distÚrbios da glÂndula tiroideia
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MÓDULO I
T E M A A
MARIANA LOPES PINTO PG
lopespintomariana@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt
Slides-adaptados de Daniela Cavaco
DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre =fT4 (free thyroxine)
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ EA-efeitos adversos
BIBLIOGRAFIA
Anatomia e Desenvolvimento da Tiróide
Relações anatómias importantes:
Nervo laríngeo recorrente atravessa os bordos laterais; esófago e traqueia; 4 glândulas paratiróides em cada pólo
• Desenvolvimento a partir do pavimento da
faringe primitiva → 3ª semana de gestação
• Migração: base da língua → canal tiroglosso
→ base do pescoço
• tiróide ectópica base da língua ou quistos
do canal tireoglosso)
• Síntese de hormonas tiroideias
• 11ª semana de gestação
• Tiroxina (T4)
• Triiodotironina (T3)
• Peso normal: 12-20g
• Altamente vascularizada
Anatomia e Desenvolvimento da Tiróide
Células C derivam da crista neural
• Produzem calcitonina
• Calcitonina diminui o cálcio (papel pouco
importante)
• Células C estão envolvidas no carcinoma
medular da tiróide
Células Foliculares:
• Tiroglobulina é a hormona precursora de T4
e T3.
• É secretada no lúmen do folículo, iodinizada
e acoplada.
• Posteriormente é recaptada para a célula
folicular permitindo a secreção de T3 e T4.
Regulação do eixo tiroideuA conversão de T4 em T3 é inibida por:
• jejum
• doença sistémica
• trauma
• contraste oral
• medicação: glucocorticoides,
Propiltiouracilo(PTU- antiroideu ), propanol,
amiodarona
Fisiopatologia• T4 é a hormona produzida em maior quantidade
• T3: 80% provém da conversão de T4 e 20% é produzida pela tiróide →metabolicamente + activa!
• >99% das hormonas tiroideias encontra-se em circulação ligadas à albumina, TBG e TTR
As fracções livres é que são biologicamente activas
As hormonas tiroideias aumentam a termogénese e a taxa de metabolismo basal, reduzem os níveis de colesterol e a resistência
vascular sistémica
Fisiopatologia
• Captação de Iodo é essencial à produção hormonal.
• O receptor NIS é o responsável pela absorção do Iodo e
regula a sua captação.
• Se défice de iodo, aumentam os receptores NIS; se iodo
em excesso, diminuem.
• Este receptor só existe na tiroide, embora possa ser
encontrado nas glândulas salivares e nos lactotrofos.
Mutação no gene NIS é uma causa rara de hipotiroidismo congénito.
• Outro transportador de Iodo é a pendrina, localizada na
membrana apical. O seu defeito causa a síndrome de pendred
- defeito na organificação do iodo
- bócio e surdez neurossensorial
Fisiopatologia – Conceitos Importantes
• Excesso de iodo inibe transitoriamente a organificação de iodo
• Em indivíduos saudáveis, a glândula escapa a este efeito inibidor do iodo e a síntese de T3 e T4 mantém-se
• Em indivíduos com doença tiroideia autoimune este acção supressiva pode persistir
Efeito Wolff-chaikoff
Fenómeno de Jod-Basedow
• A síntese de hormona tiroideia torna-se excessiva no contexto de maior aporte de iodo
• Pode ocorrer na Doença de Graves e no Bócio Multinodular Tóxico
Diagnóstico - Exame físico
• Observação: cicatrizes cirúrgicas, massas, veias
distendidas
• Palpação: tamanho, consistência, nodularidade
Sinal de Pemberton: bócios grades retroesternais
podem causar distensão venosa e dificultar respiração
especialmente com os braços levantados
Diagnóstico
NOC
INDICAÇÕES PARA AVALIAR FUNÇÃO TIROIDEIA
Diagnóstico – exames laboratoriais
• Suspeita de :HIPOtiroidismo: 1º medição de TSH
• Se TSH anormal > pedir hormonas tiroideias (preferencialmente as fracções livres)
• HIPERtiroidismo: TSH + T4 livre
•
Semi-vida da TSH é de 50 min – uma só medição da TSH é adequada para avaliar os seus níveis
• T4 livre é suficiente na maioria dos casos para confirmar hipertiroidismo (em 2-5% dos casos há apenas elevação da T3 → deve-se medir a T3 livre em doentes com TSH suprimida)
TSH elevada – pedir T4L
TSH baixa – pedir T4L e T3L
≠ de NOC
NOC pedir TSH+T4 livre
(+T3 “casos
complexos/gravidade
clinica”→susp de tireotoxicose)
Diagnóstico – exames laboratoriais
A TSH não deve ser usada como teste isolado se suspeita de doença hipofisária.
Na maioria dos casos uma TSH normal exclui patologia primária da tiroide.
Diagnóstico – exames laboratoriais
Medição dos Anticorpos:
• Para a esclarecer etiologia do HIPOtiroidismo medir antiTPO(tireoperoxidase) e antiTg (tiroglobulina)
AntiTPO POSITIVO → Tiroidite de Hashimoto(hipotiroidismo autoimune)
( é raro haver antiTg sem antiTPO)
• Se anticorpos positivos em doentes eutiroideus: maior risco de desenvolver HIPOtiroidismo!
• Trabs são anticorpos anti receptor TSH → Doença de Graves
Diagnóstico – exames laboratoriais
Medição de Tiroglobulina (Tg)
• Tg surge elevada em doenças que cursam com tirotoxicose (excepto na tirotoxicose factícia )
• É útil no seguimento do cancro da tiróide.
Medição de calcitonina se suspeita de Carcinoma Medular.
Diagnóstico - NOC
Exames laboratoriais a pedir:
• Dosear TSH e T4L
•
Em casos complexos avalia-se TSH, T4L e T3
(casos complexos: maior dificuldade diagnóstica/ gravidade clínica)
• antiTPO e antiTg: HIPOtiroidismo primário e suspeita de causa auto-imune
• Anticorpos Trab se HIPERrtiroidismo.
Diagnóstico - NOCS
• O doseamento de Tg não esta indicado na avaliação diagnóstica nos nódulos da
tiroide, estando reservado ao seguimento dos doentes com carcinoma papilar ou folicular.
• O doseamento de calcitonina está recomendado quando existir uma suspeita
clínica de carcinoma medular da tiroide (CMT) ou em indivíduos pertencentes a famílias
com CMT.
Cintigrafia Tiroideia
• A cintigrafia apenas deve ser pedida em doentes com nódulos e com hipertiroidismo
• Nódulos quentes - Citologia aspirativa não esta indicada (raramente são malignos)
• Nódulos frios - Pode estar indicada a citologia aspirativa (5-10% são malignos)
• Cintigrafia de corpo inteiro é útil pós-tratamento com I131
D.Graves: captação aumentada c/ distribuição homogénea
Adenoma Tóxico: áreas de aumento de captação focal, restante
parênquima da glândula suprimido
BMN tóxico: varias áreas com nódulos funcionantes alternadas
com parênquima suprimido ou nódulos não funcionantes
Tiroidites/tirotoxicose factícia/excesso recente de iodo: s/
aumento da captação
HIPOTIROIDISMO
Síndrome clínico por défice de hormonas tiroideias
Manifestações Clínicas
Sintomas:✓Astenia, fraqueza✓Pele seca✓Frio✓Queda de cabelo✓Dificuldade de
concentração✓Obstipação✓Ganho de peso
com pouco apetite✓Dispneia✓Rouquidão✓Menorragia✓Parestesias
Sinais:
✓ Pele seca e extremidades frias
✓ Face, pés e mãos edemaciadas
✓ Alopécia difusa
✓ Bradicardia
✓ Síndrome do Túnel Cárpico
✓Derrame cavitário
✓ Atraso no relaxamento de reflexos tendinosos-hipotiroidismo grave!
HIPOTIROIDISMO
Manifestações Clínicas
COMA MIXEDEMATOSO
( por Hipotiroidismo grave não medicado)
HIPOtermia, HIPOventilação, HIPOnatremia, HIPOglicemia, astenia
extrema, depressão de estado de consciência.
Factores precipitantes:
Frio
Infecção
Farmacos psicotropicos
Hipotiroidismo - classificação
PRIMÁRIO - deficiência de T3 e T4
• Clínico – TSH elevada e T4L e/ou T3 baixas
• Subclínico - TSH elevada e T4L e T3 normais
TRANSITÓRIO-Tiroidite Silenciosa (pe:tiroidite pós-
parto),Tiroidite Subaguda, após tratamento com I131 por
doença de Graves, apos cx tiroideia (tiroidectomia subtotal)
SECUNDÁRIO - deficiência de TSH
Terciário - deficiência de TRH
Causa mais comum no mundo:
deficiência de iodo
Em zonas iodo – suficientes as principais causas são
Tiroidite de Hashimoto e Hipotiroidismo iatrogénico
Hipotiroidismo Primário - Causas
• HIPOTIROIDISMO AUTO-IMUNE: Tiroidite de Hashimoto, Tiroidite Atrófica
• IATROGENIA: Tratamento com I131, Tiroidectomia total ou parcial, irradiação pescoço por
linfoma ou cancro
• FÁRMACOS: Excesso de iodo (amiodarona), lítio, antitiroideus, Interferão alfa, sunitinib
• HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: tiroide ausente ou ectópica, dishormonogénese, mutação
no receptor de TSH( raro)
• DOENÇAS INFILTRATIVAS: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, esclerodermia,
Tiroidite de Riedel
• DEFICIÊNCIA DE IODO
• EXCESSO DE IODO
Hipotiroidismo Secundário
• Hipopituitarismo : tumores, cirurgia ou irradiação
da hipófise, doenças infiltrativas, trauma
• Deficiência isolada de TSH (muito raro!)
O alvo do tratamento NÃO é normalizar a TSH
Diagnóstico – exames laboratoriais
• (T3L é normal em 20% dos doentes por isso não está indicado medir)
• Outras anormalidades laboratoriais associadas:
Dislipidemia
Anemia normocítica normocrómica (pode ser macrocitica se def de vitB12 por anemia perniciosa-auto-
imunidade ; ou microcitica por def nutricionais ou menorragias em mulheres)
• SE houver alguma dúvida da causa do hipotiroidismo pode-se considerar CAAF
Dosear TSH e T4L
Depois de confirmado o hipotiroidismo, deve-se pedir Anti-TPO e antiTg
- é positivo em >90% dos doentes com Hipotiroidismo autoimune
TSH 0,5 – 4,5 mIU/L
HIPOTIROIDISMO
TSH 0,5 – 4,5 mIU/L
Hipotiroidismo Auto-ImuneTiroidite de Hashimoto/Tiroidite Auto-Imune Crónica
• Pode estar associado a bócio ou em estádios mais tardios a tiroidite atrófica
• →Inicialmente pode-se traduzir por hipotiroidismo subclínico
• Mais frequente em mulheres
• Aumenta com a idade
Patogénese:
• Factores ambientais e genéticos
• Destruição auto-imune (celular e humoral) do tecido tiroideu - falência gradual da função tiroideia
• Infiltrado linfocítico e elevação das concentrações de ac-anti TPO (presente em 90% dos doentes) e anti
tiroglobulina (TG)
• Anticorpos antiTg e anti TPO são marcadores úteis
• 20% tem TRABS bloqueadores
• Raramente há TRABS que oscilam entre activadores e bloqueadores
PODE CURSAR COM OUTRAS DOENÇAS AUTO-IMUNES: alopecia areata; vitiligo, anemia perniciosa, DM tipo1, Doença de Addison
Causa principal de hipotiroidismo em zonas sem défice de iodo
Défice de iodo
• Ainda frequente na Europa
• Identificação e classificação da deficiência feita com base no iodo urinário
• Provoca cretinismo e bócio endémico
Causa mais comum de bócio e hipotiroidismo no mundo
Excesso de iodo
Falha em escapar ao efeito Wolf-Chaikof pode
provocar bócio e hipotiroidismo.
Consequência da exposição ao iodo depende da patologia tiroideia de base:
Sem doença → Eutiroidismo
Com doença → Hipotiroidismo✓ Tiroidite de Hashimoto✓ Tiroidectomia subtotal✓ Tiroidite indolor/pós-parto
Com doença → Hipertiroidismo✓ Bócio multinodular tóxico✓ Bócio endémico
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo Congénito
• 1: 40000 recém-nascidos - rastreio neonatal (“teste do pezinho”)
• Passagem transplacentar das hormonas tiroideias maternas providencia hormonas ao feto
antes do desenvolvimento da tiroide e repõe parcialmente as hormonas num feto com
hipotiroidismo congénito
Clínica
• A maioria normais ao nascimento
• <10% tem icterícia prolongada, hipotonia, língua engorgitada, atraso na maturação óssea, hérnia umbilical
• Dano neurológico pode ser permanente
Rastreio
• No período neonatal
• Com TSH e T4
• Se confirmado iniciar tratamento
• A reposição precoce nos recém nascidos previne potenciais anormalidades de desenvolvimento
Causas
• Disgenesia tiroideia 80-85%
• Erros síntese hormonas 10-15%
• Ac anti-receptor TSH 5%
Disfunção tiroideia induzida por Amiodarona
HIPOTIROIDISMO
Amiodarona alta concentração de Iodo
- Metabolização de amiodarona liberta iodo na circulação sistémica
Efeito tóxico directo
- Inibe captação celular de hormonas tiroideias
- Inibe conversão de T4 em T3
- Bloqueia o receptor de T3
- Efeito tóxico directo nos folículos tiroideus
Áreas com aporte SUFICIENTE de Iodo→ HIPOtiroidismo a
Amiodarona
Resistência às hormonas tiroideias
• Doença AD
• Aumento dos níveis de hormonas tiroideias
• TSH inapropriadamente normal ou elevada
• Clínica: bócio, défice atenção, redução QI, atraso maturação óssea,
taquicardia e alteração da resposta metabólica às hormonas tiroideias
Abordagem
NOC-2012
Abordagem geral
NOC-2012
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOTSH elevadaT4 livre normal
Reavaliar TSH e T4 livre6-12m
Tratar se:TSH >10 em 2 avaliaçõesou se anti-TPO +
(Cecil)
Abordagem
geral
Hipotiroidismo subclinicoTSH elevadaft4 normal
TERAPÊUTICA
• -Substituição de hormona tiroideia com LEVOTIROXINA
•-Formula per os, toma em jejum 1x dia ( atenção a IBP)( t1/2 vida 8 dias)
-Dose inicio ~1,6 microgramas/Kg/dia
• ALVO TSH 0.5-2mU/l
