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Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana
ESTÍMULOS MANUAL E ELÉTRICO DA ACUPUNTURA
SISTÊMICA NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Renato Santos de Almeida
Dissertação de Mestrado
Salvador-Bahia
2013
ESTÍMULOS MANUAL E ELÉTRICO DA ACUPUNTURA
SISTÊMICA NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
graduação em Medicina e Saúde Humana da
Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública para obtenção do título de Mestre
em Medicina e Saúde Humana.
Autor:
Renato Santos de Almeida
Orientador:
Prof. Dr. Abrahão Fontes Baptista
Salvador-Bahia
2013
Ficha Catalográfica elaborada pela
Biblioteca Central da EBMSP
A 447 Almeida, Renato Santos de.
Estímulos manual e elétrico da acupuntura sistêmica no tratamento da dor crônica:
uma revisão sistemática./Renato Santos de Almeida. – Salvador. 2012.
36 f. il
Dissertação (Mestrado) apresentada à Escola Bahiana de Medicina e
Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana.
Orientador: Prof. Dr. Abrahão Fontes Baptista
Inclui bibliografia
1. Acupuntura. 2. Eletroacupuntura. 3. Dor crônica. I. Título.
CDU: 615.814.1
ESTÍMULOS MANUAL E ELÉTRICO DA ACUPUNTURA
SISTÊMICA NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Renato Santos de Almeida
COMISSÃO EXAMINADORA
Profª. Drª. Kátia Nunes Sá
Graduação em Fisioterapia pela Sociedade Universitária Augusto Motta;
Especialização em Docência do Ensino Superior;
Mestrado e Doutorado em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina
e Saúde Pública;
Professora adjunta e coordenadora da Pós-graduação, Pesquisa e Extensão (equivalente
à pró-reitora) da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) mantida pela
Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências.
Prof. Dr. Alex José Torres
Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
Doutor em Imunologia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA);
Biólogo responsável pela Citometria de Fluxo do Laboratório de Pesquisa em
Infectologia do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)
da UFBA.
Prof. Dr. Durval Campos Kraychete
Mestre em Cirurgia Vascular e Anestesiologia (Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP);
Doutor em Medicina e Saúde (Universidade Federal da Bahia - UFBA);
Professor adjunto da UFBA;
Coordenador do ambulatório de dor da UFBA e do Hospital Aristides Maltez.
SUMÁRIO
Pág.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
RESUMO 5
ABSTRACT 6
1. INTRODUÇÃO 7
2. REVISÃO DE LITERATURA 9
2.1 Dor 9
2.2 Acupuntura e Dor Crônica 11
3. OBJETIVOS 15
3.1 Geral 15
3.2 Específico 15
4. MÉTODOS 16
5. RESULTADOS 18
6. DISCUSSÃO 25
7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS 30
8. CONCLUSÃO 30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS: Organização Mundial de Saúde
SNC: Sistema Nervoso Central
DECS: Descritores em Ciências da Saúde
MESH: Medical Subject Headings
EVA: Escala Visual Analógica
STRICTA: Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture
IASP: International Association for Study of Pain
SNA: Sistema Nervoso Autônomo
MTC: Medicina Tradicional Chinesa
RESUMO
Para a Organização Mundial de Saúde, a condição clínica mais tratada pela
acupuntura é a dor, que é caracterizada de acordo com o tempo de acometimento do
indivíduo em aguda ou crônica. Os resultados do efeito analgésico da acupuntura estão
relacionados a diversos aspectos, dentre eles o tipo de estímulo utilizado (manual ou
elétrico). O objetivo desta revisão sistemática foi verificar se existe diferença do efeito
analgésico entre a acupuntura com estímulo manual e a eletroacupuntura na redução da
dor crônica. Foram selecionados ensaios clínicos que utilizaram acupuntura manual ou
eletroacupuntura de forma sistêmica no tratamento de pacientes com dor crônica. Escala
Visual Analógica foi utilizada como desfecho primário para mensuração da dor. A partir
das bases de dados PUBMED, COCHRANE, LILACS e utilizando as palavras-chave
acupuncture, electroacupuncture, electro-acupuncture e chronic pain foram obtidos 12
artigos nesta revisão, os quais abordaram seis condições clínicas diferentes. Rigor
metodológico dos estudos não esteve associado à eficiência do grupo teste na redução
da dor crônica, aspecto este que parece estar relacionado ao número de sessões
realizadas. Não houve diferença entre eletroacupuntura e acupuntura com estímulo
manual em relação à eficácia no tratamento da dor crônica. Sugere-se que os trabalhos
futuros sobre acupuntura e dor crônica sejam realizados seguindo, primeiramente, os
itens do STRICTA para um maior rigor metodológico. Espera-se que os resultados do
tratamento da dor crônica por estímulos manual ou elétrico da acupuntura sejam mais
detalhados, contribuindo para elucidar os fatores que realmente estão associados à
ocorrência de seus efeitos.
Palavras-chave: acupuntura, dor crônica, eletroacupuntura e eletro-
acupuntura.
ABSTRACT
For the World Health Organization, the clinical condition more treated by
acupuncture is pain, which is characterized according to the time of onset of the
individual in acute or chronic. The results of the analgesic effect of acupuncture are
related to various aspects, including the type of stimulus used (manual or electric). The
aim of this systematic review was to determine whether there are differences in
analgesic effect between acupuncture with manual stimulation and electroacupuncture
in reducing chronic pain. There were selected clinical trials of systemically manual
acupuncture or electroacupuncture in the treatment of patients with chronic pain. Visual
Analogue Scale was used as the primary outcome measure for pain. From the databases
PubMed, Cochrane Library, and Lilacs using the keywords acupuncture,
electroacupuncture, electro-acupuncture and chronic pain were obtained 12 articles in
this review, which addressed six different clinical conditions. Methodological rigor of
the studies was not associated with the efficiency of the test group in reducing chronic
pain, a factor that seems to be related to the number of sessions. There was no
difference between electroacupuncture and manual acupuncture stimulation in efficacy
in the treatment of chronic pain. It is suggested that future work on acupuncture and
chronic pain are carried out using, first, items STRICTA for greater methodological
rigor. It is hoped that the results of the treatment of chronic pain by manual or electrical
stimulation of acupuncture are more detailed, helping to elucidate the factors that are
actually associated with the occurrence of its effects.
