drogas vasoativas e farmacologia na rcp antonio celso barros médico r3 - anestesiologia...

Drogas Vasoativas Drogas Vasoativas ee

Farmacologia na RCPFarmacologia na RCP

Antonio Celso BarrosAntonio Celso BarrosMédico R3 - Anestesiologia

Pós-Graduando Medicina Intensiva – AMIB2009

Eletrofisiologia CardíacaEletrofisiologia Cardíaca

Drogas AntiarrítmicasDrogas Antiarrítmicas

Drogas VasoativasDrogas Vasoativas

Drogas utilizadas na RCPDrogas utilizadas na RCP

Inervação do CoraçãoInervação do Coração

Fibras parassimpáticas: inervam principalmente átrios e tecidos de condução.

Acetilcolina age sobre receptores muscarínicos cardíacos específicos (M2). Produz cronotropismo, dromotropismo e inotropismo negativos.

Fibras simpáticas: originam-se na medula espinhal torácica (T1 a T4 – fibras cardioaceleradoras). A noradrenalina gera cronotropismo, dromotropismo e inotropismo positivos, principalmente através do receptor β1.

Receptores AdrenérgicosReceptores Adrenérgicos

1: Vasos, Músculo Dilatador da Pupila, Músculo Liso Pilomotor, Fígado, Coração;

2: Terminações Adrenérgicas / Colinérgicas (Pré-Sináptico), Vasos, Células Adiposas.

1: Coração;

2: Músculo Liso Respiratório, Uterino, Vascular,

Fígado;

3: Células Adiposas.

Ativação dos Receptores AdrenérgicosAtivação dos Receptores Adrenérgicos

1 - VC, relaxa mm liso GI;1 - VC, relaxa mm liso GI;

2 - Inibe liberação de NT (NA e ACh);2 - Inibe liberação de NT (NA e ACh);

1 - Crono e inotropismo +;1 - Crono e inotropismo +;

2 - Broncodilatação, VD, relaxa útero;2 - Broncodilatação, VD, relaxa útero;

3 – Lipólise.3 – Lipólise.

SIMPATICOMIMÉTICOSSIMPATICOMIMÉTICOS

• Vasoconstricção;• Vasodilatação de músculos esqueléticos;• Broncodilatação;• Aumento da FC, contratilidade miocárdica e vulnerabilidade à

arritmias;• Glicogenólise hepática;• Liberação de ácidos graxos dos tecidos adiposos;• Modulação da secreção de insulina, renina e hormônios pituitários;• Estímulo do SNC.

SIMPATICOMIMÉTICOSSIMPATICOMIMÉTICOS

ClassificaçãoClassificação

Adrenérgicos (catecolamina ou não)Adrenérgicos (catecolamina ou não) agem via receptor alfa, beta agem via receptor alfa, beta ou dopa;ou dopa;

Não adrenérgicos;Não adrenérgicos;

AMPc dependente (inibidores da PDE e glucagon);AMPc dependente (inibidores da PDE e glucagon);

Independente de AMPc.Independente de AMPc.

SIMPATICOMIMÉTICOSSIMPATICOMIMÉTICOS

• AMPc INDEPENDENTES

GLICOSÍDEOS CARDÍACOS SAIS DE CÁLCIO HORMÔNIO TIREOIDIANO SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO (LEVOSIMENDAN)

• AMPc DEPENDENTES

AGONISTAS DO RECEPTOR BETA AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (PDE) GLUCAGON

SIMPATICOMIMÉTICOSSIMPATICOMIMÉTICOS

ADRENÉRGICOS (TIPO CATECOLAMINA)

NÚCLEO CATECOL ( 3- 4HIDROXIBENZENO ) NÚCLEO CATECOL ( 3- 4HIDROXIBENZENO )

ADRENALINAADRENALINA

NORADRENALINANORADRENALINA

DOBUTAMINADOBUTAMINA

ISOPROTERENOLISOPROTERENOL

DOPAMINADOPAMINA

DOPEXAMINADOPEXAMINA

SIMPATICOMIMÉTICOSSIMPATICOMIMÉTICOS

ADRENÉRGICOS (ALFA E BETA AGONISTA)

NÃO CATECOLAMINAS

• METARAMINOL; • MEFENTERMINA;• EFEDRINA; • METOXAMINA;• FENILEFRINA.

