dr. cristián valverde goñi cpc pediátrico clínica las...

Dr. Cristián Valverde Goñi

CPC Pediátrico

Clínica Las Condes

VNH

2 años – Sexo F

Sana previamente

BNM VRS, 4º día

Ingresa UCIP Rancagua con insuficiencia

respiratoria

Rx 1: 14/6/2009

Evolución

• Gases con hipoxemia e hipercapnia

• Intubación

• Dificultad en ventilar y oxigenar

• Neumotórax

Rx 2: UCIP Rancagua 15/6/2009

16/6

Solicitud de traslado a CPC pediátrico para

VAFO o eventual ECMO

Traslado en ambulancia, dos reanimadores

• Saturación promedio 75%

• Hemodinamia estable

• Sedoparalizada

• Sin eventos

16/6 UCIP CLC

I.O: 100

PCO2: 93

pH: 7,15

VAFO: 3h

I.O.: 73

ECMO

17/6 ECMO VA día 1

18/6 ECMO día 2 20/6 ECMO día 4

21/6 ECMO día 5

25/6 ECMO día 9

Mails a diferentes centros. La misma respuesta:

PACIENCIA

28/6 Día 12 ECMO

-Cánula vena femoral izquierda

por disminución de flujo

- Sangrado abdominal

2/7 día 17 ECMO

1ª FBC

Día 17 ECMO

Bien tolerado

FBC x 3

DNasa 2v/d

3/74/7

5/7 7/7

7/7

Fuera de ECMO

Día 21

9/7 11/7

13/7

18/7/09 Extubada

BiPAP

Parálisis diafragma

derecho

Traslado a Rancagua con BiPAP

ECMO 1ª vez para falla respiratoria 1972 Uso en falla respiratoria, cardiaca o mixta. 1982 Barlett publicó 1ª serie de 45 neonatos 50% sobrevida

Registro internacional ELSO desde 1989 Actual > 30.000 RN. Sobrevida cercana al 80%

En niños > 28 días. > 3000 pacientes 60% sobrevida.

142 centros en el mundo que hacen ECMO 117 USA - 25 International

ELSO guidelines (abril 2009)

• Indicaciones• Falla cardiaca o pulmonar severa a pesar del

tratamiento óptimo convencional. • Mortalidad sin ECMO > 80% con ECMO 50%.

• I.O.: > 40 (PMVA x FiO2/ PaO2)

Indicaciones Síndrome de hipertensión pulmonar persistente del

recién nacido

Síndrome de Membrana Hialina

Síndrome de aspiración meconial

Neumonía y Shock séptico

Hernia diafragmática congénita complicada

Insuficiencia respiratoria grave secundaria a rotura

alveolar.

Indicaciones ECMO Veno - VenosoSd. Pulmonar por Hanta Virus, sin falla cardiaca

Falla respiratoria aguda refractaria a VAFO e iNO

Insuficiencia respiratoria post transplante pulmonar

ECMO Veno - ArterialMiocarditis Aguda con shock cardiogénico refractario

Sd. Cardiopulmonar por Hanta virus

SHOCK séptico refractario

E-CPR o ECMO de rescate post PCR

• Contraindicaciones (Son relativas)• Condición incompatible con una vida normal si se

recupera

• Condición preexistente que afecta la calidad de vida

(problemas del SNC, cáncer, problemas de

coagulación)

• Futilidad: pacientes demasiado graves, con tto.

Convencional prolongado (VM > 10 días) o diagnóstico

fatal.

ECPR: extracorporeal cardiopulmonary resuscitacion

TOTAL SALE ECLS

n %

SOBREVIVE

n %

Neonatal

Respiratorio

23558 19964 85% 17720 75%

Neonatal

Cardiaco

3909 2338 60% 1515 39%

Neo ECPR 537 340 63% 203 38%

Pediátrico

Respiratorio

4376 2831 65% 2431 56%

Pediátrico

Cardiaco

4776 2995 63% 2250 47%

Pediátrico ECPR 1003 528 53% 387 39%

Adulto

Respiratorio

1860 1140 61% 968 52%

Adulto Cardiaco 1131 541 48% 379 34%

Adulto ECPR 408 147 36% 109 27%

TOTAL 41558 30824 74% 25962 62%

VA

VV

VV

Veno Arterial

• Aporta todo el débito cardiaco y pulmonar.

• 80 a 100ml/k/min

• Sat venosa 80%

• Bomba de roller o centrífuga

• pCO2 se maneja por difusión a través de la

membrana

• Requiere anticoagulación (ACT 180 – 200)

• Ventilación mecánica de reposo

Veno venoso

• Aporta el débito pulmonar principalmente.

• 80 a 100ml/k/min

• Sat venosa 90%

• Bomba de roller o centrífuga

• pCO2 se maneja por difusión a través de la

membrana

• Requiere anticoagulación (ACT 180 – 200)

• Ventilación mecánica de reposo

• Requiere corazón con buena función.

Manejo multidisciplinario (24 x 7) Intensivista Anestesista Cardio cirujano Perfusionista o especialista en ECMO Enfermera entrenada Broncopulmonar Cirujano Banco sangre Infectólogo Cardiólogo Neurólogo Etc, etc.

Indicación oportuna

Canulación

VM de reposo

Anticoagulación

• ACT 180 – 200

Funcionamiento del circuito

Weaning

Accesos vasculares

Sangrado (HIC, abdominal, pulmonar,etc)

Malfuncionamiento bomba o circuito

Infecciones

FOM que no revierte

Etc.