Keywords: acupuncture, chronic pain, electroacupuncture e electro-
acupuncture
7
1. INTRODUÇÃO
Acupuntura refere-se à inserção de agulhas específicas em locais definidos
como pontos de acupuntura, os quais estão relacionados a áreas do corpo com uma
grande quantidade de terminações nervosas. O efeito da acupuntura é alcançado a partir
da obtenção do chamado De Qi, com o qual está relacionado a contração muscular a
partir da inserção da agulha no local específico. 1,2,3
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) a condição clínica mais tratada
pela acupuntura é a dor, sendo que esta geralmente está relacionada a uma doença ou o
mau funcionamento de um ou mais sistemas do corpo. 4,5,6
A dor é caracterizada de
acordo com o tempo de acometimento do indivíduo em aguda ou crônica, e pode
manifestar diversas alterações orgânicas. Justamente por este aspecto, não deve ser
considerada como um fator isolado a ser tratado. Sua remissão estará diretamente
relacionada à correta avaliação e tratamento de sua causa. 7,8
A acupuntura possui
diversas evidências sobre seu efeito analgésico, baseando-se em aspectos anatômicos,
fisiológicos e neuroquímicos, mesmo levando em consideração o aspecto psicológico do
paciente.1,5,9
O efeito analgésico da acupuntura está relacionado a processos que integram
diferentes níveis do Sistema Nervoso Central (SNC) a partir de impulsos aferentes
advindos das regiões dolorosas e o impulso a partir dos pontos de acupuntura
propriamente dito, estando estes relacionados à especificidade de mecanismos
segmentares da medula espinal. 1,5,9
A dor aguda responde à acupuntura nos primeiros momentos após o estímulo da
agulha. A dor crônica, entretanto, necessita de várias sessões para que o efeito
cumulativo seja percebido. Além disto, a real eficácia no tratamento da dor depende de
alguns fatores tais como o local em que foi feita a terapêutica e quais procedimentos
8
foram realizados, dentre eles a escolha do estímulo (manual ou elétrico). Em ambos,
fibras A-beta, A-delta e C são ativadas na condução do sinal, alcançando, assim, o
efeito analgésico. 6, 10
Tem sido uma busca constante o entendimento dos mecanismos fisiológicos e
bioquímicos relacionados à analgesia por acupuntura. Os efeitos da acupuntura a partir
de estímulos que chegam ao sistema nervoso estão relacionados a determinados
mecanismos que parecem estar relacionados ao tipo de procedimento (manual ou
elétrico). No primeiro, um efeito inibitório de longa duração parece ser responsável pela
analgesia opioide endógena generalizada. No segundo, parece haver uma correlação
entre o efeito excitatório e a analgesia espinal segmentar.1,9
A diferença sobre a acupuntura manual ou eletroacupuntura ser mais eficaz na
redução da dor crônica ainda não está bem esclarecida. Devido a esta questão, o
objetivo deste trabalho é revisar sistematicamente o uso da acupuntura manual ou
eletroacupuntura no tratamento da dor crônica visando verificar qual dos estímulos tem
maior efeito analgésico em relação à dor crônica.
9
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Dor
A Sociedade Internacional para Estudos da Dor (International Association for
the Study of Pain - IASP) define dor como uma experiência sensorial e emocional
desagradável e descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. 11
No Brasil a
dor mais prevalente é a lombalgia, seguida de fibromialgia e dor neuropática, de acordo
com os dados coletados numa pesquisa transversal com 12.000 indivíduos em 2011. 12
A dor pode ser aguda ou crônica, sendo que a dor aguda exerce um importante
papel de alerta, pois geralmente indica a presença de alguma doença. Já a dor crônica,
caracterizada como aquela com duração superior a seis meses, pode ser causa de
determinadas situações desconfortáveis à saúde do indivíduo, tais como ansiedade e
incapacidade funcional. 6,13
Uma dor crônica pode ser resultado de uma dor aguda sem tratamento adequado.
A sensação dolorosa, quando crônica, não se apresenta somente do ponto de vista físico,
sendo acompanhada por determinados aspectos relacionados às emoções do indivíduo,
as quais estão diretamente relacionadas à recuperação do quadro álgico. A cronicidade
deste quadro é um verdadeiro desafio para as equipes multidisciplinares no tratamento
da dor, visto que o indivíduo passa a cursar com diversas alterações
psiconeuroendócrinas de grande complexidade no que diz respeito à resolução. 14,15
A dor crônica não tem função biológica específica e, muitas vezes, além da
etiologia incerta, não desaparece com o emprego dos procedimentos terapêuticos
convencionais. Isto provavelmente ocorre porque mais do que a nocicepção
propriamente dita, é necessário valorizar os mecanismos modulatórios da dor, a
interpretação clínica da sintomatologia dolorosa e o comportamento doloroso.16
10
Apesar dos avanços na compreensão dos mecanismos e no tratamento da dor
tem-se observado que esta não tem sido adequadamente valorizada, avaliada e tratada.
