evidencias en la rehabilitación del hombro doloroso
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Evidencias en Rehabilitación del HOMBRO DOLOROSO
Ángel León Valenzuelaangel.leon.valenzuela@gmail.com
@Angel_Leon_
UGC Intercentros-Interniveles HHUU de Puerto Real y Puerta del Mar (Cádiz)
EVIGRA 2016 Granada 24-27 Febrero
No diferencias en los resultados entre manejo CONSERVADOR Y
QUIRÚRGICO
Cada vez mayor evidencia de programas de Rehabilitación basados en
EJERCICIO TERAPÉUTICO
Cada vez mayor evidencia de las TÉCNICAS DE RHB
INTERVENCIONISTA
El diagnóstico y manejo terapéutico de la patología de hombro debería coordinarse
desde las UGC DE REHABILITACIÓN
Presentar las evidencias de mayor calidad y más
actualizadas
Hombro
Doloroso
Mayor calidad metodológica
Niveles de evidencia
NivelI Evidenciaobtenidadeestudiosdiagnós1cos,prospec1vosoECAdeALTAcalidad
NivelII Evidenciaobtenidadeestudiosdiagnós1cos,prospec1vosoECAdeBAJAcalidad
NivelIII EvidenciaobtenidadeestudiosCASOS-CONTROLESoRETROSPECTIVOS
NivelIV EvidenciaobtenidadeSERIESDECASOS
NivelV EvidenciaobtenidadeOPINIÓNDEEXPERTOS
Grados de recomendación*
A FUERTE Una mayoría de estudios nivel I
B MODERADA Una mayoría de estudios de nivel II o un único estudio nivel I, apoyan la recomendación
C DEBIL Un solo estudio nivel II o una mayoría de estudios de nivel III y IV apoyan la recomendación
D CONFLICTIVA Resultados contradictorios
* A favor / En contra
Prevalencia16%- 34%
3º causa de discapacidad
MSQ
HOMBRO DOLOROSO
HOMBRO DOLOROSO
PATOLOGÍA EXTRÍNSECA
PATOLOGÍA INTRÍNSECA
• Trastornos cervicales• Trastornos nerviosos: radiculopatía,
lesión plexo braquial, síndrome de Parsonnage-Turner o neuralgia amiotro ́fica.
• Trastornos inflamatorios: polimialgia reuma ́tica.
• Síndrome de Dolor Regional Complejo
• Dolor miofascial• Lesiones tora ́cicas o costales• Dolor referido visceral
• Lesiones Manguito• S. Pinzamiento Subacromial
• Hombro Congelado• Inestabilidad
PATOLOGÍA DEL MANGUITOIMPINGEMENT SUBACROMIAL
EXPLORACIÓN Y TEST
CLÍNICOS DE HOMBRO
SYSTEMATIC REVIEW
Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subacromial
Impingement Syndrome: A Systematic Review and
Meta-Analysis
Marwan Alqunaee, RCSI, Rose Galvin, BSc (Physio), PhD, Tom Fahey, MD, FRCGP
ABSTRACT. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic
accuracy of clinical tests for subacromial impingement syn-
drome: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med
Rehabil 2012;93:229-36.
Objective: To examine the accuracy of clinical tests for
diagnosing subacromial impingement syndrome (SIS).
Data Sources: A systematic literature search was conducted
in January 2011 to identify all studies that examined the diag-
nostic accuracy of clinical tests for SIS. The following search
engines were used: Cochrane Library, EMBASE, Science Di-
rect, and PubMed.
Study Selection: Two reviewers screened all articles. We
included prospective or retrospective cohort studies that exam-
ined individuals with a painful shoulder, reported any clinical
test for SIS, and used arthroscopy or open surgery as the
reference standard. The search strategy yielded 1338 articles of
which 1307 publications were excluded based on title/abstract.
Sixteen of the remaining 31 articles were included. The
PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses) guidelines were followed to conduct this
review.Data Extraction: The number of true positives, false posi-
tives, true negatives, and false negatives for each clinical test
were extracted from relevant studies, and a 2!2 table was
constructed. Studies were combined using a bivariate random-
effects model. Heterogeneity was assessed using the variance
of logit-transformed sensitivity and specificity.
Data Synthesis: Ten studies with 1684 patients are included
in the meta-analysis. The Hawkins-Kennedy test, Neer’s sign,
and empty can test are shown to be more useful for ruling out
rather than ruling in SIS, with greater pooled sensitivity esti-
mates (range, .69–.78) than specificity (range, .57–.62). A
negative Neer’s sign reduces the probability of SIS from 45%
to 14%. The drop arm test and lift-off test have higher pooled
specificities (range, .92–.97) than sensitivities (range, .21–.42),
indicating that they are more useful for ruling in SIS if the test
is positive.
