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Efeitos de um programa de exercício físico no metabolismo ósseo de doentes com
obesidade severa submetidos a cirurgia bariátrica.
Ariane Villares Rosa Lima
Porto, 2019
Efeitos de um programa de exercício físico no metabolismo ósseo de doentes com
obesidade severa submetidos a cirurgia bariátrica.
Dissertação apresentada com vista à obtenção
do 2º Ciclo de Atividade Física e Saúde, da
Faculdade de Desporto da Universidade do Porto
ao abrigo do Decreto de Lei nº. 74/2006 de 24 de
Março, sob a orientação do Prof. Doutor Hélder
Rui Martins Fonseca e coorientação do Prof.
Doutor José Manuel Fernandes de Oliveira.
Orientador: Prof. Doutor Hélder Rui Martins Fonseca
Coorientador: Prof. Doutor José Manuel Fernandes de Oliveira
Ariane Villares Rosa Lima
Porto, 2019
IV
Ficha de catalogação
Villares, A. (2019). Efeitos de um programa de exercício físico no metabolismo ósseo
de doentes com obesidade severa submetidos a cirurgia bariátrica. Porto: Dissertação
de Mestrado apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.
Palavras-chave: OBESIDADE, METABOLISMO ÓSSEO, CIRURGIA BARIÁTRICA, EXERCÍCIO
FÍSICO, DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
V
Financiamento
A presente dissertação de Mestrado foi realizada no âmbito do Projeto BaSEIB Clinical
Trail - Bariatric Surgery and Exercise Intervention Bone Trial, financiado pela Fundação
para a Ciência e a Tecnologia (FCT; PTDC/DTP-DES/0968/2014) através de fundos
nacionais e cofinanciado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER)
através do programa COMPETE – Programa Operacional Fatores de Competitividade
(POCI-01-0145-FEDER-016707).
IV
IV
Agradecimentos
Primeiramente, gostaria de agradecer à minha mãe, Angela Maria Villares, por sempre ter
lutado incondicionalmente, mesmo com todas as dificuldades, para que eu tivesse a melhor
educação possível e por sempre estar presente e me apoiar. Serei eternamente grata por
todos os sacríficios que fez por mim. Tudo que sou e que conquistei hoje é graças a você.
A todos os professores que fizeram parte da minha formação profissional por dedicarem-
se em transmitir conhecimento. Agradeço ao meu orientador, professor Hélder Fonseca, por
toda paciência, disponibilidade e auxílio na construção deste trabalho. Ao professor José
Oliveira pela oportunidade de integrar neste projeto. Aos meus colegas do projeto BaSEIB por
toda partilha de conhecimentos. Aos participantes voluntários do projeto que
disponibilizaram-se para contribuir com a ciência e fizeram este trabalho ser possivel.
V
VI
Índice geral
Agradecimentos IV Índice geral VI Índice de figuras VIII Índice de tabelas X Lista de abreviaturas XII Resumo XIV 1. Introdução geral 3 2. Revisão da literatura 9 2.1 Epidemiologia e complicações da obesidade 9
2.2 Cirurgia Bariátrica 10
2.3 Efeitos da obesidade na massa óssea e no risco de fratura 12 2.4 Influência da cirurgia bariátrica na massa óssea e no risco de fratura 14 2.5 Mecanismos através dos quais a cirurgia bariátrica induz a perda de massa óssea e o aumento do risco de fratura 17 2.6 Exercício físico e massa óssea 19 2.7 Efeitos do exercício físico na massa óssea após a cirurgia bariátrica 20 3. Estudo experimental - Efeitos de um programa de exercício físico no metabolismo ósseo
de doentes com obesidade severa submetidos a cirurgia bariátrica 31
3.1 Introdução 31
3.2 Materiais e Métodos 32
3.3 Resultados 38 3.4 Discussão 48 4. Conclusão e perspetivas futuras 57 5. Referências 61
VII
VIII
Índice de figuras
Capítulo 3
Figura 1. Posicionamento da sonda em contacto com o periósteo através da pele e tecido celular subcutâneo no local previamente determinado.
36
Figura 2. Calibração da avaliação através da realização de um conjunto de indentações no standard de polimetilmetacrilato (PMMA).
36
Figura 3. Representação gráfica das indentações realizadas sobre a linha média e o desvio padrão.
37
Figura 4. Fluxograma do recrutamento e seleção dos doentes para análise. 38
Figura 5. Representação gráfica das alterações na densidade mineral óssea (DMO) do colo do fémur (a), anca total (b), coluna lombar (c) e terço distal do rádio (d) entre 1 mês e 6 meses pós cirurgia bariátrica na análise ITT.
45
Figura 6. Representação gráfica das alterações na densidade mineral óssea (DMO) do colo do fémur (a), anca total (b), coluna lombar (c) e terço distal do rádio (d) entre 1 mês e 6 meses pós cirurgia bariátrica na análise PP.
47
IX
X
Índice de tabelas
Capítulo 3
Tabela 1. Características dos participantes no estudo no momento prévio à cirurgia 39
Tabela 2. Efeitos da cirurgia bariátrica na antropometria, densidade mineral óssea e resistência
40
Tabela 3. Características dos participantes do grupo controlo (GC) e grupo de intervenção (GEx) um mês após cirurgia bariátrica e imediatamente antes do início do programa de intervenção.
41
Tabela 4. Características dos participantes do grupo controlo (GC) e grupo de intervenção (Gex) incluídos apenas na análise PP um mês após cirurgia bariátrica e imediatamente antes do início do programa de intervenção.
41
Tabela 5. Densidade mineral óssea e índice de resistência óssea um mês após cirurgia e antes do início do programa de intervenção (doentes incluídos na abordagem intension-to-treat).
42
Tabela 6. Densidade mineral óssea e índice de resistência óssea um mês após cirurgia e antes do início do programa de treinamento (per-protocol).
43
Tabela 7. Comparação do GC e GEx entre os 1 e 6 meses após a CB para as variáveis peso corporal, índice de massa corporal, densidade mineral óssea e índice de resistência óssea (análise ITT).
44
Tabela 8. Comparação do GC e GEx entre os 1 e 6 meses após a CB para as variáveis peso corporal, índice de massa corporal, densidade mineral óssea e índice de resistência óssea (análise per-protocol).
46
XI
XII
Lista de abreviaturas
ANOVA – análise de variância
BMSi – índice de resistência óssea (Bone Material strength índex)
CB – cirurgia bariátrica
CTX - telopeptídeo C-terminal de colagénio
DM2 - diabetes mellitus tipo 2
DMO – densidade mineral óssea
DMOv – densidade mineral óssea volumétrica
DP – desvio padão
DXA – densitometria radiológica de dupla energia
GC – grupo controlo
GEx – grupo intervenção
GLP-1 – peptídeo semelhante a glucagon 1
HR-pQCT – tomografia computadorizada periférica quantitativa de alta resolução
IGF-1 – fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1
IL-1 – interleucina 1
IL-6 – interleucina 6
IMC – índice de massa corporal
ITT – intention-to-treat
MC – massa corporal
MG – massa gorda
MM – massa magra
MO – massa óssea
P1NP - propeptídeo N-terminal de procolágeno tipo 1
PC – peso corporal
PCR – proteína C reativa
XIII
PMMA – polimetilmetacrilato
PP – per-protocol
PYY – peptídeo YY
RF – risco de fratura óssea
RYGB – bypass gástrico em Y de Roux
Sleeve - gastrectomia vertical
TC – tomografia computadorizada
TNF-α – fator de necrose tumoral alfa
XIV
Resumo
A cirurgia bariátrica (CB) é atualmente o tratamento mais eficaz para a obesidade severa e várias das suas comorbilidades associadas. Contudo, diversas evidências mostram que a CB afeta negativamente o metabolismo ósseo e a densidade mineral óssea (DMO). O exercício físico possui um potente efeito osteogênico e, por isto, promove benefícios para a saúde óssea. Contudo, poucos estudos investigaram o impacto de um programa de exercício físico na prevenção da perda de massa óssea (MO) após CB. O presente trabalho teve como objetivo avaliar o efeito da CB na DMO ao longo de 6 meses de seguimento e verificar se um programa de exercício físico é eficaz a atenuar a perda de MO após CB. O trabalho está estruturado em duas secções: i) uma revisão da literatura que contextualiza o tema da obesidade e cirurgia bariátrica e que aborda as evidências relativamente aos efeitos do exercício no metabolismo ósseo e, ii) um estudo experimental em que foi avaliado: a) o efeito da CB na DMO e resistência óssea; e b) o efeito de um programa de exercício físico multicomponente com a duração de 6 meses na prevenção das alterações ósseas decorrentes da CB.
No estudo experimental, 84 doentes com obesidade severa foram randomizados em grupo de intervenção (GEx, n=56) ou grupo de controlo (GC, n=28) um mês após a CB. Os doentes do GEx participaram num programa de exercício físico multicomponente (3x/semana; 75min/sessão) que incluiu saltos multidirecionais, equilíbrio e exercícios de força durante 5 meses para além do seguimento médico habitual. Os doentes do GC receberam apenas o seguimento médico habitual após cirurgia. Foram realizadas avaliações da DMO (DXA) e do índice de resistência óssea (BMSi; OsteoProbe®) previamente à cirurgia e novamente aos 1 e 6 meses de seguimento após CB. Para avaliar o efeito a curto prazo da CB na DMO e no BMSi, foi realizado um Teste-t de amostras emparelhadas. Foi realizada também uma ANOVA de medidas repetidas a 2 fatores para comparar o GC e GEx entre os momentos 1 e 6 meses pós cirurgia relativamente à evolução da DMO e BMSi. Um mês após a CB os doentes perderam em média -11,36±4,46 Kg (p<0,001) de massa corporal (MC), tendo-se verificado uma diminuição média do IMC de -4,22±1,57 Kg.m-2 (p<0,001). Verificou-se também uma redução significativa na DMO do colo do fémur (p=0,047) logo um mês após a CB. Os resultados da ANOVA mostraram que, aos seis meses após CB, a DMO do colo do fémur continuou a diminuir de forma significativa em ambos os grupos. Verificou-se também, em ambos os grupos, uma redução significativa na DMO da anca total e da couluna lombar (p<0,001). Contudo, verificou-se a existência de uma interação grupo*tempo significativa para a variável DMO da coluna lombar (p=0,024), tendo o GEx apresentando uma atenuação na diminuição da DMO nesta região após a CB. Uma sub-análise dos resultados (per protocol) mostrou também que, nos doentes com taxa de frequência ao programa de intervenção ≥75%, o programa de exercício promoveu um aumento significativo na DMO da coluna lombar durante os 6 meses de seguimento após CB. Relativamente ao BMSi, não foram encontradas alterações significativas,
tanto no GC como no GEx. Em conclusão, os resultados no nosso estudo mostram que a CB causou uma perda
significativa de DMO em todas as regiões analisadas e que um programa de exercício físico multicomponente e supervisionado é não só eficaz na atenuação da perda de DMO na coluna lombar, como também, pode promover aumentos de DMO nessa região nos particpantes com maiores niveis de adesão ao programa de exercício.
Palavras-chave: OBESIDADE, CIRURGIA BARIÁTRICA, METABOLISMO ÓSSEO, EXERCÍCIO
FÍSICO, DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
XV
XVI
Abstract
Bariatric surgery (BS) is the most effective treatment for severe obesity and several of its
associated comorbidities. However, accumulated evidence indicates that BS negatively affects
bone metabolism and bone mineral density (BMD). Physical exercise has a potent osteogenic
effect and therefore promotes bone health benefits. However, there are currently a limited
number of studies that have investigated the impact of an exercise program on preventing
bone loss after BS. This study aimed to evaluate the effect of BS on BMD over 6 months of
follow-up and to verify if an exercise program is effective to attenuate the bone loss after BS.
The present study is structured in two sections: i) a literature review that contextualizes the
theme of obesity and BS and addresses the evidence regarding the effects of exercise on bone
metabolism; and ii) an experimental study in which we evaluated: a) the effect of BS on BMD
and bone strength; and b) the effect of a 6-month multicomponent exercise program on the
prevention of bone loss after BS. In the experimental study, 84 severely obese patients were
randomized to intervention group (GEx, n = 56) or control group (CG, n = 28) one month after
BS. GEx patients participated in a multicomponent exercise program (3x/week; 75min/session)
that included multidirectional jumps, balance and strength exercises for 5 months beyond the
usual medical follow-up. CG patients received only the usual medical follow-up after surgery.
