elaine maria frade costa professora livre-docente da disciplina de endocrinologia e metabologia...

Elaine Maria Frade CostaProfessora Livre-docente da

Disciplina de Endocrinologia e Metabologia

FMUSPChefe da Unidade de

Endocrinologia do Desenvolvimento

HC-FMUSP

Caso Clínico 1

Paciente do sexo masculino, 1 ano de idade. Mãe refere aparecimento de pêlos pubianos e crescimento exagerado nos últimos 6 meses. Nega sintomas neurológicos.

Exame Físico: voz e choro grave, irritabilidadeAltura: 84 cm, desvio-padrão (DP): 2,8 Peso: 12 KgAltura alvo (cálculo baseado na altura dos pais): 170 cmGenitália externa: Pênis: 8,0 x 2,0 cm,Testículo D: 2,7 x 1,5 cmTestículo E: 2,6 x 1,2 cm (testículos pré-púberes < 2,5 cm)

Pêlos pubianos presentes na região pubiana (Tanner III)

Avaliação Hormonal Testosterona: 600 ng/dL (normal < 19 ng/dL) FSH (IFMA): 2,3 UI/L (normal < 3,2 UI/L)

LH (IFMA): 1,5 UI/L (normal < 0,6 UI/L)

Pico de LH após teste de estímulo com GnRH 100 µg:

17,2 UI/L (valor pré-puberal < 9,6 UI/L)

.

.

Idade óssea: 3 anos e 6 meses (Atlas de Greulich & Pyle)

Massa isointensa entre o infundíbulo e corpos mamilares, sem realce após

contrasteHamartoma Hipotalâmico

Ressonância da região hipotalâmo-hipofisária

Questões• Quais são os caracteres sexuais secundários no

sexo masculino e no sexo feminino? • Qual é a idade normal para o aparecimento dos

caracteres sexuais secundários nos meninos e nas meninas?

• Qual é o papel da secreção púlsatil de GnRH na ativação do eixo-hipófise-gonadal?

• A presença de aumento testicular simétrico pode sugerir o diagnóstico neste caso?

Caso Clínico 2Paciente do sexo masculino, 33 anos, com queixa de micropênis e criptorquidismo bilateral. Refere falta de desenvolvimento puberal. Após questionamento refere não sentir odores (anosmia). Uma irmã mais velha é portadora de amenorréia primária (ausência de ciclos menstruais).

Exame físico: Ausência de pilificação facial e corporal, atrofia

muscular, depósito de gordura na região do quadril ( padrão ginecóide), proporção eunucóide (envergadura > que 5 cm da estatura)

Altura: 175 cm Envergadura > 180 cm, sem ginecomastia Pênis: 4 cm / 2cm (DP< -2,5)Pêlos pubianos: rarefeitos em base de pênis e região

pubiana (Tanner III )Testículos pré-púberes palpáveis em região inguinal

Testosterona: 25 ng/dL (normal: 300-1000 ng/dL)LH: < 0,6 UI, FSH: < 1,0 UI/L (valores compatíveis com a

fase pré-puberal) T4 livre, TSH, IGF1, IGFBP3 e Prolactina normais.

Teste Olfatório

“The Smell Identification Test”

Evidenciado anosmia no paciente

Teste Olfatório

Normal

Anosmia

Microsmia severa

Microsmia moderadaMicrosmia leve

Provável simulação

Ressonância da região hipotalâmo-hipofisária

Normal

Sulcos e Bulbos Olfatórios

Questões• Qual é a relação dos neurônios de GnRH com os neurônios

olfatórios?

• Como explicar a presença de proporções eunucóides neste paciente?

• A presença de micropênis e criptorquidismo bilateral pode sugerir qual deficiência hormonal na vida intra- uterina?

• Quais as características físicas que sugerem deficiência de andrógenos neste paciente?

• Como os valores de gonadotrofinas séricas contribuem no diagnóstico diferencial do paciente?

Embriologia da Migração Neuronal de GnRH

KALLMANN

Trato Olfatório

Placa CribiformePlaca olfatória

Bulbo Olfatório

NORMAL

Fisiopatologia da Síndrome de Kallmann