estabilização da coluna vertebral silvana pataro

Estabilização da coluna Estabilização da coluna vertebralvertebral

Silvana Pataro

PARTE IPARTE I

TEORIA DA ESTABILIDADETEORIA DA ESTABILIDADE

Teoria da Estabilidade Lombar

1970 – início das pesquisas para descrever o conceito 1970 – início das pesquisas para descrever o conceito de estabilidade espinal.de estabilidade espinal.

Atualmente programa de exercícios desenvolvidos Atualmente programa de exercícios desenvolvidos para melhorar a estabilidade e o núcleo de força são para melhorar a estabilidade e o núcleo de força são populares tanto para melhorar a performance atlética populares tanto para melhorar a performance atlética eo tratamento da dor.eo tratamento da dor.

Core: centroCore: centro ““Power House”: casa de forçaPower House”: casa de força

Teoria da Estabilidade Lombar Teoria:Teoria:

“ “A lesão da coluna e portanto a dor poderiam ser causadas A lesão da coluna e portanto a dor poderiam ser causadas pela degeneração gradual das articulações e tecido mole pelo pela degeneração gradual das articulações e tecido mole pelo microtrauma repetitivo, o qual foi causado pelo pobre microtrauma repetitivo, o qual foi causado pelo pobre controle das estruturas espinais.”controle das estruturas espinais.”

Teoria da Cascata degenerativaTeoria da Cascata degenerativa Processo dinâmico: posição estática + movimento controladoProcesso dinâmico: posição estática + movimento controlado

Teoria da Estabilidade Lombar

Força e resistência muscular insuficientes + controle neural Força e resistência muscular insuficientes + controle neural anormalanormal

Padrão de movimento anormalPadrão de movimento anormal

Lesão tecidualLesão tecidual

Diminuição da estabilidadeDiminuição da estabilidade

Mudanças adicionais nos músculosMudanças adicionais nos músculos

Perpetuação da cascata degenerativaPerpetuação da cascata degenerativaMagee, 2002Magee, 2002

66

SUBSISTEMA

DE CONTROLE

NEURAL (S.N.C E S.N.P.)

SUBSISTEMA

DE CONTROLE

NEURAL (S.N.C E S.N.P.)

SUBSISTEMA PASSIVO

(osteoligamentoso)

SUBSISTEMA PASSIVO

(osteoligamentoso)

SUBSISTEMA ATIVO

(Músculos Vertebrais)

SUBSISTEMA ATIVO

(Músculos Vertebrais)

(PANJABI, 1992)(PANJABI, 1992)

ESTABILIDADE VERTEBRAL

ESTABILIDADE VERTEBRAL

Experiência com Experiência com cadáver evidenciou cadáver evidenciou

que a coluna que a coluna tombaria com 20 tombaria com 20 libras na ausência libras na ausência

dos músculos.dos músculos. (Crisco, 1992)(Crisco, 1992)

1º componente: 0ssos e ligamentos1º componente: 0ssos e ligamentos

Quanto maior a rigidez em Quanto maior a rigidez em cada segmento maior a cada segmento maior a estabilidade.estabilidade.

Em situações usuais: cerca de Em situações usuais: cerca de 10% da contração máxima, é 10% da contração máxima, é necessária para promover a necessária para promover a estabilidade segmentar.estabilidade segmentar.

Controlam o movimento na Controlam o movimento na zona neutra.zona neutra.

2º componente: Músculos2º componente: Músculos

Coordena a atividade Coordena a atividade muscular para responder muscular para responder a forças esperadas e a forças esperadas e inesperadas.inesperadas.

Deve ativar os músculos Deve ativar os músculos corretos, no momento e corretos, no momento e na medida certa na medida certa Proteger a coluna de Proteger a coluna de

lesõeslesões Permitir o movimento Permitir o movimento

desejado.desejado.

3º componente: Controle neural3º componente: Controle neural

Modelo De Panjabi Instabilidade: dano tecidual/ insuficiente Instabilidade: dano tecidual/ insuficiente

força e resistência/ pobre controleforça e resistência/ pobre controle 3 componentes interdependentes3 componentes interdependentes um sistema compensar o déficit do outroum sistema compensar o déficit do outro Modelo: combinação de rigidez espinal Modelo: combinação de rigidez espinal

(estabilidade) + movimento(estabilidade) + movimento

Músculos profundos: Músculos profundos: responsáveis pela rigidez e responsáveis pela rigidez e controle intersegmentar.controle intersegmentar. Ex.: Multífido e Transverso Ex.: Multífido e Transverso

abdominalabdominal

Papel proprioceptivo Papel proprioceptivo importante. importante.