AgonistasAgonistasReceptores AdrenérgicosReceptores Adrenérgicos

a1a1 a2a2 b1b1 b2b2

NoradrenalinaNoradrenalina + + + + + + + + + +

AdrenalinaAdrenalina + + + + + + + + + +

IsoprenalinaIsoprenalina - - + + + + + +

FenilefrinaFenilefrina + + - - -

MetilnoradrenalinMetilnoradrenalinaa + + + + - -

SalbutamolSalbutamol - - + + + +

DobutaminaDobutamina - - + + + +

DC INOTROPISMO FC RVS FSR

FENILEFRINA

NORADRENALINA

ADRENALINA

DOPAMINA

DOBUTAMINA

DOPEXAMINA

ISOPROTERENOL

Dose dependente

Dose dependente

EFEITOEFEITO

NORADRENALINANORADRENALINAAgente adrenérgico de ação diretaAgente adrenérgico de ação direta

Potente vasoconstritor e inotrópico +Potente vasoconstritor e inotrópico +

DC varia conforme RVS, função ventricular e barorreceptores.DC varia conforme RVS, função ventricular e barorreceptores.

IndicaçãoIndicação Choque CardiogênicoChoque Cardiogênico Hipotensão Severa (PAS < 70 mmHg)Hipotensão Severa (PAS < 70 mmHg)

Corrigir volemia antes da administração;Corrigir volemia antes da administração;Cuidado com extravasamento.Cuidado com extravasamento.

DoseDose 0.5 to 1.0 µg/min, podendo chegar a 30 µg/min.0.5 to 1.0 µg/min, podendo chegar a 30 µg/min.

NORADRENALINANORADRENALINA

AUMENTA FLUXO HEPATO-ESPLÊNICO – 0.05 A 0.1 mcg/Kg/min;AUMENTA FLUXO HEPATO-ESPLÊNICO – 0.05 A 0.1 mcg/Kg/min;

HIPOPERFUSÃO CORONARIANA;HIPOPERFUSÃO CORONARIANA;

DIMINUI FSR;DIMINUI FSR;

DIMINUI PH MUCOSO – AUMENTA TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA.DIMINUI PH MUCOSO – AUMENTA TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA.

DOPAMINADOPAMINA

Precursor metabólico da noradrenalina e adrenalina;Precursor metabólico da noradrenalina e adrenalina; DCDC

IndicaçõesIndicações

• ICC;ICC;• Congestão pulmonar;Congestão pulmonar;• Choque séptico;Choque séptico;• Recomendada em hipotensão e bradicardia após retorno Recomendada em hipotensão e bradicardia após retorno

da circulação e correção da volemia;da circulação e correção da volemia;• Risco = taquicardia, acidose (por hipoperfusão).Risco = taquicardia, acidose (por hipoperfusão).

DOPAMINADOPAMINA

DOSESDOSES

• 2 a 5 2 a 5 g/kg/min = receptor Dg/kg/min = receptor D11 = vasodilatação renal, = vasodilatação renal,

mesentérica e coronariana = sem benefício na IRA mesentérica e coronariana = sem benefício na IRA oligúrica;oligúrica;

• 5 a 10 5 a 10 g/kg/min = receptor β1 e ação indireta = g/kg/min = receptor β1 e ação indireta = crono e inotrópica+. Pode ocorrer taquifilaxia;crono e inotrópica+. Pode ocorrer taquifilaxia;

• 10 a 20 10 a 20 g/kg/min = receptor g/kg/min = receptor = vasoconstritora. = vasoconstritora.

DOPAMINADOPAMINA

• DE 0.2-0.4 mcg/Kg/min DE 0.2-0.4 mcg/Kg/min ATIVA RECEPTORES ATIVA RECEPTORES DA2.DA2.

• DE 0.5-3.0 mcg/Kg/min DE 0.5-3.0 mcg/Kg/min RECRUTA RECEPTORES RECRUTA RECEPTORES DA1.DA1.

• MAIORES DOSES MAIORES DOSES ATIVIDADE BETA --- ATIVIDADE BETA --- ALFA. ALFA.

DOBUTAMINADOBUTAMINA

Catecolamina sintética de ação direta, estimulante cardíaco; Predominantemente 1, mas tb e 2;

Potente inotrópico +, aumenta volume sistólico e reduz as pressões de enchimento de VE.

IndicaçõesIndicações • Usada em ICC sistólica;• Congestão pulmonar;• Pode causar taquicardia importante;• Dose - 5 a 20 g/kg/min.

VASOPRESSINAVASOPRESSINA

Hormônio hipofisário, antidiurético;Potente vasoconstritor: periférico, cerebral, pulmonar e

coronariano.

Indicação PARADA CARDÍACA.

VASOPRESSINA VASOPRESSINA

SEM MUITAS INDICAÇÕES ATÉ O ATUAL MOMENTO;

Evidência insuficiente para se recomendar ou desaprovar o uso na AESP.

DOSEDOSE• 40 UI 40 UI bolusbolus EV ou IO, dose única; EV ou IO, dose única;• Droga de resgate – Adrenalina.Droga de resgate – Adrenalina.

ADRENALINAADRENALINA

Usada na PCR de qualquer etiologia a cada 3-5’Usada na PCR de qualquer etiologia a cada 3-5’

DoseDose• 1 mg EV/IO;1 mg EV/IO;• 2 a 3 mg via TOT, diluída em 10 ml de AD.2 a 3 mg via TOT, diluída em 10 ml de AD.

Sem evidências da utilidade de doses maioresSem evidências da utilidade de doses maioresEvitar bolus após retorno de circulação espontânea (IAM, TV e Evitar bolus após retorno de circulação espontânea (IAM, TV e

FV)FV)

InfusãoInfusão• 50 a 100 mcg/min conforme PA50 a 100 mcg/min conforme PA

Atenção em PCR decorrente de abuso de simpaticomiméticos.Atenção em PCR decorrente de abuso de simpaticomiméticos.

ADRENALINA X VASOPRESSINAADRENALINA X VASOPRESSINA

ADRENALINAADRENALINA

Agonismo alfa = Agonismo alfa = ↑ ↑ fluxofluxo coronariano coronariano e e

cerebral;cerebral;

Agonismo beta = Agonismo beta = ↑↑ trabalho cardíaco, trabalho cardíaco,

isquemia isquemia subendocárdica;subendocárdica;

VASOPRESSOR PADRÃO ATÉ O

MOMENTO.

VASOPRESSINAVASOPRESSINA

Presente em níveis maiores Presente em níveis maiores nos pacientes que nos pacientes que

sobreviveram a PCR;sobreviveram a PCR;

Vasoconstrictor periférico não Vasoconstrictor periférico não adrenérgico (receptoresVadrenérgico (receptoresV11););

SEM EVIDÊNCIAS ATÉ O MOMENTO SOBRE

SEU PAPEL NA PCR.

Outros fármacos utilizados na Outros fármacos utilizados na RCPRCP

ATROPINAATROPINA

Bloqueia efeitos vagais NSA e AV, bloqueia automaticidade sinusal Bloqueia efeitos vagais NSA e AV, bloqueia automaticidade sinusal e facilita condução AV;e facilita condução AV;

Precaução em idosos.Precaução em idosos.

IndicaçõesIndicações• Assistolia;Assistolia;• AESP, com FC <60 bpm/min;AESP, com FC <60 bpm/min;• Bradicardia sinusal, atrial e nodal com instabilidade Bradicardia sinusal, atrial e nodal com instabilidade

hemodinâmica.hemodinâmica.

DoseDose• 1 mg IV/IO, 1 mg IV/IO, bolusbolus (dose máx: 3 mg – 12 ampolas). (dose máx: 3 mg – 12 ampolas).

Relatos episódicos de reversão de assistolia.Relatos episódicos de reversão de assistolia.

AMIODARONAAMIODARONA

• Antiarrítmico Classe III;Antiarrítmico Classe III;

duração do PA e do PRE em átrio e ventrículo;duração do PA e do PRE em átrio e ventrículo;

• Condução AV e via acessória lentificadas;Condução AV e via acessória lentificadas;

• Leve ação inotrópica –;Leve ação inotrópica –;

• Leve ação vasodilatadora periférica, via bloqueio Leve ação vasodilatadora periférica, via bloqueio 11 não não competitivo;competitivo;

• Melhora da possibilidade de resposta à desfibrilação da FV e Melhora da possibilidade de resposta à desfibrilação da FV e taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica.taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica.

AMIODARONAAMIODARONA

RECOMENDAÇÃO ATUAL• 300mg após 3 choques,diluída em glicose a 5%.

HIPOTENSÃO E BRADICARDIA• Tratadas com da velocidade de infusão, com fluidos e

inotrópicos.

LIDOCAÍNALIDOCAÍNA automaticidade ventricular e atividade ectópica;Inefetiva contra arritmias que ocorrem em células com membrana

celular normal (FA e Flutter).

IndicaçãoIndicação• TV/FV refratária na ausência de amiodarona;

DoseDose• 100 mg (1 a 1,5 mg/kg);• Tratar sempre hipocalemia e hipomagnesemia;

SobredoseSobredose• Evitar atingir 3 mg/kg;• Parar infusão, tratar convulsões;• Depressão miocárdica menor que a causada por amiodarona,

responsiva a fluidos e vasopressores.

IndicaçõesIndicações• FV refratária a choque com possibilidade de hipo Mg++;• TV na possibilidade de hipo Mg++;• Torsades de Pointes;• PCR com Intoxicação Digitálica.

DoseDose• 2g (4 mL) MgSO4 por 1 a 2 min, repetido após 15 min.

Hipotensão melhora com fluidos e vasopressores.

SULFATO DE MAGNÉSIOSULFATO DE MAGNÉSIO

CÁLCIOCÁLCIOPapel fundamental no fenômeno excitação-contração;Inotrópico positivo;Dados inconclusivos na PCR;Hipercalcemia é deletéria para o miocárdio e tecido cerebral isquêmico.

IndicaçãoIndicação Hipocalcemia; Hipercalemia; Intoxicação por bloqueadores de canais de cálcio; Toxicidade ao Mg++.

DoseDose CaCl2 a 10% 10 mL IV

BICARBONATO DE SÓDIOBICARBONATO DE SÓDIO

Álcali, antiácido, eletrólitoÁlcali, antiácido, eletrólito

Acidose respiratória e metabólica sempre se Acidose respiratória e metabólica sempre se apresenta após a PCRapresenta após a PCR

GSA relaciona-se mal com o estado ácido-base GSA relaciona-se mal com o estado ácido-base tissular. tissular.

Análise de amostras de sangue venoso central são Análise de amostras de sangue venoso central são mais acuradas (SvOmais acuradas (SvO22) )

Melhor tratamento é compressão torácica, seguida Melhor tratamento é compressão torácica, seguida de ventilaçãode ventilação

IndicaçãoIndicação• pH < 7,1;pH < 7,1;• Hipercalemia;Hipercalemia;• OverdoseOverdose de antidepressivos tricíclicos. de antidepressivos tricíclicos.

CuidadosCuidados• Piora acidose intracelular;Piora acidose intracelular;• Inotropismo negativo;Inotropismo negativo;• Importante gradiente osmótico;Importante gradiente osmótico;• Inibição da liberação de O2.Inibição da liberação de O2.

DoseDose• 1 mEq/kg de NaHCO1 mEq/kg de NaHCO33 8,4% IV 8,4% IV bolus.bolus.

BICARBONATO DE SÓDIOBICARBONATO DE SÓDIO

Lembrete 1Lembrete 1

Manobras de RCP X

Acesso Venoso

Acesso Venoso - Veias Antecubitais MMSS Acesso Venoso - Veias Antecubitais MMSS (acesso venoso periférico) (acesso venoso periférico) X X Acesso Venoso CentralAcesso Venoso Central

Lembrete 2Lembrete 2

Após infundir drogas pelo acesso venoso, infundir 20ml de solução Após infundir drogas pelo acesso venoso, infundir 20ml de solução salina e manter o membro elevado por 10 a 20 segundos;salina e manter o membro elevado por 10 a 20 segundos;

Drogas administráveis pelo TOT (2 a 3 x > dose IV)Drogas administráveis pelo TOT (2 a 3 x > dose IV)VVasopressina asopressina AAtropinatropinaLiLidocaína docaína NNaloxona aloxona EEpinefrinapinefrina

Diluir medicações em 10ml de solução salina ou 10ml de água Diluir medicações em 10ml de solução salina ou 10ml de água destilada.destilada.

VASOPRESSORESVASOPRESSORES

São recomendados para aumentar a Pressão de Perfusão

Cerebral e Pressão de Perfusão Coronariana durante a

RCP.

OBRIGADO!OBRIGADO!