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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
Slide 1 of 49
Slides atualizados até 2008
Complicações crônicas do diabetes
MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos
MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de curar
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de curar
• Gengivite
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Slides atualizados até 2008
Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de curar
• Gengivite
• Disfunção erétil
Slides atualizados até 2008
Doença macrovascular
Seção 5 | 2 de 4
Módulo III-7d do currículo | Doença cardiovascular
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Doença macrovascular
• Doença coronariana
• Doença vascular cerebral
• Doença vascular periférica
• O que é um "evento"?
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Doença macrovascular
• Principal causa da maior morbidade e mortalidade no diabetes
• Anormalidade subjacente: aterosclerose
Williams 1999
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O que é aterosclerose?• Processo pelo qual depósitos de ácidos graxos, colesterol,
resíduos produzidos pelas células e cálcio se depositam nas paredes de uma artéria. Esses depósitos são chamados de placa.
• As placas podem tornar-se grandes o suficiente para reduzir significativamente o fluxo sangüíneo na artéria. Um evento agudo ocorre quando ela se torna frágil e se rompe
• Placas que sofrem ruptura produzem coágulos sangüíneos que podem bloquear o fluxo sangüíneo ou se soltar e se deslocar para outra parte do corpo, causando um infarto do miocárdio e AVC
Diabetes
placa mais estável (estreitamento) e mais instável (ruptura)
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Doença coronariana
Fatores de risco conhecidos
• Idade
• Sexo
• Histórico familiar
• Anormalidades lipídicas
• Hipertensão
• Tabagismo
• Diabetes
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Slides atualizados até 2008
Doença coronariana no diabetes
• É mais comum e ocorre mais cedo do que em pessoas sem
diabetes
• Diferenças étnicas– Caucasianos: mais infartos do miocárdio– Chineses/japoneses: mais AVC
• As mulheres perdem a proteção conferida pelo sexo
• O infarto do miocárdio muitas vezes é indolor (silencioso)
• A albuminúria aumenta o risco de evento vascular
Laing 1999
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Slides atualizados até 2008
Doença coronariana no diabetes
Na última década as pessoas com diabetes tipo 2 teriam:
• O mesmo risco de infarto do miocárdio que aquelas que já tiveram um
infarto do miocárdio• Porém 80% morrem em comparação com as não diabéticas
Hoje:• 50% (30% na população em geral) morrerão devido a doença
cardiovascular• As taxas anuais de mortalidade foram reduzidas de 8 para 2% no
diabetes tipo 2
A doença cardíaca isquêmica está se reduzindo devido à forte
redução do risco macrovascular, mas a insuficiência cardíaca
continua sendo um problema grave.
Haffner 1998
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A taxa de mortalidade do diabetes está caindo – entre os homens
Gregg EW et alGregg EW et al
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Slides atualizados até 2008
Doença coronariana no diabetes
A morte súbita ocorre:
- com freqüência 50% maior nos homens
- com freqüência 300% maior nas mulheres
do que em pessoas sem diabetes com a
mesma idade
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3 agressões ao coração “diabético“
• Ateroma que leva a insuficiência coronariana (Ico) e infarto do miocárdio (IM)
• Hipertensão
• Uma cardiomiopatia específica – dano geral ao funcionamento e estrutura muscular do coração
– Pelo menos 1/3 tem essa afecção
– Reduz a reserva miocárdica (reduz a margem de segurança do funcionamento normal)
– Falta de pesquisas, sem tratamento específico
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Slides atualizados até 2008
Infarto do miocárdio e diabetes
As pessoas com diabetes têm
mau prognóstico,
mesmo após ajustes para tamanho do
infarto e fatores de risco.