Devido à sua subjetividade, a avaliação da dor é um dos desafios nas pesquisas
envolvendo esta condição clínica. Vários instrumentos têm sido utilizados para este fim,
sendo a Escala Visual Analógica (EVA) um dos mais usados pelos pesquisadores. A
EVA consiste numa linha de 10 cm (algumas podem ser disponibilizadas em
milímetros) cujos extremos estão relacionados a duas situações: nenhuma dor e pior dor
possível. O paciente é orientado a marcar nesta linha o local que corresponde à dor que
ele apresenta.17
O tratamento adequado da dor crônica é de caráter multidisciplinar, pois na
maioria das vezes é acompanhada de sintomas psicoemocionais e modificações
comportamentais. Uma terapêutica extremamente eficaz no tratamento da dor é algo que
vem sendo buscado há bastante tempo. Condutas medicamentosas alopáticas,
homeopáticas, fitoterápicas e neurocirúrgicas têm sido pesquisadas com o objetivo de se
obter um tratamento adequado para os pacientes que apresentam dores em seus
respectivos quadros clínicos. 18-21
Apesar dos avanços na farmacocinética e na farmacodinâmica dos agentes
antálgicos, sua toxicidade reconhecidamente elevada é determinante nos resultados
clínicos conflitantes em função da necessidade de associações e interações
medicamentosas, sobretudo na dor crônica, em razão da associação a quadros clínicos
de ansiedade e depressão que reduzem a qualidade de vida do paciente. 22,23
É do conhecimento dos profissionais da área de saúde que o controle da dor,
sobretudo a crônica, pode ser feito através de medidas convencionais ou não, as
chamadas práticas integrativas complementares, sendo estas combinadas para um maior
sucesso terapêutico. 18-21
11
2.2 Acupuntura e dor crônica
A acupuntura está relacionada à inserção de agulhas específicas em
determinadas áreas do corpo, as quais possuem íntima relação com diversos sistemas
orgânicos. Estas áreas são denominadas de pontos e meridianos de acupuntura, os quais
possuem alta concentração de terminações nervosas sensitivas, relação com plexos
nervosos, vasos sanguíneos, feixes musculares, tendões, periósteo e cápsulas articulares,
e propriedades elétricas específicas, tais como condutância elevada, menor resistência,
padrões de campo organizados e diferenças de potencial elétrico. 24-26
Os pontos de acupuntura relacionam-se com os nervos periféricos e com a
atividade do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), via ramo dorsal do nervo espinal.
Assim, existe relação dos pontos de acupuntura com as terminações nervosas
estimuladas, tendo influência na neurofisiologia dos nervos espinais. Receptores
somatossensoriais e suas fibras aferentes são os principais componentes neurais das
áreas estimuladas pelas agulhas da acupuntura e desempenham papel importante na
transmissão destes sinais aferentes. O aspecto bioquímico, que ocorre através dos tratos
espinotalâmico e espinoreticular, está relacionado aos mediadores responsáveis pela
modulação destes sinais. Já os mecanorreceptores estimulados pela pressão mecânica
caracterizam o aspecto biofísico da resposta à inserção da agulha de acupuntura, sendo
este aspecto relacionado ao sistema coluna dorsal-lemnisco medial. 27
Além dos estímulos provocados pela agulha de acupuntura nos receptores, os
estudos têm mostrado os efeitos dos microtraumas produzidos durante a penetração e
manipulação da agulha. 28
A lesão microscópica provoca um estímulo inflamatório
ocorrendo um processo de vasodilatação local que promove mudanças no tônus do
SNA, repercutindo no arco reflexo medular.29
Esta lesão tecidual induzida é responsável
pelos impulsos aferentes, que chegam às vias centrais a partir de diversas partes do
12
corpo. Estes sinais vão até o tronco encefálico e, posteriormente, são transmitidos para
outras áreas (corticais e subcorticais) através de projeções diretas ou ramos colaterais. 27
Um ponto situado em determinada parte do corpo pode agir sobre diversos
outros órgãos e estruturas. Quanto à localização, os pontos de acupuntura dos membros
estão situados sobre as linhas que seguem o trajeto dos principais nervos e vasos
sanguíneos. Os pontos situados no tronco encontram-se ao nível da inervação
segmentar, local onde nervos e vasos sanguíneos penetram a fáscia muscular. Já os
pontos da cabeça e face estão localizados próximos aos nervos cranianos e cervicais
superiores. 30,31
O uso da acupuntura para tratamento de quadros álgicos existe há bastante
tempo, porém somente recentes estudos científicos têm contribuído para a elucidação do
mecanismo de ação desta terapêutica. Em relação à sintomatologia dolorosa do
indivíduo, este mecanismo está associado, em grande parte, a aspectos neurológicos e
humorais. Na medula espinal existem fibras responsáveis seja pela transmissão seja pela
inibição da dor. Ambas as fibras se encontram na substância gelatinosa. A dor seria
percebida caso o estímulo direcionado à fibra de transmissão fosse maior que o da fibra
de inibição. 9
A inserção de agulhas nos pontos de acupuntura estimula receptores com
consequente geração de um potencial de ação elétrico e um pequeno processo
inflamatório local. 30-32
A maneira como cada pessoa reage à dor é variável, sendo
resultado, em parte, da capacidade do próprio cérebro de suprimir a entrada de sinais de
dor no SNC, caracterizando o controle natural da dor. 13
A este aspecto estão
relacionados diversos neurotransmissores, dentre eles as encefalinas e a serotonina. A
acupuntura atua justamente no estímulo à liberação destas substâncias presentes no
próprio organismo, modulando, assim, a sensação álgica apresentada pelo paciente. 30-32
13
A seleção dos pontos varia de indivíduo para indivíduo, dependendo da
localização da dor e da sensação à palpação, podendo ser pontos locais ou à distância.
Pacientes com doenças similares podem receber tratamentos diferentes quando
avaliados a partir dos princípios da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), sendo que a
seleção dos pontos utilizados dependerá dessa avaliação. 10,32
O mecanismo de controle
da dor, entretanto, é utilizado de maneira diferente em cada um dos tipos de ponto. Os
“pontos-gatilho” são tratados a fim de conseguir sua inativação de forma direta,
enquanto que os pontos de acupuntura são puncionados para promover estimulação do
SNP para liberação de substâncias capazes de controlar o processo doloroso. 31
A partir de estímulos nos pontos de acupuntura, os impulsos ascendem oriundos
da medula espinal alcançando diversas estruturas no cérebro relacionadas à analgesia.
