dificuldades e erros no acesso coronário · exceção: abertura de bastien. erros no preparo da...

Dificuldades e Erros no Acesso Coronário

Profª. Patrícia Alvarez Ruiz

E N D O D O N T I A

DIAGNÓSTICO

ABERTURA CORONÁRIA

PREPARO BIOMECÂNICO

FASE DE DESINFECÇÃO

OBTURAÇÃO

SUCESSO

PROSERVAÇÃO

“ O sucesso do tratamento endodôntico

começa com a correta abertura intra-coronária, que depende do conhecimento

que tem o profissional da topografia e anatomia da

cavidade pulpar”Cohen, Burns

Soares, Goldberg, 2002

“ Conhecimento,atenção e cautelasão ingredientesindispensáveispara o acesso aocanal radicular”

ACESSO CORONÁRIO

Acesso bem realizado permite:

Acesso direto à região apical

Luminosidade e visualização da câmara pulpar

Instrumentação facilitada

Obturação adequada

Redução de erros de procedimentos

Castellucci, 1996

“ As dificuldades inerentes ao tratamento endodôntico,

especialmente aquelas relacionadas com a forma, com as dimensões e com a impossibilidade

de visualizar a cavidade pulpar, impõem o planejamento e a

execução cuidadosa do acesso aocanal”

Soares, Goldberg, 2002

PLANEJAMENTO DO ACESSO

Exame clínico:

Posição, dimensão e forma da coroa

Presença de tecido cariado, restaurações, próteses

Retração gengival – direção das raízes

Castellucci, 1996

PLANEJAMENTO DO ACESSO

Exame radiográfico:

Dimensão e localização da câmara pulpar

Calcificações

Soares, Goldberg, 2002

ACESSO CORONÁRIO

“ O acesso é o conjunto deprocedimentos que vai permitir achegada ao interior da cavidadepulpar, a localização e o preparo daentrada e do terço cervical do canalradicular”

Soares, Goldberg, 2002

Etapas:

Medidas preliminares

Esvaziamento da câmara pulpar

Limpeza da cavidade

Localização e preparo da entrada do canal

• Ponto de eleição• Penetração inicial• Forma de contorno• Forma de conveniência

Abertura coronária

CIRURGIA DE ACESSO AO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES

CIRURGIA DE ACESSO

Medidas preliminares:

Raspagem e polimento coronário

Remoção de tecido cariado e restaurações defeituosas

Avaliação do remanescente dentário

Bramante et al, 2003

CIRURGIA DE ACESSO

Bramante et al, 2003

Medidas preliminares:

Remoção de retenção intracanal

CIRURGIA DE ACESSO

Isolamento absoluto

Medidas preliminares:Reconstrução coronária

Bramante et al, 2003

Cirurgia de aumento de coroa clínica

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

Ponto de eleição

Início da abertura

Face P ou L dos anteriores

Face O dos posteriores

CIRURGIA DE ACESSO

Penetração inicial

Perfuração das estruturas duras da coroaaté alcançar a câmara pulpar (“cair no vazio”)

Segue a direção de trepanação

CIRURGIA DE ACESSO

Penetração inicial - Direção de trepanação

Castellucci, 1996

CIRURGIA DE ACESSO

Penetração inicial - Direção de trepanação

Parte mais volumosa da coroa

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

Forma de contorno

Projeção da anatomia interna na anatomia externa

Configuração e dimensão da câmara pulpar

Remoção do teto, divertículos

Movimentos de tração de dentro para fora

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

Forma de contorno

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Execução de desgastes compensatórios

•Remoção de projeções dentinárias,divergência das paredes

Objetivos

•Acesso direto à instrumentação•Visibilidade adequada dos orifícios de entrada•Limpeza correta do SCR•Simplificar todas as manobras operatórias

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Brocas

2082 Endo Z Batt

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Desgaste das projeções dentinárias

Soares, Goldberg, 2002

Soares, Goldberg, 2002

“ Sem exagerar, desgaste osuficiente para ter um bomacesso. Sendo necessário,sacrifique parte da coroa, não aEndodontia”

CIRURGIA DE ACESSO

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Divergência das paredes

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Desgaste das projeções dentinárias• Molares inferiores