BMD (DXA) and bone strength index (BMSi; OsteoProbe®) evaluations were performed prior to
surgery and again at 1 and 6 months after BS. To assess the short-term effect of BS on BMD
and BMSi, a t-test of paired samples was performed. A 2-way repeated measures ANOVA was
also performed to compare the CG and GEx between 1 and 6 months after surgery regarding
the evolution of BMD and BMSi. One month after BS patients lost on average -11.36 ± 4.46 Kg
(p <0.001) of body mass, with a decrease in BMI of -4.22 ± 1.57 Kg.m-2 (p <0.001). There was
also a significant reduction in femoral neck BMD (p = 0.047) one month after BS. The ANOVA
results showed that at 6 months after BS, femoral neck BMD continued to decrease
significantly in both groups. In both groups, there was also a significant reduction in total hip
BMD and lumbar spine (p <0.001). However, there was a significant group * time interaction
for the lumbar spine BMD (p = 0.024), with GEx showing a less severe loss of BMD in this
region after BS. A sub-analysis (per protocol) also showed that, in patients with an intervention
program attendance rate ≥75%, the exercise program promoted a significant increase in
lumbar spine BMD during the 6 months follow-up after BS. Regarding BMSi, no significant
changes were founded in either CG or GEx. In conclusion, the results in our study shows that
BS caused a significant loss of BMD in all regions analyzed and that a multicomponent and
supervised exercise program is not only effective in attenuating lumbar spine BMD loss, but
also may promote BMD increases in this region in participants with higher levels of adherence
to the exercise program.
Keywords: OBESITY, BARIATRIC SURGERY, BONE METABOLISM, PHYSICAL EXERCISE, BONE
MINERAL DENSITY
XVII
1. Introdução geral
3
1. Introdução geral
A obesidade é um dos maiores desafios de sáude pública do século XXI. Em 2016, numa
escala global, 39% dos adultos tinham excesso de peso, estimando-se que mais de 650 milhões
de pessoas tinham obesidade (World Health Organization, 2018). A obesidade está associada
ao desenvolvimento de diversas condições patológicas, como diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia, doenças cardiovasculares e várias formas de cancro, o que, consequentemente,
aumenta o risco de mortalidade em indivíduos com excesso de peso e obesidade (Dobbins,
Decorby, & Choi, 2013; Janghorbani, Salamat, Amini, & Aminorroaya, 2017; Maimoun et al.,
2016).
A cirurgia bariátrica (CB) é atualmente considerada como a estratégia de tratamento mais
eficaz para a obesidade severa, resultando numa melhoria das comorbilidades associadas e
numa maior e mais sustentada perda de peso a longo prazo quando comparada com
intervenções farmacológicas ou de alteração do estilo de vida (Angrisani et al., 2015). Estudos
têm demonstrado que indivíduos submetidos a bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB)
apresentam uma redução de 35% na massa corporal (MC) e mais de 60% apresentam melhoria
no controlo da diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e síndrome de apneia
obstrutiva do sono (Zhang et al., 2018).
Apesar dos benefícios metabólicos e cardiovasculares da CB, uma quantidade crescente de
evidências sugere que a CB afeta negativamente o metabolismo ósseo e induz uma perda
significativa de massa óssea (MO) (Liu et al., 2016). Vários estudos longitudinais relataram uma
diminuição da massa óssea até 24 meses após cirurgia bariátrica apesar da estabilização do
peso ao fim do primeiro ano. Esta perda de MO é acompanhada por um aumento acentuado
dos marcadores bioquímicos de remodelação óssea, que é observado logo aos 6 meses após
CB e que parece persistir, pelo menos até aos 18 a 24 meses após a cirurgia bariátrica (Ivaska
et al., 2017; Yu, 2014; Yu et al., 2015). Adicionalmente, alguns estudos têm sugerido também
uma tendência para o aumento do risco de fratura óssea (RF) após CB como resultado da
perda de massa óssea e consequentemente do aumento da fragilidade óssea (Javanainen,
Pekkarinen, Mustonen, Scheinin, & Leivonen, 2018; Lu et al., 2015; Rousseau et al., 2016).
A maioria da literatura publicada a respeito dos efeitos da CB na sáude óssea resulta de
estudos realizados em indivíduos submetidos a RYGB, que é classificado como um
procedimento misto (malabsortivo e restritivo), e sugere que estes pacientes têm um risco
maior de perda de MO do que aqueles que são submetidos a procedimentos somente
restritivos (Ben-Porat et al., 2018). Contudo, como até recentemente o RYGB era a técnica
cirurgica mais frequentemente utilizada, tendo sido apenas recentemente ultrapassada pela
4
gastrectomia vertical (Sleeve), não existem ainda dados suficientes que permitam avaliar as
diferenças no efeito individual de cada técnica cirúrgica no metabolismo ósseo.
É bem estabelecido na literatura que o exercício físico, de uma forma geral, possui um
efeito osteogênico e promove benefícios para a saúde óssea (Harding & Beck, 2017; Hong &
Kim, 2018). Sabendo que a MO pode ser aumentada através da atividade física (Guadalupe-
Grau, Fuentes, Guerra, & Calbet, 2009), tem sido sugerido que a perda de MO que ocorre após
a CB possa ser atenuada através da participação em programas de exercício físico. Contudo, a
literatura a respeito dos efeitos de um programa de exercício especificamente na prevenção
da perda de MO em indivíduos submetidos a CB ainda é escassa. Até o presente momento,
apenas três estudos (Campanha-Versiani et al., 2017; Murai et al., 2019; Muschitz et al., 2016)
avaliaram a resposta do metabolismo ósseo em indivíduos com obesidade que foram
submetidos a CB e que participaram em programas de exercício físico pós cirurgia.
Neste contexto, os objetivos principais deste trabalho foram avaliar o efeito da CB no
metabolismo ósseo de doentes com obesidade severa e verificar a eficácia de um programa de
exercício físico supervisionado na atenuação da perda de massa óssea após CB. A hipotese a
testar é a de que o exercício físico é eficaz na prevenção dos efeitos negativos da CB na saúde
óssea. Para responder a este propósito, a presente dissertação é constituída por quatro
capítulos. O primeiro capítulo é composto por uma introdução geral, em que são apresentados
a contextualização do tema principal e os principais objetivos do trabalho. O segundo capítulo
inclui uma revisão de literatura das evidências relacionadas com obesidade, perda de MO após
CB e exercício físico. O terceiro capítulo é constituído por um estudo experimental sobre os
efeitos da CB e de um programa de exercício físico na MO de doentes com obesidade severa
submetidos a CB. No quarto capítulo apresenta-se uma conclusão do trabalho e as
perspectivas futuras.
5
Referências
Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P., Formisano, G., Buchwald, H., & Scopinaro, N. (2015). Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes Surg, 25(10), 1822-1832. doi:10.1007/s11695-015-1657-z
Ben-Porat, T., Elazary, R., Sherf-Dagan, S., Goldenshluger, A., Brodie, R., Mintz, Y., & Weiss, R. (2018). Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr, 9(2), 114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Campanha-Versiani, L., Pereira, D. A. G., Ribeiro-Samora, G. A., Ramos, A. V., de Sander Diniz, M. F. H., De Marco, L. A., & Soares, M. M. S. (2017). The Effect of a Muscle Weight-Bearing and Aerobic Exercise Program on the Body Composition, Muscular Strength, Biochemical Markers, and Bone Mass of Obese Patients Who Have Undergone Gastric Bypass Surgery. Obesity Surgery, 27(8), 2129-2137. doi:10.1007/s11695-017-2618-5
Dobbins, M., Decorby, K., & Choi, B. C. (2013). The Association between Obesity and Cancer Risk: A Meta-Analysis of Observational Studies from 1985 to 2011. ISRN Prev Med, 2013, 680536. doi:10.5402/2013/680536
Guadalupe-Grau, A., Fuentes, T., Guerra, B., & Calbet, J. A. (2009). Exercise and Bone Mass in Adults. Sports Med, 39, 439-468.
Harding, A. T., & Beck, B. R. (2017). Exercise, Osteoporosis, and Bone Geometry. Sports (Basel), 5(2). doi:10.3390/sports5020029
Hong, A. R., & Kim, S. W. (2018). Effects of Resistance Exercise on Bone Health. Endocrinol Metab (Seoul), 33(4), 435-444. doi:10.3803/EnM.2018.33.4.435
Ivaska, K. K., Huovinen, V., Soinio, M., Hannukainen, J. C., Saunavaara, V., Salminen, P., Kiviranta, R. (2017). Changes in bone metabolism after bariatric surgery by gastric bypass or sleeve gastrectomy. Bone, 95, 47-54. doi:10.1016/j.bone.2016.11.001
Janghorbani, M., Salamat, M. R., Amini, M., & Aminorroaya, A. (2017). Risk of diabetes according to the metabolic health status and degree of obesity. Diabetes Metab Syndr, 11 Suppl 1, S439-S444. doi:10.1016/j.dsx.2017.03.032
Javanainen, M., Pekkarinen, T., Mustonen, H., Scheinin, T., & Leivonen, M. (2018). Two-Year Nutrition Data in Terms of Vitamin D, Vitamin B12, and Albumin After Bariatric Surgery and Long-term Fracture Data Compared with Conservatively Treated Obese Patients: a Retrospective Cohort Study. Obes Surg. doi:10.1007/s11695-018-3336-3
Liu, C., Wu, D., Zhang, J. F., Xu, D., Xu, W. F., Chen, Y., Li, L. (2016). Changes in Bone Metabolism in Morbidly Obese Patients After Bariatric Surgery: A Meta-Analysis. Obes Surg, 26(1), 91-97. doi:10.1007/s11695-015-1724-5
Lu, C. W., Chang, Y. K., Chang, H. H., Kuo, C. S., Huang, C. T., Hsu, C. C., & Huang, K. C. (2015). Fracture Risk After Bariatric Surgery: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore), 94(48), e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
Maimoun, L., Mura, T., Leprieur, E., Avignon, A., Mariano-Goulart, D., & Sultan, A. (2016). Impact of obesity on bone mass throughout adult life: Influence of gender and severity of obesity. Bone, 90, 23-30. doi:10.1016/j.bone.2015.11.020
Murai, I. H., Roschel, H., Dantas, W. S., Gil, S., Merege-Filho, C., de Cleva, R., Gualano, B. (2019). Exercise mitigates bone loss in women with severe obesity after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. doi:10.1210/jc.2019-00074
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6
Rousseau, C., Jean, S., Gamache, P., Lebel, S., Mac-Way, F., Biertho, L., Gagnon, C. (2016). Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery: nested case-control study. BMJ, 354, i3794. doi:10.1136/bmj.i3794
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Zhang, Q., Chen, Y., Li, J., Chen, D., Cheng, Z., Xu, S., Wang, Q. (2018). A meta-analysis of the effects of bariatric surgery on fracture risk. Obes Rev, 19(5), 728-736. doi:10.1111/obr.12665
7
2. Revisão de literatura
8
9
2. Revisão de literatura
2.1 Epidemiologia e complicações da obesidade
A obesidade é atualmente uma das principais preocupações de saúde pública mundial
(World Health Organization, 2014). O grande aumento da sua prevalência nas últimas décadas
tem sido relacionado sobretudo com mudanças que ocorreram no estilo de vida das
sociedades modernas ocidentais ao longo do tempo. O crescimento económico, a progressiva
urbanização e a evolução tecnológica são fatores que contribuíram para uma redução do
dispêndio energético diário relacionado com a realização de tarefas quotidianas domésticas,
laborais e de lazer (Popkin, Adair, & Ng, 2012). O aumento da prevalência da obesidade deve-
se também, em parte, a mudanças no sistema alimentar global, que agora oferece alimentos
cada vez mais processados (Swinburn et al., 2011), muito baratos (Drewnowski & Darmon,
2005) e de grande densidade calórica (Putnam, Allshouse, & Kantor, 2002) e palatabilidade
(Volkow, Wang, & Baler, 2011). Um estilo de vida mais sedentário associado as alterações
deletérias nos hábitos alimentares favorecem um balanço energético positivo, o que
consequentemente resulta na acumulação excessiva de tecido adiposo (Hopkins & Blundell,
2016) e ao desenvolvimento de excesso de peso e obesidade.
O diagnóstico e o grau de severidade da obesidade são determinados pelo cálculo do
índice de massa corporal (IMC), sendo critério para o diagnóstico de obesidade um
IMC≥30kg.m-2 (World Health Organization, 2000). Dados epidemiológicos recentes sugerem
que a prevalência de adultos com IMC≥30 kg.m-2 atingiu níveis epidêmicos. Em 2016 mais de
1,9 bilhões de adultos tinham sobrepeso e desses, mais de 650 milhões eram obesos (World
Health Organization, 2018). As estimativas a este respeito sugerem que, em 2025, 18% dos
homens e 21% das mulheres terão obesidade, e que 6% dos homens e 9% das mulheres terão
obesidade severa (Abarca-Gómez et al., 2017). Nos EUA esta marca já foi atingida, sendo que,
em 2014, 38% dos adultos norte-americanos poderiam ser classificados como tendo obesidade
e 8% tinham IMC≥40, ou seja, obesidade mórbida (Abarca-Gómez et al., 2017; Flegal, Kruszon-
Moran, Carroll, Fryar, & Ogden, 2016). Na Europa, mais de 20% dos homens e mulheres
tinham obesidade em 2008, sendo que, as taxas de obesidade e sobrepeso em idades
pediátricas são particularmente altas, o que representa um fator de alarme relativamente à
previsão de evolução da prevalência de obesidade na próxima década (Savvidis, Tournis, &
Dede, 2018).
