estudos clínicos randomizados em terapia de ressincronização cardíaca...

Estudos Clínicos Randomizados em Terapia de Ressincronização Cardíaca

Estudo Pacientes

NYHA FEVE DDFVE Ritmo QRS CDI

PATH-CHF 41 III,IV ≤35% Qualquer

RS ≥120 N

MUSTIC 58 III ≤35% ≥60 RS ≥150 N

MIRACLE 453 III,IV ≤35% ≥55 RS ≥130 N

MUSTIC AF 43 III,IV ≤35% ≥60 FA ≥200 N

MIRACLE ICD 369 III,IV ≤35% ≥55 RS, FA ≥130 S

CONTAK CD 227 II-IV ≤35% Qualquer

RS ≥120 S

MIRACLE ICD II 186 II ≤35% ≥55 RS ≥130 S

PATH-CHF II 101 II-IV ≤35% Qualquer

RS ≥120 S/N

COMPANION 1520 III,IV ≤35% Qualquer

RS ≥120 S/N

CARE-HF 814 III,IV ≤35% Índice ≥30

RS ≥120 N3812

Remodelamento Reverso em Pacientes em TRC: Importância da Etiologia

St.John Sutton Circ. 2006

200

220

240

260

280

300

320

340

Ischemic Pts Non-Ischemic Pts

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

Ischemic Pts Non-Ischemic Pts

Volume Diastólico Final do Ventrículo Esquerdo (ml)

Volume Sistólico Final do Ventrículo Esquerdo (ml)

Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (%)

Massa do Ventrículo Esquerdo (g)

* * * * * *

* *

** * *

*

Basal6 Meses12 Meses

A mudança da FEVE em 6 meses prediz resultado a longo prazo independente da etiologia

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Seguimento (meses desde resposta)

FEVE= <11

FEVE >=11

Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos

P < 0.0001

P < 0.0001

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

FEVE = <11

FEVE >=11

Kaplan-Meier Sobrevida estimada

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Kaplan-Meier Sobrevida estimada

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

FEVE =<6

FEVE>=6

P < 0.0001

0 12 24 36 48 60 72 84 96

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

FEVE=<6

FEVE>=6

Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos

P < 0.0001

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Seguimento (meses desde resposta)

Di Biase, Auricchio et al. EHJ 2008

Efeito da TRC na Mortalidade, Hospitalização e Medicação e.v

N=461

0.58

N=362

0.69

MIRACLE

MIRACLE ICD

[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III]

[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III, indicações CDI]

Taxa de Risco

0.60COMPANION (CRT-D)

COMPANION (CRT-P)[QRS >120 ms, FE<0.30, NYHA >III, hospitalização recente]

N=1520

0.65

0.6 0.8 1.0 1.2

1.4

0.4

TRC Melhor

1.6

1.8

CARE-HFN=813

0.63

[QRS >160 ms ou dessincronização intraventricular, FE<0.30, NYHA >III, hospitalização recente]

Coerência na Taxa de Sobrevida

10-12 %/ano

8.5 %/ano

8%/ano

RegistroMILOS

CARE-HF (x-phase)

COMPANION

(Magdeburg)

(Brescia)

(Rozzano)

(BadOeynhausen)

Auricchio et al. AJC 2007

Benefício Limítrofe em Pacientes com FA

MUSTIC AF. Leclercq et al Eur Heart J 2002: 23: 1780

Função do ritmo de base

FEVE

Mortalidade por todas as causas

Upadhyay GA et al JACC 2008

Efeito da Ablação e TRC em pacientes com IC com FA

Ritmo SinusalFibrilação Atrial com Abação JAVFibrilação Atrial sem Ablação AVJ

0

10

20

30

40

50

60

Basal 6 12 24 36 meses

Fra

ção d

e E

jeção

Ven

tric

ula

r Esq

uerd

a

(%)

-15

-10

-5

0

5

Mu

dan

ça d

o D

iâm

etr

o

Dia

stó

lico F

inal d

o

Ven

tríc

ulo

Esq

uerd

o

doB

asal (%

)

0

10

15

20

25

Basal 6 12 24 36 meses

Pic

o d

e C

on

su

mo d

e

Oxig

ên

io (

ml/m

in/K

g)

Gasparini M, et al. JACC 2006

N=687

Terapia com Dispositivo para IC Grave: Terapia de Ressincronização Cardíaca

ESC/EHRA2007 Diretrizes em estimulação e TRC

ESC/HFA/ESICM 2008Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de IC aguda e crônica

ACC/AHA/HRS2008Marcapasso cardíaco & Dispositivos antiarrítmicos

Classe I FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTratamento medicamentoso otimizado (TMO)Dilatação VERitmo sinusal

FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMO

FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IV ambulatorialTMORitmo sinusal

Como acimaClasse I para CDI(atualização ou troca)

Classe IIa

Como acimaEstimulação permanente(atualização ou troca)

Como acimaFrequente dependência da estimulação ventricular

Como acimaFibrilação atrial permanente e indicação para ablação da junção AV

Como acimaFibrilação Atrial

AA (TRC-P)B (TRC-D)

A (TRC-P)B (TRC-D)

B

C C

C B

Vardas et al. EHJ 2007 Dickstein et al. EHJ 2008 Epstein et al. Circulation 2008

Causa de Morte no COMPANION

Bristow et al. Circulation 2006

Tempo até Morte SúbitaTempo até morte por IC

TMO

CRT

CRT-D

Efeito da TRC-P na Morte Súbita (CARE-HF)

Morte Súbita Provável Morte Súbita

Possível Morte Súbita

Uretsky et al. J Cardiac Fail 2008

Causa de Morte em Pacientes sob TRC-D e TRC-P (n=1298): Registros do MILOS

Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS)

2,5% por ano0,06% por ano

Auricchio et al. (MILOS Study) Am J Cariol 2006

Efeito da TRC no tempo até MS ou morte por IC em pacientes estáveis em classe IV NYHA

Tempo até Morte Súbita Tempo até Morte por IC

TRC-DTRCTMO

TRC-DTRC

TMO

• Sem diferença na sobrevida em 2 anos entre pacientes sob TRC e TRC-D.• Em pacientes com sintomas classe IV , nos quais a ressincronização não é suficiente para restaurar a estabilidade clínica, a presença de CDI frequentemente complica a iminente transição para os cuidados terminais.