Estas estruturas estão, em sua grande maioria, relacionadas ao sistema endógeno
inibitório descendente no SNC, o qual faz parte da complexa rede vinculada ao efeito
analgésico pela acupuntura. 29,33
As agulhas podem ser manuseadas de forma manual ou eletricamente. Na
primeira, a manipulação é realizada até o alcance de uma sensação específica,
denominada De Qi, caracterizada como dor, peso ou parestesia refletindo a ativação das
fibras nervosas aferentes. A eficácia do tratamento ocorre de acordo à intensidade do
mesmo, o qual está relacionado à quantidade de vezes que o De Qi é alcançado. No
estímulo elétrico, fios fixados ao material metálico que compõe o corpo da agulha
enviam a corrente elétrica, a qual será mensurada baseando-se em parâmetros como
intensidade e frequência. Durante o tratamento com estímulo manual, as agulhas são
manipuladas periodicamente ao longo do período que elas se encontram fixadas no
paciente. O estímulo com a corrente elétrica permite que as agulhas sejam estimuladas
14
continuamente, sem necessidade de novas manipulações por parte do acupunturista
durante a sessão. 29
Para obtenção do De Qi, a agulha é manipulada visando estimular
mecanicamente as vias aferentes das fibras sensitivas localizadas no músculo em áreas
relacionadas aos pontos de acupuntura, podendo também gerar microlesões. A
intensidade do estímulo manual da agulha está diretamente relacionada ao efeito
analgésico do mesmo, visto que a obtenção do De Qi é essencial para o alcance deste
aspecto. Associado a isto, o tempo de manipulação também está diretamente
relacionado à analgesia por acupuntura. Fibras do tipo A são estimuladas quando o De
Qi é alcançado suavemente. Já nos estímulos mais vigorosos e demorados é possível
que as fibras C sejam as estimuladas. Isto ocorre devido à agulha estimular
profundamente os tecidos, gerando assim a liberação de mediadores que atuarão na
inflamação, como a histamina e a bradicinina. 1,2
Determinados neuromediadores, tais como peptídeos opioides, glutamato e
noradrenalina estão relacionados ao efeito analgésico da acupuntura. Dentre eles, os
peptídeos opioides e os seus receptores desempenham um importante na mediação deste
efeito, sendo sua liberação dependente da frequência instituída na agulha. A
eletroacupuntura, caracterizada pela manutenção deste parâmetro, promove a liberação
de encefalina e dinorfina a partir de determinadas frequências. 1,29
15
3. OBJETIVO
3.1 Geral:
Verificar se existe diferença do efeito analgésico entre a acupuntura com
estímulo manual e a eletroacupuntura na redução da dor crônica.
3.2 Específico:
Apresentar as demais características dos estudos em relação ao uso da
acupuntura com estímulos elétrico e manual no tratamento da dor crônica.
16
4. MÉTODOS
Este estudo envolve uma revisão sistemática da literatura. Dois revisores
independentes realizaram a busca bibliográfica em bases de dados tanto gerais
(COCHRANE, EMBASE, LILACS, PUBMED, PSYCINFO e WEB OF SCIENCE)
quanto específicas (ACUBASE - ACUPUNCTURE DATABASE, ACULARS -
ACUPUNCTURE LITERATURE ANALYSIS AND RETRIEVAL SYSTEM, AMED
- ALTERNATIVE AND ALLIED MEDICINE DATABASE e CAMPAIN -
COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE IN PAIN). De acordo com
os Descritores em Ciências da Saúde (Decs) e o Medical Subject Headings (Mesh)
foram utilizados os termos acupuncture, chronic pain, electroacupuncture e electro-
acupuncture com o uso do operador booleano AND. Não houve limitação do tempo de
publicação. Foram considerados elegíveis os ensaios clínicos randomizados, cegos e
controlados escritos em português, inglês ou espanhol que utilizaram a acupuntura ou
eletroacupuntura de forma sistêmica no tratamento dos pacientes. Estes deveriam ser de
ambos os gêneros, ter acima de 18 anos de idade e apresentar dor crônica como
principal condição clínica. Como desfecho primário os artigos deveriam ter utilizado a
Escala Visual Analógica (EVA) para mensuração da dor. Melhora clínica a partir de
outros instrumentos de avaliação (escalas ou questionários) foi considerada como
desfecho secundário. Foram excluídos os trabalhos cuja amostra foi composta por
animais, estruturas celulares in vitro ou uso de outras técnicas de acupuntura associadas
ao tratamento sistêmico com agulhas. Adicionalmente, foi realizada uma busca manual
por trabalhos que atendessem os critérios de inclusão a partir das referências
bibliográficas dos artigos obtidos na primeira pesquisa em meio eletrônico. Outros
dados foram extraídos dos artigos, tais como condição clínica estudada, características
17
da amostra, tipo de intervenção, comparação entre grupos, pontos de acupuntura
utilizados e resultados dos estudos a partir da EVA.
18
5. RESULTADOS
A partir da busca eletrônica foram obtidos 285 artigos. Uma busca manual foi
realizada nas referências bibliográficas destes artigos, tendo sido obtidos mais cinco
trabalhos. Destes 290 trabalhos, 27 estavam duplicados. Foi realizada a leitura dos
resumos e 263 artigos não possuíam os critérios de inclusão (ensaios clínicos
randomizados, cegos e controlados escritos em português, inglês ou espanhol que
utilizaram a acupuntura ou eletroacupuntura de forma sistêmica no tratamento de
pacientes de ambos os gêneros, acima de 18 anos de idade e dor crônica mensurada pela
EVA como desfecho primário) ou abrangiam os critérios de exclusão (amostra
composta por animais, estruturas celulares in vitro ou uso de outras técnicas de
acupuntura associadas ao tratamento sistêmico com agulhas) ficando 12 artigos a serem
analisados nesta revisão (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma dos artigos obtidos, excluídos e incluídos na revisão sistemática.