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Forma de conveniência

Desgaste das projeções dentinárias• Molares superiores

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

Esvaziamento da câmara pulpar

CuretasIrrigação/aspiração

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

Localização da entrada do canal

Sonda exploradora, ponta Rhein, limas de pequeno calibre

CIRURGIA DE ACESSO

Castellucci, 1996

Localização da entrada do canal

CIRURGIA DE ACESSO

Preparo da entrada do canal

Facilita e melhora a instrumentação e a irrigação

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Preparo da entrada do canal

Abridores de orifício, brocas gates-glidden, instrumentos endodônticos

Soares, Goldberg, 2002; Bramante et al., 2003

CIRURGIA DE ACESSO

1 2 3 4 5 6

0.50 0.70 0.90 1.10 1.30 1.50B

roca

s G

ates-

Glidden

Diâmetro

Numeração

CIRURGIA DE ACESSO

Preparo da entrada do canal

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSO

Soares, Goldberg, 2002

CIRURGIA DE ACESSOIn

cisi

vos

Can

inos

CIRURGIA DE ACESSOPr

é-m

olar

es

supe

rior

es

Pré-m

olar

es

infe

rior

es

CIRURGIA DE ACESSOM

olar

es

supe

rior

es

Mol

ares

infe

rior

es

FATORES QUE DIFICULTAM O

ACESSO AOS CANAIS RADICULAES

MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA

Gutmann, Lovdahl, 1999

“ Todos os problemaspotenciais que surgem com aobtenção do acesso até o espaçopulpar através de coroas podemser evitados com a remoção dacoroa”

Gutmann, Lovdahl, 1999

COROAS PROTÉTICAS

Bramante, 2003

Bramante, 2003

Bramante, 2003

Bramante, 2003 Bramante, 2003

Bramante, 2003

Bramante, 2003

COROAS PROTÉTICAS

• Seccionamento longitudinal

Bramante, 2003

• Saca prótese

• Ultra-som

Remoção de cororas protéticas

• Desgaste - porcelana

COROAS PROTÉTICAS

COROAS PROTÉTICAS

• Avaliação radiográfica cuidadosa

• Usar sistema de fibra óptica

• Acesso inicial sem dique de borracha

• Estimar a profundidade de penetração

• Avisar ao paciente sobre possível fratura

• Abundante irrigação

Recomendações para o acesso através de coroas

COROAS PROTÉTICAS

Recomendações para o acesso através de coroas

• Desgastar a porcelana de maneira suave e cuidadosa com pontas diamantadas

• Desgastar o metal com broca carbide afiada

• Dar forma expulsiva às paredes da cavidade

• Fazer sondagem

• Se necessário, abrir o contorno coronário além do acesso padrão

Bramante, 2003

NÚCLEO INTRA-RADICULAR

Impedem acesso direto e a localização da câmara pulpar e do orifício de entrada dos canais

Bramante, 2003

NÚCLEO INTRA-RADICULAR

• Ultra-som + Tração

Remoção de núcleo intra-radicular

Bramante, 2003

NÚCLEO INTRA-RADICULAR

• Ultra-som + Tração

Remoção de núcleo intra-radicular

Nivelamento da raiz

Bramante, 2003

NÚCLEO INTRA-RADICULAR

• Ultra-som + Tração

Remoção de núcleo intra-radicular

Bramante, 2003

NÚCLEO INTRA-RADICULAR

• Desgaste

Remoção de núcleo intra-radicular

CALCIFICAÇÕES PULPARES

Nódulos pulpares

Goodman, 1996

CALCIFICAÇÕES PULPARES

Radiografias: total ou quase total calcificação

• Áreas que possibilitam a passagem de milhões de microrganismos

DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIA

Diminuição do espaço da cavidade pulpar

• Idade

• Injúrias (cárie, restaurações)

Goodman, 1996

DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIA

Rx Bite-Wing

Adequada visualização do espaço da câmara

Castellucci, 1996

IDADE

Esp

aço

reduz

ido

DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIAC

ondiç

ão ideal

“Ataque os cornos pulpares”

“Penetrar na câmara dentro dosparâmetros corono-apical emesiodistal é mais eficiente eeficaz e conduz a menos errosem relação direcionamento ealinhamento da broca”

Ava

liar

•Morfologia da câmara pulpar

•Dimensões corono-apicais emesiodistais

•Posição dos orifícios na câmara

Goodman, 1996

PROJEÇÕES DENTINÁRIAS

Dentes posteriores - Proeminências cervicais

Cobrem os orifícios de entrada dos canais

• Dificultam penetração inicial nos canais

• Facilitam formação de degraus

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Bramante, 2003

“Dens in dente”

Invaginação da face palatina dodente que se estende em direçãoà cavidade pulpar para o interior da coroa

Mais comum em ILs sup.

Mais susceptíveis à cárie enecrose pulpar

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Bramante, 2003

Características clínicas

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Características radiográficas

Bramante, 2003

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Bramante, 2003

Tratamento

Tratamento endodôntico apenas na porção comprometida

Fusão

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Dorn, Gartner, 1997

MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA

Bramante, 2003

Defeito de formação V, P íntegra

Exceção: Abertura de Bastien

ERROS NO PREPARO DA

CAVIDADE DE ACESSO

“ É essencial, primeiramente, no acessoa qualquer canal radicular, obter o acessodireto, e não tentar trabalhar através decavidades preexistentes, por mais quealguma estrutura dentária possa ter queser sacrificada”