Apesar da obesidade ser classificada como uma doença por si só pelas principais
associações médicas mundiais, o problema central da obesidade prende-se sobretudo com as
10
graves consequências que esta condição traz para a saúde nomeadamente o risco aumentado
de desenvolvimento de outras comorbilidades como, diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
hipertensão arterial, doença cardio e cerebrovascular, dislipidemia, oesteoartrose e apneia
obstrutiva do sono (Ben-Porat et al., 2018; Bratberg et al., 2014; de Koning, Merchant, Pogue,
& Anand, 2007; Janghorbani et al., 2017; Zhou, Liu, Chen, & Liu, 2014). A obesidade está
também associada ao aumento do risco de aparecimento de vários tipos de cancro (Dobbins
et al., 2013; Lauby‑Secretan et al., 2016) e é um fator de mau prognostico para o risco de
mortalidade por cancro (Calle, Rodriguez, Walker-Thurmond, & Thun, 2003) estimando-se que
a obesidade contribua para cerca até 20% das mortes relacionadas com o cancro (Quail &
Dannenberg, 2019). Consequentemente, devido a essa associação com outras condições
patológicas, a obesidade está associada a um aumento do risco de mortalidade, estimando-se
que 2.8 milhões de pessoas morrem anualmente como resultado do excesso de peso (World
Health Organization, 2017), sendo portanto necessária a implementação de estratégias
eficazes para a prevenção e o tratamento da obesidade.
2.2 Cirurgia Bariátrica
Entre as estratégias de primeira linha para o tratamento da obesidade estão a redução
da ingestão calórica, programas de exercício físico e a utilização de fármacos. Contudo, a
eficácia a longo prazo dessas estratégias parece ser reduzida, principalmente quando se trata
de doentes com obesidade severa. Programas de intervenção baseados em mudanças no estilo
de vida (dieta e atividade física) resultam, globalmente, numa pequena perda de peso a longo
prazo em doentes com excesso de peso ou obesidade (Curioni & Lourenco, 2005). Num
estudo de meta-análise (Wu, Gao, Chen, & van Dam, 2009) verificou-se que programas de
intervenção que combinem dieta e exercício físico promovem maiores perdas de peso corporal
(PC) em comparação com programas baseados apenas em dieta, porém, ambos estão
associados a um reganho parcial do peso perdido. Em relação às estratégias farmacológicas, os
estudos demonstram haver também uma baixa eficácia a longo prazo. O reganho de peso após
a interrupção do tratamento, os efeitos adversos frequentemente associados a alguns destes
fármacos e o custo para o doente são alguns dos principais fatores que limitam a obtenção de
resultados eficazes com este tipo de tratamento a longo prazo (Sweeting, Hocking, &
Markovic, 2015).
Neste contexto, a cirurgia bariátrica (CB) tornou-se, nas últimas décadas, o tratamento
mais bem sucedido para perda de peso e prevenção do reganho de peso em doentes com
obesidade severa ou com comorbilidades que beneficiem de uma perda de peso substancial e
11
sustentada a longo prazo (Arble, Sandoval, & Seeley, 2015). Existem vários tipos de CB, sendo
que os procedimentos mais frequentemente realizados atualmente são: i) banda gástrica
ajustável, ii) bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) e iii) gastrectomia vertical (Sleeve). A técnica
cirúrgica mais frequentemente realizada até recentemente era o RYGB (Angrisani et al., 2015),
contudo, a crescente popularidade do Sleeve, devido aos bons resultados metabólicos
proporcionados, menor complexidade técnica cirúrgica e menor risco de complicações (Lager
et al., 2017) fizeram com que esta técnica seja atualmente a mais frequentemente realizada
em todo o mundo (Welbourn et al., 2019). Existem várias outras técnicas com menor
expressão epidemiológica e um conjunto de variantes das técnicas principais começa também
a ganhar popularidade.
O RYGB é um procedimento classificado como misto pois provoca restrição da
quantidade de alimento ingerido e também redução na absorção de nutrientes, fatores que,
conjugados, levam a uma rápida e significativa diminuição do PC (Ivaska et al., 2017). Um
estudo realizado com doentes submetidos a RYGB, que tinham uma média de PC de 141,4 ±
29,4 kg, avaliou a composição corporal por DXA após 14 meses da cirurgia e relatou que os
participantes perderam em média 52,3 ± 16,6 Kg, uma redução de 36,5 ± 5,5% do PC (Zalesin
et al., 2010).
Adicionalmente, vários estudos têm demonstrado a eficácia da CB não somente em
relação à perda de peso, mas também na resolução ou diminuição das principais
comorbilidades que lhe estão associadas (Buchwald, Buchwald, & McGlennon, 2014). Um
recente estudo longitudinal de coorte (Gero et al., 2018) que avaliou ao longo de 5 anos 1048
pacientes com obesidade severa submetidos a RYGB reportou uma significativa melhoria do
perfil lipídico logo após 6 meses de cirurgia e observou que essa melhoria foi sustentada por
pelo menos 5 anos. As mudanças no perfil lipídico encontradas neste estudo traduziram-se
numa redução significativa do risco cardiovascular desde o primeiro ano pós-operatório.
A CB também se tem assumido como uma importante estratégia no tratamento da DM2
em doentes com obesidade. Varias evidências clínicas demonstram que cirurgias com
manipulações do trato gastrintestinal podem resultar na remissão da DM2 devido ao seu papel
na regulação metabólica (Cefalu, Rubino, & Cummings, 2016). Procedimentos cirúrgicos com
desvio intestinal e, sobretudo, com exclusão do duodeno e jejuno, mostraram exercer efeitos
benéficos, além daqueles mediados pela perda de peso, na regulação da glicemia, reduzindo a
resistência à insulina e aumentando a sua secreção pancreática (Koliaki, Liatis, le Roux, &
Kokkinos, 2017). Numa revisão sistemática e meta-análise (Gloy et al., 2013) de ensaios
clínicos randomizados comparando tratamento cirúrgico com não-cirúrgico da obesidade, a CB
foi associada a uma maior perda de PC, maior taxa de remissão da DM2 e síndrome
12
metabólico, melhoria do perfil lipídico, melhoria na qualidade de vida e reduções substanciais
da necessidade de utilização de medicamentos. Adicionalmente, a CB também tem
demonstrado ter um efeito benéfico significativo em doentes com obesidade e síndrome de
apneia obstrutiva do sono, levando à resolução ou melhoria da obstrução numa grande
percentagem de casos (Quintas-Neves, Preto, & Drummond, 2016).
2.3 Efeitos da obesidade na massa óssea e no risco de fratura
O impacto da obesidade no metabolismo ósseo ainda não é completamente esclarecido.
Tradicionalmente, os primeiros estudos realizados nesta área sugeriam que a obesidade tem
um efeito positivo na massa óssea (MO) e protetor contra o desenvolvimento de osteoporose
(Brzozowska, Sainsbury, Eisman, Baldock, & Center, 2013). De facto, existem evidências de que
a obesidade está associada a um aumento da MO, tendo-se demonstrado uma correlação
positiva entre medidas de adiposidade como o PC ou IMC e densidade mineral óssea (DMO)
(Evans, Paggiosi, Eastell, & Walsh, 2015; Felson, Zhang, Hannan, & Anderson, 1993; Reid,
2002).
Algumas evidências da literatura sugerem que os valores elevados de DMO em doentes
com obesidade se devem ao efeito mecânico da massa corporal aumentada (Andersen et al.,
2014). De fato, o tecido ósseo é adaptativo e, à semelhança do que acontece em outros
tecidos, apresenta a capacidade de modificar a sua massa e microarquitetura em resposta a
estímulos mecânicos (Frost, 1992). Além disto, o metabolismo do tecido ósseo está
intimamente relacionado com o tecido adiposo através de várias vias metabólicas (Reid, 2010)
cuja extensão só recentemente começou a ser esclarecida. O tecido adiposo secreta várias
adipocinas que estão envolvidas em diversos processos de sinalização, nomeadamente em vias
pró-inflamatórias e no processo de formação óssea (Greco, Lenzi, & Migliaccio, 2015). Entre
elas, a leptina e a adiponectina têm sido as mais estudadas e sabe-se que estas hormonas
modulam a remodelação óssea através de uma combinação de efeitos diretos sobre as células
ósseas (osteoblastos e osteoclastos) e através de mecanismos indiretos mediados pelo sistema
nervoso central (Kajimura et al., 2013; Naot & Cornish, 2014). Na obesidade, o efeito do tecido
adiposo sobre o tecido ósseo é exarcebada já que estes doentes têm níveis alterados de várias
destas adipocinas, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6), proteína C
reativa (PCR), adiponectina e leptina (Cao, 2011).
A relação entre adiposidade e tecido ósseo é multifatorial e portanto complexa e os
resultados dos estudos neste âmbito têm sido frequentemente conflitantes. Num estudo
realizado em modelo animal (Lecka-Czernik, Stechschulte, Czernik, & Dowling, 2015) os
13
resultados obtidos demonstraram que, inicialmente, a exposição de ratos adultos a uma dieta
rica em gorduras provocou aumento da MO trabecular e cortical, porém, após exposição
prolongada a esse tipo de dieta foi observada uma diminuição da remodelação óssea, o que
por um lado pode proteger da perda óssea associada ao envelhecimento, mas por outro pode
também diminuir a qualidade óssea e consequentemente ter repercussões negativas na
resistência óssea.
Um estudo observacional (Maimoun et al., 2016) que avaliou a relação entre obesidade
e DMO, em diferentes locais ósseos, durante a vida adulta de 504 indivíduos, homens e
mulheres, com IMC médio de 38.5 ± 6.0 kg/m2 verificou que, sujeitos obesos apresentam
maior DMO do que sujeitos com PC normal, tanto para DMO total quanto para DMO da coluna
lombar, anca e rádio. Neste mesmo estudo, uma análise de subgrupo de acordo com sexo,
sugeriu que o tecido ósseo nas mulheres parece ser mais sensível aos efeitos da obesidade
comparativamente aos homens. Adicionalmente, os resultados também mostraram que os
efeitos da obesidade no aumento da MO parece ser precoce, provavelmente começando a
manifestar-se durante a adolescência, e que essas diferenças são significativamente
acentuadas com o envelhecimento, indicando que a perda óssea é reduzida nesta população
quando comparada com sujeitos com PC normal.
Em oposição a estas evidências, um crescente número de estudos recentes tem
apontado para um potencial efeito negativo do excesso de gordura na saúde óssea.
Recentemente um estudo realizado em 6.776 indivíduos obesos mas metabolicamente
saudáveis (Chen et al., 2018) verificou que a presença de uma elevada percentagem de
gordura corporal (%GC) estava significativamente associada com uma redução da DMO. Em
oposição, um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens (Krishnan, Anderson, Fields,
& Misra, 2018) verificou que a MO e a DMO dos membros inferiores foram significativamente
maiores nos sujeitos com sobrepeso quando comparados com sujeitos com PC normal.
Contudo, maior percentagem de gordura da região do tronco parecia estar associada a uma
menor MO, sugerindo um possível efeito negativo sobretudo da adiposidade abdominal na
saúde óssea.
Um estudo (Chain, Crivelli, Faerstein, & Bezerra, 2017) que investigou a associação entre
DMO e massa gorda (MG) em mulheres de diferentes idades verificou a existência de uma
associação inversa entre MG e DMO corporal total e no colo do fémur em mulheres pré-
menopausicas. Um outro estudo (Aguirre et al., 2014) reportou que, uma elevada MG
associada a uma reduzida massa magra (MM) influenciaram negativamente a DMO de obesos
idosos de ambos os sexos. O aumento de MG também pareceu estar associado a elevados
níveis de marcadores pró-inflamatórios, como a PCR e IL-6 e por essa via causar perda de MO,
14
assim como levar também ao aumento de adipocinas, como a leptina e a adiponectina, que
poderão ter um efeito benéfico na MO, contudo as evidências acerca dos efeitos destas
hormonas no tecido ósseo são largamente conflituantes (Naot, Musson, & Cornish, 2017).
Apesar de algumas evidências apontarem para um efeito protetor da obesidade no
tecido ósseo, vários estudos recentes reportam um aumento do risco de fratura (RF) em
doentes com obesidade (Ishii et al., 2014; Nielson et al., 2011). O RF é dependente da DMO, da
carga aplicada sobre o osso no momento de queda e da força óssea, que, por sua vez, são
todos fatores influenciados pelo PC. Epidemiologicamente é bem reconhecido que sujeitos
com baixo PC apresentam RF elevado, entretanto, paradoxalmente, alguns estudos mostram
também que um elevado PC também aumenta o RF em determinados locais (Bachmann et al.,
2016; Premaor et al., 2013; Prieto-Alhambra et al., 2012). Por exemplo, foi demonstrado que
mulheres com obesidade, apesar de apresentarem DMO normal ou até superior
comparativamente a mulheres com PC normal, tinham taxas mais elevadas de fraturas em
locais como úmero, cotovelo, parte superior da perna e tornozelo (Compston et al., 2014;
Johansson et al., 2014) o que poderá sugerir que o efeito do excesso de peso no risco de
fratura pode dever-se não apenas ao efeito direto sobre o tecido ósseo como também ser
mediado através do efeito no equilíbrio e, consequentemente, no risco de queda.
