dmtc2014

Doença mista do Doença mista do tecido conjuntivo tecido conjuntivo Síndromes de Síndromes de superposição superposição Artrite PsoriáticaArtrite Psoriática

Doença mista do Doença mista do tecido conjuntivo tecido conjuntivo

(DMTC) e (DMTC) e síndromes de síndromes de superposiçãosuperposição

Alambert,PA

ConceitoO A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)

é definida como uma desordem do tecido conjuntivo, caracterizada pela presença de altos títulosaltos títulos de um auto-anticorpo de um auto-anticorpo particular, conhecido como particular, conhecido como anti-U1 ribonucleoproteína (RNP) em combinação com características clínicas do lúpus eritematoso sistêmico (LES), da esclerodermia (ES, Scl) e da polimiosite (PM), na ausência de anti-Sm, anti SS-A, anti-SS-B e anti-DNA dupla hélice.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência: 10/100.000Ocorre mais frequentemente em mulheres, em uma relação de 9:1, entre a segunda e terceira década de vida.

EPIDEMIOLOGIA

O Nenhum fator ambiental foi associado com a doença, embora existam relatos da doença desencadeada pela sílica e pelo vinil

O Associação com DR4 é descrita, especialmente em pacientes com artrite erosiva

Quadro Clínico

O Na fase inicial da doença as manifestações clínicas mais frequentes são o edema difuso das edema difuso das mãos, artrite, fenômeno de mãos, artrite, fenômeno de Raynaud, miosite e Raynaud, miosite e esclerodactiliaesclerodactilia

Quadro Clínico

O Geralmente, são necessários vários anos, até que se faça o diagnóstico de DMTC, pois é raro que todas as características clínicas ocorram simultaneamente

Algumas características!

O Raramente desenvolvem uma glomerulonefrite proliferativa difusa, glomerulonefrite proliferativa difusa, psicose ou convulsões psicose ou convulsões (características do LES).

O Maior predisposição para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar hipertensão pulmonar (HAP) do que pacientes com LES ou ES,

O Apresentam valores mais altos de fator reumatóide positivo reumatóide positivo do que o LES, com maior aparecimento de artrite erosivaartrite erosiva.

Quadro ClínicoO O diagnóstico inicial da DMTC tem

suas dificuldades pois, como já o dissemos, raramente todas as características clínicas se apresentam, simultaneamente.

O Muitas vezes os pacientes começam a ser conduzidos, como LES ou ES e só tardiamente a combinação de várias características levam ao diagnóstico de DMTC.

Manifestações iniciaisO Astenia, fadiga, mialgias, artralgias e Astenia, fadiga, mialgias, artralgias e

febrículafebrícula. O Alguns pacientes, no entanto, podem

apresentar quadros mais graves, como neuropatias do trigêmeo, polimiosite neuropatias do trigêmeo, polimiosite severa, artrite aguda, meningite asséptica, severa, artrite aguda, meningite asséptica, gangrena digital, abdome agudo ou febre gangrena digital, abdome agudo ou febre alta.alta.

O A maior parte dos órgãos e sistemas podem ser comprometidos em algum momento no curso da DMTC.

Comprometimento cutâneo

O O fenômeno de Raynaud fenômeno de Raynaud é a manifestação mais frequente e mais precoce, geralmente associado ao edema difuso dos dedos e em edema difuso dos dedos e em algumas vezes de toda a mãoalgumas vezes de toda a mão (Figura 1)

Figura 1 - Edema difuso dos dedos (de Robert M. Bennet, UptoDate,

2007).

Comprometimento cutâneo

O A aparência das mãos na DMTC reflete o "overlap" (superposição) de doenças que constitui a síndrome, somando características clinicas da esclerodermiaesclerodermia (espessamento cutâneo, esclerodactilia, calcinose), do lúpus eritematoso sistêmico lúpus eritematoso sistêmico (rash malar, lesão discóide) e da dermatomiositedermatomiosite (pápulas de Grotton).

FebreO Na DMTC, febre de origem febre de origem

desconhecidadesconhecida pode ser uma manifestação inicial da doença. Pode também vir associada com miosite, meningite asséptica, serosite ou adenopatias.

Manifestações articulares

O Dor e rigidez articular Dor e rigidez articular são sintomas precoces na DMTC.

O O envolvimento articular é mais freqüente e mais severo que no lúpus.

O Aproximadamente 60% dos pacientes 60% dos pacientes desenvolvem artrite francadesenvolvem artrite franca, frequentemente com deformidades semelhantes às da artrite reumatóide semelhantes às da artrite reumatóide (AR)(AR), como desvio ulnar dos dedos, dedos em "pescoço de cisne" e em "casa de botão" (Figura 2).

Figura 2 - Artrite deformante da DMTC caracterizada pelo desvio ulnar dos dedos e pelos dedos em "pescoço de cisne". Essas deformidades também podem ser vistas na artrite reumatóide.Fator reumatóide positivo é encontrado em 70% a 80% dos casos.

Manifestações articulares

O Em poucos pacientes uma forma articular destrutiva (artrite mutilante) pode se desenvolver (Figura 3).

Figura 3 - Artrite destrutiva na DMTC, com dedos em "telescópio" (de Robert M.Bennet, UpToDate, 2007).

Achados muscularesO MialgiaMialgia é um sintoma comum na

DMTC. O Os pacientes podem apresentar

fraqueza muscularfraqueza muscular, alterações eletroneuromiográficas e aumento sérico das enzimas musculares.

O É histologicamente e clinicamente idêntica a polimiosite.

Acometimento cardíaco

Alteraçãos eletrocardiográficasAlteraçãos eletrocardiográficas, incluindo, hipertrofia ventricular esquerda, defeitos de condução intraventricular e aumento de átrio direito.A manifestação clinica mais comum é a pericarditepericardite, que ocorre entre 10% a 30% dos pacientes. O tamponamento cardíaco é raro.

Hipertensão pulmonar

O A principal causa de morte na DMTC é, em geral, a hipertensão pulmonar (Figura 4).

Figura 4 - A vasculopatia pulmonar na DMTC é caracterizada pela proliferação da íntima e pela hipertrofia da camada média nas arteriolas pulmonares (de Robert M. Bennet, UpToDate, 2007).

Hipertensão pulmonar O A presença da hipertensão pulmonar deve ser

suspeitada através da história, do exame físico, dos testes laboratoriais e caso o paciente apresente quatro ou mais das seis características a seguir

O 1. Dispnéia aos esforços;O 2. Pulsação sistólica na borda esternal

esquerda;O 3. Hiperfonese de P2;O 4. Dilatação da artéria pulmonar em radiografia

de tórax;O 5. Hipertrofia ventricular direita ao ECG;O 6. Hipertrofia ventricular direita ao

ecocardiograma.O A presença de quatro dos seis critérios acima dá uma

sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para o diagnóstico de hipertensão pulmonat

Envolvimento pulmonarO A maioria dos pacientes com DMTC

apresenta comprometimento pulmonar, geralmente assintomático nos estágios iniciais da doença, mas podendo se apresentar com dispnéia, dor torácica e tosse.dispnéia, dor torácica e tosse.

O A dor pleurítica é comum dor pleurítica é comum e a doença intersticial pulmonar doença intersticial pulmonar é geralmente progressiva.

Manifestações radiográficas

O Manifestações radiográficas de doença pulmonar incluem alterações alterações intersticiais, derrame pleural, intersticiais, derrame pleural, infiltrado pneumônico e infiltrado pneumônico e espessamento pleuralespessamento pleural

A tomografia de tórax (TC)

A tomografia de tórax (TC) de alta resolução é o método mais sensível para determinar a presença de doença pulmonar intersticial. As alterações mais frequentes na TC de tórax são o espessamento septal, opacidades em "vidro fosco e favo de mel" e estão presentes em 48% a 78% dos pacientes com DMTC.

Acometimento Renal

O Ausência de comprometimento renal Ausência de comprometimento renal severo é o marcador da DMTC . severo é o marcador da DMTC . Isso é possível, por que os altos títulos de anti-U1 RNP parecem proteger os rins do desenvolvimento da glomerulonefrite proliferativa difusa grave.

Acometimento Renal

O Apenas 25% dos pacientes apresentam comprometimento renal e a forma mais comum é a glomerulonefrite membranosaglomerulonefrite membranosa, geralmente assintomática ou manifestando-se com síndrome nefrótica.

Doença gastrointestinalO A alteração mais comum é a

dismotilidade esofageanadismotilidade esofageana, presente em 70% dos casos e quase sempre assintomática na fase inicial da doença.