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Slides atualizados até 2008
Controle dos fatores de risco
As pesquisas mostram os benefícios da redução dos
fatores de risco controláveis para aterosclerose
Os fatores de risco controláveis são:
• Dislipidemia (principalmente LDL ou colesterol ruim)
• Tabagismo ou exposição à fumaça do tabaco
• Hipertensão
• Diabetes
• Obesidade
• Sedentarismo
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Slide 21 of 49Atividade
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Discussão de caso
TJ tem diabetes recém-diagnosticado. Ele fuma um
maço de cigarros por dia e não faz exercícios. Sua
pressão arterial é 150/95 e seu IMC é 30.
• Quais seus fatores de risco?• O que mais deve ser avaliado? • Como você o abordaria em relação aos fatores de
risco?
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Controle dos fatores de risco
• Intervenções no estilo de vida: modificar a dieta, perder peso, exercitar-se, parar de fumar, tomar um cálice de vinho tinto
• Agentes redutores de lipídeos
• Inibidores da ECA
• Aspirina
• Benefícios do controle glicêmico?
NCEP 2005
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
Slide 23 of 49Atividade
Slides atualizados até 2008
• Que dose tomar?
• Para quem a aspirina é recomendada?
• Quais os efeitos colaterais da aspirina?
• Quais as contra-indicações da aspirina?
• Existe outro medicamento que pode ser
usado se a aspirina for contra-indicada?
Uso da aspirina
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Estudo Diabetes Intervention and Complication (EDIC)
Memória metabólica
• Acompanhamento das pessoas que
participaram do DCCT. As diferenças no
controle glicêmico não desapareceram
• Acompanhamento total de 18 anos
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
57% de redução durante o período de
acompanhamento do EDIC
Memória metabólica
Doença microvascular Doença macrovascular
Diabetes Intervention and Complication Study (EDIC)
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Slides atualizados até 2008
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Convencional
Intensivo
0 3 6 9 12 150
10
20
30
0
10
20
30 Infarto do miocárdiop=0,052
AVCp=0,52
Tempo desde a randomização (anos)
0
10
20
30 Critérios de avaliação microvascularp=0,0099
0 3 6 9 12 15
Tempo desde a randomização (anos)
Paci
ente
s co
m e
vento
s (%
)
Paci
ente
s co
m e
vento
s (%
)P
aci
en
tes
com
eve
nto
s (%
)
UKPDS 1998
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Monitoramento pós-estudo UKPDS
Memória metabólica: complicações micro e macrovasculares
• Infarto do miocárdio
– p=0,042,
– RR 0,86 (0,74-0,99)
• Doença microvascular
– p=0,0002,
– RR 0,72 (0,6- 0,86)
Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d
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Dislipidemia
• Principais preditores de mortalidade por DCV
– Colesterol LDL e HDL
• Perfil lipídico no diabetes tipo 2
– triglicérides elevados
– HDL baixo
– pequenas partículas densas de LDL elevadas
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
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Lipídeos
IDF – diabetes tipo 2 LDL < 2,5 mmol/L (<95 mg/dl) – primário
LDL < 1,8mmol/l (<70 mg/dl) - secundário
Triglicérides < 2,3 mmol/L (<200 mg/dl)
Colesterol HDL > 1,0 mmol/L (>39 mg/dl)Canadá
Meta primária
Meta secundária
LDL-C 2,0 mmol/L (< 77mg/dl)
CT:HDL-C < 4,0
Estados Unidos LDL < 100 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004
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Lipídeos: estudos clínicos
Os agentes redutores lipídeos chamados estatinas
têm um papel bem definido, tanto na prevenção
primária quanto secundária.
Os resultados do estudo multicêntrico, randomizado
e controlado FIELD, que examinou o papel dos
fibratos, foram desapontadores, pois a mortalidade
não foi reduzida.
Scandinavian Simvastatin 1994
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Lipídeos: efeito colaterais das estatinas
• Dor muscular (com ou sem aumento das enzimas
musculares)
• Aumento das enzimas hepáticas
• Rabdomiólise:
– mais comum quando estatinas e fibratos são
usados em combinação
• Pesadelos e transtornos do sono
Durrington 2000
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Slides atualizados até 2008
• Quais agentes redutores de lipídeos estão
disponíveis em seu país?
