estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de mmss

“Estrategia endovascular en trombosis

de grandes venas de MMSS”

Dr. Esteban MendaroDirector Médico: Servicio de Hemodinamia y Angiografía Digital-

Hospital Naval Pedro Mallo- Sanatorio de La Providencia

Medico Asociado: Angiografía y Terapéutica Endovascular -

Hospital Italiano de Buenos Aires

Diferentes cuadros clínicos

• Trombosis vena subclavia (Síndrome del

outlet torácico)

• Trombosis de venas centrales (VC) en

patología oncológica

• Trombosis de VC en pacientes sintomáticos

en diálisis con acceso vascular funcionante

• Trombosis de VC en pacientes asintomáticos

con necesidad de acceso vascular

Paget Von Schroetter

• Variante del outlet (Arteria, vena, plexo)

• Vena: entre clavícula, 1ª costilla, escaleno

anterior y musculo subclavio

• Jóvenes, 20-30 años

• 1-2/100.000 año. H/M 2:1

• Microtrauma, lesión endotelial, trombosis

• Edema, dolor MS

• Descartar trombofilia

Manejo

• Hasta 2 semanas: fibrinólisis dirigida

por catéter (TDC)

• Luego de dos semanas: ACO

• Descompresión quirúrgica: tratamiento

definitivo

• Evitar stent!!!

TDC

Inicio de tratamiento

fibrinolitico con 10 mg de

rtPA intratrombo y posterior

infusión con bomba a 0.6

mg/hora de rtPA con catéter

24 hs post tto.

FibrinolíticoBalón

Síndrome compresivo

oncológico

• En gral, cuadro agudo

• Edema en “esclavina”

• Disnea, dolor

• Trombosis de grandes venas y/o VCS

• Etiología: tumores mediastino pulmonar

• Primario o secundario

Diagnóstico x Imágenes

• Tomografía computada: elección

• Flebo-Cavografía: previo al tto

• Hallazgos:

oclusión completa: 25%

estenosis severa: 75%

• Trombo asociado: 55%

Tratamiento

• Endovascular

• No líticos

• Tromboaspiración

• Stent casi siempre

• Vía femoral, yugular o venas de MMSS

• Stent directo, eventual post dilatación

Estenosis severa: stent

directo

Oclusión sin trombo: stent

directo

Oclusión con trombos:

tromboaspiración+ stent

Resultados

• Alta tasa de éxito técnico (correcto implante de

stent en el sitio deseado): 99%

• Sin migración de stent

• No migración de trombos ni TEP

• Evolución: mala en oncológicos (79.6% óbito

durante el seguimiento)

• Alta tasa de respuesta clínica: 87.7% en las

primeras 24-48 hrs.

• Recurrencia: 10% → nuevos stents

Lesión de vena central en

pacientes de diálisis

• 27%: catéter previo

• 42-50%: catéter subclavio

• 10%: catéter yugular

• Más común del lado izquierdo

• Más tiempo, calibre y numero de

catéteres

• Evitar!!!!

Review of Central Venous Disease in Hemodialysis Patients

Kundu S. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:963–968

Indicaciones de tratamiento

• LVC sintomática!!! (edema-disfunción)

• LVC asintomática: frecuente (10-15%)

En accesos nativos

Detección en fistulografía

Colaterales: proveen descompresión

No tratar!!!

• Estenosis asintomáticas > 50% tratadas con ATP progresan más rápido que las no tratadas

Levit RD, et al. Asinptomatic Central Venous Stenosis in

Haemodialysis Patients. Radiology 2006; 228:1051-1056

Tratamiento

• Guias KDOQI

• ATP con o sin stent: elección

• No hay estudios randomizados

• Éxito 1º: 70-90%

• Mejor en las lesiones no elásticas (no

recoil)

NKF-K/DOQI clinical practice guidelines

for vascular access. Am J Kidney

Dis 2001; 37(Suppl 1):S137–S181.

ATP vena subclavia: balón

Stents: indicaciones

• Estenosis residual >30%

• Recoil agudo persistente (lesión elástica)

• Disección oclusiva

• Oclusión repermeabilizada??