O As alterações na manometria são similares às encontradas na esclerodermia, com redução da peristalse no terço inferior do esôfago e redução da pressão no esfíncter esofageano inferior. (Figura 5).

Doença gastrointestinal

Doença gastrointestinalOutras manifestações gastrointestinais observadas são pseudo-divertículos ao longo do cólon (Figura 6).

Doença gastrointestinal

O Dor abdominal Dor abdominal pode acontecer, geralmente decorrente de hipomotilidade intestinal, serosite, vasculite mesentérica, pancreatite ou perfuração colônica

Sistema nervoso central

O As manifestações do SNC não são freqüentes. A mais comum manifestação é a neuropatia do neuropatia do trigêmeotrigêmeo. As cefaléias também são comuns, de provável origem vascular, com características de enxaqueca, mas também podendo ser decorrentes de meningite assépticameningite asséptica, apresentando nestes casos ao exame físico sinais de irritação meníngea

Vasculopatia

O A lesão vascular mais característica é a proliferação da íntima e a hipertrofia da camada média, afetando tanto pequenos como médios vasos.

O São alterações que se assemelham as encontradas na esclerodermia, mas que diferem daquelas do LES.

Critérios Diagnósticos

*Para o diagnóstico deve-se ter o critério sorológico, acompanhado de pelo menos um dos critérios clínicos.

TratamentoO Até o momento não há cura ou

tratamento específico para DMTC, sendo que as recomendações terapêuticas atuais são baseadas na terapia convencional das demais colagenoses,

O O tratamento medicamentoso da patologia depende dos sintomas e do padrão de envolvimento orgânico.

TratamentoO 33% dos pacientes terão doença controlada

apenas com analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

O Tratamento da HAP Anticoagulação sistêmica e terapia vasodilatadora, com bloqueadores do canal de cálcio e análogos da prostaciclina, têm sido benéficos neste sentido, assim como o bosentan, um recente antagonista oral do receptor da endotelina,

TratamentoO Miosite, pleurite, pericardite, miocardite,

geralmente são intermitentes e tendem ter boa resposta ao uso de corticóides,

O Síndrome nefrótica decorrente de glomerulonefrite membranosa, fenômeno de Raynaud, artropatias deformantes, acroesclerose e neuropatias periféricas são, em geral, resistentes aos corticosteróides.

TratamentoO Altas doses de corticóides podem ser

necessárias para controle de manifestações severas como vasculite, alveolite fibrosante e miosite grave.

TratamentoO Manifestações comuns "ES-símile"

devem ser conduzidas à maneira tradicional. Fenômeno de Raynaud Fenômeno de Raynaud tem bom resultado com bloqueadores do canal de cálcio, assim como sintomas decorrentes de refluxo gastroesofágicorefluxo gastroesofágico têm melhora com inibidores de bomba de prótons e pró-cinéticos.

Tratamento

À semelhança do LES, manifestações como artrite e dermatopatia "LES-símile" também tendem a responder ao uso de antimaláricos.

TratamentoO Efeitos iatrogênicos decorrentes da

corticoterapia (miopatia, infecções oportunistas, diabetes, necrose asséptica e osteoporose) Usar fármacos imunossupressores poupadores de corticóides.

TratamentoO O citostático mais atualmente usado

como poupador de corticosteróide é a ciclofosfamida, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, ou em pulsos mensais (infusões endovenosas),

O O uso racional de metotrexate, azatioprina e antimaláricos também podem ser úteis para amenizar os efeitos colaterais da corticoterapia prolongada.

Síndromes de superposição

(sobreposição)Alambert,PA

Síndromes de superposição

O Para definir uma síndrome de sobreposição é necessário identificar uma constelação de características distintas que constituem uma síndrome verdadeira.

O Os pacientes que apresentam características incompletas (por exemplo, um paciente com fenômeno de Raynaud, artralgias e um FAN fenômeno de Raynaud, artralgias e um FAN em baixos títulosem baixos títulos) são melhor descritos como sendo portadores de uma doença doença indiferenciada do tecido conjuntivoindiferenciada do tecido conjuntivo

Síndromes de superposição

O As síndromes de sobreposição síndromes de sobreposição podem ser definidas através de duas bases: a primeira se baseia nas manifestações clínicas, e a segunda, através da detecção de auto-anticorpos.

Síndromes de superposição

-características clínicas-

O O fenômeno de Raynaudfenômeno de Raynaud, a esclerodactiliaesclerodactilia e a alveolitealveolite são características comuns de inúmeras doenças autoimunes reumatológicas e não podem ser usadas isoladamente para definir uma síndrome.

Síndromes de superposição

-características clínicas-O A combinação de características A combinação de características

específicas de distintas entidades específicas de distintas entidades nosológicas num mesmo paciente, nosológicas num mesmo paciente, como ocomo o espessamento cutâneo proximal da pele dos dedos na esclerodermia ou as erosões articulares na artrite reumatóide (AR), é muito sugestiva de uma síndrome de sobreposiçãosíndrome de sobreposição

Outras síndromesO A sobreposição polimiosite/alveolite polimiosite/alveolite

fibrosantefibrosante encontrada em pacientes com anticorpos anti-Jo-1 e outras t-RNA sintetases.

O A sobreposição polimiosite/esclerodermia polimiosite/esclerodermia associada com anti-Pm/Sclanti-Pm/Scl

Síndromes que combinam características de doenças e que estão associadas com anticorpos

específicos

O A sobreposição polimiosite/esclerodermia associada com anti-Pm/Scl vem se tornando reconhecida como uma importante síndrome de sobreposição que era subdiagnosticada anteriormente.

ARTRITE PSORIÁTICAARTRITE PSORIÁTICA

Considerações geraisO A artrite psoriática é uma artrite

inflamatória que ocorre em associação com a doença de pele conhecida como psoríase.

O Pertence ao grupo das ESPONDILOARTRITES (EpA) antes chamado Espondiloartropatia soro negativas

O EA- sor-:Entesis+acometimento do esqueleto axial (sacro-ilíacas e coluna)+oligoartrite assimétrica e ausência de fator Reumatóide.

PsoríaseO É uma dermatose crônica

caracterizada eletivamente por lesões eritêmato-escamosas, relativamente freqüente , podendo atingir até 1% em alguns grupos populacionais.

O Ocorre igualmente em ambos sexos,pode aparecer em qualquer idade, sendo mais freqüente na terceira e quarta décadas de vida.

Psoríase em placas:Placas múltiplas eritêmato-

escamosas com escamas prateadas

Pintas,descoloração e erosão das unhas dos dedos com edema fusiforme das articulações

interfalangeanas

Dedos com inchaço do tipo salsicha,lesões de pele e mudança

nas unhas

Manchas psoriáticas no dorso da mão com inchaço e distorção de muitas articulações interfalangeanas

e diminuição dos dedos devido a perda de massa óssea

Tipos de artrite psoriática

O 1- Artrite das articulações IFDsO 2- Artrite Destrutiva (mutilante)O 3- Poliartrite simétrica indistinguível

da artrite reumatóideO 4- Oligoartrite assimétricaO 5- Espondiloartropatia

1- Artrite das articulações IFDs

Mutilante

3- Poliartrite simétrica indistinguível da artrite

reumatóide

4- Oligoartrite assimétrica

5- Espondiloartropatia

Sacro-ileíte

5- Espondiloartropatia

5- Espondiloartropatia

Artrite psoriática da IFD- Alterações RX

A- Erosões periostais das margensA- Erosões periostais das margensB- Erosões+proliferaçõesB- Erosões+proliferaçõesC- “pencil-in-cupC- “pencil-in-cup

Estágio inicial à esquerda (erosões)Estágio tardio à direita (ponta de lápis em copo)

DIAGNÓSTICOO NÃO HÁ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

OU CLASSIFICAÇÃO PARA A ARTRITE PSORIÁTICA.

O O DIAGNÓSTICO DEVERÁ SER PENSADO QUANDO UM PACIENTE COM PSORÍASE APRESENTAR-SE COM SINAIS E SINTOMAS DE UMA ARTRITE INFLAMATÓRIA.

TRATAMENTOO AINH AINH O CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDESO MetotrexatoMetotrexatoO Disease-Modifying Antirheumatic Disease-Modifying Antirheumatic

DrugsDrugs sulfasalazina, ciclosporina, leflunomida

O BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Infliximabe e etanercepte. Adalimumab e Alefacept: