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Escola superior de Ciências da Saúde/SES/DFInternato - Pediatria - HRAS

Antenor Couto NetoCoordenação: Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br - 6/8/2009

Síndrome nefrótica

Identificação:

JDN, 3 anos e 3 meses, masculino DN:01/05/2006 Natural: Sobradinho - DF Procedente: Sobradinho – DF Data da admissão:18/07/09

QP: “Inchaço nos olhos há 3 semanas” HDA: Mãe refere que a mais ou menos 3

semanas a criança começou a apresentar edema facial, sem modificação ao longo do dia , sem alterações cutâneas. Após cinco dias do início do quadro, aproximadamente, procurou atendimento no Hospital Regional de Sobradinho, onde informaram tratar-se de um quadro alérgico e portanto foi prescrito polaramine (sic). Fez uso por dois dias da medição, quando houve piora do edema, que evoluiu para anasarca, mais intensa nos períodos noturnos e ao acordar. Associado ao quadro, começou a apresentar oligúria.

Antecedentes:

Antecedentes gestacionais: Mãe G2 P1 C1 A0 5 consultas de pré – natal Cesárea de termo (39 semanas) PN: 3260g Estatura: 50 cm PC: 34 cm Período Neo Natal: Sem intercorrências,

alta com 48 horas

Antecedentes:

Antecedentes fisiológicos SME até 6 meses Início do uso de leite de vaca aos 10 meses Desenvolvimento neuropsicomotor,

compatível com a idade. Antecedentes patológicos

Calendário vacinal atualizado Nega internações anteriores Nega alergias alimentares Nega história de amigdalites prévias

Antecedentes:

Antecedentes familiares: Mãe com 28 anos, saudável Pai com 25 anos, saudável Avó materna com HAS, Hipercolesterolemia Irmã de 12 anos, saudável

Condições de Vida: Mora em casa de alvenaria 4 cômodos Água tratada, com fossa asséptica Sem animais domésticos Renda familiar em torno de 3,5 salários

míninos

Exame físico:

Criança em BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado, corado, ativo, chorando, com edema periorbitário.

ACV: RCR em 2T sem sopros FC: 90, PA 130 X 80 mmHg.

AR: MVF presentes, sem RA, FR: 30irpm Abdome: globoso, com edema de parede

abdominal e região púbica, RHAs presentes, hipertimpânico , sem VMGs.

Extremidades: perfundidas, com edema generalizado 2+ / 4+, sem cacifo.

Pele: presença de lesões em crosta.

Exames Laboratoriais:

EAS 18/07/2009 Densidade: 1030 pH: 6,5 Proteínas: ++ Hemoglobina: traços CED: 3 p/c Leucócitos: 20 p/c Hemácias: 10 p/c Cilindros hialinos: + Flora bacteriana: + Muco: +++

Exames laboratoriais:18/07

24/07

26/07

18/07

20/07

24/07

26/07

Leuc 13,3 10,0 TGO 20Neu 45% 55% TGP 10Bast 05% --- Na FR 135 135Linf 43% 40% K FR 5,0 5,2Mon 04% 5% Cl FR 109 108Eos 03% --- Albu 2,0 1.9 2.5Hema

5,34 4,42 VHS 38

Hgb 15,7 12,9 Aslo 47,8Htc 44,8

%37,2 C3 147

Plaq 387 546 C4 34,7Glic 106 Prot T 4.1Uréia

69 88 124 Ac. Ur

5,2

Creat

0,5 0,9 1,0

Cal 8,0 7,0 7,4

Exames laboratoriais:

Proteinuria de 24 horas: Volume: 200ml Protinuria: 1032 mg/24h 52,9 mg/kg/dia

Ecografia de rins e vias urinárias: Normal

Evolução:

Tratamento está sendo realizado conforme orientações da nefrologia, porém, a criança persiste com quadro de anasarca.

Hipótese Diagnóstica:

Síndrome Nefrótica

Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Principais tipos Complicações Diagnóstico Tratamento Evolução Prognóstico

Definição

Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma alteração patológica que altera a permeabilidade glomerular às proteínas, levando a proteinúria maciça.

A proteinúria na “faixa nefrótica” caracteriza-se por: 3,5 g/1,73 m²/24h que equivale a 3 a

3,5g/24h 40 a 50 mg/m2/h em Crianças

Epidemiologia

15 vezes mais comum em crianças que em adultos;

A maioria das crianças afetadas sofrerá de doença por lesão mínima sensível à corticoterapia;

Mais comum no sexo masculino; Mais comumente aparece entre 2 -6 anos.