Estas evidências sugerem portanto que o efeito exercido pelo tecido adiposo no
metabolismo ósseo é complexo e multifatorial, ocorrendo nomeadamente a nível hormonal,
imunológico e mecânico, e que frequentemente estas relações se estabelecem de forma
simultânea e em sentidos opostos. O resultado dos efeitos da obesidade na massa óssea, ou
seja, o aumento ou diminuição da qualidade óssea e risco de fratura, dependem portanto de
um conjunto de variáveis como idade, sexo, grau de obesidade e local ósseo considerado, e
apenas recentemente é que estas relações começaram a ser identificadas, pelo que o seu grau
de compreensão ainda é relativamente limitado.
2.4 Influência da cirurgia bariátrica na massa óssea e no risco de fratura
Apesar da CB resultar numa diminuição do PC a longo prazo e na melhoria ou resolução
de várias comorbilidades relacionadas com a obesidade, existe uma preocupação
relativamente aos potenciais riscos a longo prazo da CB nomeadamente em termos de
desenvolvimento de doença metabólica óssea e aumento do risco de fratura (Yu, 2018).
Diversas evidências têm indicado que a CB pode afetar negativamente a saúde óssea (Gagnon
& Schafer, 2018). Dados longitudinais mostram que, durante o primeiro ano após CB, ocorre
uma perda significativa de MO e que esta perda pode continuar mesmo após a estabilização
15
do PC. Adicionalmente, a diminuição na MO verificada após a cirurgia é acompanhada por um
aumento acentuado dos marcadores bioquímicos de remodelação óssea (Liu et al., 2016; Yu,
2014; Yu et al., 2015).
Num recente estudo prospectivo (Schafer et al., 2018) em que foram avaliadas a DMO
por DXA, a DMO volumétrica (DMOv) do esqueleto axial e apendicular e a microarquitetura
trabecular do osso apendicular em 48 adultos com obesidade (27 mulheres pré-menopáusicas,
11 mulheres pós-menopáusicas e 10 homens) antes, 6 e 12 meses após RYGB, verificou-se que
a DMO do colo do fémur, avaliada por DXA, diminuiu 5% e 8% entre os 6 e 12 meses após a
cirurgia. Adicionalmente, a DMOv da coluna lombar, medida por tomografia computadorizada
(TC), diminuiu em média 6,6% e 8,1% aos 6 e 12 meses após a cirurgia, sendo que a diminuição
aos 12 meses foi superior nas mulheres pós-menopáusicas (11,6%) comparativamente às pré-
menopausicas (6,0%). Também a porosidade cortical aumentou de forma significativa após a
CB no rádio e na tíbia, sendo que os aumentos, aos 12 meses, foram novamente maiores em
mulheres pós-menopausicas (51,4%) comparativamente a mulheres pré-menopausicas (18,3%)
ou homens (3,0%). Os resultados deste estudo sugerem então que o RYGB leva não só a uma
diminuição significativa da massa óssea, tanto no esqueleto axial como apendicular, afetando
tanto o compartimento trabecular como o cortical mas também que estas alterações são mais
evidentes em mulheres pós menopáusicas, que são, logo à partida, a população com maior
risco de desenvolvimento de osteoporose e fraturas de fragilidade (Sambrook & Cooper,
2006).
Um estudo longitudinal (Shanbhogue et al., 2017) que acompanhou 25 doentes com
obesidade durante 2 anos após o RYBG e que avaliou a DMO da anca e coluna lombar por DXA
e a DMOv e microarquitetura do rádio e da tíbia por tomografia computadorizada de alta
resolução (HR-pQCT) antes, 12 e 24 meses após a cirurgia bariátrica verificou que, apesar da
perda de peso ter estabilizado entre os 12 e 24 meses pós cirurgia, continuou a verificar-se
uma diminuição da DMO e uma deterioração da microarquitetura trabecular ao longo dos 24
meses de seguimento. As avaliações feitas por DXA mostraram diminuição significativa na
DMO total da anca (−8,2%) e da coluna lombar (−3,5%) aos 12 meses e de −10,5% e −5,3%,
respectivamente, aos 24 meses em comparação com os valores basais. A DMOv total do rádio
e da tíbia também diminuíram significativamente durante o período do estudo (-4,3 e -7,2%,
respectivamente).
Outro estudo (Frederiksen et al., 2016), em que foram analisadas as alterações na DMO
e arquitetura trabecular em doentes com obesidade severa ao longo dos primeiros 12 meses
após RYGB verificou também uma diminuição significativa da DMO total na coluna lombar (-
3,1%) e anca (-8,1%), avaliadas por DXA, assim como uma perda significativa de DMOv total (-
16
2.6%), cortical (-0.4 %) e trabecular (-0.7 %) na tíbia, avaliada por HR-pQCT. Neste estudo,
verificou-se ainda a existência de uma relação entre a magnitude da redução de PC e de
declínio da DMOv total.
Até agora, poucos estudos têm avaliado efetivamente o efeito da CB no risco de fratura
(RF). Adicionalmente, os poucos resultados existentes são contraditórios, já que alguns
estudos sugerem um RF aumentado em doentes submetidos a este procedimento cirúrgico (Lu
et al., 2015; Nakamura et al., 2013; Rousseau et al., 2016) enquanto outros não (Lalmohamed
et al., 2012). Recentemente, num estudo de meta-análise (Zhang et al., 2018) foi reportado
que nos dois primeiros anos após a cirurgia, indivíduos obesos submetidos a CB apresentam RF
aumentado para qualquer tipo de fratura em comparação com indivíduos que perderam PC de
forma não cirúrgica, e que este risco é maior no esqueleto apendicular, especialmente nos
membros superiores. Neste estudo foi também observada uma possível tendência para um
aumento do RF em doentes submetidos a procedimentos mistos comparativamente a
procedimentos exclusivamente restritivos.
Um recente estudo retrospectivo (Javanainen et al., 2018) que analisou a longo prazo a
incidência de fraturas em doentes com obesidade submetidos a RYGB (n=253) ou a Sleeve
(n=142) e em doentes com obesidade submetidos a tratamento não cirúrgico (modificação do
estilo de vida) (n=199), reportou que ao todo 59 doentes sofreram pelo menos uma fratura: 31
doentes após o RYGB (5 doentes tiveram duas fraturas) e 11 doentes após o Sleeve (2 doentes
tiveram duas fraturas) durante a média de 6,9 anos pós-cirurgia, e 17 doentes tratados
conservadoramente durante a média de 13,3 anos pós-intervenção. Entre os doentes que
tiveram uma fratura, o tempo médio da intervenção para a fratura foi de 4,2 anos no grupo
tratado cirurgicamente em comparação com 6,2 anos no grupo tratado não cirurgicamente.
Neste estudo não foram identificadas diferenças no RF entre os 2 tipos de cirurgia e em
diferentes locais anatómicos. Este estudo também investigou os fatores de risco para fratura
após cirurgia bariátrica e verificou que maior idade (>48 anos), e menor IMC aos 2 anos após a
perda de PC aumentam o risco de fratura.
Apesar das evidências epidemiológicos serem ainda reduzidas, os resultados existentes
sugerem claramente uma tendência para o aumento do risco de fratura óssea após a cirurgia
bariátrica o que vai ao encontro das evidências dos estudos que mostram um aumento
acentuado da reabsorção óssea após CB e uma diminuição da massa e qualidade óssea. Se o
aparente aumento do RF se deve apenas à maior fragilidade óssea ou também a um aumento
do risco de queda é ainda uma questão em aberto.
17
2.5 Mecanismos através dos quais a cirurgia bariátrica induz a perda de massa óssea e
o aumento do risco de fratura
A diminuição da MO que ocorre após CB é, provavelmente, multifatorial. A combinação
de uma rápida perda de PC e de uma diminuição acentuada da ingestão alimentar e da
absorção dos nutrientes ingeridos coloca os doentes submetidos a CB em alto risco de perda
de MO, com estudos demonstrando uma diminuição significativa logo a partir dos 6 meses
após a cirurgia (Williams, Cooper, Richmond, & Schauer, 2008). Os principais mecanismos
propostos para o aumento da reabsorção óssea e diminuição da MO após a cirurgia incluem
uma menor carga mecânica sobre o osso, alterações nos níveis de hormonas com efeitos sobre
o metabolismo ósseo e má absorção de nutrientes, principalmente de cálcio e vitamina D (Ben-
Porat et al., 2018). Um aumento da reabsorção óssea e a consequente diminuição da DMO
após a CB contribuem para uma redução da força óssea, o que pode predispor estes doentes a
um risco aumentado de fraturas (Zhang et al., 2018).
A diminuição do PC provoca uma redução da carga mecânica sobre o osso e, dada a
mecanossensibilidade do tecido ósseo, este efeito provavelmente desempenha um papel na
perda óssea observada após a CB (Scibora, 2014). A redução da sobrecarga pode induzir
aumentos compensatórios na remodelação óssea localizada, mediada pelos osteócitos (Frost,
1987). Um dos mecanismos através dos quais o tecido ósseo responde à estimulação mecânica
é através da diminuição da expressão de esclerostina (Robling et al., 2008) , uma molécula
secretada pelos osteócitos na ausência de estimulação mecânica e que inibe a via de
sinalização do Wnt/beta-catenina nos precursores dos osteoblastos (Lin et al., 2009)
impedindo a sua diferenciação (Thouverey & Caverzasio, 2015), consequentemente
diminuindo a formação óssea. Portanto, é previsível que a acentuada perda de peso que
ocorre após a CB, leve a uma diminuição da estimulação mecânica sobre o osso fazendo
aumentar a concentração sérica de esclerostina e diminuir a formação óssea. De facto, uma
perda ponderal de cerca de 10% induzida por dieta em doentes com obesidade esteve
associada a aumentos de aproximadamente 10% na concentração de esclerostina
(Armamento-Villareal et al., 2012). De forma semelhante, em doentes com obesidade
submetidos a CB, verifica-se um aumento significativo e sustentado da concentração de
esclerostina, estando este aumento positivamente correlacionado com o aumento de CTX, um
marcador de reabsorção óssea (Muschitz et al., 2015).
Adicionalmente, sabe-se que indivíduos com sobrepeso ou obesidade, geralmente,
apresentam valores elevados de MM absoluta (Beck et al., 2009) e que as cargas dinâmicas
impostas pela contração muscular são, provavelmente, mais anabólicas para o osso do que as
18
cargas estáticas devido ao excesso de MG (Shapses & Sukumar, 2012). Dessa forma, devido ao
facto de que a maioria dos doentes submetidos a CB perdem uma elevada percentagem de
MM após a cirurgica (Zalesin et al., 2010), é possível que a perda de MO esteja também
relacionada com a redução da estimulação mecânica induzida pela contração do músculo
esquelético.
Muitos estudos têm mostrado que a CB altera a secreção de hormonas provenientes do
tecido adiposo e do trato gastrointestinal que, por sua vez, exercem efeitos sobre o
metabolismo ósseo (Brzozowska et al., 2013). Tem sido reportado que a redução da
adiposidade causa uma diminuição nos níveis circulantes de leptina, estrogênios e IGF-1,
moléculas que têm um efeito anabólico no tecido ósseo estimulando a osteoblastogênese e
inibindo a atividade oesteoclástica e a reabsorção óssea, assim como um aumento nos níveis
de adiponectina (Ballantyne, Gumbs, & Modlin, 2005; Hage & El-Hajj Fuleihan, 2014; Lu et al.,
2015; Stein & Silverberg, 2014), cujo papel na regulação da MO ainda não está claro mas
parece induzir, indiretamente, a diferenciação de osteoclastos e inibir a produção de
osteoprotegerina (Luo et al., 2006). Essas alterações influenciam as atividades osteoblástica e
osteoclástica devido ao aumento de citocinas, dentre elas IL-1, IL-6, TNF-α e PCR, e foram
positivamente correlacionadas com uma redução na DMO após CB (Bruno et al., 2010; Shapses
& Sukumar, 2012).
Várias hormonas secretadas pelas células do trato gastrointestinal e glândulas anexas
também exercem efeitos significativos no tecido ósseo, e as suas concentrações circulantes
são afetadas pela CB. São exemplos dessas hormonas o peptídeo YY (PYY), grelina, GLP-1,
amilina e insulina. A concentração de PYY apresenta uma correlação negativa com a DMO e os
seus níveis tendem a aumentar após CB (Hage & El-Hajj Fuleihan, 2014). Em oposição, alguns
dados também mostram que o GLP-1 aumenta após a CB podendo, por essa via, exercer um
efeito positivo no metabolismo ósseo (Jacobsen et al., 2012; Sista et al., 2017). Demonstrou-se
também que a amilina, que possui um efeito anabólico sobre o tecido ósseo, diminui após a CB
(Bose et al., 2010; Naot & Cornish, 2014). É também reportado que após a CB ocorre uma
diminuição na concentração de grelina e a percentagem dessa redução foi identificada em
estudos prévios como o principal fator relacionado com a perda de DMO (Carrasco et al.,
2014). A redução dos níveis de insulina que tende a ocorrer após a CB pode também afetar
negativamente o tecido ósseo atendendo ao efeito anabólico desta hormona sobre a formação
óssea. Contudo, são necessários mais estudos para determinar o papel exato da insulina no
metabolismo ósseo (Bose et al., 2010; Jacobsen et al., 2012). Existe portanto ainda uma grande
quantidade de questões em aberto relativamente aos efeitos que hormonas libertadas pelo
tecido adiposo e trato gastrointestinal exercem sobre o metabolismo ósseo e, sobretudo,
19
permanece ainda em grande medida por esclarecer de que forma é que as alterações
induzidas pela CB, ao modificar a secreção de hormonas distintas muitas das quais com efeitos
antagónicos, interfere no metabolismo ósseo.