285 ECR foram identificados no
Pubmed, Cochrane e Lilacs 5 artigos: a partir da busca
manual nas referências
bibliográficas
Exclusão de 27 duplicados
263 artigos: leitura dos abstracts
251 artigos: excluídos por não
atenderem os critérios de
inclusão ou abrangerem os de
exclusão
12 artigos incluídos na revisão
sistemática
290 títulos obtidos
19
No total, foram 820 pacientes, sendo 382 nos grupos teste e 438 nos grupos
controle. Em relação à condição clínica abordada, artrite reumatoide e epicondilite
foram abordadas em um artigo cada, fibromialgia e lombalgia em dois artigos cada,
cervicalgia e osteoartrose em três artigos, sendo que um abordou osteoartrose em
diversas articulações e dois abordaram gonartrose. Sobre os procedimentos nos grupos
testes, sete artigos utilizaram acupuntura manual e cinco eletroacupuntura. Já em
relação aos grupos controle, nove artigos utilizaram somente um, dois trabalhos
envolveram dois grupos e somente um artigo utilizou três grupos controle. Os
procedimentos destes grupos variaram bastante, tendo sido utilizados tratamento
medicamentoso e fisioterapêutico, acupuntura manual, placebo e sham,
eletroestimulação transcutânea, eletroacupuntura real e simulada. Foram utilizados 39
diferentes pontos de acupuntura, cujas escolhas se basearam em diversos aspectos,
dentre eles o local do acometimento, a experiência da equipe de pesquisadores ou
relatos da literatura acerca do uso dos pontos escolhidos no tratamento das respectivas
condições estudadas (Tabela 1).
Dos sete artigos que apresentam diferença entre grupos teste e controle, quatro
utilizaram eletroacupuntura e três fizeram uso do estímulo manual. Dos que utilizaram o
estímulo elétrico, dois abordaram gonartrose e os outros trataram lombalgia e
fibromialgia. Os autores que estudaram o efeito da eletroacupuntura no tratamento da
dor crônica nos joelhos com acupuntura sham como controle alcançaram, de acordo
com a EVA, redução média de 72% no grupo teste e ausência de redução da dor no
controle (p<0,0001). Os autores que utilizaram eletroestimulação simulada no controle
alcançaram diferença média de 1,10 cm no grupo teste e 0,57 cm no controle (p<0,03).
Ambos os trabalhos utilizaram frequência semelhantes (3 e 2 Hz, respectivamente) por
tempos de estímulos também muito próximos (20-25 min. e 30 min., respectivamente).
20
O artigo que abrangeu artrite reumatoide comparou eletroacupuntura com
acupuntura manual e acupuntura sham. Mesmo com 20 sessões de 40 minutos cada em
10 semanas, frequência de 4 a 20 Hz, em pontos semelhantes para todos os grupos, os
autores obtiveram redução média da dor de 0,3 cm no grupo teste, 0,3 cm no grupo
controle com acupuntura manual e 0,6 cm no grupo com acupuntura sham (p>0,05).
Dos artigos que utilizaram estímulo manual, dois trataram cervicalgia e um
abrangeu lombalgia. White et al, que trataram dor na região cervical em oito sessões de
20 minutos cada por quatro semanas, compararam com eletroacupuntura simulada e
alcançaram na EVA redução média de 0,63 cm [IC 95%, 0.14 cm a 1.13 cm] entre os
grupos teste e controle (p<0,01). Já Nabeta e Kawakita realizaram três sessões em três
semanas e compararam com acupuntura sham, com redução média de 0,9 cm no grupo
teste e 0,2 cm no controle (p<0,01).
O outro trabalho que utilizou estímulo manual o fez também utilizando
eletroacupuntura em outro grupo teste, alcançando diferença com significância
estatística. Carlsson e Sjolund trataram lombalgia por oito sessões de 20 minutos por
quatro semanas (semelhante ao tratamento da cervicalgia por White et al) e obtiveram
redução média de 1,1 cm nos grupos teste e aumento médio de 1,3 cm no grupo controle
(p<0,05).
Em relação aos estudos que encontraram resultados positivos tanto no grupo
teste quanto no controle, os trabalhos que envolveram tratamento de epicondilite e
cervicalgia realizaram seus estudos utilizando seis sessões. A diferença foi que o
primeiro tratou em duas semanas e cada sessão durou 20 minutos. Já o segundo realizou
durante seis semanas e cada sessão durou 15 minutos. O que tratou epicondilite
comparou com eletroacupuntura real alcançando redução do quadro álgico a partir da
EVA com significância estatística para ambos os grupos (p=0,000). No tratamento da
21
cervicalgia, a comparação foi feita com fisioterapia obtendo ausência de significância
entre os dois tratamentos (p=0,18), mas com redução da dor de acordo com a EVA com
diferença estatística para ambos os tratamentos (p<0,01).
A ausência de diferença estatística entre grupos teste e controle foi observada em
três artigos, sendo que um dos artigos que não alcançou significância estatística
comparou eletroacupuntura com acupuntura manual e acupuntura sham no tratamento
de artrite reumatoide (p>0,05). Os outros dois que não alcançaram esta diferença
abordaram osteoartrose em diversas articulações e fibromialgia. O primeiro comparou o
estímulo manual com acupuntura placebo e eletroestimulação transcutânea em oito
sessões por quatro semanas, alcançando redução média da dor de 1,7 cm no grupo teste,
1,5 cm no controle que utilizou acupuntura placebo e 0,91 cm no que utilizou
eletroestimulação transcutânea (p=0,4). Já o segundo, que abrangeu fibromialgia,
realizou 24 sessões de 30 minutos cada por 12 semanas. Este trabalho foi o único desta
revisão que utilizou três grupos controles (acupuntura em pontos para outras condições
clínicas, em pontos aleatórios e agulhamento não-invasivo). A redução média na EVA
entre o grupo teste e todos os controles foi de 0,5 cm [IC 95%, -0,3 cm a 1,2 cm].