Conclusions: This systematic review quantifies the diagnostic
accuracy of 5 clinical tests for SIS, in particular the lift-off test.
Accurate diagnosis of SIS in clinical practice may serve to
improve appropriate treatment and management of individuals
with shoulder complaints.
Key Words: Meta-analysis; Rehabilitation; Sensitivity and
specificity; Subacromial impingement syndrome.
© 2012 by the American Congress of Rehabilitation
Medicine
SHOULDER PAIN IS the third most common musculosk-
eletal consultation in primary care, and second most com-
mon cause of referrals to orthopedic and sports medicine clin-
ics.1,2 The differential diagnosis of conditions that cause
shoulder pain is a challenging and complex area of musculo-
skeletal practice. Subacromial impingement syndrome (SIS) is
the most frequent cause of shoulder pain. SIS is a clinical
syndrome that indicates pain and pathology relating to the
subacromial bursa and rotator cuff tendons within the subacro-
mial space. The 3 stages of SIS are subacromial bursitis,
partial-thickness and full-thickness rotator cuff tears.3 The
cause of SIS is considered to be multifactorial, with both
extrinsic and intrinsic factors involved in its pathogenesis.4 The
primary factors relating to the intrinsic theory are muscle
overload and weakness, shoulder overuse and repetitive tissue
microtrauma, and degeneration of the rotator cuff. The key
elements of the extrinsic hypothesis are shape of the acromion,
glenohumeral instability, altered scapulothoracic rhythm, os
acromiale, and degeneration of the acromioclavicular joint.5,6
Clinicians have traditionally relied on a clinical examination
comprising a subjective history and physical examination, fol-
lowed by various clinical tests to diagnose SIS. Numerous
clinical tests have been described to evaluate the presence of
impingement syndrome and to determine the integrity of the
individual components of the rotator cuff.7 These tests can be
broadly classified as impingement or pain provocation tests and
rotator cuff strength tests. Impingement tests are designed to
reproduce symptoms or pain by compressing the greater tuber-
osity against the acromion.8,9 Rotator cuff strength tests assess
the integrity of the individual rotator cuff tendons and their
respective musculotendinous units. Table 1 contains the com-
From the HRB Centre for Primary Care Research, Department of General Practice,
Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Republic of Ireland.
Supported by the Health Research Board (HRB) of Ireland through the HRB Centre
for Primary Care Research (grant no. HRC/2007/1).
No commercial party having a direct financial interest in the results of the research
supporting this article has or will confer a benefit on the authors or on any organi-
zation with which the authors are associated.
Reprint requests to Rose Galvin, BSc (Physio), PhD, HRB Centre for Primary Care
Research, Dept of General Practice, Royal College of Surgeons in Ireland, 123 St.
Stephens Green, Dublin 2, Republic of Ireland, e-mail: rosegalvin@rcsi.ie.
0003-9993/12/9302-00341$36.00/0
doi:10.1016/j.apmr.2011.08.035
List of Abbreviations
CI confidence interval
LR likelihood ratio
PRISMA preferred reporting items for systematic
reviews and meta-analyses
QUADAS quality assessment of diagnostic
accuracy studies
ROC receiver operating characteristic
SIS subacromial impingement syndrome
229
Arch Phys Med Rehabil Vol 93, February 2012
���:KLFK�SK\VLFDO�H[DPLQDWLRQ�WHVWV�SURYLGH�FOLQLFLDQV�ZLWK�WKH�PRVW�YDOXH�ZKHQ�H[DPLQLQJ�WKH
VKRXOGHU"�8SGDWH�RI�D�V\VWHPDWLF�UHYLHZ�ZLWK�PHWD�DQDO\VLV�RI�LQGLYLGXDO�WHVWV+HJHGXV�(-��*RRGH�$3��&RRN�&(��0LFKHQHU�/��0\HU�&$��0\HU�'0��:ULJKW�$$
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7KH�LQFOXGHG�VWXGLHV�DVVHVVHG�D�UDQJH�RI�SK\VLFDO�H[DPLQDWLRQ�WHVWV�VXFK�DV�1HHU�WHVW��+DZNLQV�.HQQHG\�WHVW�DQG3DLQIXO�$UF�WHVW��1HHU�DQG�+DZNLQV�.HQQHG\�WHVWV�ZHUH�WKH�PRVW�FRPPRQO\�XVHG��7KH�LQFOXGHG�SDWLHQWV�KDG�YDULRXVFRQGLWLRQV�LQFOXGLQJ�URWDWRU�FXII�WHDUV��WHQGLQRSDWK\��VXEDFURPLDO�LPSLQJHPHQW��LQVWDELOLW\��ODEUDO�WHDUV��ELFHSVSDWKRORJ\�DQG�VWLIIQHVV�UHODWHG�GLVRUGHUV��5HIHUHQFH�VWDQGDUGV�XVHG�ZHUH�DUWKURVFRS\��XOWUDVRXQG��;�UD\�DQG�RUPDJQHWLF�UHVRQDQFH�LPDJLQJ��05,���
7ZR�UHYLHZHUV�DVVHVVHG�VWXGLHV�IRU�LQFOXVLRQ��$Q\�GLVDJUHHPHQWV�ZHUH�UHVROYHG�E\�GLVFXVVLRQ�RU�LQ�FRQVXOWDWLRQ�ZLWK�DWKLUG�UHYLHZHU��
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Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)Produced by the Centre for Reviews and Dissemination
Copyright © 2014 University of York
Page: 1 / 3
Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). 25 Abril 2013
Diagnostic accuracy of clinical tests forsubacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. ArchPhys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):229-36.