Lindenfeld et al. Circulation 2007

Critério não confiável para predizer respostas clínicas

6% 8%

38%52%

90%

51%

90%

35%

10% 5%

0%

10% 5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Baseline 6-Months Baseline 6-Months

IV

III

II

I

Controle (n = 123) TRC (n = 131)

MIRACLE: Classe Funcional MIRACLE: Classe Funcional NYHA NYHA

Estudo PROSPECT: Métodos ecocardiográficos selecionados e pontos de corte

Chung et al. Circulation 2008

Estudo PROSPECT:Desfechos

Chung et al. Circulation 2008

Valor Preditivo das Medidas Ecocardiográficas de Dissincronia

A presença de uma medida de dissincronia mecânica aumentou em 11-13% a resposta ao

escore clínico composto e 13-23% o VSFVE

Chung et al. Circulation 2008

ASE Publicação do Consenso dos Especialistas: Conclusão

JASE 2008

Estudo COMPANION: Todos os subgrupos igualmente beneficiados

Bristow et al. NEJM 2005

CARE-HF: Todos os subgrupos igualmente beneficiados

Cleland et al. NEJM 2005

Situações Específicas

TRC em Pacientes com BRD: Estudo COMPANION

A entrega da TRC é subótima nestes pacientes ?

Estes pacientes estão doentes?

Bristow et al. NEJM 2005

BRD versus BRE

Fantoni et al. JCE 2005

Estudos Clínicos Randomizados & Dados (Questão da Idade)

MIRACLE (2002)

COMPANION (2005)

CARE-HF (2005)

Piccini e cols. (2008)

Idade 64 66 67 71Gênero (F) 32% 33% 26% 31%

Raça (B/N/I) 90/NA/NA NA NA 82/12/3

Diabetes NA 40% 25% 16%

DAC 50% 55% 67% 57%

FEVE 0.22 0.22 0.25 0.25

QRS 167 ms 160 ms 160 ms NA

Comparação do desfecho após 6 meses em pacientes jovens e idosos

Kron et al. J Interv Cardioll 2009

Resultados de pacientes jovens e idosos

Delnoy et al AHJ 2008

Efeito da Idade no Início do Tratamento e Longevidade do Dispositivo no Custo por

QALY* - Caso de Base

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

55 60 65 70 75

Idade no Início do Tratamento

Cust

o Ad

icio

nal p

or Q

ALY

Gan

ha €

TRC+TM vs TM TRC+CDI+TM vs TRC + TM TRC+CDI+TM vs TM

8 Anos

5 Anos

7 Anos

Freemantle N. on behalf of CARE-HF Investigators

Diabetes e TRC

Diabetes

Sem Diabetes

Diabetes

Sem Diabetes

Diabetes

Sem Diabetes

Diabetes

SemDiabetes

Fantoni et al. EHFJ 2008

Diabetes e TRC

Diabetes Care 2007

Disfunção Renal

Bai et al JCE 2008

TRC-D com BB e sem BB

CRT-D e BB

Função renal normal

Insuficiência renal crônica

Função renal normal

Insuficiência renal crônica

Índice – Dissincronia – Cicatriz - Creatinina

0

.2

.4

.6

.8

1

0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250

Indice Dissiincronia-Cicatriz-Creatinina (DSC) <3 (3/83 [4%])TR: 30.5 (9.15 to 101.8), p<0.0001

Índice DSC 3 to 5 (9/30 [30%])TR: 11.1 (3.00 to 41.1), p=0.0003

Índice DSC ≥5 (25/35 [71%])

Tempo (dias)

Log rank p <0.0001

Su

rviv

al fr

om

card

iovasc

ula

r d

eath

Coeficiente β (95% IC) TR (95% CI) Escore Z p

Posição póstero-lateral da cicatriz 2.50 (1.60 to 3.40) 12.2 (4.97 to 30.1) 5.46 <0.0001

RNM-, ms* 0.01 (0.00 to 0.02) 1.01 (1.00 to 1.02) 3.26 0.0011Creatinina, µmol/L 0.01 (0.00 to 0.02) 1.01 (1.00 to 1.02) 2.83 0.0046

Model LR χ2: 73.4, p<0.0001

Leyva et al in press

Terapia com Dispositivo para IC Grave: Terapia de Ressincronização Cardíaca

ESC/EHRA2007 Diretrizes em estimulação e TRC

ESC/HFA/ESICM 2008Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de IC aguda e crônica

ACC/AHA/HRS2008Marcapasso cardíaco & Dispositivos antiarrítmicos

Classe I FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMODilatação VERitmo Sinusal

FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMO

FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IV ambulatorialTMORitmo sinusal

Como acimaClasse I para CDI(atualização ou troca)

Classe IIa

Como acimaEstimulação permanente(atualização ou troca)

Como acimaFrequente dependência da estimulação ventricular

Como acimaFibrilação atrial permanente e indicação para ablação da junção AV

Como acimaFibrilação atrial

AA (TRC-P)B (TRC-D)

A (TRC-P)B (TRC-D)

B

C C

C B

Vardas et al. EHJ 2007 Dickstein et al. EHJ 2008 Epstein et al. Circulation 2008