22
AUTOR
(ES)/ANO
CONDIÇÃO
ESTUDADA
AMOSTRA INTERVENÇÃO COMPARAÇÃO PONTOS DE
ACUPUNTURA
RESULTADOS DE ACORDO COM A
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
(EVA)
Em centímetros (cm)
Shankar
et al,
2011
Lombalgia Grupo
teste: 30
Grupo
controle:
30
Eletro-acupuntura
(0.5 mA; 6-9
volts; 10-20 Hz)
10 sessões em
dias alternados
(20 min./sessão)
Tratamento
medicamento
so e
Fisioterapia
B23 B24 B36
B37 B40 B57
B60 VB30
VB34 VG4
ANTES
Grupo teste: 6.80±1.33
Grupo controle: 6.90±1.45
DEPOIS
Grupo teste: 3.30±1.58
Grupo controle: 4.20±1.80
(p = 0,009)
Ashin et
al, 2009
Osteoartrose
no joelho
Grupo
teste: 26
Grupo
controle:
20
Eletro-acupuntura
(3 Hz) 10 dias
consecutivos (20-
25 min./sessão)
Acupuntura
sham
E34 E35 E36
F8 BP10 E44
Grupo teste:
Redução média de 72%
(intervalo interquartil 56-
85%;).
Grupo controle:
Sem redução da dor (intervalo
interquartil 0-6%);
p <0,0001
Tam et
al, 2007
Artrite
reumatoide
Grupo
teste: 12
Grupo
controle
1: 12
Grupo
controle
2: 12
Eletro-acupuntura
(4-20 Hz) 20
sessões por 10
semanas (40
min/sessão)
Grupo
controle 1:
Acupuntura
manual
Grupo
controle 2:
Acupuntura
sham
IG11 IG4 E36
VB34 VB39
ANTES
Grupo teste: 6.0 ± 2.1
Grupo controle 1: 5.4 ± 2.8
Grupo controle 2: 6.5 ± 2.0
DEPOIS
Grupo teste: 5.7 ± 2.3
Grupo controle 1: 5.1 ± 2.9
Grupo controle 2: 5.1 ± 1.9
(p > 0.05)
Deluze et
al, 2002
Fibromialgia Grupo
teste: 36
Grupo
controle:
34
Eletro-acupuntura
(1-99 Hz, 10 mA)
6 sessões em 3
semanas
Eletro-
acupuntura
simulada
IG4 e E36
associados a
pontos de
acordo com
os sintomas
de cada
paciente
ANTES
Grupo teste: 5.7 [5.1 – 6.3]
Grupo controle: 6.1 [5.3 – 7.0]
DEPOIS
Grupo teste: 4.0 [3.0 – 5.0]
Grupo controle: 5.4 [4.5 – 6.8]
ANTES
Diferença intergrupos:
p=0.2699
DEPOIS
Diferença intergrupos:
p=0.0246
Lu et el,
2002
Osteoartrose
nos joelhos
Grupo
teste: 10
Grupo
controle:
10
Eletro-acupuntura
(0,5 mA, 1ms, 2
Hz/30 min.)
Sessão única
Eletro-
acupuntura
simulada
VB34 BP9
BP10 E34
E36
ANTES
Grupo teste: 5.30±0.97
Grupo controle: 5.20±1.33
DIFERENÇA ANTES E
DEPOIS (média±DP)
23
Grupo teste: 1.10±0.5347
Grupo controle: 0.57±0.3984
p = 0,03
White et
al, 2011
Osteoartrose
em diversas
articulações
Grupo
teste: 112
Grupo
controle
1: 50
Grupo
controle
2: 59
Acupuntura
manual
8 sessões em 4
semanas
Grupo
controle 1:
Acupuntura
placebo
Grupo
controle 2:
Eletroestimul
ação
transcutânea
Não
informados
no artigo
ANTES
Grupo teste: 6.10
Grupo controle 1: 5.90
Grupo controle 2: 5.83
DEPOIS
Grupo teste: 4.40
Grupo controle 1: 4.40
Grupo controle 2: 4.92
(p=0.4).
Assefi et
al, 2005
Fibromialgia Grupo
teste: 25,
Grupo
controle
1: 24
Grupo
controle
2: 24
Grupo
controle
3: 23
Acupuntura
manual
24 sessões por 12
semanas (30
min./sessão)
Grupo
controle 1:
Acupuntura
em pontos
para outras
condições
Grupo
controle 2:
Inserção de
agulhas em
pontos
aleatórios
Grupo
controle 3:
Agulhamento
não-invasivo
IG11 BP9
VC12 E25 R7
TA5 Yintang
B17 B18 B20
B22 B43 B44
Sem diferença estatisticamente
significante entre os grupos
0.5 cm [IC 95%, -0.3 cm a 1.2
cm]).
White et
al, 2004
Cervicalgia Grupo
teste: 54
Grupo
controle:
53
Acupuntura
manual
8 sessões por 4
semanas (20
min./sessão)
Eletro-
acupuntura
simulada
Pontos
específicos
para cada
paciente em
cada sessão
de acordo
com a
palpação,
além de
pontos ah-shi
nas regiões
torácica e
cervical.
ANTES
Grupo teste: 4.96 ± 1.24 Grupo controle: 5.41 ± 1.50
DEPOIS Grupo teste: 2.04 ± 2.03
Grupo controle: 3.07 ± 2.20
0.63 cm [IC 95%, 0.14 a 1.13
cm]
(p< 0.01)
Nabeta,
Kawakita
2002
Dor na
cervical e no
ombro
Grupo
teste: 17
Grupo
controle:
Acupuntura
manual
3 sessões em 3
semanas (estímulo
Acupuntura
sham
B10 VB20
VB21 VB12
B43
ANTES
Grupo teste: 5.3 ± 2.6
Gripo controle: 5.2 ± 2.3
24
17 do ponto até
alcance da
sensação de
agulhamento e
manutenção por 5
min.)
DEPOIS
Grupo teste: 4.4 ± 2.1
Gripo controle: 5.0 ± 2.4
Redução estatisticamente
significante imediatamente
depois e / ou um dia após o
tratamento (p <0,01)
Sem diferença entre grupos
teste e controle
9 dias após o último
tratamento.