Physical tests for shoulderimpingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompanyimpingement. Hanchard NC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007427.
Physical tests for shoulder impingements and local lesions ofbursa, tendon or labrum that may accompany impingement(Review)
Hanchard NCA, Lenza M, Handoll HHG, Takwoingi Y
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2013, Issue 4
http://www.thecochranelibrary.com
Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement (Review)
Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
O’Kane JW, Toresdahl BG. The evidenced-based shoulder evaluation. Curr Sports Med Rep. 2015 Jan;13(5):307–13
q Ningún Test permite hacer un diagnóstico patognomónico
q Las combinaciones proporcionan una mayor precisión, pero insuficiente.
q Es necesario un examen global, que incluya una correcta Anamnesis.
S. Impingement SubacromialS=80%
PaGe
No podemos excluir
diagnóstico
BajoValor Predictivo Negativo
S. Impingement Subacromial
– Empty Can Test (Jobe) puede ser útil para descartar la lesión con sensibilidad de 94%
Patología del Supraespinoso
Alto Valor Predictivo Positivo
Alta Especificidad
99%
Edad > 39Painful Arc +
Presencia Clics
Patología del Supraespinoso
– Patte: tenía una especificidad muy alta 95 %, pero también de alta sensibilidad 94%
– Rot externa contra resistencia: una especificidad del 99% y la sensibilidad de 96%
Patología del Infraespinoso
– Internal rotation lag sign: sensibilidad muy alta 97 %
Patología del Subescapular
Alta especificidad (>98%)
Patología del Subescapular
Belly press testLift-Off Test
Alto Valor Predictivo Positivo
Alta Especificidad
95%
Edad > 65Debilidad Rot ExtDolor Nocturno
Desgarros del Manguito
Shrug Sign
Sensible para Desgarro o
Rigidez
Alto Valor Predictivo Positivo
Alta Especificidad
Drop ArmLift off Test
Desgarros del Manguito
PRUEBAS DE IMAGEN
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADRMN ECO A-RM RMN ECO A-RM
ROTURASCOMPLETAS 0,94 0,92 0,94 0,93 0,93 0,92
Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NCA, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009020.
• No hubo diferencia estadísticamente significativa en el rendimiento de diagnóstico para la detección de desgarros de espesor completo al comparar la RM, ecografía y artroRM.
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
RMN ECO A-RM RMN ECO A-RM
ROTURASPARCIALES 0,74 0,52 * 0,93 0,93 *
• El rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética y de la ecografía puede ser similar, pero disminuye su sensibilidad para la detección de desgarros de espesor parcial.
*Noposiblemetaanálisis
Sambandam SN, et al. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):902–18.
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
BURSITIS SUBACROMIAL 0,79-0,81 0.94 - 0 .98
TENDINOPATÍAS MANGUITO 0,67-0,93 0.88 - 1.00
AFECTACIÓN PLB 0,86-1 0,98-1,00
T. CALCIFICANTE 1 0.85 - 0.98
Henderson REA. The accuracy of diagnostic ultrasound imaging for musculoskeletal soft tissue pathology of the extremities: a comprehensive review of the literature. 2015 Jan ;23:31.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico o conservador???