•( Nos hipotiroidismos secundários alvo é fT4 no limite de referencia, e não a TSH)
• Reavaliar em 6 semanas após inicio/ajuste de dose
HIPOTIROIDISMO
TERAPÊUTICA
• -Substituição de hormona tiroideia com levotiroxina
•
-Formula per os, toma em jejum 1x dia ( t1/2 vida 8 dias)-Dose inicio ~1,6 microgramas/Kg/dia
• ALVO TSH 0.5-2mU/l
•
( Nos hipotiroidismos secundários alvo é T4 Livre no limite de referencia, e não a TSH)
• Reavaliar em 6 semanas após inicio/ajuste de dose
HIPOTIROIDISMO
COMA MIXEDEMATOSO
Levotiroxina IV 500-800 micrograma ( dose de carga) + levotiroxina 100mcg/dia; Hidrocortisona 100mg IV 8/8hHidratação IVCORRIGIR factor precipitante
++ mortalidade sem
terapêutica
Tabela NOC
TIROTOXICOSE
HIPERTIROIDISMO
Síndrome clínico por aumento de hormonas tiroideias
TIROTOXICOSE
• Tireotoxicose: excesso de hormonas tiroideias
• Hipertiroidismo: excesso de produção de hormonas tiroideias
- Clínico: TSH baixa ou indetectável com T3 e ou T4 aumentadas
- Subclínico: TSH baixa ou indetectável com valores normais de T3 L ou T e T4L
DIFERENTE DE
HIPERTIROIDISMO
Rácio T3total:T4total pode ser útil principalmente quando a cintigrafia não está disponível
(cintigrafia mostra se tiroide se encontra hiperfuncionante ou não, e no caso de estar hiperfuncionante se é
todo o tecido tiroideu ou nódulos )
• Tirotoxicose causada por HIPERTIROIDISMO :
Elevação de T3 +++ vs elevação de T4 menos marcada
(Uma glândula hiperactiva produz mais T3 do que T4)
• Tirotoxicoses causadas por TIROIDITES ou por TIROTOXICOSE FACTÍCIA (doente toma Levotiroxina e
não diz):
Predomina Elevação de T4
• Rácio T3total:T4total pode ser útil principalmente quando a cintigrafia não está disponível
(cintigrafia mostra se tiroide se encontra hiperfuncionante ou não, e no caso de estar hiperfuncionante se
é todo o tecido tiroideu ou nódulos )
TIROTOXICOSE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas
✓Hiperactividade, irritabilidade✓Intolerância ao calor✓Palpitações✓Fadiga✓Perda de peso com aumento
do apetite✓Diarreia✓Poliúria✓Oligoamenorreia, perda de
líbido
Sinais:
✓Taquicardia, FA
✓Tremor
✓Bócio
✓Miopatia proximal
✓Ginecomastia
HIPERTIROIDISMO
CAUSAS DE TIROTOXICOSE
DOENÇA DE GRAVES
• Doença auto-imune em que os
anticorpos anti-receptor de TSH
(TRABs) estimulam o receptor de TSH
aumentando a produção de hormonas
tiroideias.
• Em 80% há anti-TPO
• Não há correlação directa entre o nível de TRABs
e o nível de hormonas tiroideias
• A longo prazo, 15% desenvolvem
espontaneamente HIPOtiroidismo autoimune
• TRABS são produzidos na tiróide, na medula
e nos nódulos linfáticos.
• TRABS passam a placenta e podem provocar
tirotoxicose no feto
• Causa + comum de tirotoxicose
• + mulheres
• pico 20-40anos
Cintigrafia: captação aumentada,
distribuição homogénea
DOENÇA DE GRAVES
• Doença auto-imune em que os
anticorpos anti-receptor de TSH
(TRABs) estimulam o receptor de TSH
aumentando a produção de hormonas
tiroideias.
CLÍNICA DA DOENÇA DE GRAVES
Bócio- aumento de volume da glândula tiroideia
Tirotoxicose
Oftalmopatia de Graves
✓ TRABS estimulam a deposição de
glicosaminoglicanos nos músculos extra-oculares e o
desenvolvimento de gordura na órbita->exoftalmia
✓ Factores agravantes: tabagismo, ++TRABs, Iodo,
Trauma
Dermatopatia tiroideia
(mixedema pretibial) – rara
TERAPÊUTICA D.Graves• FÁRMACOS ANTITIROIDEUS de síntese (inibem TPO)
•
Durante 1-3 anos. 40-60% mantém remissão de doença após terminar terapêutica.Se recidivar ponderar I131 ou cx
•
ex: Metimazole,Propitiluracilo (PTU) (inibe TPO e conversão periférica T4->T3)
• EA: elevação transaminases, icterícia colestática, eczema, prurido, artralgias, <0.5% agranulocitose
•
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES BControlo sintomático de tireotoxicose, descontinuar posteriormente(Também inibem conversão periférica T4->T3)
HIPERTIROIDISMO
TERAPÊUTICA D.Graves
• TERAPÊUTICA ABLATIVA COM IODO RADIOACTIVO I131
•
Atenção! I131 pode levar a libertação de hormona tiroideia previamente produzida e acumulada na tiroide, ++risco de arritmias.
• 80-90% dos doentes fica em HIPOtiroidismo apos terapêutica- terão necessidade de ser medicados com levotiroxina(terapêutica de substituição)
•
--------contra indicado- se orbitopatia de Graves grave ou gravidez
• CIRURGIATiroidectomia total ou subtotalOpção se sintomas obstrutivos, glândulas tiroideias multinodulares, gravidez planeada para o ano seguinte( após terapêutica com Iodo aconselhado adiar gravidez 12meses)
HIPERTIROIDISMO
TIROIDITES
• Tiroidite Aguda
✓ Infecção Bacteriana: Stafilococus, Streptococus, Enterobacter
✓ Infecção fúngica: Aspergillus, Candida, Histoplasma e Pneumoccystis
✓Tiroidite apos tratamento com I131
✓Amiodarona
• Tiroidide Subaguda✓ Viral ou granulomatosa ✓ Silenciosa (inclui tiroidite pós-parto)✓ Infecção por Micobacterias✓ Fármacos (interferão, amiodarona)
Tiroidite Crónica✓ Autoimune: Tiroidite focal, tiroidite de Hashimoto, Tiroidite atrófica✓ Riedel ( ++fibrose, sintomas compressivos)✓ Parasítica ✓ Traumática – após palpação
TIROIDITE AGUDA• Rara• Infecção bacteriana, supurativa• Nas crianças e jovens adultos a causa principal é a presença de seio piriforme, um remanescente que
conecta a orofaringe à tiróide• Bócio antigo e degeneração em malignidade são factores de risco no idosos
• Cuidado com indivíduos imunocomprometidos pelas infecções fúngicas, por micobactérias ou pneumocistis
Clínica
•Dor tiróide•Pode irradiar aos
ouvidos
•Bócio pequeno assimétrico
•Febre•Disfagia
•Eritema
Diagnóstico
• VS aumentada
• Leucocitose• Função tiroideia
normal• CAAF identifica
infiltração por leucócitos polimorfonucleares;
• Culturas da amostra podem identificar o organismo .
Diagnóstico Diferencial:✓ tiroidite subaguda, crónica
✓ hemorragia quisto
✓ linfoma
✓ tiroidite induzida por amiodarona
✓ amiloidose
Complicações: ✓ Obstrução traqueia✓ Sepsis✓ Abcesso retrofaríngeo✓ Mediastinite✓ Trombose da veia jugular
TIROIDITE SUBAGUDATIROIDITE DE QUERVAIN, TIROIDITE GRANULOMATOSA OU TIROIDITE VIRAL
• Varios vírus implicados - as tentativas para os identificar
são muitas vezes sem sucesso e não alteram o tratamento
• (Diagnóstico muitas vezes passado despercebido porque
os sintomas mimetizam uma faringite)
• Pico 30-50 anos, +mulheres.
Infiltrado inflamatório
com disrupção dos folículos tiroideus e
células gigantes multinucleares.
As alterações foliculares
progridem para granulomas
acompanhado de fibrose.
Meses depois a tiróide retorna
ao normal
Clínica
• Gripe, sintomas de infecção trato respiratório alto podem preceder varias semanas antes
• Início agudo•Odinofagia•Pequeno bócio
•Dor •Febre•Hipotiroidismo
permanente em 15% dos casos
Diagnóstico
•VS aumentada•Pouca captação na
cintigrafia• Leucocitose•Anticorpos negativos• Se dúvidas - CAAF • Fase inicial (destruição folicular): libertação de Tg, T4 e T3
com supressão de TSH-tirotoxicose• Depois de algumas semanas a tiroide fica depletada de
hormonas tiroideias e ocorre a fase de HIPOtiroidismo• Estabilização
VS
VS
T4 livre
T4
liv
re
TIROIDITE SILENCIOSA ou indolor
• Ocorre em doentes com doença tiroideia auto-imune• 3 vezes mais comum em mulheres com DM tipo1
Ocorre em 5% das mulheres 3-6 meses depois da gravidez ( tiroidite pós-parto)
Clínica
• Curso clínico semelhante ao da tiroidite subaguda
• Breve fase de tirotoxicose de 2-4 semanas, seguidas de hipotiroidismo por 4-12 semanas e depois resolução
Diagnóstico
✓AntiTPO ++
• VS normal
• Captação na cintigrafia suprimida
Follow-up anual recomendado (alguns desenvolvem hipotiroidismo permanente)
TIROIDITE CRÓNICA
--Tiroidite de Hashimoto
--Tiroidite de Riedel
✓ Rara
✓ Ocorre em mulheres de meia idade
✓ Apresenta-se como bócio indolor insidioso com sintomas compressivos
✓ Alteracões histológicas: densa fibrose
✓ Sem alteração da função tiroideia
✓ Levanta a suspeita de malignidade – diagnóstico requer biópsia aberta
Bócio
• Bócio – aumento da glândula tiroideia
• Mecanismos de aumento:
- Aumento da TSH (Tiroidite de Hashimoto, Deficiência de iodo)
- Activação do receptor TSH (D.Graves)
- Nódulos e fibrose
✓ 50% da população adulta tem nódulos (a maioria <1cm).
✓ Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes.
BÓCIO DIFUSO NÃO TÓXICO= bócio simples, bócio colóide
• Sem nódulos, sem hipertiroidismo
• No mundo a causa principal é o défice de iodo
++ mulheres (+auto imunidade)
Defeitos hereditários na síntese de hormonas : mutação NIS,
organificação da TPO; síntese de TG
Clínica: maioria assintomática.
EO: tiróide aumentada, simétrica, sem nódulos.
Se tiróide muito aumentada, pode provocar compressão do
esófago e da traqueia. Pode haver bócio subesternal.
Pedir função tiroideia em todos estes doentes.
✓ Cintigrafia não está indicada
O sinal de Pemberton mostra que a tiróide é infiltrativa. Pedir TC ou RMN cervical
✓ Ecografia não está geralmente indicada a não ser que haja nódulos palpáveis
BÓCIO MULTINODULAR NÃO TÓXICO
• ++ mulheres
• Aumenta com a idade
• Mais comum em áreas com défice de iodo
Clínica:
✓ Maioria assintomáticos;
✓ Pode haver sintomas compressivos
✓ Dor súbita é normalmente causada por hemorragia
de nódulo mas deve-se pensar em malignidade
✓ Rouquidão também pode significar envolvimento do
nervo recorrente e deve fazer pensar em malignidade✓ Deve-se avaliar função tiroideia✓ Deve ser pedida ecografia cervical✓ Ponderar TC/RMN
Nódulo solitário funcionante
= adenoma tóxico
• + Jovens
• Mutações activadoras do receptor TSH
• Tirotoxicose ligeira
• CINTIGRAFIA : captação focal, supressão de captação na restante glandula
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO• Presença de nódulos funcionantes
• HIPERrtiroidismo subclínico ou HIPERtiroidismo ligeiro
• Exposição recente a iodo de contraste para exame de imagem pode desencadear ou exacerbar a tirotoxicose
• CINTIGRAFIA mostra áreas de maior captação com áreas de menor captação
✓ Pedir Cintigrafia✓ Fazer CAAF dos nódulos frios se ecograficamente suspeitos
Disfunção tiroideia induzida por Amiodarona
TIROTOXICOSE Amiodarona alta concentração de Iodo
- Metabolização de amiodarona liberta iodo na circulação sistémica
Efeito tóxico directo
- Inibe captação celular de hormonas tiroideias
- Inibe conversão de T4 em T3
- Bloqueia o receptor de T3
- Efeito tóxico directo nos folículos tiroideus
-Tipo 1: está associada a patologia tiroideia, ex BMN (Fenómeno Jod-Basedow, carga de iodo favorece
síntese de hormonas tiroideias/Hipertiroidismo ).
-Tipo 2: ocorre em indivíduos sem patologia de base como resultado de destruição provocada pelo
fármaco –> tiroidite destrutiva, Com libertação de hormonas tiroideias para a circulação
Áreas com aporte INsuficiente de Iodo→ TIROTOXICOSE a Amiodarona
TEMPESTADE TIROIDEIA/Crise tirotóxica
• Rara.
• Mortalidade: ~30%
• Exacerbação do hipertiroidismo associada a febre (>40ºC), convulsões, delírio, coma, vómitos, diarreia e icterícia.
EUTHYROID SICK SYNDROME
• Qualquer doença aguda e grave pode causar alteração da TSH e hormonas tiroideias circulantes
• A causa principal é a libertação de citocinas como IL-6
• Síndrome da T3 baixa: A alteração mais comum é a diminuição de T3 total ou livre com T4 e TSH normais
• Síndrome da T4 baixa: Em casos mais grave pode ocorrer baixa T4 total e T3. Com a diminuição da perfusão dos tecidos o músculo e o fígado há aceleração do metabolismo da T3 e T4 - mau prognóstico. TSH pode ir desde valores <0,1 a >20
Não se deve testar função tiroideia em indivíduos doentes a não ser que haja alta suspeita de doença
tiroideia
EUTHYROID SICK SYNDROME
• Qualquer doença aguda e grave pode causar alteração da TSH e hormonas tiroideias circulantes
• A causa principal é a libertação de citocinas como IL-6
• Síndrome da T3 baixa: A alteração mais comum é a diminuição de T3 total ou livre com T4 e TSH normais
• Síndrome da T4 baixa: Em casos mais grave pode ocorrer baixa T4 total e T3. Com a diminuição da perfusão dos tecidos o músculo e o fígado há aceleração do metabolismo da T3 e T4 - mau prognóstico.
