gestação,parto e nascimento

Gestação,parto e nascimento

Tanira Barros

Pediatria - 2009

Introdução

• A passagem da vida intra-uterina para a extra-uterina é um evento de grande risco, e necessita mecanismos adaptativos complexos

• Transição circulação fetal-neonatal é um momento crítico– 90% nascem bem– 9% atendimento para respirar– 1% manobras reanimação

• Pediatra e obstetra necessitam trabalhar juntos

Adolescentes

• Orientação sobre anticoncepção– Evitar gestação na adolescência– Crianças não desejadas– Pais não preparados

• Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis

• Ácido fólico– Antes da gestação– Prevenção mal formações SNC

• Rubéola– Não há tratamento– Prevenção antes da gestação

• Vacinação

– Risco de infecção na gestação• Primeiras 12 semanas: 90%• 13-14 semanas: 67%• 23-26 semanas: 25%

VacinaçãoRubéolaTétano

Adolescentes

Consulta pré-natal pediátrica

• Pediatra é um facilitador neste processo– Vínculo para o seguimento da saúde do bebê– Abordagem das expectativas dos pais– Aspectos emocionais dos pais

• Problemas de saúde dos pais• Problemas com irmãos• Planejamento da gestação• Problemas financeiros• Hábitos

Consulta pré-natal pediátrica• Hábitos nocivos

– Fumo• Retardo de crescimento intra-uterino• Placenta prévia e descolamento• Prematuridade• Disfunção respiratória• Aumenta incidência de doenças respiratórias

– Álcool• Cardiopatias• Distúrbios de comportamento• Microcefalia• Retardo mental

– Drogas

• História da gestação atual– Idade de início do pré-natal– Número de consultas– Intercorrências

• Anemia• Infecção trato urinário• Doenças sexualmente transmissíveis• Diabete gestacional• Hipertensão• Medicamentos utilizados

Consulta pré-natal pediátrica

Fatores de risco• Fatores de risco antenatais

– Diabete materno– Hipertensão crônica ou da gestação– Sangramento– Óbito fetal ou neonatal anterior– Infecção materna: AIDS, TORCHS– Infecção urinária na gestação– Doença materna: cardíaca, renal, endócrina– Polidrâmnio ou oligodrâmnio– Ruptura precoce bolsa amniótica– Gestação múltipla– Malformação fetal– Diminuição de movimentos fetais– Ausência de pré-natal– Mães <16 ou > 35 anos

• Exames realizados– Tipo sanguíneo

• Incompatibilidade Rh e ABO

– VDRL• Primeiro e terceiro trimestre• Época do parto

– Anti-HIV• Primeiro e terceiro trimestre• Teste rápido na ausência

Consulta pré-natal pediátrica

Consulta pré-natal pediátrica

• Sífilis congênita: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

– Fatores de risco para aquisição de sífilis (mulheres em idade fertil)

• Baixo nível socioeconômico• Promiscuidade sexual• Falta de acesso ao sistema de saúde• Uso de drogas• Abandono da escola

• Sífilis congênita– Fatores de risco para aquisição de sífilis congênita

• Anteriores• Ausência de assistência pré-natal• Gestante adolescente• Sem parceiro fixo

Consulta pré-natal pediátrica

• Principal fator de risco - PRÉ-NATAL INADEQUADO

• Tratamento simples, baixo custo e disponível na rede pública

Consulta pré-natal pediátrica

• Gestantes HIV+– Zidovudina EV durante todo o trabalho de parto e

parto, até ligadura do cordão– Tratamento durante a gestação

Consulta pré-natal pediátrica

• Estreptococo do grupo B– Agente causador de infecções perinatais– Alta morbimortalidade neonatal

• Infecção neonatal precoce e tardia

– Causador de infecção em gestantes• Corioamnionite• Endometrite• Infecção do trato urinário• Infecção de sítio cirúrgico• Estado de portador

Consulta pré-natal pediátrica

• Prevenção da doença perinatal pelo estreptococo do grupo B– Conduta obstétrica

• Cultura pré-natal– Entre 35 a 37 semanas de idade gestacional– Swab terço distal da vagina e anoretal– Detecta estado de portador

• Estratégias– Imunização (em pesquisa)– Anti-sepsia do canal de ´parto

• Gluconato de clorexidina 0,2% (tópico)– Excelente ação sobre germes gram-positivos– Boa ação residual– Baixa toxicidade

– Quimioprofilaxia • Antimicrobianos intra-parto (nas portadoras)• Iniciar no início do trabalho de parto ou na ruptura das membranas

– 2 doses com intervalo de 4 horas, antes da resolução do parto

Consulta pré-natal pediátrica

• Ultra-sonografia– Idade, crescimento e maturidade fetal– Translucência nucal– Anomalias congênitas

