fracturas de pilon tibial

D. MICHAEL MARTE

R2 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HOSPITAL DARIO CONTRERAS

Fracturas de PILON TIBIAL

Sinónimos

Fx de la plataforma tibial

Fx de la cara articular inferior de la tibia

Fx de pilon

Fx distales de la tibia por estallido.

Definicion

Son las fx intraarticulares de la tibia distal (Campbel).

Las fx del platillo tibial afectan a la superficie de cartilago horizontal distal de la tibia –el platillo-. (Hopperfeld).

Las fx del pilon(porcion supramaleolar distal de la tibia) son un subtipo de fx dl platillo (Hopperfeld).

Epidemiologia

Constituyen menos del 10 % de todas las fx del miembro inferior. ( rockwood ).

Representan el 1 % de todas las fracturas (Wiss).Representan del 3-9 % de todas las fx de la tibia.

( wiss).Son mas frec en hombres 35-40 años (rockwood).

El 85 % se asocia a Fx del perone (campbel).

Epidemiologia

El 27- 51 % delas fx de pilon tibial se asocian a otras fx . ( Rockwood).

El 0-8 % son fx bilaterales. (rockwood).

El 3-6 % de las fx de bja energia de pilon son abiertas.( Rockwood)

El 12-56 % de de las fx de alta energia de pilon son abiertas. (Rockwood)

0-5 % de las fx de pilon tibial aparecen sind. Compartimentales y lesion vascular. (rockwood).

Mecanismo de lesion

Baja energia- Fuerzas rotacionales: fx espiroidea, escasa conminucion, poca lesion del tejido blando,velocidad lenta de produccion,raro el desplazamiento del astragalo. ( ej. Esquiadores).

Mecanismo de lesion

Alta energia- sobrecarga o compresion axial : gran lesion de tejido blando, conminucion articular y metafisaria, desplazmiento del astragalo frec, velocida rapida de produccion, gran energia liberada (ej: accidentes transito, caidas de altura). (rockwood, wiss, campbel).

Clasificacion

Ruedi allgowerAOGiachino y Hammond (campbel).Lauge hansen :pronacion-dorsiflexion(campbel).Mast,spiegel y pappasMaale, seligson,kellam y waddell (campbel)

Giachino y hammon:

describieron una fx causada por rotacion externa, dorsiflexion y abduccion que consistia en una fx oblicua del maleolo medial y fx anteroexterna de la cara articular inf de la tibia.

Lauge- hansen

Pronacion-dorsiflexion: fx oblicua del maleolo medial, fx del reborde anterior de la tibia y fx del reborde posterior de la tibia.

Ruedi algower

Tipo I: fx no desplazadas

Tipo II: desplazada con minima conminucion.

Tipo III: desplazada con conminucion metefisaria y articular.

Ruedi allgower

Mast, spiegel y pappas

Tipo I : fx maleolar con fx del reborde posterior.

Tipo II: fx con una prolongacion espiroidea

Tipo III: fx por compresion vertical.

AO

A : Fx extraarticulares. (A1,A2, A3)

B: fx articular parcial. (B1, B2, B3)

C: Articular total. (C1, C2, C3).

Nota: se subdividen dependiendo el grado de conminucion y hundimiento.

AO

Maale, seligson

Fx del pilon tibial con extension hacia la diafisis tibial.

Gustilo

Se utiliza para Fx abiertas del pilon tibial (Campbel).

Tscherne y Goetzen (Clasificacion para los tejidos blandos en fx cerradas.)

Grado 0 : sin lesion apreciables del tejido balndo.

Grado 1 : rozadura o contusion de la piel y tejido celular subcutaneo.

Grado 2: excoriacion profunda de la piel con traumatismo local y alguna afectacion muscular.

Grado 3: gran traumatismo o aplastamiento con arrancamiento subcutaneo y gran daño muscular. Incluye sind. Compartimental y rotura arterial. Area de riesgo es la cara anteromedial de la tibia.

Tratamiento

Tx.

1. Historia clinica: Mecanismo de lesion Lesiones asociadas Problemas medicos asociados

( hipertension arterial, tabaquismo, diabetes).

Rockwood

TX

2-Examen fisico:

Deformidad del tobillo

Vascularizacion

Neurologico

Edema

(Rockwod)

Imágenes

Radigrafia AP, Lateral, MortajaEscanner de Tomografia

Indicaciones quirurgicas

Desplazamiento mayor de 2 mm.Fx inestable de la metafisis de la tibia.Fx abiertas.

(Wiss)

Contraindicaciones absolutas

Lesion grave del tejido blando.Presencia de flictenas y necrosis que impidan la

intervencion QX.Conminucion articular grave que haria la reduccion

articular y estabilizacion imposible.

(Wiss)

Contraindicacion relativas.

Debilidad del px.Edad avanzada y osteopeniaCirujia loca previaTransferencias previas de tejido blando.Enfermedad vascular periferica asociada a

antecedentes de tabaquimo, diabetes o ambas.Negativa del px a cooperar

(Wiss).

Tratamiento inicial

1. Reduccion de la articulacion ( sobre todo el astragalo).

2. Inmovilizacion del tobillo ( con ferula o escayola bivalva).

3. Si no se puede mantener reduccion con yeso se le coloca traccion calcanea y elevar miembro en estructura de bohler con una traccion de 4.5 KG.

(rockwood)

Fijador externo

4-Otro metodo para mantener la longitud y alinear la fx es el fijador externo extensible con o sin fijacion del perone. Es el metodo ideal para estabilizar el tobillo temporalmente.

5-La fx se tratara definitavamente luego de una planificacion y la mejoria de los tejidos blandos.

Rockwood

Fijador externo Vs traccion calcanea

Algunos traumatologos prefieren colocar un fijador extensible como primer paso en el tratamiento de las fx desplazadas y despues volver al QX para un segundo procedimiento cuando halla disminuido el edema y fijar la superficie articular definitivamente.

Traccion calcanea

Algunos prefieren evitar este abordaje QX secundario utilizando inicialmente una traccion calcanea, seguida de un TX QX definitivo cuando halla disminuido el edema de los tejidos blandos.

( Rockwood).

Tratamiento definitivo

PlacaFijador hibrido

(Rockwood)

Fx no desplazadas

Escayola o fijador externo sin reduccion.

El tiempo de reposo y extraccion del material debe individualizarse dependiendo la fx.

(Rockwood).

Fx desplazadas

Fijador externo extensible

Fijador externo extensible

Ventajas: tecnica uniforme de colocacion, traccion, reduccion de la fx, permite visualizar la superficie articular y estabiliza la tibia distal, permite control des astragalo y perone distal.

Desventajas: requiere precisa colocacion de los clavos insertados en el retropie.

(Rockwood)

Tiempo para Cx secundaria

Sirkin y cols. Recomendaron de 7-14 dias despues de la lesion.

Patterson y cole recomiendan: 24-49 dias.14-21 dias (Wiss).

Los que va a colocar f. hibridos operan mas precoz.Ojo: al final todo depende del estado de los tejidos

blandos. (Rockwood)

NOTAS DE INTERES

GRACIAS