LaAAOSrecomiendaagotareltratamientoconservadorantesdeplantearselasopciones
quirúrgicas
Intervención estudiada
Referencia
RCT
GRADO DE RECOMENDACIÓN
ASIS
Intervención estudiada
Referencia
RCT
GRADO DE RECOMENDACIÓN
ASIS
Patología del Manguito
Intervención estudiada
Referencia
RCT
GRADO DE RECOMENDACIÓN
ASIS
Síndrome de Impingement Subacromial
AINES
¤ Hasta 32 ECA sobre el uso de AINES en tendinopatía.
¤ Efectos a corto plazo en lo relativo al dolor.
¤ Discrepancias en cuánto a la regeneración del tendón.
Stephen M Simons, David Kruse. Rotator cuff tendinopathy. Monografía Uptodate Dec 2015.
RCT C
AINES orales/ infiltrados
¤ Importante heterogeneidad¤ DOLOR: Mejora el dolor a corto plazo
al comparar con ejercicio¤ FUNCIÓN: Peores resultados a largo
plazo al comparar con ejercicio
Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
SIS C
Otros fármacos
¤ No disponemos de ensayos clínicos aleatorizados sobre AINEs tópicos, Paracetamol y Opioides
¤ Guías Práctica clínica: Recomendado el control del dolor con analgésicos.
CRCT SIS
Infiltraciones esteroides
¤ Mejora el dolor y la función a corto plazo (<12semanas) al comparar con placebo o ejercicio.
¤ No diferencias a largo plazo en la función.
B
• Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
• Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain. Medicine. 2015;94(50):e2216
SISRCT
Infiltraciones esteroides Vs AINES orales
La infiltración mejora la función a corto plazo (4-6 semanas) sin aumentar el riesgo de complicaciones
BRCT
• Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
• Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain. Medicine. 2015;94(50):e2216
SIS
¿Infiltraciones ecoguiadas?
La infiltración ecoguiada mejora la precisión, el dolor, la funcionalidad y el Balance Articular (ABD)
Wu T, Song HX, Dong Y, Li JH. Ultrasound-guided versus blind subacromial-subdeltoid bursa injection in adults with shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015 Dec;45(3):374–8.
A
Ejercicio
RS de 14 ECA analizados tras filtrado según sesgos y calidad metodológica.
Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Littlewood, Chris; Malliaras, Peter; Chance-Larsen, KenInternational Journal of Rehabilitation Research 06/2015, Volumen 38, Número 2
ARCT
EjercicioSupervisióno No claras diferencias entre programas domiciliarios
o en clínica
Contenido: heterogéneo.o Centrados en musc. manguito y periescapular.o La adición de ejercicios resistidos parece mejorar
resultadoso En rangos no dolorosos
Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Littlewood, Chris; Malliaras, Peter; Chance-Larsen, KenInternational Journal of Rehabilitation Research 06/2015, Volumen 38, Número 2
ARCT
EjercicioDosificacióno Difícil sacar conclusioneso Mejores resultados en ROM con mayor número de
repeticiones y sesiones (3 mejor que 2 o 1)
Tiempoo Resultados a 12 semanas
Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Littlewood, Chris; Malliaras, Peter; Chance-Larsen, KenInternational Journal of Rehabilitation Research 06/2015, Volumen 38, Número 2
ARCT
Ejercicioo 5 ECA con bajo riesgo de sesgoo Programas de ejercicio
supervisado y domiciliario son efectivos en el manejo del SIS.
o Ej. tonificación progresiva del manguito y estabilizadores de escápula
Abdulla SY, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther . 2015 Apr 1;20(5):646–56.
ASIS
o 1 ECA con bajo riesgo de sesgo
o Programas de ejercicio son tan efectivos como la Descompresión Artroscópica
II
Abdulla SY, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther . 2015 Apr 1;20(5):646–56.
EjercicioSIS
Laser¤ Tendinopatía del manguito: Mejora
el dolor a corto plazo Vs placebo y Ultrasonido. A largo plazo efectos inciertos
B
Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar ];95(3):306–18
RCT
¤ S. Impingement Subacromial: Mejora dolor a corto plazo. No aporta beneficio al comparar con EJERCICIO sólo
C
SIS
Magnetoterapia
• SIS y T. Cálcica mejora el dolor y función a corto y medio plazo al comparar con EJERCICIO
• Significación clínica débil
• Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
• Galace de Freitas D, et al. Pulsed electromagnetic field and exercises in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Feb;95(2):345-52.
CRCT SIS
Ultrasonidos¤ No mejoran el dolor
ni la función al comparar con placebo o al añadirlos al ejercicio terapéutico.
¤ “No deberían utilizarse según la evidencia actual”
• Desmeules F, et al. The efficacy of therapeutic ultrasound for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2015 Aug;16(3):276–84.
• Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar;95(3):306–18
• Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
Fuerte en contraRCT SIS
Interferenciales
El uso de IFN NO mejora los resultados
Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar;95(3):306–18
o IFN + Ejercicioo Placebo + Ejercicioo Ejercicio sólo
1 ECA nivel II
RCT Moderada en contra
Iontoforesis ac. acético
Evidencia moderada de NO eficacia en la reabsorción de calcio.
Ciccone CD. Does acetic acid iontophoresis accelerate the resorption of calcium deposits in calcific tendinitis of the shoulder? Phys Ther. 2003 Jan;83(1):68-74. PubMed PMID: 12495407.
RCT Fuerte en contra
KinesiotapeRCT
• Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar ];95(3):306–18
• Morris D, et al. The clinical effects of Kinesio® Tex taping: A systematic review. Physiother Theory Pract. 2013 May;29(4):259-70. doi: 10.3109/09593985.2012.731675
Evidencia basa en 1 ECA nivel II NO MEJORA el dolor al comparar con placebo.
SIS Moderada en contra
Terapia Manual¤ Mejora el dolor, al
comparar con placebo y al añadirla al ejercicio.
¤ Significación clínica (2-5 puntos EVA)
¤ Evidencia incierta sobre le mejora de la función
C
Desjardins-Charbonneau A, et al. The Efficacy of Manual Therapy for Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sport Phys Ther. 2015 May;45(5):330–50.
RCT
Terapia Manual
¤ 1 único estudio nivel II¤ No aporta beneficios
a un programa multimodal (basado en ejercicio terapéutico).
Southerst D, et al. The effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal disorders of the upper and lower extremities: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Chiropr Man Therap. 2015 Oct 27;23(1):30.
SIS Moderada en contra
Ondas de choqueTendinopatía calcificante: Son mas efectivas que placebo para mejorar el dolor, la calcificación y la función.
Tendinopatía no calcificante: no evidencia suficiente
A
Moya D, Ramón S, Guiloff L, Gerdesmeyer L. Current knowledge on evidence-based shockwave treatments for shoulder pathology. Int J Surg. 2015 Sep 9;
RCT SIS
Bloqueo N. Supraescapular
¤ 11 ECA nivel II¤ Mejora el dolor y
función al comparar con placebo y fisioterapia.
¤ Mejores resultados ecoguiado
A
Chang K-V, et al. Comparison of the Effectiveness of Suprascapular Nerve Block with Physical Therapy, Placebo, and Intra-articular Injection in Management of Chronic Shoulder Pain- a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. Elsevier Ltd; 2015;
RCT
Radiofrecuencia
¤ 4 ECA nivel II¤ Mejoría significativa del dolor y función¤ Resultados se mantienen a medio plazo
RCT A
Chang K-V, et al. Comparison of the Effectiveness of Suprascapular Nerve Block with Physical Therapy, Placebo, and Intra-articular Injection in Management of Chronic Shoulder Pain- a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. Elsevier Ltd; 2015;
Aspiración percutánea e Irrigación
• Baja calidad de los estudios• Proceso seguro y mejora el dolor (55%)• No estudios de calidad comparados con
otras técnicas
RCT
• Lanza E, Banfi G, Serafini G, Lacelli F, Orlandi D, Bandirali M, et al. Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol. 2015 Jul;25(7):2176–83
• Vignesh KN, McDowall A, Simunovic N, Bhandari M, Choudur HN. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous needle treatment of calcific tendinitis. AJR Am J Roentgenol. American Roentgen Ray Society; 2015 Jan 24 ;204(1):148–52.
C
Plasma rico en plaquetas
Evidencia débil sobre el uso de PRP en patología del manguito.
PostCx ??
Moraes VY et al Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 23;12:CD010071.
CRCT
Cirugía
Agotar toda las opciones conservadoras antes de plantearse la
cirugía.
• Schmidt CC, Jarrett CD, Brown BT. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015 Feb;40(2):399–408.
• Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
• R.A. Pedowitz, K. Yamaguchi, C.S. Ahmad, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems J Bone Joint Surg Am, 94 (2) (2012), pp. 163–167
ARCT SIS
Cirugía• No diferencias entre Cirugia abierta,
artroscópica o “mini-open”• No diferencias entre fijación “single-row” o
“double-row”.
II
Schmidt CC, Jarrett CD, Brown BT. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015 Feb;40(2):399–408.
RCT
La Descompresión Artroscópica da mejores resultados que la Cx. abierta.
