gruentzig, 1977 angioplastia do tronco da coronária esquerda
Post on 28-Apr-2015
120 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Gruentzig , 1977
Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda
Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia
Revascularização Percutânea de Lesões de
Tronco da Coronária Esquerda
Ari MandilHospital Felicio Rocho
Hospital Lifecenter
Localização das lesões do
TCEOstial
BifurcaçãoCorpo
Significado das Diretrizes
Classe I: deve ser realizadoClasse IIa: É razoável ser realizadoClasse IIb: Considere realizarClasse III: Não realizar. Pode ser prejudicial
O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).
As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções.
Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.
PCI with Cypher(N=300)
CABG(N=300)
Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVRSecondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR
CABG
PCIMedication
Randomize 600 (1:1)Registry group
1000
Left Main disease with or without MVD
PI: Seung-Jung Park13 centers from Korea
PRECOMBAT Study Design
published on April 4, 2011, at NEJM.org.
Morte, IAM ou AVC
published on April 4, 2011, at NEJM.org.
PRECOMBAT
published on April 4, 2011, at NEJM.org.
PRECOMBAT
Morte, IAM, AVC ou revasc.
Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda
II IIaIIa IIbIIb IIIIII
* Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05
Angioplatia para lesões de tronco era consideradao experimental nos USA
CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda
Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia
ACC/AHA Guidelines
ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271
IIb
IIaEm pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada
Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicas desfavoráveis à CRVM
II IIaIIa IIbIIb IIIIII II IIaIIa IIbIIb IIIIII
PCI PCICRVM CRVM
Pós-2009Pré-2009
Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda
PCI
RCT: randomizadosN=705
RCT: 1 ano Follow-upN=691 (98.0%)
RCT: 3 anos Follow-upN=674 (95.6%)
RCT: 2 anos Follow-upN=683 (96.9%)
CRVMn=325
CRVMn=348
CRVMn=336
CRVMn=331
PCIn=357
PCIn=355
PCIn=349
PCIn=352
Pacientes no SYNTAXSub-grupo TCE
TCE+3VD
TCE isolado
TCE+2VD
TCE+1VDn=258(37%)
n=218(31%)
n=138(20%)
n=91(13%)
Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE
ITT population
P=0.64
7.3%
8.4%
0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
20
40
Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Antes de 1 ano*
4.5% vs 4.2%P=0.88
1-2 anos*
1.9% vs 1.5%P=0.68
0 12 3624
2-3 anos*
2.3% vs 1.8%P=0.67
Mortalidade por qualquer causa até 3 anos
Sub-grupo TCE
Meses
P=0.02
1.2%4.0%
0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
20
40
Antes de 1 ano*
2.7% vs 0.3%P=0.009
1-2 anos**
0.9% vs 0.6%P=0.68
2-3 anos*
0.3% vs 0.3%P=1.00
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
AVC até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
P=0.14
6.9%
4.1%0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
20
40Antes de 1 ano**
4.2% vs 4.2%P=0.97
1-2 anos*
0.0% vs 1.2%P=0.12
2-3 anos*
0.0% vs 1.5%P=0.06
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
IAM até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
P=0.004
20.0%
11.7%
0Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
20
40Antes de 1 ano*
6.5% vs 11.8%P=0.02
1-2 anos*
5.0% vs 8.2%P=0.10
2-3 anos*
2.6% vs 3.9%P=0.36
0 12 3624Meses
TAXUS (N=357)CRVM(N=348)
Nova revascularização até 3 anos
Sub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01Nova PCI: 10.0% vs 16.2%, P=0.01
P=0.20
26.8%
22.3%
0Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
20
40 Antes de 1 ano*
13.7% vs 15.8%P=0.44
1-2 anos*
7.5% vs 10.3%P=0.22
2-3 anos*
5.2% vs 5.7%P=0.78
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
MACCE até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
Pati
en
ts,
%
P=0.20 P=0.52 P=0.33 P=0.09 P=0.20
n= 348 357 49 42 122 136106 11271 67Todos TCE tce
+ 1VDTCE
Isoladotce
+ 2VDtce
+ 3VD
MACCE até 3 anos no subgrupo TCE
TAXUSCABG
Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary rates
40
30
20
10
35
42
8 2
18
67
27
5
25
71
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Baixo Syntax Intermediárioe Syntax Alto Syntax
TCE + 3VD
TCE + 2VD
TCE + 1VD
TCE isolada
0-22 33+23-32
66%27%
7%DistalNão distal
Ambos59%29%
11%35%
61%
4%
Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax
score
CRVM PCI P
Morte 6.0% 2.6% 0.21
AVC 4.1% 0.9% 0.12
IAM 2.0% 4.3% 0.36
Morte, AVC ou
IAM11.0% 6.9% 0.26
Revasc. 13.4% 15.4% 0.69Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
P=0.33
TCETAXUS (N=118)
CABG (N=104)
MACCE até 3 anos Baixo Score (0-22)
18.0%
23.0%
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<
CABG PCI P
Morte 12.4% 4.9% 0.06
AVC 2.3% 1.0% 0.46
IAM 3.3% 5.0% 0.63
Morte, AVC ou
IAM15.6% 10.8% 0.29
Revasc. 14.0% 15.9% 0.75
P=0.90
TCETAXUS (N=103)
CRVM (N=92)
MACCE até 3 anosIntermediário(23-32)
23.4%
23.4%
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<Meses
CRVM PCI P
Morte 9.0% 3.7% 0.02
AVC 3.3% 0.9% 0.09
IAM 2.6% 4.6% 0.33
Morte, AVC ou
IAM13.2% 8.7% 0.12
Revasc. 13.7% 15.7% 0.61
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
P=0.45
TCETAXUS (N=221)
CRVM (N=196)
MACCE até 3 anosScore Baixo a Intermediário (0-32)
20.5%
23.2%
Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<
P=0.003
TAXUS (N=135)
CABG (N=149)
MACCE até 3 anosScore alto 33
37.3%
21.2%
TCE
Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
CABG PCI P
Morte 7.6% 13.4% 0.10
AVC 4.9% 1.6% 0.13
IAM 6.1% 10.9% 0.18
Morte, AVC ou
IAM15.7% 20.1% 0.34
Revasc. 9.2% 27.7% <0.001
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
<
<
<
<
Conclusões Os eventos adversos até 3 anos foram comparáveis
nos dois grupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI)
Em relação a segurança os resultados foram similares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI).
Índice de nova revascularização maior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maior frequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI).
Os resultados da angioplastia são excelentes comparados à CRVM nas lesões de TCE isoladas ou TCE = 1 vaso.
Para pacientes com lesões de TCE• Revascularização com angioplastia tem
resultados comparáveis à CRVM• Portanto angioplastia é um tratamento
razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32)
Conclusões
Diretrizes 2010 - ESC
Wijns et al.; European Heart Journal; 2010
Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias
Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM
Após dois stents farmacológicos
7 meses após
O que podemos aprender com o estudo Syntax
1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > 33
2- Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE
3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.
top related