TSH pode ir desde valores <0,1 a >20
Não se deve testar função tiroideia em indivíduos doentes a não ser que haja alta suspeita de doença
tiroideia
Gravidez e função tiroideia
• Aumento transitório da bHCG durante o 1º trimestre estimula o
receptor de TSH > HIPERTIROIDISMO gestacional transitório
•
• --pode estar associado a hiperemesis gravídica (náuseas e
vómitos severos com risco de deplecção de volume)
• Alterações na resposta imunitária: início, exacerbação ou melhoria da
uma doença auto-imune de base
• Aumento do metabolismo das hormonas tiroideias pela placenta
• Aumento excreção urinária de iodo pode afectar a função tiroideia
Abordagem
Tabela NOC
Hipertiroidismo
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 – Pergunta 1Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
Caso 1 – Pergunta 1Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5 (elevada). Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
Perante a TSH elevada devemos pensar em causas de hipotiroidismo. O facto de ter
antecedentes de DM tipo 1 aumenta a probabilidade de ter uma patologia tiroideia
de causa auto-imune. O facto do dente não ter febre nem outros sintomas coloca
como pouco provável a hipótese de tiroidite. O BMN e o Adenoma Tóxico cursam
com valores baixos de TSH.
Caso 1 - Resposta
Continuação:
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
Qual a afirmação mais correcta?
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina
Caso 1 – Pergunta 2
Continuação:
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
Qual a afirmação mais correcta?
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina
Caso 1 – Pergunta 2
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual das afirmações te parece mais correcta:
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus. É falsa uma vez que o exame objectivo era inocente e a análise laboratorial aponta para provável hipotiroidismo. A ecografia cervical está indicada nos casos de nódulos palpáveis ou hipertiroidismo por BMN.
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente. Falsa. A cintigrafia está indicada nos casos de hipertiroidismo.
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial. É importante pedir os anticorpos para confirmar hipotiroidismo auto-imune.
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4 – Os trabs estão indicados quando se suspeita de hipertiroidismo / Doença de Graves.
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina – não esta indicado pedir Tg na maioria dos doentes.
Caso 1 – Pergunta 2 (justificação)
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia, sem outras alterações. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1 (justificação)
Tendo em conta os antecedentes da doente devemos pensar em doença auto-imune. Dado que
apresenta clinica compatível com hipertiroidismo, a hipótese mais provável tendo também m
consideração a idade e o sexo será a doença de Graves -Hipotese A. Nos casos de hipertiroidismo, a
TSH será baixa com aumento da T3 e T4. EM caso de suspeita de Doença de Graves deve ser
doseada TSH, T4L e T3. Na D.Graves a captação tiroideia em cintigrafia é geralmente homogénea. O
doseamento da calcitonina não está indicado a não ser no carcinoma medular.
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de nodulo cervical
palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida ecografia para caracterização de nódulo ee cintigrafia para avaliar se o
nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Este doente tem um hipertiroidismo subclínico. Perante o achado de nódulo tiroideu devemos confirmar se é
esse nódulo que está a produzir hormonas tiroideias, pelo que a cintigrafia é útil neste caso. Os anticorpos
antiTg e anti TPO são mais úteis nos casos de hipotiroidismo. As alterações de TSH devem ser valorizadas!
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
A ecografia revelou vários nódulos bilaterais e a cintigrafia mostrava
hipercaptação em todos os nódulos.
O diagnóstico mais provável é:
a) Doença de Graves
b) Bócio multinodular difuso
c) Adenoma Tóxico
d) Bócio multinodular tóxico
e) Tiroidite de Hashimoto
Caso Clínico 3 – Pergunta 2
A ecografia revelou vários nódulos bilaterais e a cintigrafia mostrava
hipercaptação em todos os nódulos.
O diagnóstico mais provável é:
a) Doença de Graves
b) Bócio multinodular difuso
c) Adenoma Tóxico
d) Bócio multinodular tóxico
e) Tiroidite de Hashimoto
Caso Clínico 3 – Pergunta 2
Na doença de Graves a cintigrafia capta de forma homogénea; No BMN difuso não há hipertiroidismo e
não há hipercaptação na cintigrafia; no Adenoma Tóxico apenas um dos nódulos é hipercaptante. A tiroidite
de Hashimoto provoca hipotiroidismo, não cursa geralmente com nódulos e não capta na cintigrafia.
MÓDULO I
T e m a A
MARIANA LOPES PINTO PG
lopespintomariana@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt
Slides-adaptados de Daniela Cavaco
NÓDULO DA TIRÓIDE
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ EA-efeitos adversos
▰ AAF – Aspiração por Agulha Fina
▰ FNA – Fine Needle Aspiration
▰ CDT – Cancro Diferenciado Tiroide
▰ PTC – Papilar Thyroid Cancer
▰ FTC – Folicular Thyroid Cancer
▰ MTC – Medular Thyroid Cancer
▰ TSH – Thyroid Stimulating Hormone
▰ EO– exame objectivo
▰ PAF-polineuropatia amiloidótica famíliar
▰ NEM –Neoplasias endócrinas múltiplas ( MEN-multiple endocrine
neoplasia)
BIBLIOGRAFIA
NÓDULO DA TIROIDE é uma lesão na glândula tiroideia que é
ecograficamente distinta do restante parênquima .
NÓDULO DA TIROIDEIntrodução
• Comuns; Habitualmente diagnosticados acidentalmente pelo próprio doente, ao
EO, ou radiologicamente.
• Importância -> exclusão de neoplasia maligna (4-6,5%)
->avaliar função endócrina
->sintomatologia associada
• O rastreio ecográfico da patologia nodular da tiroide NÃO está indicado na população em geral!
Nódulo da tiroideIntrodução
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
• História clínica detalhada
• Exame objetivo
• Exames laboratoriais
• Estudo imagiológico
• +- Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
História clínica detalhada
• Informação relativamente ao NÓDULO:
- Inicio do aparecimento
- Alterações do tamanho
- Sintomas associados (dor, disfagia, dispneia, rouquidão, tosse)
- Sintomas de hipo/hiperparatiroidismo
Dor é sintoma raro :
hemorragia intra-tiroideia,
tiroidite,
malignidade.
• Informação relativamente a fatores de risco para MALIGNIDADE:
- História de exposição a radiação na infância (cabeça e pescoço);
- Irradiação corporal para transplante de medula óssea;
- Exposição da radiação ionizante durante infância ou adolescência;
- Deficiência de iodo.
- História familiar de neoplasia da tiroide;
- História familiar de síndromes associados a neoplasia da tiroide (Sind. De
Cowden, PAF, MEN 2 (carcinoma medular da tiróide)).