(Bergmark,1989)

Músculos Músculos globais/superficiais: geram globais/superficiais: geram torque para o movimento da torque para o movimento da coluna e controle de carga.coluna e controle de carga.

Função Muscular e Estabilidade Lombar

Efeito de cabos de sustentação dos músculos multi-Efeito de cabos de sustentação dos músculos multi-segmentares da colunasegmentares da coluna

Função Muscular e Estabilidade Lombar

Cabos de sustentação segmentares promovem uma Cabos de sustentação segmentares promovem uma estabilidade segmentarestabilidade segmentar

Função Muscular e Estabilidade Lombar

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

•MULTÍFIDOS• Fixações curtas intervertebrais• Controlam o movimento da vértebra durante a postura e movimento espinal

•TRANSVERSO DO ABDOME•Fixa-se na vértebra através da fáscia toracolombar • Enrijece a coluna aumentando a pressão intra-abdominal (PIA).

Barr et al., 2005

Balancear forças externas proporção fibras tipo I –

papel tônico Mantém a lordose lombar

na zona neutra Controla as forças de

cisalhamento Aumentam a rigidez

vertebral

Balancear forças externas proporção fibras tipo I –

papel tônico Mantém a lordose lombar

na zona neutra Controla as forças de

cisalhamento Aumentam a rigidez

vertebral

MULTÍFIDO

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

PIA Ação ligada ao

diafragma e assoalho pélvico

tensão fáscia toracolombar

Papel de suporte

PIA Ação ligada ao

diafragma e assoalho pélvico

tensão fáscia toracolombar

Papel de suporte

TRANSVERSO ABDOMINAL

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

Multífido + TA: primeiros músculos a se tornarem ativos quando um membro é movido, para controlar o movimento intervertebral. Pacientes com dor lombar:

Atrofia e alterações estruturais no multífidus.

(Laasonen,1984)

Retardo na ativação do TA em antecipar o movimento do membro.

(Hodges e Richardson, 1996)

Importante estabilizador Importante estabilizador lateral da colunalateral da coluna

Fáscia toracolombarFáscia toracolombar

Aumentando a rigidez Aumentando a rigidez lombar lombar

QUADRADO LOMBAR

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

Importante papel na correta Importante papel na correta ativação muscular para a ativação muscular para a estabilização lombar.estabilização lombar.

Forma a base da cavidade Forma a base da cavidade abdominal.abdominal.

Existe uma relação dos músculos Existe uma relação dos músculos do períneo com o TAdo períneo com o TA

Devem contrair durante tarefas Devem contrair durante tarefas que elevam a PIA para manter a que elevam a PIA para manter a continência e contribuir para o continência e contribuir para o aumento da pressão.aumento da pressão.

Sapsford e Hodges, Sapsford e Hodges, 20012001

ASSOALHO PÉLVICO

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

Cobertura para o cilindro de Cobertura para o cilindro de músculos que circundam a músculos que circundam a colunacoluna

Grande influência na PIA e Grande influência na PIA e consequentemente na consequentemente na estabilidade.estabilidade.

Atua junto ao TA- prevenir Atua junto ao TA- prevenir deslocamento das vísceras deslocamento das vísceras abdominaisabdominais..

Respostas antecipadas com Respostas antecipadas com movimentos repentinos das movimentos repentinos das extremidades.extremidades.

DIAFRAGMA

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

Manobra de ValsalvaManobra de Valsalva- Contração dos músculos TA, Contração dos músculos TA,

OI e OEOI e OE- Câmara embutida para reduzir Câmara embutida para reduzir

a carga da colunaa carga da coluna- Aumenta a rigidez vertebralAumenta a rigidez vertebral- Melhora a eficiência da fáscia Melhora a eficiência da fáscia

toracolombartoracolombar

Pressão Intra-abdominal

ASSOALHO PÉLVICO

DIAFRAGMA

TA

OI PIA

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

•Músculos Globais:

- Músculos maiores e superficiais

- Equilibra as forças externas aplicadas ao tronco até que forças residuais possam ser administradas pelos músculos locais.

Ex: oblíquo int e ext, reto abdominal, eretores da coluna, iliopsoas.

Bergmark,1989

São ativados para assistir a estabilidade: previnem o movimento indesejado do tronco causado pelo movimento do membro.

Atividade de carga específica: suportam grandes cargas.

Trabalham em sinergia com Trabalham em sinergia com os estabilizadores globais e os estabilizadores globais e profundos do tronco.profundos do tronco.

• ESTABILIZADORES DINÂMICOS

Pacientes com dor lombar – disfunção dos músculos superficiais

Disfunção do sistema passivo Coativação dos músculos superficiais para

compensar

Carga compressiva no segmento lombar Dor

Alteração da função (dinâmico- estabilizador) + movimento indesejado e hiperatividade

DISFUNÇÃO EM PACIENTESCOM DOR LOMBAR

- Fraqueza e diminuição da resistência de extensores.

- Existe uma ligação íntima entre a estabilização lombar e a postura, equilíbrio e propriocepção da coluna.

- O controle postural tem sido encontrado alterado em pacientes com dor lombar.- Prejuízo do feedback neuromuscular- Atraso no tempo de reação muscular

((Mok et al., 2004)Mok et al., 2004)

- Fraqueza e diminuição da resistência de extensores.

- Existe uma ligação íntima entre a estabilização lombar e a postura, equilíbrio e propriocepção da coluna.

- O controle postural tem sido encontrado alterado em pacientes com dor lombar.- Prejuízo do feedback neuromuscular- Atraso no tempo de reação muscular

((Mok et al., 2004)Mok et al., 2004)

DISFUNÇÃO EM PACIENTESCOM DOR LOMBAR

- Déficit na propriocepção erros de reposicionamento

- Não existia correlação entre diminuição da dor e melhora da propriocepção ou controle postural

- Disfunção do multífidus (papel proprioceptivo + senso sinestésico)

- Treino extensivo em postura e posicionamento.

(Hides, 2004; Bogduk, 1997)

- Déficit na propriocepção erros de reposicionamento

- Não existia correlação entre diminuição da dor e melhora da propriocepção ou controle postural

- Disfunção do multífidus (papel proprioceptivo + senso sinestésico)

- Treino extensivo em postura e posicionamento.

(Hides, 2004; Bogduk, 1997)

DISFUNÇÃO EM PACIENTESCOM DOR LOMBAR

Estabilizadores DinâmicosRegião Cervical

Sobrecarga máxima que o pescoço, sem sustentação de um músculo, pode suportar antes de encurvar: 1 a 4,50 Kg- menos que o peso real da cabeça.

Neumann, 2005

Estabilizadores DinâmicosRegião Cervical

30 músculos cruzam a região cervical Ação:

Estabilização da região Produção de movimentos da cabeça e

pescoço que otimizam a função dos sistemas visual, auditivo e olfativo.

Neumann, 2005

Estabilizadores DinâmicosRegião Cervical

Músculos Suboccipitais Fornece controle

preciso de movimento nas articulações C0-C1 e C1-C2

ADM região superior do pescoço e da cabeça

Estabilizadores DinâmicosRegião Cervical

Longo do pescoço e longo da cabeça Funcionam como ligamentos longitudinais

anteriores dinâmicos- estabilidade vertical Maior quantidade de fusos neuromusculares

Músculos segmentares Multífidos Rotadores Interespinhais

Estabilizadores DinâmicosRegião Cervical

Interações Funcionais Escalenos ECOM Levantador da escápula Semi-espinhais da cabeça Semi-espinhais do pescoço Trapézio

Fios de sustentação de mastro- assegura estabilidade vertical nos 3 planos

Interações Funcionais

PARTE IIPARTE II

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃOPROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO

- Aumento da área de secção transversa do multífidus.

(Hidges, 1996)

- Diminuição da recorrência de dor.

- Estímulos verbais e táteis são importantes na ativação dos músculos profundos.

(Karst, 2004)

- Ênfase na posição neutra.

- Aumento da área de secção transversa do multífidus.

(Hidges, 1996)

- Diminuição da recorrência de dor.

- Estímulos verbais e táteis são importantes na ativação dos músculos profundos.

(Karst, 2004)

- Ênfase na posição neutra.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

- Estudos inconclusivos sobre a melhora do equilíbrio e da propriocepção em pacientes com dor.

- Melhora a performance no esporte.

- Estudos inconclusivos sobre a melhora do equilíbrio e da propriocepção em pacientes com dor.

- Melhora a performance no esporte.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

(Lee, 2001)

Objetivos:Objetivos: Prover melhora no controle intersegmentar Prover melhora no controle intersegmentar

lombar trabalho dos músculos lombar trabalho dos músculos profundos (multífidus).profundos (multífidus).

Trabalho dos músculos que Trabalho dos músculos que PIA (TA, PIA (TA, diafragma e assoalho pélvico) diafragma e assoalho pélvico) estabilidade lombar.estabilidade lombar.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Objetivos:Objetivos: Trabalho dos músculos globais (latíssimo do Trabalho dos músculos globais (latíssimo do

dorso, QL, flexores e extensores dorso, QL, flexores e extensores superficiais) controlam movimento do superficiais) controlam movimento do tronco e prover co-contração durante tronco e prover co-contração durante atividades como caminhar, erguer carga.atividades como caminhar, erguer carga.

