ficha anamnese senior

1 - IDENTIFICAÇÃO

Nome:_____________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: ____Idade: ____ anos

2. NIVEL DE DEPENDÊNCIA

2.1. LOCOMOÇÃO

1. Senta-se, levanta-se, deita-se, sem dificuldades: ___ 2. Senta-se, levanta-se, deita-se, com dificuldades: ____

3. Tem dificuldades mas consegue sozinho (a) ____ 4. Consegue com ajuda de outra pessoa ____

5. Raramente se levanta, só com ajuda de 2 pessoas ___6. Está completamente na cama/pessoa acamada ____

2.2. CONSEGUE ANDAR EM SUPERFÍCIES PLANAS

1. Sem dificuldade ____ 2. Com dificuldade ou apoio de ajuda técnica. Qual? ______________

3. Só consegue apoiado(a) por 1 pessoa ____4. Só consegue apoiado(a) por 2 pessoa ___5. Não consegue ____

2.3. SOBE ESCADAS?

1. Sem dificuldade ____ 2. Com dificuldade ____ 3. Necessita de apoio de outra pessoa ____

4. Necessita de 2 pessoas____ 5. Não consegue subir ____

3. SITUAÇÃO DE SAÚDE

3.1. DOENÇAS REFERIDAS PELO PRÓPRIO

1. Hipertensão Arterial ____ 2. Doença cardíaca ____ 3. Diabetes Mellitus ____ 4. AVC ____

5. Doenças tubo digestivo (estômago, fígado, etc) ____ 6. Doenças Genito-urinárias ____

7. Doenças do foro neuro-psiquiátrico ____ 8. Doenças Osteoarticulares ____ 9. Doenças oncológicas ____

10. Doenças Respiratórias ____ 11. Sem queixas ____

3.2. Outras queixas a especificar:

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