É bem documentado na literatura que a deficiência de vitamina D e cálcio são um efeito
adverso comum após CB (Muschitz et al., 2016). As alterações induzidas pelos procedimentos
cirúrgicos na anatomia do intestino delgado, sobretudo no RYGB, levam a uma má absorção
desses nutrientes, uma vez que o duodeno e o jejuno proximal são os principais locais para
absorção de cálcio e a vitamina D é preferencialmente absorvida no jejuno e íleo. A deficiência
de vitamina D persiste a longo prazo, tanto após procedimentos malabsortivos como
restritivos e a redução na absorção de cálcio também pode ocorrer após procedimentos em
que não há alteração na anatomia do intestino devido à redução da acidez gástrica e do
volume gástrico (Ben-Porat et al., 2018). A diminuição na absorção de cálcio e vitamina D após
a CB leva a uma resposta hormonal compensatória no sentido de manter a calcemia dentro de
limites fisiológicos aumentando-se a mobilização de cálcio a partir do seu maior reservatório
que é o tecido ósseo, o que favorece a perda de MO (Corbeels et al., 2018). De facto, doentes
submetidos a CB exibem frequentemente níveis elevados de hormona da paratireóide (PTH) e
hiperparatireoidismo secundário devido à deficiência cálcio e vitamina D (Costa, Paganotto,
Radominski, Kulak, & Borba, 2015).
2.6 Exercício físico e massa óssea
O exercício físico possui um, bem documentado, efeito osteogênico, promovendo
benefícios para a saúde óssea e, por isso, é amplamente recomendado como uma estratégia
de intervenção não farmacológica e de baixo custo para comorbilidades como osteoporose e
osteopenia (Harding & Beck, 2017; Varahra, Rodrigues, MacDermid, Bryant, & Birmingham,
2018). A MO pode ser aumentada em crianças e adultos jovens através de programas de
exercício físico, que também ajudam a atenuar a perda de MO associada ao envelhecimento
(Guadalupe-Grau et al., 2009).
Os mecanismos específicos pelos quais o exercício físico é capaz de melhorar a saúde
óssea ainda não são completamente compreendidos, mas é bem aceito que a osteogênese é
estimulada pela deformação do tecido ósseo induzida pelas cargas mecânicas decorrentes do
exercício físico. O osso possui um sistema biológico intrínseco que permite identificar
estímulos mecânicos e desencadear uma resposta celular no sentido de estimular a formação
óssea local. Os osteócitos, células embebidas na matriz óssea, conseguem detectar cargas
mecânicas e converter esses estímulos em sinais bioquímicos que são transmitidos aos
20
osteoblastos e osteoclastos, que, por sua vez, são responsáveis pela remodelação óssea (Frost,
2003; Klein-Nulend, Bakker, Bacabac, Vatsa, & Weinbaum, 2013).
A magnitude e a frequência da carga mecânica são importantes para gerar as respostas
adaptativas do osso. Para que um exercício físico estimule a formação óssea a carga aplicada
aos ossos deve exceder a encontrada durante as atividades diárias (Frost, 1988), contudo, as
modalidades de treino físico não são igualmente osteogénicas. Tem sido sugerido que
exercícios como natação, ciclismo e caminhada não fornecem cargas de intensidade suficiente,
apresentando pouca ou nenhuma resposta osteogênica. Por outro lado, programas de treino
que combinem exercícios com produção de elevada quantidade de forças de reação do solo
(alto impacto) com exercícios de força parecem ser os mais eficazes na indução de uma
resposta óssea anabólica (Guadalupe-Grau et al., 2009; Hong & Kim, 2018; Martyn-St James &
Carroll, 2010).
2.7 Efeitos do exercício físico na massa óssea após a CB
Até o presente momento sabe-se muito pouco sobre os efeitos de um programa de
exercício físico especificamente na prevenção da perda de MO nesta população já que são
muito poucos os estudos que tenham realizado uma intervenção com exercício físico e
avaliado a resposta na MO.
Um estudo (Muschitz et al., 2016) acompanhou 220 mulheres obesas submetidas a CB
durante 2 anos e avaliou a DMO da coluna lombar e da anca total, por DXA, e marcadores de
remodelação óssea (esclerostina, CTX e P1NP). Neste estudo, as participantes foram
randomizadas em um grupo intervenção, que recebeu uma suplementação específica de
vitamina D, cálcio e proteína e um programa de exercício físico, ou em um grupo controlo, que
seguiu apenas os cuidados médicos habituais. Ao final do estudo, verificou-se que a DMO da
coluna lombar não alterou significativamente no grupo intervenção, mas teve uma redução
significativa no grupo controlo, e que os dois grupos apresentaram perdas significativas na
DMO da anca total, porém, esta perda foi menos severa no grupo intervenção.
Adicionalmente, também observou-se que ambos os grupos tiveram aumentos significativos
nos níveis séricos de marcadores de remodelação óssea, contudo, este aumento foi
significativamente maior no grupo controlo em comparação com o grupo intervenção.
Um outro estudo (Campanha-Versiani et al., 2017), realizado com 37 indivíduos com
obesidade submetidos a CB, também avaliou a DMO da coluna lombar e da anca através de
DXA e marcadores bioquímicos de remodelação óssea antes e aos 12 meses após a cirurgia,
em doentes que participaram num programa de exercício físico e em controlos sedentários. O
21
programa de exercício teve a duração de 36 semanas e era composto por treino aeróbio e de
força, com frequência de 2x/sem. Os resultados mostraram que a DMO reduziu
significativamente em ambos os grupos aos 12 meses após cirurgia, porém, a redução foi
significativamente menor no grupo que praticou exercício físico (11.26% vs. 5.72%). Contudo,
não foram identificadas diferenças significativas nos marcadores de remodelação, que
estavam igualmente elevados em ambos os grupos.
Mais recentemente, num estudo (Murai et al., 2019) realizado com 70 mulheres
submetidas a RYGB, foi relatado que um programa de exercício físico de duração de 6 meses
atenuou a perda percentual de DMO no colo do fémur, na anca total e no terço distal do rádio
e o aumento nos níveis séricos de esclerostina, CTX e P1NP.
Sabe-se que o exercício físico, principalmente os exercícios resistidos, ajudam a previnir
a perda de MM e a manter a MO durante períodos de perda de PC e que, por isso, a prática
regular de atividade física após a CB têm sido frequentemente recomendada, acreditando-se
que a perda de MO possa ser atenuada pelo exercício. Contudo, mais estudos bem controlados
são necessários para que haja uma melhor compreensão dos efeitos do exercício em doentes
com obesidade severa submetidos a CB no sentido de identificar qual a prescrição mais
adequada e segura para esta população.
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29
3. Estudo Experimental
30
31
3. Estudo Experimental
Efeitos de um programa de exercício físico no metabolismo ósseo de doentes com obesidade
severa submetidos a cirurgia bariátrica
Villares, A., Diniz-Sousa, F.1, Boppre, G.1, Oliveira, J.1, Fonseca, H.1
1Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL), Faculdade de Desporto, Universidade do Porto
2Departamento de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar Universitário São João, Porto, Portugal
3.1. Introdução
A obesidade aumentou significativamente em todo o mundo devido a uma gama complexa
de fatores e tornou-se uma das principais preocupações de saúde pública do século XXI (World
Health Organization, 2018). Nas útlimas décadas, a cirurgia bariátrica passou a ser considerada
a melhor opção de tratamento para indivíduos com obesidade severa, pois promove
substancial perda de peso e reverte os fatores de risco cardiometabólicos, reduzindo o risco de
mortalidade (Arble et al., 2015).
Apesar dos benefícios cardiovasculares e endocrinológicos, existe uma preocupação
relativamente ao efeito da CB no metabolismo ósseo. Estudos recentes demonstram ocorrer
uma significativa perda de massa óssea após CB, o que, consequentemente, pode resultar em
um aumento do risco de fratura (Muschitz et al., 2015). Esta perda é, provavelmente,
multifatorial (Ben-Porat et al., 2018).
Neste contexto, a prática de atividade física tem sido frequentemente indicada como uma
relevante terapia pós cirúrgica para atenuar os efeitos negativos da CB na saúde óssea, uma
vez que é bem conhecido o efeito osteogênico do exercício físico (Guadalupe-Grau et al.,
2009). Contudo, até o presente momento, somente três estudos (Campanha-Versiani et al.,
2017; Murai et al., 2019; Muschitz et al., 2016) investigaram dos efeitos de um programa de
exercício especificamente na prevenção da perda de MO em indivíduos submetidos a CB.
Os principais objetivos do nosso estudo foram avaliar os efeitos da CB na densidade
mineral óssea ao longo de 6 meses e verificar se um programa de exercício físico é eficaz a
atenuar a perda de DMO após cirurgia. Adicionalmente, nós também analisamos se a CB e o
exercício físico afetam as propriedades mecânicas do material ósseo através da avaliação do
índice de resistência do tecido ósseo (BMSi).
32
3.2. Materiais e Métodos
3.2.1. Desenho do estudo, recrutamento e randomização dos pacientes
O presente estudo é um ensaio clínico randomizado que inclui um grupo de intervenção
(GEx) e um grupo controlo (GC). O protocolo do estudo foi aprovado pela comissão de ética do
Centro Hospitalar Universitário São João (CHUSJ), Porto, Portugal (referencia: CES 192-14) e
está registado no site ClinicalTrials.gov (identificação: NCT02843048).
Os participantes foram recrutados no Departamento de Cirurgia Geral do CHUSJ entre abril
de 2016 e novembro de 2017 entre o universo de doentes que eram seguidos em consulta
multidisciplinar de tratamento da obesidade e que foram referenciados para tratamento
cirúrgico de obesidade (cirurgia bariátrica; CB). Os critérios de inclusão foram: i) idade entre 18
e 65 anos; ii) índice de massa corporal (IMC)>35kg.m-2 ; iii) cumprimento das normas de
orientação clinica (NOC) para realização de RYGB ou gastrectomia vertical (Sleeve gástrico). Os
critérios de exclusão foram: i) utilização de fármacos que interferem com o metabolismo
ósseo; ii) condição de saúde que contraindique ou que possa ser agravada pelo exercício físico;
iii) doença óssea metabólica conhecida; iv) estado peri-menopausa, definida como amenorreia
superior a 3 meses mas último cataménio há menos de 1 ano (Santoro & Johnson, 2019); v)
gravidez, purpério ou amamentação; e vi) CB revisional. Os pacientes que aceitaram participar
no estudo e que cumpriam os critérios de elegibilidade, assinaram um formulário de
consentimento informado e realizaram as avaliações pré-cirúrgicas entre um a três meses
antes da CB. Todas as avaliações foram realizadas na Faculdade de Desporto da Universidade
do Porto.
Após a cirurgia, os doentes foram aleatoriamente alocados em dois grupos: GEx ou GC.
Pelo facto do recrutamento dos doentes ter ocorrido de forma sucessiva ao longo do tempo o
processo de randomização foi realizado através do método de minimização, de forma a que
em cada momento ambos os grupos estivessem equilibrados relativamente às seguintes
covariáveis: i) sexo (masculino; feminino), ii) idade (18 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 65;
anos), iii) IMC (35 a 39; 40 a 44; 45 a 49; 50 a 54; ≥55; Kg.m-2), iv) diabetes mellitus tipo 2
(diabético; não-diabético), v) menopausa (menopausa; não-menopausa), vi) atual uso de
diuréticos tiazídicos e vii) tabagismo (fumador; não-fumador). Inicialmente, foi realizada uma
randomização equitativa em ambos os grupos, entretanto, após uma análise interina
intermédia, a randomização foi alterada de equilibrada (1:1) para desequilibrada (3:1),
favorecendo o GEx. Esta medida foi adotada para compensar a adesão do GEx ao programa de
intervenção, que foi menor do que a esperada.
33
3.2.2. Caracterização dos grupos
Os participantes alocados ao GC receberam o seguimento médico habitual após a CB, que
incluiu a prescrição de 40 UI/dia de heparina não fracionada por via subcutânea durante as
primeiras 4 semanas, 1g de paracetamol per os em SOS, 40 mg de ezomeprazol e suplementos
alimentares (Protifar ®; Fantomalt ®) juntamente com um conjunto de recomendações
nutricionais padrão. Estes participantes receberam também recomendações gerais no sentido
de aumentar os níveis de atividade física, sem que contudo fosse feita qualquer prescrição
estruturada de exercício físico.
Os participantes alocados ao GEx, para além do seguimento médico habitual, participaram
também num programa de exercício físico multicomponente durante 6 meses, que teve inicio
um mês após a cirurgia devido à necessidade de recuperação pós-cirúrgica.
3.2.3. Protocolo do programa de exercício físico
O programa de exercício teve a duração total de 6 meses, com frequência de 3
sessões/semana com duração de aproximadamente 75 minutos. Cada sessão de exercício era
composta por diferentes componentes: i) ativação geral (5 minutos); ii) exercícios de alto
impacto (20 minutos); iii) exercícios de equilíbrio (10 minutos); iv) exercícios de força (35
minutos) e v) retorno à calma (5 minutos).