• Defeitos de desenvolvimento • Anomalias maiores: incidência 2%

Gestação

• Índices fetais– Diâmetro bi-parietal

• Relação direta com a idade gestacional• Quanto mais precoce (12 semanas), melhor

– Circunferência abdominal e craniana– Comprimento do fêmur

Parto

• Humanizar o atendimento– Presença do pai– Doula– Colocar o RN junto da mãe

• Vínculo mãe-bebê• Amamentação na sala de partos

• O pediatra treinado em reanimação ou neonatologista deve estar presente em TODOSTODOS os partos

• Não é possível saber quais bebês nascerão deprimidos– Alguns fatores de risco podem antecipar

complicações ao nascimento• 2 pessoas experientes são necessárias• material da sala de partos

Parto

Parto

• Antecipando problemas– História gestacional

• Diabete gestacional• Hipertensão • Desnutrição materna

– Idade gestacional– Ruptura precoce de membranas amnióticas

• Risco de septicemia neonatal

Parto – fatores de risco • Fatores de risco relacionados ao parto

– Parto prematuro– Cesárea de emergência– Fórceps– Apresentação não cefálica– Corioamnionite– Trabalho de parto prolongado(>24hs) – Bradicardia fetal– Anestesia geral– Opióides materno 4 horas antes do parto– Líquido amniótico meconial– Prolapso de cordão– Descolamento de placenta– Placenta prévia

Parto • Tipo de parto

– Normal• Melhor funcionamento pulmonar• Amamentação facilitada• Decida do colostro mais rápido

– Cesárea • Maior ocorrência de taquipnéia transitória do RN• Maiores dificuldades no início da amamentação• Retardo no primeiro contato mãe-bebê

Boletim de Apgar

Boletim de Apgar

  0 1 2

Frequência cardíaca Ausente <100bpm >100bpm

Esforço respiratório Ausente Fraco e irregular Bom, choro

Tónus Muscular Flácido Alguma Flexão Boa flexão

Irritabilidade Reflexa Sem Resposta CaretaTosse, Espirro,

Choro

Cor Azul ou PálidoCorpo Róseo, Extrem. Azuis Todo Róseo

Rotinas após nascimento• Coleta de exames

– Mãe sem pré-natal• Tipagem sanguínea• VDRL• Anti-HIV (teste rápido)• HBsAg

– Mãe Rh negativo• Grupo sanguíneo e Rh• Coombs direto• Se coombs indireto +: hematócrito, hemoglobina,

reticulócitos e bilirrubinas

Rotinas após nascimento

• Coleta de exames– Bolsa rota> 18 horas

• Hemograma com plaquetas• Hemocultura• PCR• Urocultura (PSP)• Líquor

– Hemograma alterado– Crescimento na hemocultura– RN com sintomas de sepsis

Rotinas após nascimento

• Prevenção de conjuntivite gonocócica– Nitrato de prata 1%, primeira hora de vida– Todos os nascimentos

• Prevenção doença hemorrágica do RN– Vitamina K

• 1mg IM• 0,5mg IM prematuros

• Curativo coto umbilical– Álcool 70%

• Alojamento conjunto

• Seio materno exclusivo

Rotinas após nascimento

Rotinas após o nascimento

• Gestantes HIV+– Cuidados com o RN

• Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto

• Aspirar delicadamente vias aéreas (evitar traumatismos)

• Hemograma pré-tratamento (controle)

• Quimioprofilaxia do RN– Zidovudina VO nas primeiras 8 horas após o

nascimento– Manter 6 semanas– Não existem evidências de benefício quando

iniciada após 48 horas de vida

• Não amamentar

Rotinas após o nascimento

Rotinas após o nascimento

• A partir de 6 semanas– Quimioprofilaxia para pneumonia

• Sulfametoxazol + trimetoprima– 750mg de sulfa/m2/dia, duas doses,

3 vezes por semana ou em dias consecutivos

• Alojamento conjunto

• Não é necessário isolamento

Acompanhamento pós-alta

• Personalizado– Tipo sanguíneo– Peso ao nascer– Dificuldades com amamentação– Experiência dos pais– Duração e evolução do período de

hospitalização

Acompanhamento pós-alta

• Cuidados com o coto umbilical

• Amamentação

• Higiene do bebê

• Posição para dormir

• Intercorrências mais freqüentes

• Vacinas

• Visitas de acompanhamento

Teste do pezinho • Básico (rede de saúde)

• Ampliado

• Plus

• Master

Teste do olhinho

Teste da orelhinha

Primeiro ano de vida

• Consultas mensais– Monitorização do crescimento

• Peso• Altura• Perímetro cefálico

– Avaliação do desenvolvimento– Orientação alimentar– Orientação vacinas

Acompanhamento pós-alta

• Vacinação– Orientação esquema vacinal oficial– Orientação vacinas disponíveis rede privada

e CRIES

E é assim que tudo começa ...