Risco máximo 20-30 anos
após exposição.
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Exame objetivo
• Volume e consistência da glândula;
• Características do nódulo
- Tamanho
- Número
- Localização
- Consistência
• Pesquisa de adenopatias
• Sinais de hipo/hipertiroidismo
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Exames laboratoriais
• TSH sérica
Maioria dos doentes é eutiroideu
Deve ser medido em todos os doentes com nódulo da tiroide;
Valores elevados ou limite superior
do normal de TSH associam-se a
maior risco de malignidade
• Calcitonina sérica
Doseamento é controverso
Sem recomendações definitivas
Carcinoma medular da tiroide!!! e Hiperplasia das cél C
• Tiroglobulina sérica (Tg)
Doseamento não é recomendado (!!!) não especifica nem sensívelUsada como análise de
follow-up
• Anticorpos anti- TPO (anti- thyroid peroxidase)
Doseamento não é necessário
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Estudo imagiológico
• Cintigrafia da tiroide- Indicado apenas em doentes com
- Permite avaliação da função do nódulo;
- Nódulo hiperfuncionante capta mais radioisotopos -> nódulo quente
- Se nódulo HIPERfuncionante sem indicação para CAAF
( nódulos quentes raramente malignizam)
• Ecografia da tiroide
- Permite determinar características dos nódulos:
Tamanho, localização, composição, ecogenecidade, margens, calcificações, forma,
vascularização
- Permite avaliar estruturas adjacentes -> gânglios linfáticos
Deve ser realizada a todos os doentes com nódulo da tiroide;
nódulo da tiroide + TSH suprimida
(<0,1mIU/L);
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Estudo imagiológico
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por Aspiração por agulha fina (CAAF)
• Gold standard de avaliação dos nódulos da
tiroide;
• Por palpação direta ou preferencialmente eco-
guiada
• Gânglios cervicais ecograficamente
suspeitos devem ser avaliados por
CAAF com exame citológico e
doseamento de Tg
( excluir se são metástases de
carcinoma da tiroide)
TC / RM cervical
• Não necessário por rotina.
Nódulo da tiroide
Abordagem diagnóstica
97ATA Guidelines, 2015
Risco
intermedio ou
alto, CAAF se
>= 1cm
Risco baixo
CAAF se
>= 1,5cmRisco muito
baixo, CAAF se
≥2cm
Benigno
NÃO CAAF
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
Exceções nas quais se pondera CAAF mesmo em nódulos < 1 cm:
• Gânglios cervicais ecograficamente suspeitos com nódulo < 1cm -> avaliação do
nódulo por CAAF;
• Doente com factores de risco para malignidade e nódulo < 1 cm -> considerar CAAF
Restantes -> vigilância (frequência e duração avaliado caso a caso)
Excepções
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
E quando há mais de um nódulo???
100
6/15
30. O algoritmo clínico
História clinica Ecografia
TSH
Critérios
clínicos
suspeitos
Critérios ecográficos
Suspeitos
Normal/alta Baixa
Sim
Sólido Misto Quístico puro
10-15 mm 15-20 mm 40 mm
C
A
A
F
10 mm
Cintigrafia
Hipo ou isofixante Hiperfixante
isofixante
Não
Sim
Não
Nódulo da tiroideDiagnóstico citológico
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Benigna Risco malignidade 0-3%
Nódulo hiperplásico, adenomas coloides, bócio nodular, tiroidite de Hashimoto, tiroidite granulomatosa,
• Abordagem conservadora, sem cirurgia (excepto se sintomático);
• Follow-up de citologia benigna:
- Alta suspeição de malignidade -----------------------> Ecografia + CAAF em 12 meses
- Intermédia e baixa suspeição de malignidade ---> Ecografia em 12-24 meses.
- Muito baixa suspeição de malignidade------------> Ecografia em 24 meses.
Citologia: Não diagnóstico/Insatisfatório Risco malignidade 1-4%
• Necessário 6 folículos, cada um com 10-15 células de, pelo menos, dois CAAF.
• Repetição CAAF
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Indeterminada
• Lesão folicular ou atipia de significado indeterminadoRisco malignidade 5-15%
▪ Abordagem controversa.
▪ Devem avaliar-se: fatores de risco clínicos e características ecográficas;
▪ Preferência do doente;
▪ Repetir CAAF
→ Se CAAF não disponível ou inconclusivos → Decisão sobre vigilância ou
cirurgia baseada nos fatores de risco clínicos e ecográficos
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular Risco malignidade 15-30%
Abordagem:
▪ Características clínicas, ecográficas e preferência do doente
▪ Excisão cirúrgica diagnóstica (lobectomia)
--se for carcinoma folicular exige totalização de excisão da tiroide
▪ Adenoma folicular vs Carcinoma folicular ( dx na peça operatória)
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Maligno Risco malignidade 97-99%
Tumor papilar, tumor folicular, tumor cél de Hurthle, tumor medular, linfoma, tumor anaplásico,
metastização.
Abordagem cirúrgica!
Vigilância apenas se:
▪ Microcarcinoma papilar (< 1 cm)
▪ Alto risco cirúrgico
▪ Baixa esperança de vida
▪ Neoplasia metastática -> investigação tumor primário
Citologia: Suspeito de malignidade Risco malignidade 60-75%
• Abordagem cirúrgica! (lobectomia vs tiroidectomia).
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
FNA-fine needle aspiration
AUS/FLU- atypia (or follicular
lesion) of undetermined
significance
FN-folicular neoplasia
“R”-identificação das
recomendações nas
guidelines ATA american
thyroid association 2015
MÓDULO I
MARIANA LOPES PINTO PG
lopespintomariana@gmail.com
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Slides-adaptados de Daniela Cavaco
NEOPLASIA TIROIDEIA T e m a B
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ Px: prognóstico
▰ EA-efeitos adversos
▰ AAF – Aspiração por Agulha Fina
▰ FNA – Fine Needle Aspiration
▰ CDT – Cancro Diferenciado Tiroide
▰ PTC – Papilar Thyroid Cancer
▰ FTC – Folicular Thyroid Cancer
▰ MTC – Medular Thyroid Cancer
▰ TSH – Thyroid Stimulating Hormone
▰ EO– exame objectivo
▰ PAF-polineuropatia amiloidótica famíliar
▰ NEM –Neoplasias endócrinas múltiplas ( MEN-multiple endocrine
neoplasia)
▰ CDT- carcinoma diferenciado da tiroide
▰ AD-autossómico dominante
▰ Eco-ecografia
▰ SNC- sistema nervoso central
BIBLIOGRAFIA
NEOPLASIAS DA TIROIDE
NEOPLASIAS DA TIROIDE
Agre
ssiv
idade
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
Carcinoma MEDULAR
Carcinoma ANAPLÁSICO
CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIROIDE
-Origem células foliculares
Origem células C /parafoliculares
++ CALCITONINA
+++AGRESSIVO, rápido, invasivo, disfagia, disfonia,dispneia
PESSIMO PX!
QT-ineficaz; RT: pode ter alguma resposta…
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
Optimo prognóstico
>95% sobrevida a
5anos
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
+Frequente 80-90%
+Multifocal
Invasão local, Disseminação linfática
Pior px se: >45anos, >2,5cm, envolvimento de gânglios,
invasão de capsula, variante de Hurthle
+ agressivo que carcinoma papilar→metastiza mais !
Disseminação para gânglios cervicais e à distância
osso/SNC/pulmao
Pior px se: >50anos, >4cm, ++invasão vascular
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
+ Frequente 80-90%
Optimo prognóstico
>95% sobrevida a
5anos
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
+Multifocal
Invasão local
Disseminação linfática
Pior px se: >45anos, >2,5cm, envolvimento de gânglios,
invasão de capsula, variante de Hurthle
+ agressivo que carcinoma papilar→metastiza mais !
Crescimento +rapido
Disseminação à distância osso/SNC/pulmao
Pior px se: >50anos, >4cm, ++invasão vascular
SÓ SE Diferencia CARCINOMA FOLICULAR de ADENOMA FOLICULAR na peça operatória!
Papilar Folicular(Inclui Ca de cél Hurthle)
% tumores da tiroide 80% 6-10%
Fator de risco Exposição a radiação Défice iodo
Bócio
Idade apresentação 30-40 anos 50 anos
Mulheres/Homens 2/1 3/1
Metastização inicial 30-80% ganglionar 10-35 % metástase à distância
(pulmão)
Focalidade Multifocal Nódulo solitário
Sobrevida 10 anos 95% 70-95%
Diagnóstico Eco tiroide e gânglios +CAAF
(CT/RM)
Eco tiroide e gânglios + CAAF
(CT/RM)
Outros Tumores mistos papilar/folicular e
variantes foliculares do tumor papilar são
considerados papilares
Diagnóstico de malignidade só é
feito na peça operatória (invasão
vascular e capsular)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
Carcinoma diferenciado da tiroide
Carcinoma Papilar e Carcinoma Folicular
• Neoplasia maligna endócrina mais comum;
• 5º tumor mais comum nas mulheres.
• > da incidência atribuível ao > do diagnóstico acidental de microcarcinomas (< 1 cm);
• Mortalidade atribuível à doença é baixa -> natureza indolente da maioria dos tumores
• CDT -> sobrevida aos 5 anos quase de 100% na doença localizada
NEOPLASIAS DA TIROIDE
Terapêutica Cirurgia
Tiroidectomia total
Lobectomia
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
TODOS os carcinomas diferenciados da tiróide devem ser submetidos a CIRURGIA
Linfadectomia
NEOPLASIAS DA TIROIDEabordagem pré-operatória
• PET não é recomendada na rotina pré-operatória
• Doseamento de Tg e anticorpos anti-Tg não é recomendada no pré-operatório!
• ECOGRAFIA CERVICAL pré-operatória com avaliação dos compartimentos
centrais e laterais é recomendados para todos os doentes com patologia
maligna.
• CAAF ecoguiada de gânglios linfáticos > 8-10 mm de menor eixo pode ser
realizada para confirmar malignidade se alterar o plano terapêutico (ex na
cirurgia fazer também esvaziamento ganglionar)
• TC ou RM cervical é recomendada no estudo da doença se suspeita de
doença avançada, incluindo tumor localmente avançado e suspeita de
envolvimento ganglionar multiplo.
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica cirúrgica
Complicações cirúrgicas de
Tiroidectomia:
Lesão do nervo laríngeo
recorrente->Disfonia
Hipopararatiroidismo
Hematoma local
Infecção
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica cirúrgica
Lobectomia:• Sem nódulos contralaterais
• Sem outra patologia tiroide
• Papilares e foliculares bem diferenciados, de
baixo risco
TIROIDECTOMIA
TOTAL
TIROIDECTOMIA
TOTAL
vs
LOBECTOMIA
LOBECTOMIA
➢ ≥ 4 cm➢ cT4
➢ cN1
➢ cM1
➢ > 1cm e < 4 cm
➢ Sem envolvimento extra-tiroideu
➢ cN0
➢ cM0
➢ ≤ 1 cm
➢ Sem envolvimento extra-tiroideu
➢ cN0
➢ Unifocal
➢ Sem história de irradiação cabeça/pescoço
Tiroidectomia Total:
Permite Terapêutica ablativa adjuvante
com Iodo radioactivo
Tg como marcador de follow-up
c=clinical
T=tamanho
N=nódulos
M=metastases
Terapêutica –Linfadectomia
• Se envolvimento ganglionar central clínico/imagiológico
-> dissecção grupo VI (central)
• Dissecção grupo VI profilática -> considerar em doentes com CARCINOMA PAPILAR sem suspeita de invasão
ganglionar clinica do grupo central mas com tumores avançados (T3, T4) ou envolvimento dos gânglios dos
compartimentos laterais.
• T1, T2, pequenos, não invasivos, N0 e maioria dos foliculares -> sem dissecção profilática grupo VI
• Se envolvimento do grupo lateral comprovado em biópsia
-> dissecção terapêutica do grupo lateral
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
Tratamento adjuvante com IODO RADIACTIVO /
ABLAÇÃO com IODO 131
após Tiroidectomia Total (TT)
(Tecido tiroideu residual capta iodo radioactivo e é destruído)
--tratamento com iodo mais eficaz se quantidade minima de tecido tiroideu ( usado após TT)
+ efeito se células “carentes” de iodo→++captação de iodo
(Dieta sem iodo 2 semanas antes)
+ efeito se TSH elevada→células foliculares hiperestimuladas→++captação de iodo
Maior benefício de sobrevida e menos recidiva nos doentes com tumores mais volumosos, +agressivos, invasão vascular
(Sem benefício se tumores T1 ( ≤ 2cm, por si bom px pós op)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica adjuvante
Iodo radioactivo (I -131)
• Ablação por radioterapia com iodo não é recomendada rotineiramente após
tiroidectomia ou lobectomia para os doentes com CDT de muito baixo ou
baixo risco de recidiva.
• Considerar após tiroidectomia em doentes de risco intermédio.
• Recomendada por rotina aos doentes de alto risco após tiroidectomia
Usado na ablação de tecido neoplásico remanescente e de
metástaseso loco-regional
e
como marcador na realização de cintigrafia.
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
ETE-extensão extra tiroideia
RAI-Iodo radioactivo
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
Carcinoma diferenciado da tiroideEstadiamento
Estadiamento
• Múltiplos sistemas de estadiamento desenvolvidos ao longo dos anos para
predizer mortalidade > tamanho do tumor, histologia, envolvimento extra-tiroideu,
idade do diagnóstico.
Não avalia:
• Características histológicas
• Perfil molecular (mutação BRAF -> mau prognóstico)
• Tamanho e localização de metástases
• Diversos estudos validam AJCC/UICC TNM.
Risco alto: pT3, pT4, N1, M1
Risco muito baixo: pT1a, cN0/pN0, cM0
Risco baixo: pT1b, pT2, cN0/pN0, cM0
Estratificação do risco de persistência ou
recorrência da doença →
“ATA initial risk stratification”
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
>4cm ou N
ou M!!!
Carcinoma diferenciado da tiroideEstadiamento
Risco baixo Risco intermédio Risco alto
Sem metastização à
distancia
Metástases à distância
Sem metastização
ganglionar
Gânglios cervicais
envolvidos < 3cm
Gânglios cervicais
envolvidos > = 3cm
Ressecção R0 R1
Sem invasão tecidos
locoregionais
Invasão microscópica do
tecido extra-tiroideo.