CCirugía
Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
SIS
Cirugía
Acromioplastia puede aportar beneficios (especialmente en casos de acromion tipo III)
• Schmidt CC, et al. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015 Feb;40(2):399–408.• Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review
and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
CRCT SIS
Descompresión Artroscópica +/- Acromioplastia
Programa Individual
Ejercicio terapéutico
Programa Grupal
Ejercicio terapéutico
Ejercicio domiciliario
Laseraltafrecuencia AINES/Analgésicos
S. Impingement SubacromialInfiltración Corticoides
o EVAaltoo Nocontrolcon
otrasmedidas
Artroscopia
RHB Intervencionista
BNSE farmacológico Radiofrecuencia
Tratamiento RHB supervisado
Ejercicio terapéutico
Ejercicio domiciliario
Laser AINES/Analgésicos
Tendinopatía NO CalcificanteInfiltración Corticoides
o EVAaltoo Nocontrolcon
otrasmedidas
Artroscopia
Tratamiento RHB supervisado
Ejercicio terapéutico
Ejercicio domiciliario
Laser AINES/Analgésicos
Infiltración Corticoides
o EVAaltoo Nocontrolcon
otrasmedidas
BNSE farmacológico/ RF
Tendinopatía NO Calcificante
Artroscopia
RHB Intervencionista
Ondas de Choque Lavadoar1cular
Tratamiento RHB supervisado
Ejercicio terapéutico
Ejercicio domiciliario
Laser AINES/Analgésicos
Tendinopatía calficanteInfiltración Corticoides
BNSE farmacológico/ RF
o EVAaltoo Nocontrolcon
otrasmedidas
HOMBRO CONGELADO
Definición
Restricción funcional del balance articular pasivo y activo del hombro, sin lesiones remarcables en estudios radiográficos, excepto por la posible presencia de osteopenia o tendinosis cálcica.
Frozen shoulder: a consensus definition. Zuckerman JD, Rokito A. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Mar;20(2):322-5.
Historia natural1. Congelación (FREEZING)– Aumento progresivo del dolor y disminución de la
amplitud de movimiento. 6 semanas a 9 meses.
2. Congelado (FROZEN)– Mejora el dolor, pero la rigidez permanece. 4 a 6 meses.
3. Deshielo (THAWING)– Mejoría lenta de la movilidad. 6 meses 3 años.
Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17
70 -90% mejoría clínica con tratamiento conservador
La evolución es hacia la mejora, pero con riesgo de pérdida de capacidad permanente a largo plazo.
Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17
Historia natural
EXPLORACIÓN FÍSICA
Diagnóstico fundamentalmente clínico:
– Perdida BA activo y pasivo– Mayor afectación rotaciones (especialmente
RE)– Patrón capsular a la exploración.
PRUEBAS DE IMAGEN
• No indicado de rutina.• Signos RMN y artroRMN:– Estrechamiento lig.
Coracohumeral (también en ecografía)
– Contracción capsular: disminución volumen
– Estrechamiento a nivel receso axilar.
• PLoS One. 2011;6(12):e28704. MRI findings for frozen shoulder evaluation: is the thickness of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool?Li JQ, Tang et al
• J Shoulder Elbow Surg. 2011 Apr;20(3):502-14. doi: 10.1016/j.jse.2010.08.023. Epub 2010 Dec 16.Current review of adhesive capsulitis.Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
Nivel Evidencia
Grado de recomendación
AINES orales I y II BAINES tópicos III y IV CParacetamol III y IV CAnalgésicos opioides III y IV CEsteroides orales II D
Infiltraciones esteroides¤ Beneficios significativos a corto y medio plazo
( < 6 semanas) del dolor, BA, función y discapacidad.
¤ Más efectivo que la FT sola y Ejercicio sólo a corto y largo plazo
¤ Combinada con FT se añade beneficio a los tratamientos individualizados.
• Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
• Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264
A
Infiltraciones hialurónico
¤ 3 ECA ¤ Mejora el BA, función y dolor a corto plazo. ¤ Alto riesgo de sesgo
Maund E, et al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264 Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis.
D
No pruebas suficientes de eficacia
Acupuntura¤ 3 EC baja calidad (sólo 1
control con placebo)¤ Reducción del dolor Vs
placebo (<4 semanas)¤ Importante heterogeneidad¤ Alto riesgo de sesgo
No pruebas suficientes de eficacia
D
• Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
• Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264
Electroterapia
• 19 Estudios• 1249 pacientes• Sólo 2 controlados con placebo.
