO INDICADOS)

LIBERADOS PELO FDA : PAMIDRONATO E ZOLENDRONATO

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

CALCITONINA DE SALMÃO INDICADA SE BISFOSFONATOS INFEICASES OU CONTRA INDICADOS EFETIVA EM 60-70% DOS CASOS 4 A 8 UI /KG DE 6/6 OU 12 /12 HS IV OU IM EFEITOS COLATERAIS: FLUSH, GASTROINTESTINAIS

MITRAMICINA (NEFROTÓXICO)

NITRATO DE GÁLIO( NEFROTÓXICO)

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

CALCITONINA DE SALMÃO INDICADA SE BISFOSFONATOS INFEICASES OU CONTRA INDICADOS EFETIVA EM 60-70% DOS CASOS 4 A 8 UI /KG DE 6/6 OU 12 /12 HS IV OU IM EFEITOS COLATERAIS: FLUSH, GASTROINTESTINAIS

MITRAMICINA (NEFROTÓXICO)

NITRATO DE GÁLIO( NEFROTÓXICO)

HIPOCALCEMIAS

ANA MARIA RIBEIRO ALVESMESTRE EM MEDICINA INTERNA

ENDOCRINOLOGISTAPROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA

PROF DA FTC MEDICINA

ANA MARIA RIBEIRO ALVESMESTRE EM MEDICINA INTERNA

ENDOCRINOLOGISTAPROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA

PROF DA FTC MEDICINA