Invasão macroscópica de
tecidos extra-tiroideo.
Sem histologia agressiva Histologia agressiva
Sem invasão vascular Invasão vascular
Se realizada cintigrafia pós-
operatoria ausência de
captação de iodo fora leito
tiroideo.
Se realizada cintigrafia pós-
operatoria: captação de iodo
fora leito tiroideo.
Elevação marcada da Tg no
pós-operatório.
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica adjuvante
Terapêutica com T4 (levotiroxina)
• Doentes de alto risco > supressão TSH < 0.1 mU/L
• Doentes de risco intermédio > supressão TSH para 0.1 – 0.5 mU/L
• Doentes de baixo risco > TSH mantido no menor valor normal
• Doente com lobectomia e de baixo risco > TSH mantido no menor valor normal
(<2mU/L) podendo não ser necessária terapêutica de substituição com
hormona tiroideia.
Radioterapia ; Quimioterapia
• Radioterapia útil na doença irressecável, localmente avançada ou recorrente e
na metastastização óssea.
• Quimioterapia (apenas em casos seleccionados)
Substituição hormonal e supressão de TSH
TSH estimula células tumorais
“residuais”
(pretendemos valores de TSH
baixos para Não estimular
crescimento celular
tiroideu!!!)
Carcinoma diferenciado da tiroideFollow-up
Avaliação imagiológica
• Ecografia : Após a cirurgia realizada ao leito da tiroide e compartimentos central e lateral aos 6-12 meses
e posteriormente periódicamente (dependente do risco do doente e do valor de Tg)
• Cintigrafia com iodo radioativo : útil quando existem dúvidas sobre existência de doença residual
que não são esclarecidas na ecografia, doentes de alto risco ou persistência da doença.
(exame realizado após terapêutica com iodo-131).
• PET : deve ser considerada em doentes de alto risco com Tg elevado e sem alterações na cintigrafia
corporal.
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Maioria esporádico
Pode estar associado a formas familiares 25% ( transmissão AD)
MEN2 A ( carcinoma medular; hiperparatiroidismo, feocromocitoma)
MEN 2B ( carcinoma medular, neuromas da mucosa, ganglioneuromas
intestinais, fenótipo marfanoide)
Multifocal
Disseminação linfática e à distância
Se proto- oncogene RET mutado-> Investigar gene RET em familiares de 1ºgrau
(se mutação-propor TT profilactica!)
Carcinoma MEDULAR
Terapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(1º excluir feocromocitoma!!!)
(células C- NÃO capta Iodo radioactivo)
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Pré-op:
-Dosear CALCITONINA,
CEA ( antigénio carcino embrionário)
Cálcio sérico
-Ecografia cervical
-Doseamento de metanefrinas urinarias/plasmáticas –> Excluir Feocromocitoma!!!
(se sem mutação gene RET E sem hx familiar podemos não dosear)
Carcinoma MEDULARTerapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(se <1cm e unilateral, considerar só TT)
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Pós-op:-Estadiamento TNM
-Dosear CALCITONINA:
indetectável--→ risco baixo de recidiva
avaliar calcitonina 12/12meses ( SEM monitorização imagiológica)
<150pg/mL→Reavaliar por ECOGRAFIA →doença macroscópica→CX
→S/ doença macro→monitorizar
>150pg/ml →
Carcinoma MEDULARTerapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(se <1cm e unilateral, considerar só TT)
NEOPLASIAS DA TIROIDE
Carcinoma MEDULAR
Ct-calcitonina
HPT-hiperparatiroidismo
CMT- carcinoma medular da tiroide
Cc- compartimento central
ITC- inibidores de tirosina cinase
Tumorogénese
“Activation of the RET-
RAS-BRAF signaling
pathway is seen in up to
70% of Papillary thyroid
carcinomas”
Avaliar mutações
gene RET (
protooncogene) se
carcinoma
MEDULAR ( MTC)
se houver mutação
estudar família em
1ºgrau!
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
CASOS CLÍNICOS
DISTURBIOS TIROIDEUS
NODULO TIROIDEU
NEOPLASIA DA TIROIDE
Caso 1 – Pergunta 1
• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
Caso 1 – Pergunta 1
• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
Caso 1 – Pergunta 1• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere
ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.
Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não
aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
Justificação: Doente com nodulo tiroideu deverá ser avaliado por ecografia tiroideia ( excluímos hipótese a). Relativamente aos parâmetros
analíticos a avaliar, neste caso a doente apresenta sintomas que devem levantar a suspeita e de hipotiroidismo ( cansaço e perda de apetite) a
primeira abordagem analítica destes doentes é dosear TSH e fT4. ( resposta c correcta; excluímos hipótese b)) Se for confirmado
hipotiroidismo aí dosear anticorpos anti-Tg e anti-TPO.( excluímos hipótese d)) . Excluímos a hipótese e) por a cintigrafia não estar indicada na
abordagem inicial de doente com nódulo tiroideu. ( Uso na abordagem de doentes com nodulo E HIPERtiroidismo)
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical:
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda
cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso
estético que a incomoda.
Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.
Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].
Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico
de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula
tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
Neste caso a doente encontra-se em eutiroidismo, pelo que o estudo do nódulo
com cintigrafia não está indicado (utilidade se HIPERtiroidismo), logo excluímos a
hipótese a). Pela ecografia cervical apuram-se critérios de suspeição de
malignidade do nódulo, é sólido e hipoecogénico ,apresenta microcalcificações e
adenopatias. Deste modo o nódulo deve ser avaliado por citologia aspirativa por
agulha fina para exclusão de malignidade ( hipótese d)). Pelos critérios de
malignidade não de deve protelar o estudo do nódulo pela reavaliação ecográfica
em 6 meses( excluímos hipótese b)). A TC e a RM cervicais não devem ser
pedidas por rotina, teriam valor se glândula tiroideia fosse, por exemplo,
mergulhante ou infiltrativa.
Critérios ecográficos
suspeitos:
Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita, gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta doente?a) Radioterapia cervical paliativab) Terapeutica com iodo radioactivoc)Lobectomia e esvaziamento ganglionard) Tiroidectomia totale)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita, gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta doente?a) Radioterapia cervical paliativab) Terapeutica com iodo radioactivoc)Lobectomia e esvaziamento ganglionard) Tiroidectomia totale)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite.
Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.
Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.
Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].
Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com
1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita,
gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.
Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.
Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da
agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta
doente?
a) Radioterapia cervical paliativa
b) Terapeutica com iodo radioactivo
c)Lobectomia e esvaziamento ganglionar
d) Tiroidectomia total
e)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Resposta correcta : e) Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Perante a presença de invasão ganglionar do carcinoma papilar ( as
adenopatias biopsadas positivas para Tg), a abordagem cirurgica deverá
ser por tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar.( hipotese e) Não
deverá ser por lobectomia dado o risco de presença de doença da
restante tiroide, logo excluímos c).Neste caso após a TT e
linfadectomia/esvaziamento ganglionar deve ser considerada a
terapeutica com Iodo radiactivo, mas só após TT .(excluímos b)). A
opção por radioterapia cervical paliativa não se aplica, excluímos
hipótese a).
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