• Qual a prática comum em relação ao uso
de agentes redutores de lipídeos em seu
país?
Uso de agentes redutores de lipídeos
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Hipertensão no diabetes
Prevalência
• Aproximadamente duas vezes maior que nas pessoas sem diabetes
• Mais comum em homens do que em mulheres antes dos cinqüenta anos.
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Hipertensão no diabetes
• A perda da variação dia/noite na pressão arterial
(descenso noturno)
– pode ser um sinal de neuropatia autonômica
• Tipo 1: normotenso até o desenvolvimento de
doença renal
• Tipo 2: hipertenso antes de sinais de doença
renal
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Hipertensão
Recomendações da JNC 7 e ADA
• Hipertensão: pressão arterial
≥ 140/90mmHg
• Meta de pressão arterial no diabetes: <
130/80mmHg
• Muitas pessoas precisam de três ou mais
medicamentos para atingir a meta
recomendada.
ADA 2004, JNC7
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Slides atualizados até 2008
Como reduzir a hipertensão
• Diminuir o sal da dieta
– Inibidores da ECA e BRAs são mais eficazes
• Evitar antiinflamatórios não esteróides
• Reduzir o álcool aos níveis recomendados
• Parar de fumar
• Recomendações do estudo DASH:
Cada uma das medidas acima é equivalente a
uma diminuição de 10 mmHg ou um comprimido
de anti-hipertensivo
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Anti-hipertensivos
• Inibidores de ECA (-prils)
• Bloqueadores do receptor de A2
(Aradois, Atacand, Avapro, Benicar, Diovan, Micardis)
• Antagonistas do cálcio
(diidropiridínicos: Norvasc, Zanidip, Adalat e
não-diidropiridínicos: Verapamil, Diltiazem)
• Diuréticos: clortalidona, hidroclortiazida, espironolactona
• B-bloqueadores: atenolol, propanolol, pindolol
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Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
Classe Terapêutica Efeitos Colaterais
Inibidores da ECAHipercalemia
Tosse
Aumento da creatinina
Bloq. do receptor de AT2 Angioedema
Aumento da creatinina
Antagonistas do cálcio
- Diidropiridínicos:Retenção hídrica
Flushing
Taquicardia
- Não-diidropiridínicos:Retenção hídrica
Constipação
Taquicardia
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Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
• Diuréticos:
• B-bloqueadores:
• desidratação,
hipocalemia,
impotência
• asma, claudicação, fadiga, impotência
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
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Slides atualizados até 2008
Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
Classe Terapêutica Efeitos Colaterais
DiuréticosDesidratação
Hipocalemia (distúrbio hidro-eletrolítico)
Impotência
Beta BloqueadoresAsma
Claudicação
Fadiga
Impotência
Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d
Slide 41 of 49Atividade
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• Qual a meta recomendada para a pressão arterial em seu país?
• Qual a abordagem mais comum ao tratamento da hipertensão em seu país?