De Hofheinz, 1892

ACESSO POR CAVIDADES PREEXISTENTES

ACESSO POR CAVIDADES PREEXISTENTES

Castellucci, 1996

Alteração da forma do canal durante a instrumentação

Bramante, 2003

Exceção

Grande destruição coronária V, P íntegra

•Abertura de Bastien

NÃO REMOÇÃO DO TETO

Gutmann, Lovdahal, 1999

Instrumentação e obturação inadequadas

Castellucci, 1996

Normas de conduta para completa remoção do teto (Gutmann, Lovdahl, 1999)

1. Medir o diâmetro e a profundidade do espaço da câmara pulpar na radiografia - broca montada em peça de mão

2. Usar broca com ponta de segurança para desgastar lateralmente até remover o teto e dar divergências às paredes do acesso em direção oclusal

3. Usar explorador para avaliar a remoção das projeções do teto ou da dentina

4. Inspecionar visualmente a câmara para assegurar uma penetração sem obstáculos aos canais

ABERTURA INSUFICIENTE

Soares, Goldberg, 2002

Não localização de canais

ABERTURA INSUFICIENTE

Não localização de canais

Burns, Buchanan, 1997

ABERTURA INSUFICIENTE

Soares, Goldberg, 2002

Escurecimento da coroa

NÃO REMOÇÃO DE CÁRIES, RESTAURAÇÕES DEFEITUOSAS E ESTRUTURA DENTÁRIA SEM

SUPORTE

Contaminação doscanais durante e entreas sessões

Soares, Goldberg, 2002

Avaliação inadequadadas necessidades derestauração do dente

Bramante et al., 2003

NÃO REMOÇÃO DE CÁRIES, RESTAURAÇÕES DEFEITUOSAS E ESTRUTURA DENTÁRIA SEM

SUPORTE

Fratura de estrutura dentária entre as sessões, com perda dos pontos de referência ou do dente

Bramante et al., 2003

Condensação de partículas de amálgama ou compósito nos canais

Soares, Goldberg, 2002

• Evidência de infiltração durante o tratamento

•Invasão cariosa sob restaurações

•Restaurações defeituosas ou sofrendo corrosão

•Substituição da restauração prevista no planode tratamento

Indicações para remoção da restauração

Razões obrigatórias

• Dentes ou restaurações mal posicionados que impedem o acesso direto aos canais

•Localização de orifícios calcificados

•Estabelecer condições de restauração do dente,especialmente em perfurações de câmara

•Melhorar a orientação do clínico

Indicações para remoção da restauração

Razões de conveniência

DESGASTE EXCESSIVO

Bramante, 2003

Desconhecimento da anatomia interna

Uso de brocas inadequadas e em níveis muito profundos

FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO ÂNGULO DA COROA EM RELAÇÃO À RAIZ E DO ÂNGULO DO

DENTE NA ARCADA DENTÁRIA

Prevenção

•Reconhecimento das variações anatômicas

•Análise radiográfica cuidadosa

Gutmann, Lovdahal, 1997

•Penetração inicial da broca sem isolamento

•Confirmação radiográfica do alinhamento da broca

FORMAÇÃO DE DEGRAU

Direção de trepanação incorreta

Burns, Buchanas, 1997

Burns, Buchanan, 1997

Mascara a angulação da raiz

FORMAÇÃO DE DEGRAU

Ausência de coroa anatômica

PERFURAÇÃO

Um dos erros mais prejudiciais durante o acesso

Causas mais comuns

•Desconhecimento da anatomia dental

•Câmara pulpar atrésica ou calcificada

•Coroas protéticas

•Uso inadequado de broca

•Direção de trepanação incorreta

Burns, Buchanan, 1997

PERFURAÇÃO

PERFURAÇÃO

O que fazer ?

PERFURAÇÃO

Resolver o problema

“As possibilidades clínicas detratamento das perfuraçõesdependem de localização, amplitude eausência de contaminação”

Bramante, 2003

• Tamponamento com materialbiológico via canal

• Tração ortodôntica

Tratamento das perfurações

Tratamento Conservador

Tratamento Cirúrgico

• Rebatimento de retalho + selamento

• Odontosecção

Tratamento Conservador: Pequena, nível cervical

• Tamponamento com • Tração ortodônticamaterial biológico

Infra-óssea Supra-óssea

PERFURAÇÃO

PERFURAÇÃO

Tratamento Conservador -Tamponamento com material biológico

PERFURAÇÃO

PERFURAÇÃO

Tratamento Conservador - Furca

PERFURAÇÃO

Bramante, 2003

Tratamento Conservador –Tração ortodôntica

PERFURAÇÃO

Rebatimento de retalho + selamento

Tratamento cirúrgico: Grande, nível médio e apical, fracasso do tratamento conservador

PERFURAÇÃO

Tratamento Cirurgico – Rebatimento de retalho + selamento

PERFURAÇÃO

Bramante, 2003

Tratamento Cirúrgico – Furca - Odontosecção