• Mejor: autoexpandibles de Nitinol (12-18 mm

de diámetro-stent venoso)

• Desventajas: migración, fractura, reestenosis

• Tratar de no cubrir desembocaduras

Pre oclusión

Balón Stent Post ATP

Recanalización

“Problemitas con stent”

Stent migrado

Infarto pulmonar por stent

Stent en LVC: permeabilidad

• ATP 1º a 3-6-y 12 m: 58%, 25%, y 29%

• BMS: 65%, 54%, y 45%

• ATP acumulada: 3, 6, y 12 m: 76%, 62%, y 53%

• BMS: 72%, 55%, y 46%

• Sin diferencias significativas

Lee DE, Waldman DL, Davies MG. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary

stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007; 45:776 –783.

Stent Cubierto

• Matriz adecuada para endotelización?

• Fuerza radial

• Menor reestenosis?

• Autoexpandible: menos agresión

Stent Cubierto: indicaciones

• Indicaciones

Absoluta: Ruptura (raro)

Posible: reestenosis

• Poca o nula evidencia

• Desventajas

Cobertura de colaterales

Oclusión de vena yugular y TVI

Perfil

Costo

Lo perfecto, enemigo de lo

bueno

Post 16mm Balón 18 mm

Post 18mm

Balón 5 min

Stent cubierto

Stent liberador de drogas

(DES)

• Sin dispositivos dedicados

• En teoría, ideal

• Lesiones de estenosis por hiperplasia

miointimal

Angioplastia con balón

Liberación Zilver PTX 7 x 40 Post-dilatación

Control final

Lesiones de VC en pacientes que

requieren accesos venosos

• 3-5% de pacientes que requieren vías venosas

centrales (diálisis, vía central, catéteres alimentación,

PICCs, etc.) tienen patología obstructiva de VC

• Alta asociación con colocación de catéteres previos

• Alta asociación con acceso vascular para diálisis

• “Agotamiento de acceso vascular”: indicación de

trasplante urgente!

Nuestra experiencia

• Marzo 2007- noviembre 2018: 1019 catéteres en 584

pacientes

• 45% hombres, 65% mujeres, edad promedio 46 años

• Guía ecográfica y radioscópica en todos los

pacientes

• Todos los operadores tienen entrenamiento en

técnicas endovasculares

• En 31 pacientes (3%): oclusión de la vena distal al

sitio de punción

• Todos habían tenido al menos dos

catéteres previos

• 19 venas yugulares (62.2%)

• 5 confluentes yugulo-subclavio (16.1%)

• 4 troncos venoso innominado (12.9%)

• 3 venas ilíacas (9.6%)

Técnica

• Guía Ecográfica!!!: venas delgadas, con afinamiento

progresivo, colaterales, eventual trombos

• Punción guiada por ecografía del segmento

permeable

• Flebografia-mapping

• Cruce de la lesión con guía hidrofílica

• Dilatador del set o angioplastía con balón de alta

presión

• Colocación del catéter

Vena yugular

interna derecha

ocluida

Guía hidrofílica

cruzando la

oclusión

Catéter en posición

Oclusión confluente Descenso de

introductor

Progresión hasta

stop

Se visualiza VCS

Cruce de la lesión Dilatador: no cruza

Balón 8 mmDescenso de

catéter

Vena subclavia

ocluidaVena iliaca ocluida

Cruce de la lesión Dilatador Catéter

Tronco innominado

ocluido

Balón

Post balón Catéter en posición

Resultados

• En 30 pac: adecuada colocación del catéter (96%)

• No se pudo recanalizar una vena yugular interna

• 12 casos: balón (38%)

• 63%: dilatador del set del catéter

• Todos los catéteres quedaron funcionando

adecuadamente hasta su recambio por uno

semipermanente, pase a diálisis peritoneal, acceso

vascular definitivo, trasplante o muerte

• Sin complicaciones

Conclusiones• La trombosis compresiva de vena subclavia puede ser

tratada con TDC, ATP y/o ACO. Evitar stent.

Resolución final quirúrgica

• Las trombosis venosas en pacientes oncológicos son

mejor tratadas con stent primario

• Las lesiones de venas centrales sintomáticas en

pacientes en hemodiálisis deben ser tratados con ATP

con stent provisional

• Las trombosis de VC en pacientes con agotamiento de

acceso vascular pueden ser recuperadas por vía

endovascular en grupos entrenados

• La tasa de éxito 1ª debería ser > 90%