Tsui e
Leung,
2002
Epicondilite Grupo
teste: 10
Grupo
controle:
10
Acupuntura
manual
6 sessões em 2
semanas (20
min./sessão)
Eletro-
acupuntura
VB34 E38 Redução estatisticamente
significante de ambos os
tratamentos (p=0,000)
Carlsson
e
Sjolund,
2001
Lombalgia Grupo
teste 1:
18
Grupo
teste 2:
16
Grupo
controle:
16
Acupuntura
manual
8 sessões por 4
semanas (20
min./sessão)
Eletro-acupuntura
(2 Hz)
Eletro-
estimulação
transcutânea
IG4 IG11
B24 B25 B26
Jiaji (região
lombar) B40
B57 B60
ANTES
Grupos testes: 6.1
Grupo controle: 4.8
DEPOIS
Grupos testes: 5.0
Grupo controle: 6.1
(p< 0.05)
David et
al, 1998
Cervicalgia Grupo
teste: 32
Grupo
controle:
28
Acupuntura
manual
6 sessões por 6
semanas (15
min/sessão)
Fisioterapia Pontos-
gatilho
informados
por cada
paciente
associados a
VB21 e F14
Redução estatisticamente
significante de ambos os
tratamentos (p<0,01)
Ausência de significância
estatística entre os dois
tratamentos (p=0.18)
Tabela 1: Características dos estudos incluídos na revisão.
25
6. DISCUSSÃO
O presente estudo revisou sistematicamente ensaios clínicos, cegos e controlados
que utilizaram os estímulos manual ou elétrico da acupuntura de forma sistêmica no
tratamento da dor crônica com o objetivo de comparar o efeito analgésico destes dois
tipos de estímulo. Devido à objetividade na aquisição e interpretação dos dados, a EVA
foi considerada como desfecho primário.
Em relação às condições clínicas, os 12 artigos analisaram cinco condições
clínicas diferentes. Ezzo et al realizaram uma revisão sistemática publicada em 2000, a
qual envolveu trabalhos de 1966-1999 cujos autores avaliaram a efetividade da
acupuntura no tratamento da dor crônica. 36
Também se observou que os trabalhos
versavam sobre dor crônica em praticamente todos os sistemas orgânicos, não havendo
homogeneidade nas condições clínicas estudadas. Eles observaram que os 51 artigos
revisados estavam relacionados a 18 condições clínicas diferentes, sendo que 19
trabalhos apresentaram as mesmas condições desta revisão, exceto epicondilite.
Cervicalgia foi a condição mais presente nesta revisão. 37-39
Osteoartrose também esteve
presente em três trabalhos, porém dois abrangeram especificamente a articulação do
joelho e o terceiro esteve relacionado a várias articulações. 40-42
Nos trabalhos revisados
por Ezzo et al, dos 19 com condições clínicas semelhantes aos desta revisão quatro
abordaram a região cervical e seis a osteoartrose, sem especificação das áreas
acometidas Isto provavelmente deve-se ao fato destas revisões analisarem todo quadro
de dor crônica possível, não especificamente as condições osteomioarticulares, sendo
que Ezzo et al analisaram somente a metodologia dos trabalhos e esta revisão buscou
analisar os efeitos analgésicos das duas condições a partir da EVA.
Os autores que trataram gonartrose com eletroacupuntura apresentaram
diferenças na quantidade de sessões realizadas. Ashin et al realizaram a intervenção no
26
grupo teste durante 10 dias consecutivos e Lu et al realizaram apenas uma sessão.
Comparando estes dois trabalhos, é possível inferir que este aspecto tenha contribuído
para a diferença na significância estatística alcançada em ambos (p<0,0001 e p<0,03,
respectivamente). Deluze et al ao tratarem fibromialgia com estímulo elétrico também
utilizaram eletroacupuntura simulada como controle. Não existia diferença inter-grupos
antes do tratamento (p<0,27), sendo que esta foi alcançada após o tratamento de seis
sessões por três semanas ter sido realizado (p<0,025). Neste trabalho a diferença média
foi de 1,7 cm no grupo teste e 0,7 cm no grupo controle. 43
O trabalho que abrangeu lombalgia e utilizou eletroacupuntura durante 10
sessões de 20 minutos cada em dias alternados também alcançou redução média da dor
utilizando frequência diferente dos demais. Diante disto, é possível inferir que mais do
que a frequência ou a duração da sessão, a quantidade de sessões é um dos grandes
fatores que contribuem para o alcance de um resultado significativo no tratamento com
eletroacupuntura. 44
O artigo que não alcançou significância estatística foi o que
abrangeu artrite reumatoide com eletroacupuntura comparada à acupuntura manual e
acupuntura sham. Mesmo tendo sido o trabalho com o maior número de sessões e maior
tempo de estímulo, a amostra pode não ter alcançado melhora com o tratamento
proposto pela característica dos indivíduos. É sabido que estes cursam com dores
generalizadas em todo corpo, além da presença de componentes psicológicos
importantes, os quais são altamente subjetivos e não foram mensurados de forma
específica no referido artigo. 45
Carlsson e Sjolund foram os únicos autores que utilizaram a eletroacupuntura e a
acupuntura com estímulo manual como grupos testes. Um aspecto a ser observado neste
estudo foi que a obtenção de redução do quadro álgico foi envolvendo ambos os
27
estímulos nos grupos teste, não sendo possível afirmar qual dos dois estímulos
contribuiu efetivamente no efeito analgésico sobre a condição estudada. 46
Em relação aos trabalhos que trataram lombalgia com estímulos diferentes,
apesar das quantidades de sessões terem sido próximas (10 sessões em 20 dias e oito
sessões em quatro semanas, respectivamente), não foi possível afirmar se o estímulo
elétrico é mais eficaz do que o manual, visto que os parâmetros da eletroacupuntura
foram diferentes em relação aos dois trabalhos e o segundo artigo associou o resultado
positivo do grupo teste baseando-se na interpretação dos resultados de ambos os
estímulos. Numa comparação com eletroestimulação simulada, Tsukayama et al
trataram lombalgia obtendo redução do quadro álgico também analisado a partir da
EVA. 47
No estudo de Tsui e Leung no tratamento da lombalgia, quando os controles
utilizaram outros procedimentos, tais como moxabustão (outra técnica da medicina
chinesa) e exercícios convencionais, todos os grupos apresentaram redução do quadro
álgico com significância estatística. 48
A diferença entre os trabalhos que trataram cervicalgia foi observada no follow-
up, visto que os pacientes submetidos a somente três sessões mantiveram a redução do
quadro álgico somente até um dia após a terceira sessão e quando avaliados nove dias
depois não apresentavam mais diferença com significância estatística entre os grupos.
Isto não ocorreu com os pacientes tratados por White et al.38
Em relação aos três trabalhos que abrangeram cervicalgia com estímulo manual,
a redução média do quadro álgico de acordo com a EVA, antes e após o tratamento, foi
bem próxima entre eles. A diferença observada foi na permanência do efeito analgésico
após o final do tratamento, visto que os autores que realizaram oito sessões em quatro
semanas obtiveram maior tempo de manutenção deste efeito, comparados aos que
realizaram três sessões em três semanas e seis sessões em seis semanas. Cameron et al
28
trataram cervicalgia com sessões de eletroacupuntura comparadas com
eletroestimulação simulada e observaram que a redução do quadro álgico ocorreu
somente no follow-up de três a seis meses pós-tratamento, quando mensurado a partir
da EVA. 49
Sahin et al trataram cervicalgia com estímulo manual e utilizaram um grupo
controle com acupuntura sham, obtendo redução dos valores da EVA para ambos os
grupos logo após o tratamento e num follow-up maior (3 meses). 50
Apesar do trabalho que utilizou estímulo manual no tratamento da fibromialgia
ter sido o que mais realizou sessões e o que utilizou o maior número de pontos nesta
revisão, a ausência de padronização nos grupos controle pode ter contribuído para a não
obtenção de diferença com significância estatística. Outro aspecto observado foi o fato
do trabalho que envolveu o tratamento da fibromialgia com estímulo elétrico ter
alcançado diferença média de 1,7 cm na EVA com significância estatística (p=0,025),
mesmo realizando seis sessões em três semanas. 51
Assim como o trabalho que abrangeu artrite reumatoide com estímulo elétrico,
os que trataram osteoartrose em diversas articulações e fibromialgia com estímulo
manual podem não ter alcançado redução da dor de acordo com a EVA devido ao
grande número de queixas apresentadas pelos pacientes, devido às características destas
condições clínicas, assim como a não avaliação de aspectos subjetivos nos referidos
trabalhos.
Nesta revisão, o uso do estímulo manual não se mostrou superior ou inferior à
eletroacupuntura na redução da dor crônica, visto que os trabalhos com estímulo elétrico
que obtiveram resultados positivos para o grupo teste alcançaram redução média de 1,58
cm de acordo com a EVA. Já os que utilizaram estímulo manual e obtiveram resultados
positivos para o grupo teste alcançaram redução média de 1,65 cm de acordo com a
EVA. Ezzo et al encontraram limitações na evidência da acupuntura ser mais eficaz que
29
a não realização de nenhum tratamento, acupuntura sham ou outros cuidados
tradicionais. O uso do placebo na acupuntura deve ser cuidadoso, visto que diversos
aspectos podem influenciar o resultado nas intervenções que utilizam este controle. A
acupuntura sham precisa ser utilizada com cautela, quando se trata de comparações com
acupuntura real, visto que existem parâmetros de comparação em que este tipo de
procedimento é utilizado, tais como no tratamento tradicional nas linhas de raciocínio
japonesa e coreana. Além disso, se apresenta mais eficaz tanto quando comparada com
eletroestimulação transcutânea simulada quanto estímulos reais em pontos aleatórios,
dissociados da condição clínica estudada. 36
As condições clínicas que foram tratadas nos trabalhos incluídos nesta revisão
mostraram diferenças na eficácia dos tratamentos, fosse por estímulo manual ou
elétrico. Estas estavam relacionadas à ausência de padronização de praticamente todos
os aspectos, inclusive quando envolveu a mesma condição clínica. A ausência de
significância estatística nos trabalhos que trataram osteoartrose em diversas
articulações, fibromialgia e artrite reumatoide parecem estar relacionadas ao fato destas
condições serem bastante abrangentes, em relação à distribuição no corpo. Muitas
articulações acometidas podem contribuir para um aumento da sensação dolorosa do
indivíduo, além de não permitir um posicionamento mais concreto quanto à melhora do
quadro a partir da EVA.
30
7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Este estudo encontrou, como limitações: a impossibilidade da realização de
uma metanálise devido à necessidade de cumprimento do prazo estipulado pelo
programa de Pós-graduação; a não utilização de bases de dados orientais, aspecto este
relacionado à limitação na compreensão do idioma chinês; e ausência de padronização
dos estudos, visto que alguns realizaram protocolos e outros trataram a sintomatologia
dos pacientes. Isto contribuiu para suscitar dúvidas sobre os motivos escolhidos por
cada estudo e a justificativa dos métodos utilizados. Outra limitação foi o fato da dor
crônica se apresentar em diversos aspectos, associada a diversos quadros clínicos,
comprometendo, ou não, estruturas articulares, o que contribui para uma diversificação
no segmento a ser abrangido pelos estudos.
8. CONCLUSÃO
A redução da dor parece estar associada ao número de sessões, seja com
estímulo elétrico ou manual. A frequência do estímulo elétrico não foi fator decisivo na
redução do quadro álgico. Quando comparados com o estímulo elétrico, os grupos
controles que utilizaram tratamento medicamentoso, fisioterapia e eletroacupuntura
simulada obtiveram maior redução da dor, diferente de acupuntura manual e acupuntura
sham. Quando comparados com o estímulo manual, eletroacupuntura simulada no grupo
controle contribuiu para redução da dor. Eletroestimulação transcutânea foi o
procedimento nos grupos controle que menos contribuiu para redução da dor.
Comparação entre eletroacupuntura no grupo teste e estímulo manual no controle, e
vice-versa, não demonstraram diferença entre si na redução da dor crônica. Não houve
diferença entre eletroacupuntura e acupuntura com estímulo manual em relação à
eficácia no tratamento da dor crônica.
31
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