Melhora da precisão controle neural.Melhora da precisão controle neural.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Estudos desenvolvidos:Estudos desenvolvidos: Revisão sistemática os exercícios diminuem a dor e Revisão sistemática os exercícios diminuem a dor e

melhoram a função em indivíduos com DL crônica. melhoram a função em indivíduos com DL crônica. (Hayden, et al., 2005)(Hayden, et al., 2005)

Estudo de coorte indivíduos submetidos a PE tiveram Estudo de coorte indivíduos submetidos a PE tiveram melhora da dor, força, flexibilidade e função quando melhora da dor, força, flexibilidade e função quando comparados ao grupo controle (outros exercícios). comparados ao grupo controle (outros exercícios). (O’Sullivan, et al., 1997)(O’Sullivan, et al., 1997)

PE em indivíduos com DL aguda: PE em indivíduos com DL aguda: (Hides, et al., 2001)(Hides, et al., 2001)

Caso X controle: igual resolução da dorCaso X controle: igual resolução da dor Caso menor recorrênciaCaso menor recorrência

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Quando começar? Em que nível começar? Quando começar? Em que nível começar? Avaliação prévia: patologias, nível de dor, Avaliação prévia: patologias, nível de dor,

postura, ADM, mobilidade vertebral, postura, ADM, mobilidade vertebral, flexibilidade, equilíbrio, força e resistência flexibilidade, equilíbrio, força e resistência muscular.muscular.

Condicionamento cardiovascularCondicionamento cardiovascular Condicionamento musculoesqueléticoCondicionamento musculoesquelético Fatores psicossocias Fatores psicossocias

adesão ao programaadesão ao programa experimentar sucesso em cada nívelexperimentar sucesso em cada nível

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Fase inicialFase inicial Aprender a ativar o TA e multífidus Aprender a ativar o TA e multífidus

Supino, DL e pronoSupino, DL e prono

Encontrar e manter a posição neutraEncontrar e manter a posição neutra Adicionar movimento dos membros enquanto Adicionar movimento dos membros enquanto

mantêm a posição neutramantêm a posição neutra Impedir o uso dos fortes músculos superficiais (Impedir o uso dos fortes músculos superficiais (

inibição recíproca) Alongamento e fortalecimento de músculos

específicos.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Fase intermediáriaFase intermediária Manter a posição neutraManter a posição neutra Acrescentar desafiosAcrescentar desafios

Movimento dos membros de forma simultâneaMovimento dos membros de forma simultânea ADM totalADM total

Muitos estudos tem se mostrado eficazes Muitos estudos tem se mostrado eficazes interrompendo nesta fase.interrompendo nesta fase.

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

Fase avançadaFase avançada Atividades de alto nível no trabalho ou esporteAtividades de alto nível no trabalho ou esporte Treino em superfícies instáveisTreino em superfícies instáveis Treinar os músculos a responder a perturbações Treinar os músculos a responder a perturbações

inesperadasinesperadas Incluir pesos, polias, exercícios mais intensos Incluir pesos, polias, exercícios mais intensos

de flexão e extensãode flexão e extensão Incluir padrões diagonaisIncluir padrões diagonais Atividades específicas do esporteAtividades específicas do esporte

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

PROGRAMA DE ESTABILIZAÇÃO CERVICAL

Barr KP, Griggs M, Cadby T(2005) Lumbar stabilization:Barr KP, Griggs M, Cadby T(2005) Lumbar stabilization:core concepts and current literature, part 1. Am J Phys Med core concepts and current literature, part 1. Am J Phys Med Rehabil, vol. 84, p.473-480.Rehabil, vol. 84, p.473-480.

Barr KP, Griggs M, Cadby T(2007) Lumbar stabilization:Barr KP, Griggs M, Cadby T(2007) Lumbar stabilization:a review of core concepts and current literature, part 2. Am J a review of core concepts and current literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil, vol. 86, p.72-80. Phys Med Rehabil, vol. 86, p.72-80.

Chapman AS, De Franca CL(2002) Reabilitação do paciente Chapman AS, De Franca CL(2002) Reabilitação do paciente com dor lombar. In: Cox JM. Dor lombar: mecanismo, com dor lombar. In: Cox JM. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. Ed. Manole, 6ª ed. São Paulo-SP.diagnóstico e tratamento. Ed. Manole, 6ª ed. São Paulo-SP.

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas