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DOPPLER DO FLUXO VENOSO FETAL

Dr. Mauro Sergio Alves Machado 1

Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler 2

O uso do Doppler na Ultrassonograf ia tem sido amplamente

uti l izado para se examinar o sistema arterial fetal, permit indo

identif icar os fetos de alto r isco para má evolução pré-natal. O

estudo das ondas de velocidade de f luxo venoso pode

desempenhar um papel importante na avaliação do bem-estar fetal,

uma vez que a velocimetria do ducto venoso pode estar alterada

na presença de patologias fetais.

INTRODUÇÃO

Em 1977, Fitzgerald e Drumm (3 ) iniciaram o estudo da

circulação feto-placentária pela metodologia Doppler, que permitiu

na atualidade a avaliação quantitativa do f luxo sangüíneo fetal por

meio do exame ultrassonográf ico abdominal ou endovaginal no

período de 10 a 14 semanas.

Os principais órgãos determinantes da hemodinâmica

fetal são o coração e a placenta. Dois t ipos de circulação unem

esses dois órgãos: de um lado a circulação venosa, e do outro, a

arterial.

O avanço tecnológico dos aparelhos de ultrassom tem

levado a um aumento das pesquisas com Dopplerf luxometria nos

vasos venosos fetais, sendo que os mais estudados são o Ducto

Venoso (DV), a veia cava inferior (VCI) e a veia umbil ical (VU). (1) , (22).

Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal Pós Graduação de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia 1 Discente: 2 Coordenadora e Professora

O ducto venoso desempenha importante papel na

circulação do sangue oxigenado, oriundo da placenta, na

circulação fetal. Em circunstâncias normais 20 a 30% deste sangue

é desviado pelo DV sendo direcionado diretamente para o coração

esquerdo (11 ) , (9 ). Os outros 70 e 80% do f luxo sanguíneo seguem

através do fígado principalmente para o átrio direito, e deste, via

ducto arterioso chega à aorta descendente retornando a placenta

através das artérias umbil icais.

O estudo hemodinâmico da circulação arterial

(umbílico-placentária) e venosa (duto venoso e veia umbilical)

constitui-se na proposição mais recente que busca correlacionar a

presença de alterações hemodinâmicas à presença de anomalias

cromossômicas no feto.

1 - DUCTO VENOSO

Fitzgerald e Drumm (3) in iciaram o estudo da circulação

feto-placentária, permitindo a avaliação quantitativa do f luxo

sangüíneo fetal por meio do exame ultrassonográf ico abdominal ou

endovaginal no período de 10 a 14 semanas.

No começo da década de 70, Kiserud et al. (12)

real izaram o primeiro estudo sobre o ducto venoso em humanos,

descrevendo seu padrão de f luxo e o formato de sua onda,

sugerindo também a sua util ização na investigação de fetos com

distúrbio hemodinâmicos. O sistema venoso fetal, em especial o

ducto venoso, foi intensamente investigado nos últ imos anos (15 ) , (16 ) , (13) , (18) , (19 ). Esses estudos revelaram a importância desse

pequeno vaso, que funciona como shunt, ocupando posição

privi legiada na circulação fetal.

Di rec ionamento do f luxo sangüíneo do ducto venoso p a ra o á t r io d i re i to sem se m is tu rar

com o proven ien te da ve i a cava in fer io r . Fon te : K i s erud , (2000) .

Os principais vasos de interesse na invest igação do

retorno venoso ao coração fetal são a veia cava inferior e os vasos

da vascularização venosa do fígado fetal (veia umbilical, veias

portas, hepáticas e o ducto venoso). (7)

O padrão de f luxo no DV é anterógrado e depende da

pressão no átrio direito, uma vez que a pressão na veia umbilical é

constante. Logo após a contração atrial, o átrio direito relaxa e

com isso a pressão cai, gerando um f luxo elevado, com o

enchimento atr ial, a pressão no átr io direito volta a se elevar e o

f luxo começa a diminuir: tudo isso ocorre durante a sístole

ventricular, gerando a primeira onda do ducto venoso, chamada de

onda-S. Com a abertura da valva átrio ventricular direita, a

pressão no átrio direito volta a cair, e o f luxo no ducto venoso

então volta a subir, gerando a segunda onda do ducto venoso, que

ocorre durante a sístole ventricular, chamada então de onda-D.

Para completar o enchimento ventricular, ocorre então a contração

atrial, gerando a pressão atrial máxima, levando a velocidade mais

baixa no ducto venoso durante todo o ciclo cardíaco, chamada de

onda-A. Este espectro de onda só é encontrado no DV, não sendo

observado nos outros vasos precordiais, acredita-se que seja

devido ao gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio

direito. (14 )

Técnica de obtenção do espectro Doppler do ducto ve noso mostrando as ondas S, D e a em um exame normal. Em casos de função cardíaca normal, a onda A é positiva (setas brancas).