Etiologia

90% sínd. Nefrótica idiopática:80% doença por lesão mínima;4% proliferação mesangial;6% glomeruloesclerose focal e segmentar.

10% sínd. Nefrótica secundária relacionada a doenças glomerulares.

Fisiopatologia

A proteinúria maciça é a base da síndrome, os outros achados comuns na síndrome são consequentemente decorrentes dela.

Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica(A) – Proteinúria Maciça(A) – Proteinúria Maciça(B) – Hipoproteinemia (+ hipoalbuminemia)(B) – Hipoproteinemia (+ hipoalbuminemia)(C) – Edema(C) – Edema(D) – Hiperlipidemia / Lipidúria(D) – Hiperlipidemia / Lipidúria

Fisiopatologia Processo patológico básico é diferente da

Síndrome Nefrítica Não existe invasão glomerular por células

inflamatórias (glomerulite). Ocorre uma alteração importante da

permeabilidade dos glomérulos, que perdem a capacidade de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas; devido a perda de glicoproteínas, negativamente carregadas, localizadas no interior da parede capilar glomerular.

Fisiopatologia

A função renal costuma estar preservada no momento da apresentação

O edema costuma estar presente Em muitos casos, é bastante

insidiosa

Principais tipos:

Doença por lesão mínima;

Proliferação mesangial;

Glomeruloesclerose segmentar e focal.

Doença por lesão mínima

Glomérulos tem aparência normal e apresenta um aumento mínimo na matriz e células mesangias;

A microscopia eletrônica revela simplesmente uma fusão dos processos podais das células epiteliais;

95% das crianças respondem à corticoterapia.

Proliferação mesangial

↑ difuso da matriz e células mesangias; A imonufluorescência pode revelar depósitos

mesangias contendo traços (+) de IgM e/ou IgA;

Fusão dos orocessos podais das células epitelias;

50% respondem à corticoterapia.

Glomeruloesclerose segmentar e focal O glomérulo apresenta proliferação mesangial

e fibrose segmentar à microscopia óptica; Depósito de IgM e C3 nas áreas de esclerose

segmentar; Fibrose segmentar do tufo glomerular com

obstrução da luz capilar; 20% respondem à prednisona; É frequentemente progressiva, evoluindo com

envolvimento de todo glomérulo, levando à insuf. Renal terminal na maioria dos pacientes.

Proteinúria

Os níveis de proteinúria maciça raramente são causados por alterações tubulointersticiais ou vasculares.

Por essa razão, qualquer proteinúria acima dos valores citados (>50mg/Kg/24h) deve ser considerada como de origem glomerular, ou seja, lesão glomerular.

Proteinúria A seletividade dos glomérulos depende de

dois mecanismos principais:

As fendas de filtração – “Barreira de Tamanho”.

Carga negativa da membrana basal – “Barreira de Carga”

Proteinúria Dependendo da doença de base que levou à

síndrome nefrótica, a proteinúria pode ser:

- seletiva: * quando por algum agente lesivo a membrana glomerular perde a capacidade de impedir que moléculas de carga negativa sejam filtradas. * Se faz as custas da albumina (carga negativa e peso molecular) * A estrutura glomerular é preservada

Proteinúria

- não seletiva: * Quando a lesão glomerular afeta a barreira de tamanho, e se faz as custas de macromoléculas protéicas inclusive a albumina.

* A estrutura glomerular é sempre

alterada de algum modo.

Hipoproteinemia

Hipoalbuminemia A albumina é particularmente

importante na gênese de algumas manifestações da doença

Hipoproteinemia

Outras proteínas plasmáticas

Proteína PerdidaProteína Perdida Conseqüência Conseqüência AlbuminaAlbumina EdemaEdemaAntitrombina IIIAntitrombina III Hipercoagubilidade.Hipercoagubilidade.Globulina de ligação Globulina de ligação daTiroxina.daTiroxina.

Alterações nos hormônios Alterações nos hormônios Tireoidianos.Tireoidianos.

Proteína ligadora de Proteína ligadora de Calciferol.Calciferol.

Hiperparatireoidismo Secundário.Hiperparatireoidismo Secundário.

Transferrina.Transferrina. Anemia (hipo-micro) resistente a Anemia (hipo-micro) resistente a terapia com ferro.terapia com ferro.

Imunoglobulinas.Imunoglobulinas. Maior susceptibilidade à Maior susceptibilidade à infecções.infecções.

Edema

Edema

Hiperlipidemia

Estas manifestações costumam se manifestar apenas tardiamente no curso da doença.