A componente de alto impacto foi organizada em circuito e composta por 4 a 5 exercícios
realizados em intensidade moderada a alta. Os exercícios selecionados incluíram saltos
multidirecionais, slaloms e séries de caminhada/corrida, utilizando materiais como degraus,
cones, postes, escadas de agilidade, cordas de saltar, caixas de salto e tapetes. O protocolo
englobou dois blocos alternativos: a) circuito de exercícios com duração de 3 minutos
intercalados com 1 minuto de descanso; ou b) circuito de exercícios com 30 segundos de
duração intercalados com 10 segundos de descanso, sendo que as duas alternativas eram
realizadas alternadamente entre sessões de treino.
A componente de equilíbrio incluiu: i) 1 a 2 exercícios de equilíbrio tradicionais com
manipulação da base de apoio, dos estímulos visuais e propriocetivos, ii) 1 a 2 exercícios de
equilíbrio com perturbação (reação a estímulos externos) e iii) 1 a 2 exercícios de equilíbrio
multitarefa (manutenção da posição de equilíbrio simultaneamente à realização de uma tarefa
cognitiva e/ou motora). Cada exercício de equilíbrio era constituído habitualmente por 2
séries, cada uma com duração entre 20 a 30 seg, com 20 a 30 seg de descanso entre séries e
45 a 60 seg de descanso entre exercícios. As variáveis manipuladas para modificar a prescrição
34
dos exercícios foram: base de apoio, posição dos pés, tipo de superfície, velocidade de
movimento, equipamentos utilizados, tipo de perturbações e de tarefas motoras e/ou
cognitivas associadas.
A componente de força consistiu na realização de 7 a 8 exercícios por sessão de treino que
incidiam sobre as regiões do tronco (2 exercícios), membros inferiores (2 exercícios), membros
superiores (1 ou 2 exercícios) e grupos musculares centrais (2 exercícios). Duas ou três séries
foram realizadas em cada exercício. A periodização da intensidade e intervalos de descanso
entre as séries variou entre 10-12, 8-10, 6-8 e 4-6 RM com 30, 60, 90 e 120 seg,
respetivamente. Grupos musculares agonistas/antagonistas foram exercitados em sessões de
treino alternadas. Os principais equipamentos utilizados para os exercícios de força foram
pesos livres (barras, halteres, placas de peso) e bandas elásticas. As sessões de exercício foram
realizadas em grupos de 7 a 12 doentes e sempre orientadas e supervisionadas por membros
da equipa de pesquisa.
3.2.4. Avaliações
Todos os doentes foram avaliados em 3 momentos distintos: antes, 1 e 6 meses após a CB
para determinação de medidas antropométricas, DMO do colo do fémur, anca total, vertebras
lombares e 1/3 distal do rádio (DXA) e avaliação das propriedades mecânicas do tecido ósseo
por microindentação (Bone Material Strength Index - BMSi; Osteoprobe)
3.2.5 Antropometria
As características antropométricas foram avaliadas com os doentes em pé, descalços,
vestindo apenas roupas leves e sem adornos metálicos. O massa corporal (MC) foi avaliada
através de uma balança digital (Seca 899, Hamburgo, Alemanha) e registado com aproximação
a 0,1Kg. A estatura foi avaliada usando um estadiómetro portátil (Seca 213, Hamburgo,
Alemanha), estando os doentes com os calcanhares juntos, nádegas e omoplatas encostadas
ao estadiómetro e a cabeça posicionada no plano horizontal de Frankfurt, e registada com
aproximação a 0,1cm.
O perímetro da cintura foi medido como a maior circunferência entre o topo da crista ilíaca
e a menor costela no final de uma expiração normal, com uma fita posicionada paralelamente
ao chão. O perímetro da anca foi determinado como o ponto de maior circunferência sobre a
região glútea com uma fita posicionada paralelamente ao piso. O perímetro da cintura e da
anca foram ambos medidos com aproximação aos 0,1 cm. Todas as medições antropométricas
35
foram realizadas duas vezes e a média foi calculada. O IMC foi calculado como peso (kg)
dividido pela altura ao quadrado (m2).
3.2.6 Avaliação da densidade mineral óssea
A DMO foi avaliada por DXA (Hologic Explorer QDR, Hologic INC, Bedford, MA, USA),
utilizando as recomendações e protocolos padrão para o posicionamento e análise dos
doentes e de acordo com as instruções do fabricante. Todas as avaliações foram realizadas por
dois técnicos treinados. O controlo de qualidade foi efetuado através da calibração diária de
um modelo ósseo da coluna lombar, com coeficiente de variação menor que 1%.
Posteriormente, as análises de varredura foram realizadas utilizando o software fornecido pelo
fabricante (APEX System Software Version 13.2). As seguintes variáveis foram extraídas de
cada região analisada: i) área óssea (cm2), ii) conteúdo mineral ósseo (g) e iii) densidade
mineral óssea (g/cm2). As regiões de interesse analisadas foram: i) colo femoral não
dominante, ii) anca total, iii) coluna lombar (L1-L4) e iv) terço distal do rádio não dominante.
Estas regiões de interesse foram selecionadas por serem o padrão de referência para o
diagnóstico de osteoporose e avaliação do risco de fratura.
3.2.7 Avaliação das propriedades mecânicas do tecido ósseo
A resistência do tecido ósseo (Bone Material strength índex - BMSi) cortical foi avaliada
usando um dispositivo OsteoProbe® portátil na face antero-medial na região intermédia da
diáfise tibial não dominante. O ponto médio da tíbia é o local de medição padrão
recomendado pelo fabricante devido à cobertura mínima de tecido mole neste local. Para a
avaliação, o paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a perna não dominante em ligeira
rotação externa para orientar a face antero-medial da diáfise da tíbia horizontalmente ao solo.
O ponto médio da tíbia foi identificado como a meia distância entre o vértice inferior da rótula
e o maléolo tibial com ajuda de uma fita métrica e assinalado com marcador dermográfico. A
pele nessa região foi limpa e desinfetada com solução de clorexidina e anestesiada através da
administração subcutânea de aproximadamente 2mL de solução de cloridrato de lidocaína a
2% (Lidoject 2%) com agulha de 25G. A sonda estéril foi então adaptada ao mandril e inserida
através da pele e tecido celular subcutâneo até entrar em contacto com o periósteo (Figura 1).
36
Figura 1. Posicionamento da sonda em contacto com o periósteo através da pele e tecido
celular subcutâneo no local previamente determinado.
A medição foi iniciada pressionando lentamente e a uma velocidade constante o
OsteoProbe® em posição vertical contra a tíbia de forma a aumentar a força até a pré-carga
atingir os 10 Newtons (N), ponto no qual o OsteoProbe® aciona automaticamente a medição,
projetando-se contra a superfície óssea com uma força máxima de 30 N realizando uma
indentação com alguns micrómetros de profundidade. Foram realizadas 10 a 15 indentações,
separados por pelo menos 2mm entre si numa área de aproximadamente 2x2cm2 sem que a
sonda fosse retirada do seu local de inserção na pele. Após cada medição foram realizadas 10
indentações num bloco de calibração de polimetilmetacrilato (PMMA; Figura 2) e as
indentações in vivo foram normalizados para os valores de indentação do PMMA de forma a
calcular o índice de resistência óssea (Bone Material Strength Index - BMSI).
Figura 2. Calibração da avaliação através da realização de um conjunto de indentações no
standard de polimetilmetacrilato (PMMA).
37
Todas as medidas de indentação foram examinadas por inspeção visual enquanto eram
representadas contra a média e desvio padrão (DP) calculados automaticamente pelo software
do equipamento sendo manualmente removidos os outliers que tivessem mais de dois DPs de
distância da média do sujeito (Figura 3). Foram excluídos os sujeitos cuja panícula adiposa
sobre a tíbia impedia a realização do exame sem que a pele entrasse em contacto com o
mandril do OsteoProbe®.
Figura 3. Representação gráfica das indentações realizadas sobre a linha média e o desvio
padrão.
3.2.8 Análise Estatística
Todas as análises foram conduzidas no programa informático IBM SPSS Statistics (Versão
25.0, IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Primeiramente, foi conduzida uma análise de acordo com
o principio intention-to-treat (ITT) em que foram incluídos na análise todos os sujeitos
independentemente do seu grau de adesão ao programa de intervenção e depois, foi realizada
também uma análise secundária de acordo com o principio per-protocol (PP) em que foram
incluídos apenas os participantes do grupo de intervenção que tiveram ≥75% de frequência
nas sessões de treino. Testes-T de amostras independentes foram realizados para comparar as
características dos participantes, a DMO e o BMSi entre os grupos no momento 1 mês pós
cirurgia e imediatamente antes do início do programa de intervenção. As comparações entre
grupos para variáveis categóricas foram realizadas através do teste Qui-Quadrado. No que diz
38
respeito aos efeitos a curto prazo da CB na MC, IMC, DMO e BMSi, foi realizado um Teste-t de
amostras emparelhadas para comparar a média dessas varáveis entre os momentos pré e 1
mês pós cirurgia. Para avaliar os efeitos do programa de exercício físico na MC, IMC, DMO das
regiões analisadas e BMSi, recorreu-se a uma ANOVA a 2 fatores de medidas repetidas para
comparar GC e GEx entre os momentos 1 e 6 meses pós cirurgia. Este mesmo procedimento
foi adotado para a análise per-protocol. Os resultados foram considerados estatisticamente
significativos quando o valor de p<0.05.
3.3 Resultados
Dos 480 pacientes inicialmente contactados, 83 foram excluídos por não cumprirem os
critérios de inclusão, 51 pacientes declinaram participar do estudo e 262 não puderam
participar por razões logísticas. Os 84 pacientes restantes foram randomizados em GC e GEx.
Desses participantes, 20 no GC e 40 no GEx completaram todas as avaliações (Figura 4).
Figura 4. Fluxograma do recrutamento e seleção dos doentes para análise.
39
Na tabela 1 é apresentada a caracterização da amostra total no momento pré-cirúrgico. A
média de idade dos doentes incluídos na amostra era de 43.3±10.1 anos e a maioria dos
doentes era do sexo feminino (81%). Os doentes tinham em média 111.7±16.7Kg de MC e um
IMC de 44,1±4.6. A maioria dos participantes foi submetido a CB pela técnica de RYGB.
Tabela 1. Características dos participantes no estudo no momento prévio à cirurgia.
Parâmetros (n=60)
Idade (anos) 43,3±10,1 Sexo (masculino/feminino) 11/49 Técnica cirúrgica (RYGB/sleeve) 42/18 Altura (m) 1,58±0,086 Peso (Kg) 111,77±16,74 IMC (Kg/m2) 44,11±4,58 Perímetro da cintura (cm) 123,40±12,62 Perímetro da anca (cm) 131,89±9,05 Relação cintura-anca 0,93±0,08 Menopausa 11 (18%) Diabetes melitus tipo 2 (n) 15 (25%) Pré-diabetes (n) 21 (35%) Hipertensão arterial (n) 21 (35%) Fumador 12(20%)
Dados: média±desvio padrão; nº absoluto (percentagem da amostra) RYGB: Bypass gástrico em Y-de-Roux; Sleeve: gastrectomia vertical; IMC: índice de massa corporal
Na tabela 2 são apresentados os resultados das avaliações pré e 1 mês pós cirurgia, de
todos os doentes do estudo, para as variáveis MC, IMC, perímetro da cintura e da anca, relação
cintura-anca, DMO nas diferentes regiões analisadas e BMSI. Os resultados mostram que os
doentes perderam em média, entre o momento pré-cirúrgico e 1 mês após a cirurgia,
11,36±4,46Kg de MC (p<0.001) tendo-se verificado igualmente uma diminuição significativa do
IMC (p<0,001), dos perímetros da cintura e anca (<0,001) e da relação perímetro da
cintura/perímetro da anca (p=0,003). Relativamente aos efeitos da cirurgia na DMO verificou-
se, entre o momento pré cirúrgico e 1 mês após a cirurgia, uma diminuição significativa na
DMO apenas no colo femoral (p=0,047). A análise realizada aos valores de DMO na anca total
(p=0.612) e vertebras lombares (p=0.522) não mostrou alterações significativas entre o
momento pré cirúrgico e 1 mês após a cirurgia nestes locais. Curiosamente, no terço distal do
rádio foi observado um aumento significativo da DMO (p=0,005) entre os dois momentos.
Relativamente ao BMSi, a análise (p=0,721) não mostrou alterações significativas entre os dois
momentos.
40
Dos 40 participantes do estudo alocados ao GEx, 10 tiveram taxa de frequência <25% às
sessões de treino, 8 entre 25% e 49%, 9 entre 50% e 74% e 13 tiveram ≥75%. A média da taxa
de frequência foi de 50,6%. A abordagem PP incluiu 20 participantes no GC e 13 no GEx cuja
taxa média de frequência às sessões do programa de intervenção foi de 84,6%.
Na Tabela 3 apresentam-se as características dos participantes do GC e GEx 1 mês após a
CB, ou seja imediatamente antes do inicio do programa de intervenção, na abordagem ITT.