O Doppler do ducto venoso é importante, pois avalia a capacidade contrátil do coração. Em fetos com distúrbios de oxigenação, o prognostico é ainda pior quando houver uma falência cardíaca, e nesta situação o Doppler do ducto venoso apresenta uma Onda A reversa / negativa (Setas).

O plano ultrassonográf ico ideal para se visibi l izar o

DV no seu maior comprimento é o corte longitudinal médio- sagital

do tronco fetal. A sua origem também pode ser identif icada

mediante corte transversal (l igeiramente oblíquo) da parte superior

do abdome fetal. Ao ser insonado pelo US com Doppler, o f luxo

sanguíneo proveniente da veia umbilical na origem do DV,

apresentará ao Doppler mudança na coloração do registro Doppler,

sendo denominado “al iasing”, indicando maior velocidade de f luxo.

O feto possui três derivações anatômicas na sua

circulação, com a f inalidade de modif icar a direção do sangue de

modo a não ocorrer mistura entre o f luxo oxigenado, proveniente

da placenta, e o de baixa saturação, que retorna ao coração.

Aproximadamente 50% do sangue oxigenado da veia

umbilical entra no sistema venoso hepato-portal e o restante

dir ige-se à veia cava inferior torácica através do duto venoso (1ª

derivação). Desta forma, a saturação da hemoglobina é a mesma

no DV e na veia umbilical. (7 )

2 - DUCTO VENOSO E CIRCULAÇÃO FETAL

O feto possui três shunts - ducto venoso, forame oval e

ducto arterioso - que permitem a chegada de sangue ricamente

oxigenado, proveniente da placenta, ao cérebro e miocárdio sem

haver mistura completa com o sangue pobremente oxigenado que

retorna ao coração.

A circulação fetal começa na placenta com a

coalescência dos vasos na inserção do cordão umbil ical. O cordão

umbilical é formado por duas artérias e uma veia, que ao

penetrarem no abdômen fetal divergem imediatamente. A veia

umbilical, que carreia sangue oxigenado, ascende adjacente á

parede abdominal até o f ígado onde se divide em seio portal e

ducto venoso. (1 ) , (20 )

A veia umbilical transporta o sangue oxigenado e os

nutrientes da placenta para o feto. O primeiro órgão irr igado é o

f ígado no qual se efetua uma distribuição do sangue oxigenado

(55% para o lóbulo esquerdo e 20% para o lóbulo direito) via seio

porta e para o coração (25%) via DV (10 ). A existência de uma

diferença de pressão venosa combinada ao pequeno diâmetro do

ducto venoso provoca uma aceleração do f luxo sanguíneo. O átr io

direito recebe sangue da veia cava inferior que contém sangue de

baixo e elevado teor de oxigênio, sendo este últ imo proveniente do

ducto venoso. As diferenças de velocidades e direção separam o

sangue que entra no átrio direito (porção terminal da veia cava

inferior) de forma a orientar de preferência o sangue oxigenado via

crista dividens ao átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo e aorta

ascendente.

Assim o coração e o cérebro serão alimentados por

sangue com elevado teor de oxigênio. Com esta separação

preferencial dos f luxos venosos, o componente esquerdo e direito

do coração fetal simulam as condições que vão ocorrer no período

pós-natal, ou seja, enviar o sangue mais oxigenado para as

coronárias e cérebro e enviar o sangue menos oxigenado para o

sít io de oxigenação, através do coração direito, que no feto

corresponde à placenta. A diferença na saturação de oxigênio

entre os dois contingentes é muito importante nos fetos. A

proporção de sangue oxigenado desviado pelo ducto venoso varia,

em condições f isiológicas dependendo da idade gestacional. É de

30% no meio da gravidez, diminui para 20% entre 30 e 40 semanas

de idade gestacional. (9)

3 - AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

O DV é um vaso cuja visualização ultrassonográf ica

pode ser dif íci l em gestações de primeiro tr imestre. Pode ser

visualizado tanto no plano longitudinal, em corte sagital do tronco

fetal, como em corte transverso do abdome fetal (8). Tomando-se o

volume de amostra sobre sua origem, a partir do “sinus” portal,

ondas com padrões característicos podem ser visualizadas. A

melhora dos equipamentos ultrassonográf icos, providos de Doppler

colorido e pulsáti l, tornou mais fácil a identif icação de tal

estrutura. (5)

Ondas de velocidade de f luxo do DV são caracterizadas

por um pico sistólico, um diastólico e um “nadir” durante a

contração atr ial, sem componente de f luxo reverso após. A

ausência de f luxo reverso no DV pode ser o resultado indireto do

gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio direito (14).