Electroterapia
Laser
1 ECA grado II • Laser Vs Placebo• Mejoría significativa a dolor a corto plazo
(6 días)
1 ECA grado I• Laser + Ejercicio Vs Ejercicio• Mejoría significativa del dolor a corto
plazo y de la función a medio plazo (4 meses)
C
B
Otras terapias +/- ejercicio
6 EC baja calidad¥ PEMF / US / Onda corta /
Iontoforesis¥ Muy baja evidencia de que las
combinaciones sean superiores al ejercicio sólo.
D
El grado de significación clínica de las distintas terapias física es
muy bajo
Dolor: 19 puntos sobre 100Función: 12 puntos sobre 100
Recomendación muy débil
Terapia Manual y Ejercicio
o 32 Estudioso 1836 pacienteso Ninguno controlado con placebo o
con NO intervención
Terapia Manual y Ejercicio
Terapia Manual
¤ Evidencia moderada de que reduce el dolor
¤ Evidencia moderada de que mejora el ROM (especialmente las Maitland de alto grado y Técnicas combinadas )
Noten S, Meeus M, Stassijns G, Van Glabbeek F, Verborgt O, Struyf F. Efficacy of Different Types of Mobilization Techniques in Patients With Primary Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Aug 15;
B
Ejercicio
¤ No definición correcta de tipo, intensidad, duración, frecuencia etc.
¤ Instruir a pacientes en ejercicios de estiramiento específicos.
¤ La intensidad debe ser determinada según estado inicial del paciente. Fuera del rango doloroso
B
Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264
Terapia Manual y Ejercicio
La Terapia Manual y el Ejercicios son efectivos pero inferiores a la Infiltración con glucocorticoides en lo relativo a Dolor y Función
II
La Terapia Manual + Ejercicio + Electroterapia NO mejora resultados de la Infiltración III
Bloqueo del n. supraescapular (Farmacológico/RF)
¤ Beneficios significativos a medio plazo (3 meses) del dolor
¤ Los resultados mejoran cuando se aplica con técnica guiada EMG/ECO vs guía anatómica.
¤ Mayor mejoría del dolor y BA que con infiltraciones intrarticulares
¤ No ECAs de calidad que comparen bloqueo farmacológico con RF
B
Wu Y-T, et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency stimulation of the suprascapular nerve for adhesive capsulitis: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):686–92.
Hidrodilatación¤ 8 estudios (3 ECA)¤ Mejoría del dolor, ROM y
función a medio plazo (4 meses)
¤ No diferencia significativa con la manipulación bajo anestesia.
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J Orthop. 2015 Mar 18;6(2):263–8.
Yoong P, et al. Targeted ultrasound-guided hydrodilatation via the rotator interval for adhesive capsulitis. Skeletal Radiol. 2015 May ;44(5):703–8
B
Manipulación bajo anestesia¤ La manipulación bajo
anestesia no mejora los resultados de otros tratamientos más conservadores (hidrodilatación, infiltraciones, RHB…)
¤ Importantes limitaciones:– Ensayos muy heterogéneos. – Recogida de resultados
C
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J Orthop. 2015 Mar 18;6(2):263–8.
Liberación capsular
¤ 9 estudios (ningún ECA)
¤ Mejora estadísticamente significativa de la función
¤ Complicaciones: infección, hematoma.
C
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J Orthop. 2015 Mar 18;6(2):263–8.
Propuesta tratamiento
FASEIII
FASEII
FASEI
Movilización bajo anestesia/ Distensión artrográfica / Liberación capsular
Hidrodilatación
Ejercicio terapéutico Terapia Manual
Bloqueo NSE / RF
Ejercicio terapéutico Terapia Manual
Infiltración esteroides
Educación/Instrucción Ejercicio
INESTABILIDAD DE HOMBRO
El término "inestabilidad del hombro" constituye un espectro de trastornos que incluye la luxación, subluxación y la
laxitud
La luxación de hombro representa casi el 50% de todas las luxaciones articulares.
Son anteriores en 90-98% de los casos
• Inestabilidad de hombro. Scott Welsh et al. Actualización Medscape Septiembre 2012• Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy. 2010 Feb;26(2):249-55. Bak K, Wiesler
ER, Poehling GG; ISAKOS Upper Extremity Committee.
TUBST:Trauma1c(episodiotraumá1co)U:UnidireccionalB:Bankart(lesióndellabrumánteroinferior)S:Surgery(requierecirugíacorrec1va)
AMBRIA: AtraumaticM: Multidireccional B: Bilateral R: Rehabilitación (buena respuesta) I: Intervalo (puede asociarse a lesión del intervalo)
AIOSA: Adquirida I: Inestabilidad O: Overstress (sobreuso) S: Surgery (requiere cirugía correctiva)
EXPLORACIÓN Y TEST
CLÍNICOS DE HOMBRO
Test de compresión pasiva con una sensibilidad del 70%, especificidad 90%
Lesiones SLAP
Test de aprehesión y recolocación con una sensibilidad del 65%, especificidad 95%
Desgarro labral
Test de la sorpresa con una sensibilidad del 81%, especificidad 86%
Inestabilidad anterior
PRUEBAS DE IMAGEN
Diagnostic Value of US, MR y MR artrography in shoulder inestability. Roman Pavic et al. Injury Int J. Care (2013) S26-S32
La RM es la prueba de elección inicial (SP 82% y S 94%)
La artro-RM es el gold standard para la evaluación previa a la cirugía.
La RM es más precisa para lesiones de Hill-Sachs o Bankart
La artro-RM es superior en lesiones ligamentosas complejas y del labrum
Diagnostic Value of US, MR y MR artrography in shoulder inestability. Roman Pavic et al. Injury Int J. Care (2013) S26-S32
TRATAMIENTO
¤ 31 artículos. (2,813 luxaciones traumáticas)
¤ Sólo 8 ECA tipo II
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy. 2014 Apr;30(4):506–22.
Manejo de una 1º Luxación
Edad media 28 añosLesiones asociadas– Bankart: 33.3% – Cabeza humeral: 24.6%– Manguito: 6.5%– Glenoides: 1.7%
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy. 2014 Apr;30(4):506–22.
El tratamiento quirúrgico de la luxación aguda primaria del hombro se asocia con una menor tasa de recurrencia en ésta categoría de pacientes.
B
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy. 2014 Apr;30(4):506–22.
Edad < 13 años es un factor predictivo de recurrencia
Se recomienda inmovilización en Rotación Externa (10º)
Tipo de Inmovilización
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy. 2014 Apr;30(4):506–22.
C
Para la mayoría de los pacientes con Inestabilidad, la rehabilitación sigue siendo el tratamiento de elección la Cirugía queda reservada a los casos en los que persista clínica discapacitante tras ésta.
No Quirúrgicos Inestabilidad Multidireccional
LongoUG,etal.Mul1direc1onalInstabilityoftheShoulder:ASystema1cReview.Arthroscopy.2015Jul21;31(12):2431–43.
A
¤ Evidencia de muy baja calidad de que la cirugía es superior al Ejercicio para la mejora de la cinemática del hombro y una mayor probabilidad de regreso al deporte.
¤ El Ejercicio da mejores resultados para la puntuación de la Constant Score y del Subjective Shoulder Rating Scale
Ejercicio
WarbySA,etal.Exercise-basedmanagementversussurgeryformul1direc1onalinstabilityoftheglenohumeraljoint:asystema1creview.BrJSportsMed.2015Dec23;bjsports–2015–094970–.
B
¤ Tonificación de musculatura estabilizadora de la escápula y del manguito rotador para compensar la falta de estabilidad pasiva y entrenamiento del control motor activo.
Ejercicio
WarbySA,etal.Exercise-basedmanagementversussurgeryformul1direc1onalinstabilityoftheglenohumeraljoint:asystema1creview.BrJSportsMed.2015Dec23;bjsports–2015–094970–.
B
Las intervenciones con menor tasa de recurrencia son la Plicatura Artroscópica y la Cirugía Abierta.La Capsulorrafia térmica debería evitarse según la evidencia actual.
• LongoUG,etal.Mul1direc1onalInstabilityoftheShoulder:ASystema1cReview.Arthroscopy.2015Jul21;31(12):2431–43.
• ChenD,GoldbergJ,HeraldJ,CritchleyI,BarmareA.Effectsofsurgicalmanagementonmul1direc1onalinstabilityoftheshoulder:ameta-analysis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2015Dec12
CirugiaB
Programa de Rehabilitación
basado en Ejercicio Terapéutico
Plicatura artroscópica /
Cirugía Abierta
Pacientes jóvenes/ Deportistas / Alta demanda / Fracaso tto RHB
Plicatura artroscópica / Cirugía Abierta
Programa de Rehabilitación basado en
Ejercicio Terapéutico
Inmovilización en Rotación Externa
No Indicación Cx
DO NOT TO DO1 Basarse exclusivamente en Test Clínicos
para el diagnóstico
2 Usar Ultrasonidos en patología de hombro
3 Usar Kinesiotape en patología de manguito o S. Impingement Subacromial
4 Usar Iontoforésis con Ácido Acético en Tendinopatía calcificante
5 Ofrecer Cx sin realizar un programa de RHB completo, incluidas técnicas intervencionistas
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