Apenas para a variável IMC se verificou uma diferença estatisticamente significativa (p=0.047)
entre os dois grupos no momento do início do programa de intervenção, sendo que o IMC era
ligeiramente superior no GC. Contudo não se verificaram quaisquer diferenças significativas
entre os grupos para a MC e altura, nem como para as restantes das variáveis analisadas. A
comparação entre GC e GEx relativamente ao mesmo conjunto de variáveis, para os
participantes que foram incluídos apenas na análise PP não identificou quaisquer diferenças
entre grupos (Tabela 4).
Tabela 2. Efeitos da cirurgia bariátrica na antropometria, densidade mineral óssea e resistência óssea ao fim de 1 mês de seguimento
n=60
Parâmetros
Pré-cirurgia
1 mês pós-
cirurgia
Diferença entre pré e pós cirurgia
p
Peso (Kg) 111,77±16,74 100,41±14,7 -11,36±4,46 <0,001*
IMC (Kg.cm-2) 44,11±4,58 39,89±4,44 -4,22±1,57 <0,001*
Perímetro da cintura (cm) 123,40±12,62 114,88±11,76 -8,51±4,97 <0,001*
Perímetro da anca (cm) 131,89±9,05 125,22±9,61 -6,66±4,02 <0,001*
Relação cintura-anca 0,93±0,08 0,91±0,08 -0,01±0,04 0,003*
DMO Colo femoral (g.cm-2) 0,890±0,106 0,879±0,105 -0,011±0,041 0,047*
DMO anca total (g.cm-2) 1,019±0,105 1,017±0,108 -0,002±0,035 0,612
DMO coluna lombar (g.cm-2) 1,046±0,120 1,048±0,123 +0,002±0,031 0,522
DMO terço distal do rádio (g.cm-2) 0,686±0,058 0,695±0,061 +0,008±0,022 0,005*
BMSi 73,66±8,69 74,37±7,43 +0,71±9,02 0,721
Dados: média±desvio padrão; IMC: índice de massa corporal Teste-t amostras emparelhadas, valor de significância definido como p<0,05.
41
Tabela 4. Características dos participantes do grupo controlo (GC) e grupo de intervenção (Gex) incluídos apenas na análise PP um mês após cirurgia bariátrica e imediatamente antes do início do programa de intervenção.
Parâmetros GC (n=20) GEx (n=13) p
Idade (anos) 46,45±8,50 45,61±9,36 0,792 Sexo (masculino/feminino)# 4/16 2/11 0,737 Técnica cirúrgica (RYGB/sleeve)# 16/4 9/4 0,481 Altura (m2) 1,57±0,08 1,58±0,09 0,845 Peso (Kg) 102,94±13,82 99,63±11,35 0,478 IMC (Kg/m) 41,49±3,85 39,90±3,37 0,235 Perímetro da cintura (cm) 116,67±10,73 116,21±7,33 0,893 Perímetro da anca (cm) 126,40±9,31 125,63±7,92 0,809 Relação cintura-anca 0,92±0,08 0,92±0,08 0,912 Menopausa (n) (não/sim)# 11/5 7/4 0,782
Diabetes (n) (não/sim)# 16/4 9/4 0,481
Pré-Diabetes (n) (não/sim)# 15/5 7/6 0,208
Hipertensão (n) (não/sim)# 13/7 9/4 0,801
Fumador (n) (não/sim)# 17/3 8/5 0,124
Dados: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; IMC:índice de massa corporal; RYGB: Roux-en-Y gastric bypass; sleeve: sleeve gastrectomy Teste-t amostras independentes, # Teste qui-quadrado.
Tabela 3. Características dos participantes do grupo controlo (GC) e grupo de intervenção (Gex) um mês após cirurgia bariátrica e imediatamente antes do início do programa de intervenção.
Parâmetros GC (n=20) GEx (n=40) p
Idade (anos) 46,45±8,50 41,76±10,57 0,090
Sexo (masculino/feminino)# 4/16 7/33 0,813
Técnica cirúrgica (RYGB/sleeve)# 16/4 26/14 0,232
Altura (m) 1,57±0,08 1,59±0,08 0,486
Peso (Kg) 102,94±13,82 99,14±15,53 0,359
IMC (Kg/ m2) 41,49±3,85 39,09±4,55 0,047*
Perímetro da cintura (cm) 116,67±10,73 114,01±12,14 0,411
Perímetro da anca (cm) 126,40±9,31 126,60±9,70 0,495
Relação cintura-anca 0,92±0,08 0,91±0,08 0,703
Menopausa (não/sim)# 11/5 27/6 0.304
Diabetes (n) (não/sim)# 16/4 29/11 0.527
Pré-Diabetes (n) (não/sim)# 15/5 24/16 0.251
Hipertensão (n) (não/sim)# 13/7 26/14 1.000
Fumador (não/sim)# 17/3 31/9 0.494
Dados: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; IMC:índice de massa corporal; RYGB: Bypass gastrico em Y-de-Roux; Sleeve: gastrectomia vertical Teste-t de medidas independentes, # Teste qui-quadrado, valor de significância definido como p<0,05.
42
A Tabela 5 mostra o valor médio de DMO em cada região analisada e o valor de BMSi para
cada grupo um mês após a cirurgia e o resultado do teste estatístico da comparação entre
grupos na abordagem ITT. O GEx apresentou DMO na anca total (p=0.024) e da coluna lombar
(p=0.045) significativamente menor comparativamente ao GC. Para o colo do fémur (p=0.103)
e terço distal do rádio (p=0.711) assim como para o BMSi (p=0.393), não se verificaram
diferenças entre os grupos 1 mês após a CB e que correspondeu ao momento do inicio do
programa de intervenção.
Tabela 5. Densidade mineral óssea e índice de resistência óssea um mês após cirurgia e antes do início do programa de intervenção (doentes incluídos na abordagem intension-to-treat).
Parâmetros GC (n=20) GEx (n=40) p
Colo femoral (g∙cm-2) 0,908±0,124 0,861±0,092 0,103
Anca total (g∙cm-2) 1,060±0,106 0,994±0,103 0,024*
Coluna lombar (g∙cm-2) 1,095±0,112 1,025±0,123 0,045*
Terço distal do rádio (g∙cm-2) 0,700±0,075 0,693±0,052 0,711
BMSi (UA) 72,47±7,93 75,08±6,93 0,393
Dados: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; BMSi: índice de resistência óssea (Bone Material Strength Index); UA: unidade arbitrária Teste-t de amostras independentes; *valor de significância p<0,05.
A Tabela 6 mostra os resultados da comparação de DMO em cada região analisada e BMSi
entre o GC e GEx incluindo apenas os doentes na abordagem PP (per-protocol). Os resultados
mostraram que, neste subgrupo de doentes, apenas se verificaram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos para a DMO da anca total (p=0,018) com o GEx a apresentar um
valor médio significativamente menor comparativamente ao GC.
43
As alterações que ocorreram na MC, IMC, DMO e BMSI, entre os 1 e 6 meses após a CB no
GC e no GEx estão representadas na Tabela 7. Os resultados mostram que ocorreu uma
diminuição significativa da MC, IMC e DMO do colo do fémur, anca total e vertebras lombares,
já que, para cada uma destas variáveis, se verificou um efeito do fator tempo estatisticamente
significativo (p<0,001). Em oposição, não se verificou qualquer efeito estatisticamente
significativo do fator tempo para as variáveis DMO no terço distal do rádio e BMSi.
Relativamente ao efeito do programa de intervenção, apenas se verificou uma interação
grupo*tempo estatisticamente significativa para a variável DMO da coluna lombar (p=0,024), o
que sugere que o programa de intervenção foi eficaz a atenuar a diminuição da perda de
massa óssea na coluna lombar após a CB.
A avaliação do efeito da cirurgia e do programa de intervenção de acordo com a
abordagem PP (Tabela 8), realizada apenas com os participantes que tiveram uma taxa de
adesão ao programa de intervenção superior a 75%, mostrou a mesma tendência
relativamente à DMO do colo do fémur, anca total e terço distal do rádio e BMSi. Contudo,
neste grupo de doentes com maior adesão ao programa de exercício, verificou-se um aumento
da DMO na coluna lombar entre os 1 e 6 meses de seguimento após a CB o que contrastou
com a diminuição da DMO nesta região no grupo de controlo. Estes resultados sugerem que,
nos doentes com maior adesão ao programa de intervenção, o exercício foi eficaz não só a
prevenir a diminuição da perda de massa óssea, como foi também eficaz a aumentar a massa
óssea.
Tabela 6. Densidade mineral óssea e índice de resistência óssea um mês após cirurgia e antes do início do programa de treinamento (per-protocol).
Parâmetros GC (n=20) GEx(n=13) p
Colo femoral (g∙cm-2) 0,908±0,124 0,848±0,111 0,166
Anca total (g∙cm-2) 1,060±0,106 0,970±0,092 0,018*
Coluna lombar (g∙cm-2) 1,095±0,112 1,022±0,094 0,074
Terço distal rádio (g∙cm-2) 0,700±0,075 0,677±0,051 0,358
BMSi (UA) 72,47±7,93 76,22±3,34 0,276
Dados: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; BMSi: índice de resistência óssea (Bone Material Strength Index); UA: unidade arbitrária. Teste-t de amostras independentes, *valor de significância p<0,05.
44
Tabela 7. Comparação do GC e GEx entre os 1 e 6 meses após a CB para as variáveis peso corporal, índice de massa corporal, densidade mineral óssea e índice de resistência óssea (análise ITT).
ANOVA
Parâmetros
1 mês pós cirurgia M±DP
6 meses pós cirurgia M±DP
Tempo F (p)
Grupo F (p)
Intereção Grupo*Tempo
F (p)
Peso (kg)
GC (n=20) 102,94±13,82 82,80±9,98 596,684(<0,001)* 1,174(0,283) 0,085(0,772)
GEx (n=40) 99,14±15,53 78,52±14,00
IMC (kg/ m2)
GC (n=20) 41,49±3,85 33,43±3,26 646,824(<0,001)* 5,116(0,027)* 0,059(0,809)
GEx (n=40) 39,09±4,55 30,87±4,32
Colo femoral (g.cm-2)
GC (n=20) 0,915±0,124 0,897±0,110 13,732(<0,001)* 3,734(0,058) 0,021(0,884)
GEx (n=40) 0,861±0,092 0,841±0,101
Anca total (g.cm-2)
GC (n=20) 1,066±0,104 1,042±0,114 45,838(<0,001)* 6,472(0,014)* 0,701(0,406)
GEx (n=40) 0,994±0,103 0,962±0,110
Coluna lombar (g.cm-2)
GC (n=20) 1,095±0,112 1,068±0,107 15,775(<0,001)* 3,125(0,083) 5,397(0,024)*
GEx (n=40) 1,025±0,123 1,018±0,127
Terço distal rádio (g.cm-2)
GC (n=20) 0,700±0,075 0,696±0,070 0,151(0,699) 0,055(0,815) 0,509(0,479)
GEx (n=40) 0,693±0,052 0,694±0,054
BMSi (UA)
GC (n=20) 71,05±7,65 72,51±8,54 1,179±(0,287) 2,380(0,134) 0,049(0,826)
GEx (n=40) 75,18±6,59 77,40±7,91
M±DP: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; IMC: índice de massa corporal; BMSi: índice de resistência óssea (Bone Material Strength Index); UA: unidade arbitrária ANOVA a 2 fatores de medidas repetidas; *valor de significância p<0,05.
45
Figura 5. Representação gráfica das alterações na densidade mineral óssea (DMO) do colo do
fémur (a), anca total (b), coluna lombar (c) e terço distal do rádio (d) entre 1 mês e 6 meses
pós cirurgia bariátrica na análise ITT.
46
Tabela 8. Comparação do GC e GEx entre os 1 e 6 meses após a CB para as variáveis peso corporal, índice de massa corporal, densidade mineral óssea e índice de resistência óssea (análise per-protocol).
ANOVA
Parâmetros
1 mês pós cirurgia M±DP
6 meses pós cirurgia M±DP
Tempo F (p)
Grupo F (p)
Intereção Grupo*Tempo
F (p)
Peso (kg)
GC (n=20) 102,94±13,82 82,80±9,98 318,288(<0,001)* 0,743(0,395) 0,038(0,847)
GEx (n=13) 99,63±11,35 79,05±12,03
IMC (kg/ m2)
GC (n=20) 41,49±3,85 33,43±3,26 380,950(<0,001)* 1,767(0,193) 0,032(0,860)
GEx (n=13) 39,90±3,37 31,69±4,35
Colo femoral (g.cm-2)
GC (n=20) 0,915±0,124 0,897±0,110 5,289(0,029)* 2,355(0,135) 0,523(0,475)
GEx (n=13) 0,848±0,111 0,838±0,113
Anca total (g.cm-2)
GC (n=20) 1,066±0,104 1,042±0,114 15,285(<0,001)* 6,086(0,020)* 0,224(0,640)
GEx (n=13) 0,970±0,092 0,951±0,109
Coluna lombar (g.cm-2)
GC (n=20) 1,095±0,112 1,068±0,107 5,553(0,025)* 2,224(0,147) 10,197(0,003)*
GEx (n=13) 1,022±0,094 1,026±0,096
Terço distal rádio (g.cm-2)
GC (n=20) 0,700±0,075 0,696±0,070 0,466(0,500) 0,463(0,501) 2,133(0,155)
GEx (n=13) 0,677±0,051 0,687±0,047
BMSi
GC (n=20) 71,05±7,65 72,51±8,54 0,169(0,688) 2,431(0,143) 0,063(0,806)
GEx (n=13) 76,22±3,34 76,57±8,16
M±DP: média±desvio padrão; GC: grupo controlo; GEx: grupo intervenção; IMC: índice de massa corporal; BMSi: índice de resistência óssea (Bone Material Strength Index) ANOVA a 2 fatores de medidas repetidas; *valor de significância p<0,05.
