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FORMULÁRIO DE PRESCRIÇÃO CADEIRA AGILE BABY

Revendedor:

DADOS

Cliente:

Data: / /

Altura: Peso: Tipo de Lesão:

DIMENSÕES PARA CONFECÇÃO DA CADEIRA

Importante:

Todas as medidas são em centímetros (cm) Todas as medidas são feitas sem almofada.

Largura do assento (L), Profundidade do assento (P) e Altura do encosto (A):

L25 x P25 x A25 cm L30 x P30 x A30 cm

L28 x P28 x A28 cm

Serviço de Atendimento ao Cliente Tel.: (11) 4674-8250

sac@ortopediajaguaribe.com.br A empresa Ortopedia Jaguaribe Indústria e Comercio

Ltda. se reserva o direito de alterar este formulário sem aviso prévio.

Cor:

Eixo quick (Padrão)

Eixo Traseiro:

Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRATA

Cadeira Padrão

D06762 / 00

Preencha somente um dos campos de medidas. Se as medidas estabelecidas como padrão atenderem ao item prescrito, preencha somente o campo Cadeira Padrão.

Mesa para atividades

Sim

Não

Liso (Padrão) Pinos de propulsão

Argolão:

C – Altura do apoio para braço:

18 cm (Padrão) ____ cm

A altura do apoio para braço (C) deve ser entre o mínimo de 18 cm e o máximo de 22 cm.