el proceso de la transfusion sanguinea · servicio de hemoterapia y hemostasia hospital clínic,...

Peter McIntyre, Blood transfusion in desert dressing station, c.1941-1943

Dra. Cristina Sanz

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia Hospital Clínic, Barcelona, España.

EL PROCESO DE LA

TRANSFUSION SANGUINEA

EL PROCESO DE LA TRANSFUSION

Componente

pProceso

Promoción

Entrevista donantes

Donación & Preparación

Pruebas de laboratorio

Pruebas pre-transfusionales

Decisión médica de transfundir

Distribución

Administración

Monitorizar & evaluar

Seguridad

transfusional

Bancos de sangre Hospitales

Seguridad del

componente

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: MUCHO MAS QUE LA SEGURIDAD DE LA SANGRE

Las barras verticales representan riesgos estimados logarítmicos(1-10, 1-100, etc.).

VIH

VHC

10-8 10-7 10-6 10-5 10-4 10-3 10-2 10-1 1

VHB

Bacteria

Error

transfusión

TRALI

Cardiovasculares

Anestesia

CJD

RIESGOS DE LA TRANSFUSION

Geografía de los errores y de los incidentes graves

19% 51%

20%

- Muestra

- Transfusión a otro paciente

10%

- Error administrativo. - Error serológico.

- Indicación incorrecta - Paciente incorrecto

80 %

Proceso de la transfusión

Sazama et al. Transfusion 1990; 30:583-590.

Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países

España

2011

Francia

2011

Reino Unido

2012

Errores de administración 1/12.000 1/18.000 1/11.000

Transfusión ABO incompatible 1/94.000 1/347.000 1/288.000

Nº componentes transfundidos 2.968.769 3.122.330 2.878.912

Tasa de notificaciones/1000 1.38 2.26 1.23

No es mi problema!

Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países

Catalunya

2012

España

2011

Francia

2011

Reino Unido

2012

Errores de administración 1/6.000 1/12.000 1/18.000 1/11.000

Transfusión ABO incompatible 1/65.000 1/94.000 1/347.000 1/288.000

Nº componentes transfundidos 325.219 2.968.769 3.122.330 2.878.912

Tasa de notificaciones/1000 2.61 1.38 2.26 1.23

Geografía de los errores de administración de componentes en Cataluña (2012)

33 (61.1%)

10 (18.5%)

7 (13%)

3 (5,6%)

1 (1.8%)

Error de indentificación en la cabecera Error en el Servicio de Transfusiones

Prescripción incorrecta Error de extracción

Error de conservación

n=54 (tasa 1/6000)

Horario

Diurno 79%

Nocturno 21%

Errores en la administración de

componentes Cataluña 2003-2011

Personal implicado

Habitual 91%

No habitual 9%

El modelo del queso suizo que muestra como las defensas, barreras y salvaguardas pueden ser penetradas:

Violación de protocolo Fatiga

Lapsus Errores

Apremio

Personal insuficiente

Falta de experiencia

Equipamiento inadecuado

James Reason. BMJ 2000;320:768–70

“We cannot change the human condition,

but we can change the conditions under

which humans work”

Professor James Reason,

professor of psychology,

Department of Psychology,

University of Manchester,

Manchester.

reason@psy.man.ac.uk

¿CÓMO MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL?

SOLUCIONES A NIVEL HUMANO

SOLUCIONES TECNOLOGICAS

FORMACIÓN

+

PROTOCOLIZACIÓN

Soluciones a nivel humano

Formación específica para las personas que participan en el proceso transfusional (enfermeras!).

Difusión de los datos de hemovigilancia.

Uso de ICT: eLearning, interactive video, gamification, etc.

Coordinación: la enfermera de hemovigilancia.

Soluciones a nivel humano: formación

Soluciones a nivel humano: formación

10

A

N

Y

S

D’

I

N

F

O

R

M

E

S

D’

H

E

M

V

I

G

I

L

À

N

C

I

A

La enfermera de hemovigilancia:

• Tiene que promover la seguridad y la efectividad transfusional en todo el hospital.

• Efectuar un seguimiento de los procesos claves: muestra de los pacientes, prescripciones, la administración de los componentes sanguíneos.

• Coordinar los programas de registro de los errores e incidentes transfusionales.

• Formación continuada del personal (médicos, enfermeras).

• Coordinar la implementación de las nuevas tecnologías diseñadas para aumentar la seguridad transfusional.

Soluciones a nivel humano

Guías y protocolos.

Posters y dípticos con el mensaje principal.

Checklist pretransfusional.

Soluciones a nivel humano: protocolización

AMB L'EQUIP RESPONSABLE DEL PACIENT: COMPROVAT

1. Ordre mèdica disponible: component, quantitat, durada i especificacions*

DAVANT DEL RECEPTOR: COMPROVAT

2. Identificació activa del malalt si està conscient**

3. Verifico nom i cognoms a la bossa i al braçalet

4. Verifico número de seguretat a bossa i braçalet***

5. Malalt informat, consenteix

6. Verifico les constants

7. Utilitzo medis protectors (guants) per fer l'abordatge o mans netes

8. Inspecciono caducitat i integritat de la bossa, color, presència de coalls

9. Comprovo que el grup ABO de la bossa i del receptor són compatibles

10. Verifico que l'accés venós és correcte i funciona

11. Connecto equip amb filtre de 170 a la bossa i encebo

12. Inicio perfusió a velocitat lenta

14. Després de 10 minuts accelero segons ordre mèdica

15. Adverteixo al malalt que avisi davant de qualsevol simptomatologia

16. Si algun punt no és correcte, torno la sang de seguida

Check lis

t P

retr

ansf

usi

on

al

Soluciones a nivel humano: formación

Horario

Diurno 79%

Nocturno 21%

Errores en la administración de

componentes Cataluña 2003-2011

Personal implicado

Habitual 91%

No habitual 9%

SOLUCIONES TECNOLOGICAS PARA

MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

“en el momento actual y en cuanto a sistemas de identificación y trazabilidad, los supermercados disponen de un nivel tecnológico muy superior al de los servicios de transfusión”.

Technología

Walter H. Dzik, MD

Blood Transfusion Service

Massachusetts General Hospital

e-mail: sdzik@partners.org

Tecnología

Código de barras

Tecnología

Código de barras

Tecnología

Identificación mediante radio-frecuencia

Tecnología

Radio-frecuencia

Tecnología

Adminstración segura de los

componentes sanguíneos

Responsibilidad

compartida

Autoridades

Sanitarias

Médicos

Pacientes

Enfermeras

¿Podría ser la transfusión menos segura en el futuro?

• Disminución del número de especialistas.

• Externalización de los laboratorios hospitalarios hacia grandes entidades centralizadas.

• Jubilación del personal más experto y sustitución por otro insuficientemente formado.

• Inseguridad laboral que desincentiva la formación continuada.

Paula H. B. Bolton-Maggs and Hannah Cohen. British Journal of Haematology, 2013, 163, 303–314.