Essas característ icas denotam uma onda de padrão bifásico,

podendo ser registradas em torno de 8 - 9 semanas de gestação.

Com 11-12 semanas, os componentes sistólico e diastól ico tornam-

se claramente visíveis, at ingindo picos de velocidade de até 30

cm/s. A velocidade média de f luxo no DV é três vezes maior que

aquela observada na veia cava inferior e umbil ical. (14 ) , (5)

Ondas normai s de ve loc i dade de f luxo do duc to venos o fe ta l .

Podemos observar seu padrão bifásico, com um pico

sistólico, um pico diastólico e um “ nadir” (setas) durante a

contração atr ial.

A avaliação do f luxo do DV, real izado por Montenegro

et al. (17 ), ut i l izando o método Doppler, em gestantes de primeiro

trimestre, não mostrou variações nos valores de velocidade do pico

sistólico, do pico diastól ico e nem da velocidade média de f luxo.

Do mesmo modo, os valores obtidos durante a contração atr ial e a

relação (sístole/diástole) mantiveram-se constantes. Por outro

lado, houve redução na freqüência dos batimentos cardíacos da

10a a 13a semanas de gestação, fato este atribuído à maturação

do sistema nervoso parassimpático. Huisman et al. (6) mostraram

correlação posit iva entre a idade gestacional e a velocidade média,

os picos sistól ico e diastól ico do DV, com aumento de todos os

itens citados, embora, mantendo a relação S/D constante. Esses

autores postularam que muitos fatores podem estar envolvidos

nessas alterações, tais como o aumento do volume de f luxo

através do ducto, aumento da complacência cardíaca e a redução

da pós-carga, sendo este últ imo resultado da diminuição da

resistência vascular placentária, com o evoluir da gestação. (17) , (6)

Enfim, o estudo Doppler do ducto venoso DV é também

um método biofísico usado no primeiro tr imestre para o rastreio de

cromossomopatias. O f luxo atr ial reverso ou ausente no sonograma

do DV está presente em cerca de 50% dos fetos com trissomia do

cromossomo 21, (4) e em cerca de 90% dos fetos com tr issomia 21. (18 ).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos vasos venosos fetais, uti l izando o método

Doppler, pode demonstrar modif icações adaptativas precoces, que,

talvez, antecedam as alterações vasculares arteriais, identif icando

precocemente os primeiros sinais de insuficiência cardíaca fetal,

relat ivos à hipoxia. Com esses achados, mais atenção tem sido

dispensada ao estudo do sistema venoso fetal, em especial ao

ducto venoso DV.

A melhoria dos equipamentos de ultrassonograf ia

combinada à uti l ização do Doppler colorido permitiu tornar a

exploração do sistema venoso fetal acessível. A compreensão das

modif icações da circulação venosa em condições f isiológicas deu-

nos a possibi l idade de avaliar as modif icações que afetam este

sistema em condições patológicas, e em especial os fetos

complicados com RCIU de origem vascular.

O acompanhamento longitudinal das modif icações dos

sistemas arterial e venoso informa-nos sobre os mecanismos de

adaptação e sobre a deterioração progressiva dos fetos com

hipóxia crônica. A uti l ização do Doppler DV permite identif icar os

fetos de alto risco para má evolução perinatal. A deterioração

progressiva dos índices Doppler venoso é associada a uma taxa

elevada de natimortos. A sua ut il ização na prática clínica corrente

torna necessária por um lado, a realização de um

acompanhamento longitudinal, e por outro lado à util ização

combinada de parâmetros complementares (Doppler arterial e/ou

perf i l biofísico e/ou análise do ri tmo cardíaco fetal) a f im de

melhorar as informações fornecidas por este método. O papel do

Doppler no DV na tomada de decisão de uma extração fetal ainda

precisa ser mais bem esclarecido, assim como as relações que

existem entre o estudo Doppler arterial e venoso em relação à

idade gestacional. Mais estudos são necessários para ref inar a

uti l idade do Doppler DV na decisão de tomadas em fetos com um

RCIU de origem vascular.

O ducto venoso desempenha importante papel na

regulação da f isiologia circulatória fetal. Alterações em seu f luxo

podem ser signif icativas em fetos com descompensação

hemodinâmica associada ou não a defeitos cardíacos. Como as

cardiopatias são frequentemente encontradas em fetos com

cromossomopatias, a invest igação da velocimetria e da morfologia

da onda de f luxo do ducto venoso nas gestações iniciais pode ser

uti l izada como método complementar no rastreamento precoce de

determinadas anomalias cromossômicas.

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