Hipertensão
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Hipertensão sistólica isolada
• A pressão arterial sistólica aumenta com a idade,
devido ao enrijecimento das paredes arteriais
• Vários estudos (SHEP e Syst-EUR) mostraram que
o tratamento da hipertensão sistólica reduz o
risco de AVC e eventos cardiovasculares
Shep 1991, Birkenhager 2000
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Slides atualizados até 2008
Às vezes, fatores de risco precisam ser tratados mesmo quando parecem normais
• Estudo Micro Hope
• Estudo Heart Protection
• Estudo CARDS
• Estudo ADVANCE – grupo de PA
Um novo conceito
Gerstein 2002, Heart Protection 2002, CARDS
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Insuficiência cardíaca no diabetes
• Duas a três vezes mais comum no diabetes
• Sub-reconhecida e subtratada
• Síndrome progressiva
• Insuficiência cardíaca sistólica (falta de
bombeamento)
• Insuficiência cardíaca diastólica (falta de
relaxamento, mais comum no diabetes)
– determinada por ecocardiografia
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Tratamento da insuficiência cardíaca
• Inibidores da ECA
• Beta-bloqueadores
• Diuréticos
• Controle diário do peso
• Controle de líquidos
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Slides atualizados até 2008
Doença vascular cerebral no diabetes
• AVCs ocorrem duas vezes mais nas pessoas
com diabetes e hipertensão do que nas que
têm apenas hipertensão
• Ataques isquêmicos transitórios (AITs)
ocorrem com freqüência de duas a seis vezes
maior
IDF 2001
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Doença vascular cerebral
Prevenção
• Tratamento anti-hipertensivo
• Tratamento com aspirina
• Tratamento com estatina (estudo CARD)
• Tratamento com inibidor da ECA (estudo Progress)
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Resumo
Doença macrovascular
Principal causa de morbidade e mortalidade precoces
• Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão
• Tratamento intensivo dos fatores de risco modificáveis
– estilo de vida: aumento da atividade física
– dieta: redução das gorduras total e saturada, aumento
de gordura monoinsaturada, antioxidantes e flavonóides
CDA 2003, ADA 2005
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Pergunta de revisão
1. Qual dos achados a seguir referentes ao perfil
lipídico de uma pessoa com diabetes NÃO é
considerado um fator de risco?
a. Altos níveis de triglicérides
b. Altos níveis de colesterol HDL
c. Altos níveis de colesterol LDL
d. Alta relação colesterol total-HDL
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Pergunta de revisão
2. Uma mulher de 40 anos com obesidade e diabetes tipo 2 está preocupada com infarto do miocárdio porque “em sua família existem muitos problemas de coração”. Qual das respostas a seguir fornece informações precisas?
a. Apenas homens com diabetes precisam se preocupar com doença coronariana
b. Mulheres com diabetes têm maior risco de infarto do miocárdio antes da menopausa do que mulheres não diabéticas na pré-menopausa
c. Se seu peso diminuir até a meta estabelecida, seu risco de infarto do miocárdio não será superior ao das mulheres não-diabéticas
d. Quando você tem diabetes, antecedentes familiares de doença cardíaca não são um fator de risco adicional
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Pergunta de revisão
3. Um homem com diabetes tipo 2 e hipertensão tem pressão
arterial de 162/94 após tomar um medicamento anti-
hipertensivo por vários meses. Qual o próximo passo em seu
tratamento?
a. Diminuir ainda mais sua ingestão de gorduras
b. Realizar um eletrocardiograma de esforço
c. Acrescentar outro medicamento anti-hipertensivo
d. Suspender o anti-hipertensivo atual e tentar outro
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Slides atualizados até 2008
Pergunta de revisão
4. Em qual das pessoas com diabetes a seguir a aspirina seria contra-indicada como tratamento preventivo?
a. Homem idoso com diabetes tipo 2 com AVC trombótico
b. Mulher de 19 anos com diabetes tipo 1 desde os 5 anos de idade
c. Mulher de 50 anos com sobrepeso e diabetes tipo 2 que fuma mas não apresenta evidência de coronariopatia
d. Homem de 38 anos com diabetes tipo 1 e evidência de coronariopatia
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Respostas
1. b
2. b
3. c
4. b
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Referências:
1. Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd ed. London: Blackwell Science, 1999.
2. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71.
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4. Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294-303.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53.
6. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-9.
7. Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press.
8. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC 7) National Institutes of Health, 2003.
9. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82.
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Slides current until 2008
References
10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004. BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139-85.
11. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug and treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64.
12. Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive treatment on endpoints in the diabetic patients randomised in the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Nephrol 2000; 13(3): 232-7.
13. Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18(suppl 3): S82-5.
14. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 2536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22.
15. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng j Med 1998; 339: 229-234.
16. Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Canadian Journal of Diabetes 2006; 30(3): 230-240.
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