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Federação Portuguesa de Ténis de Mesa

Departamento de Ténis de Mesa Adaptado

Ficha de Caraterização/Inscrição

Nome:__________________________________________________________ Idade:_____

Data de Nascimento:___ /___ / ______ Email:____________________________________

Morada:____________________________________________________________________

Telemóvel:________________ Outro contacto(casa,família,etc..):_____________________

Instituição/Associação/Clube:___________________________________________________

Se souber a que classe desportiva pertence indique-a _______________________________

Se não, gostava de a conhecer?____________

Tipo de deficiência: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Para a sua Mobilidade que tipo de equipamento/os de apoio utiliza:

Bengala___

Canadianas___

Cadeira de rodas___

Outro______________