47
Figura 6. Representação gráfica das alterações na densidade mineral óssea (DMO) do colo do
fémur (a), anca total (b), coluna lombar (c) e terço distal do rádio (d) entre 1 mês e 6 meses
pós cirurgia bariátrica na análise PP.
48
3.3 Discussão
Os principais objetivos deste estudo foram avaliar o efeito, a curto e médio prazo, da CB na
MO e resistência óssea e verificar se um programa de intervenção com exercício físico
multicomponente seria eficaz em prevenir as alterações ósseas em doentes com obesidade
severa submetidos a CB. De uma forma geral, os resultados do nosso estudo mostram que a
CB induz uma perda significativa da massa óssea, que é identificável logo ao fim de 1 mês de
seguimento pós cirurgia no colo do fémur e, aos 6 meses, é também identificável na anca total
e coluna lombar. Os nossos resultados também mostram que um programa de exercício físico
multicomponente, supervisionado e específico para induzir estimulação óssea é eficaz a
aumentar a massa óssea na coluna lombar destes doentes aos 6 meses de seguimento.
Em concordância com a literatura já existente (Gagnon & Schafer, 2018; Liu et al., 2016;
Stein & Silverberg, 2014), no presente estudo verificou-se que a CB induziu alterações
significativas no metabolismo ósseo que se traduziram na diminuição da DMO. Os nossos
resultados mostraram que, ao fim de apenas 1 mês de seguimento após a CB, ocorreu uma
diminuição significativa na DMO do colo femoral. Aos 6 meses de seguimento pós a cirurgia,
verificou-se que a DMO do colo do fémur manteve uma tendência de diminuição significativa.
Adicionalmente, aos 6 meses de seguimento pós-CB, verificou-se também uma diminuição
significativa da DMO na anca e coluna lombar. Estes resultados corroboram um efeito
negativo da CB na saúde óssea já descrito em vários estudos anteriores recentes (Frederiksen
et al., 2016; Schafer et al., 2018; Shanbhogue et al., 2017). Curiosamente, os nossos resultados
mostraram também uma ausência de diminuição significativa aos 1 e 6 meses de seguimento
pós-CB na DMO do terço distal do rádio. Este resultado poderá estar relacionado com o facto
de que a redução da sobrecarga mecânica associada à significativa perda de massa corporal
após a CB afeta principalmente as regiões que sofrem mais impacto (membros inferiores),
havendo consequentemente preservação da MO noutras regiões anatómicas que não estão
tão sujeitas a este efeito de descarga.
Diversos autores sugerem que a persistente perda de MO em doentes com obesidade
submetidos a CB eleva de forma significativa o seu RF (Nakamura et al., 2013; Rousseau et al.,
2016; Zhang et al., 2018). É bem estabelecido que a atividade física é um fator importante para
desenvolvimento do tecido ósseo, bem como para manutenção e aumento de força óssea,
redução de quedas e, possivelmente, redução do risco de fratura (Sundh et al., 2018). Por isto,
a adesão à programas de exercício físico após CB tem sido indicada como uma importante
49
intervenção terapêutica para a prevenção da perda de MO e diminuição do RF (Ben-Porat et
al., 2018). Contudo, existem ainda poucas evidências objetivas na literatura relativamente ao
efeito protetor do exercício físico na prevenção da perda de MO especificamente nesta
população.
Muschitz et al. (2016) foram os primeiros a reportar o possível efeito protetor do exercício
na MO após CB. Este estudo mostrou que uma intervenção de 2 anos combinando
suplementação de vitamina D, cálcio e proteína, juntamente com a prática de atividade física
atenuou o declínio de DMO na coluna lombar e na anca total em indivíduos com obesidade
severa submetidos a CB. Entretanto, a metodologia heterogênea da intervenção do estudo
dificulta a compreensão do efeito isolado do exercício no metabolismo ósseo, não sendo
possível determinar qual foi a contribuição isolada do programa de exercício nestes resultados.
Recentemente, um estudo realizado por Murai et al. (2019) relatou que um grupo de
indivíduos submetidos a RYGB e que participou num programa de exercício físico durante 6
meses após a cirurgia, apresentou uma perda percentual de DMO menos severa no colo do
fémur, anca total e terço distal do rádio, comparativamente a um grupo que não realizou
exercício físico após a CB. Campanha-Versiani et al. (2017), que também avaliaram a DMO em
doentes com obesidade submetidos a CB que participaram num programa de exercício físico e
em controlos sedentários, reportaram que, 1 ano após a cirurgia, o grupo que realizou
exercicio teve uma menor redução de DMO na coluna lombar e na anca do que o grupo
controlo.
Os resultados do nosso estudo mostraram que o grupo que participou no programa de
intervenção teve menor perda de DMO na coluna lombar 6 meses após CB, em comparação
com os doentes do grupo de controlo. Adicionalmente, verificou-se que, quando são incluídos
na análise apenas os doentes com taxa de assiduidade ao programa de intervenção >75%
(análise per-protocol) há uma tendência para o aumento da DMO da coluna lombar entre os 1
e 6 meses, o que contrasta com a tendência de diminuição verificada nos doentes do grupo de
controlo. Este resultado demonstra a existência de uma relação dose-resposta relativamente
ao efeito do exercício na prevenção da perda de MO após a CB. Estes resultados vão ao
encontro de evidências de estudos prévios que sugerem que as regiões da coluna lombar e
anca parecem ser as que apresentam uma melhor resposta à estimulação através do exercício
físico. A atenuação da perda óssea observada pode ser atribuída ao efeito dos exercícios de
força e de impacto. Tem sido sugerido que esses exercícios envolvem a aplicação de uma
sobrecarga em locais específicos, especialmente anca e tronco, demonstrando a existência de
50
diferentes níveis de estimulação óssea, com maior prevenção da perda em locais que recebem
mais estímulo (Hong & Kim, 2018; Martyn-St James & Carroll, 2010).
Apesar de não ter sido encontrada nenhuma diferença estatisticamente significativa na
DMO do terço distal do rádio entre GC e GEx no nosso estudo, é possível observar uma
tendência para um aumento da DMO nessa região no GEx e uma tendência para diminuição no
GC, tanto na análise ITT como na análise PP, entre as avaliações realizadas 1 e 6 meses pós-CB.
Esta tendência é, provavelmente, uma resposta aos exercícios de força para membros
superiores incluídos em nosso programa de treino. Murai et al. (2019), que também incluíram
exercícios de força para membros superiores no seu protocolo de intervenção, encontraram
uma diferença significativa na perda percentual na DMO do terço distal do rádio, que foi
menor no grupo que praticou exercício em comparação com o grupo controlo.
O nosso estudo foi o primeiro a investigar o efeito da CB no índice de resistência ósseo
(BMSi), avaliado através da técnica de microindentação. Esta técnica é projetada para medir,
de forma minimamente invasiva, a resistência do osso à fratura, separando microfibras
mineralizadas de colágeno e, assim, induzindo microfissuras localmente. A avaliação é feita
através de um dispositivo portátil que é inserido na pele sobre a face antero-medial na região
intermédia da diáfise tibial até atingir o osso e recuar. O BMSi é um parêmetro quantificável da
capacidade do osso em resistir à microindentação (Malgo, Hamdy, Papapoulos, & Appelman-
Dijkstra, 2015). Alguns estudos associaram um baixo BMSi à DMO reduzida, porosidade
cortical aumentada e maior probabilidade de ocorrência de fratura (Diez-Perez et al., 2010;
Rudang et al., 2016; Sundh et al., 2016).
Os nossos resultados mostraram que não houve alteração significativa no BMSi 1 mês
após a cirurgia, assim como, também, não se verificou qualquer efeito estatisticamente
significativo do fator tempo para este parâmetro ao final dos 6 meses de seguimento pós-CB. A
comparação entre GC e GEx também não identificou qualquer efeito do programa de
intervenção sobre esta variável, uma vez que não foi encontrada uma interação grupo*tempo
significativa. Estes resultados sugerem que, apesar da cirurgia bariátrica provocar uma perda
de massa óssea significativa em diversas regiões anatómicas, não se verificam alterações na
qualidade do tecido ósseo. Da mesma forma, a participação no programa de exercício aos
longo dos primeiros 6 meses após CB parece também não induzir alterações significativas na
qualidade do tecido ósseo. Um estudo recente (Sundh et al., 2018) reportou que um programa
de exercício com saltos de alto impacto aumentou em 7% o BMSi em mulheres pós-
menopáusicas após três meses de intervenção, indicando que o exercício que promove uma
51
sobrecarga mecânica intensa pode regular as propriedades do material ósseo. Contudo, a
literatura a respeito do impacto do exercício físico na resistência do tecido ósseo através da
avaliação do BMSi, ainda é escassa. Mais estudos são necessários para uma melhor
compreensão da relação entre atividade física e BMSi, particularmente após a cirurgia
bariátrica.
Nosso estudo apresenta algumas limitações. A primeira é a duração relativamente curta do
tempo de seguimento dos participantes, o que pode ter contribuído para a ausência de
resultados significativos em alguns dos parâmetros avaliados. Tendo em conta que as
alterações do metabolismo ósseo demoram, habitualmente, bastante tempo a traduzirem-se
em alterações mensuráveis de DMO, particularmente quando avaliadas por DXA, é possível
que uma intervenção mais longa possa promover uma atenuação maior da perda de MO e
revelar um efeito protetor sobre outras regiões anatómicas, o que iria ao encontro dos
resultados de estudos prévios como os de Muschitz et al. (2016) e Campanha-Versiani et al.
(2017), que realizaram intervenções de 2 e 1 ano, respectivamente. Outra limitação foi a
dificuldade dos indivíduos do GEx em aderir ao programa de exercício físico, resultando numa
percentagem da amostra relativamente pequena com participantes com taxa de frequência
≥75%. Este facto também pode ter contribuído de forma significativa para a ausência de mais
resultados significativos em relação à atenuação da perda de DMO nas regiões analisadas.
Em conclusão, o presente estudo confirma o efeito negativo da CB na MO já identificado
em estudos prévios e mostra que esta perda é bastante precoce, sendo identificada uma
diminuição da DMO logo 1 mês após a cirurgia. Os nossos resultados mostram também
evidências consistentes de que a prática regular de exercício físico ajuda a atenuar, ou mesmo
a aumentar a MO durante o período pós-cirúrgico, nomeadamente na coluna lombar. Em
concordância com os resultados de estudos anteriores, os nossos resultados destacam a
relevância terapêutica da incorporação de um programa de exercício físico ao plano de
seguimento pós-operatório de doentes com obesidade severa submetidos a CB. Contudo, é
necessária a realização de mais estudos para uma melhor e mais profunda caracterização dos
efeitos do exercício físico em doentes com obesidade severa submetidos a CB para que se
possa determinar qual a prescrição mais adequada, segura, e que promova uma maior adesão
para esta população.
52
3.4 Referências
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55
4. Conclusão e perspectivas futuras
56
57
4. Conclusão e perspectivas futuras
Através da revisão de literatura e da realização do nosso trabalho experimental é
possivel conlcuir que:
A cirurgia bariátrica é atualmente o tratamento mais eficaz no tratamento da
obesidade severa, contudo, promove também efeitos negativos sobre o metabolismo
ósseo destes doentes.
Vários estudos identificam uma diminuição significativa da densidade mineral óssea
após cirurgia bariátrica o que pode, consequentemente, poderá aumentar o risco de
fratura.
A perda de massa óssea associada à cirurgia bariátrica é provavelmente multifatorial.
Um programa de exercício físico multicomponente e supervisionado composto por
exercícios com saltos de alto impacto e de força, realizado 3 vezes por semana, foi
eficaz não só em atenuar a perda de densidade mineral óssea na coluna lombar após
cirurgia bariátrica, como também, promoveu ganhos de DMO nesta região em doentes
com elevada adesão ao programa, aos 6 meses de seguimento pós cirurgia bariátrica.
Este trabalho adiciona um contributo importante na compreensão da cirurgia bariátrica
como tratamento da obesidade severa e dos seus efeitos na sáude óssea assim como
relativamente à importância da adesão a programas de exercício físico após a cirurgia.
Contudo, mais estudos são necessários para melhorar a compreensão relativamente à
influência do exercício físico na preservação da massa óssea após cirurgia bariátrica. Sugere-se
que trabalhos futuros apliquem programas de intervenção com periodos de seguimento pós
cirurgico mais longos, assim como se investiguem diferentes protocolos de treino, para que
assim, seja possivel identificar a prescrição mais adequada para esta população.
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5. Referências
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