↓ albumina plasmática

↑ síntese proteica com aumento da síntese de colesterol e frações( LDL)aterogênese

Complicações Trombose Venosa Profunda e Embolia

Pulmonar: Fatores predisponentes ao estado de

hipercoagubilidade:1. Perda de antitrombina III2. Alteração dos níveis e/ ou atividade das proteínas

C e S3. Hiperfibrinogenemia4. Comprometimento da fibrinólise 5. Maior agregação plaquetária

Risco de embolia pulmonar

A trombose de veia renal é muito comum sendo portanto A trombose de veia renal é muito comum sendo portanto necessário o seu diagnóstico devido.necessário o seu diagnóstico devido.

Quando Suspeitar de Trombose de Veia Quando Suspeitar de Trombose de Veia Renal:Renal:Dor nos flancos ou na virilhaDor nos flancos ou na virilhaVaricocele do Lado EsquerdoVaricocele do Lado EsquerdoHematúria Macroscópica.Hematúria Macroscópica.Mudanças no Padrão da proteinúriaMudanças no Padrão da proteinúriaRedução Inexplicado do Débito UrinárioRedução Inexplicado do Débito UrinárioAssimetria de Tamanho e/ou Função dos Rins.Assimetria de Tamanho e/ou Função dos Rins.

Complicações

Complicações

Aterogênese e Doença Cardiovascular:

Os pacientes apresentam uma aterogênese muito acelerada estando portanto em risco muito aumentado para eventos coronários. A terapia embora controversa ainda é com estatinas, drogas conhecidamente redutoras das LDL.

Complicações Susceptibilidade Aumentada para Infecções:

A proteinúria apresentada pelo paciente também diminui as globulina plasmáticas, responsáveis pela imunidade do paciente.

Uma vez com uma quantidade reduzida de globulinas, os pacientes com síndrome nefrótica passam a apresentar inúmeros quadros infecciosos.

Os agentes mais comuns são o H. influenza, Salmonela e Pneumococo.

Diagnóstico Edema, inicialmente dicreto; Anorexia, irritabilidade, dor abdominal e

diarréia são comuns; Hipertensão e hematúria macroscópica não

são comuns; Proteinúria 3 a 4 +; Hematúria microscópica (20%); Relação proteína/creatinina >2 Albumina sérica < 2,5 g/dl; Colesterol e triglicerídeos elevados C3 e C4 normais.

Diagnóstico laboratorial Investigação laboratorial:

EAS Proteinúria de 24 horas Eletrólitos Bioquímica Proteinas totais e frações Complemento EPF FAN Biópsia Renal*

Diagnóstico diferencial

ICC Hipoproteinemia grave GNDA Outras glomerulopatias

Tratamento Anti helmíntico (independente do EPF) PPD Priorizar o consumo de carboidratos Dieta hipossódica:

0,5 a 1 g/dia Evitar excesso de líquido, porém não restringir

totalmente, com dieta livre assim que diminuir o edema e diurese normal

Tratamento medicamentoso Diuréticos:

Não são importantes nas fases iniciais dos casos NÃO complicados (aumentam o risco de trombose)

Nos casos de anasarca há indicação Furosemida 1-2mg/kg/dose, podendo ser associado

a albumina (0,5-1g/kg/dose) nos casos mais graves Prednisona:

Em 15% dos casos é dispensável e deve ser aguardado se há realmente a necessidade de uso

Esquema de tratamento: Primeira etapa: Diaria (1-2mg/kg/dia) em 3 doses

diárias por 4 a 6 semanas Segunda etapa: Dias alternados 1 mg/kg/dia por mais

4 semanas Terceira etapa: retirada em cerca de 2 meses.

Evolução Corticosensível: remissão dentro de 4 a 6

semanas de corticoterapia Córtico dependente: recidiva em pacientes que

entraram em remissão, na fase da redução Córtico resistente: persistência da proteinúria

>2+ após 8 semanas de corticoterapia. Nesses casos está indicado o uso de

imunomoduladores: Ciclofosfamida (2-3,g/kg/dia) por 8 a 12 semanas

com acompanhamento por leucograma Pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg/dose)

em dias alternados por 6 doses reduzindo progressivemente

Ciclosporina: (3 a 6 mg/kg/dia) por tempo prolongado

Prognóstico

A maioria das crianças sensíveis à esteróides apresentam recaídas freqüentes, que usualmente reduzem sua freqüência com o passar do tempo.

Crianças com sínd. Nefrótica esteróide-resistentes, geralmente possuem prognóstico mais reservado.

Bibliografia:

Harrison medicina interna, 16ª edição copyright 2005, McGraw-Hill companinha

Cecil tratado de Medicina, 22ª edição, copyrught 2005, Saunders