diagnóstico diferencial de - smp.org.br · lesão cerebral: • morte de gêmeo monozigótico •...

Diagnóstico Diferencial de

Microcefalias

Simpósio Avanços em Infectologia Pediátrica 29 de abril de 2017 Dra. Bárbara Araújo Marques Infectologista Pediátrica

1. Contexto

2. Epidemiologia

3. Definições de microcefalia

4. Medida do PC

5. Classificação do PC

6. Etiologias das microcefalias

7. Abordagem diagnóstica a. Infecções congênitas

Aumento de casos de

microcefalia em

Pernambuco

no final de 2015

http://www.blog.saude.gov.br/p7fq1h

http://www.blog.saude.gov.br/p7fq1h

Microcefalia

Suspeita de uma nova infecção

congênita

2015

Causas de microcefalia

Infecciosas

Genéticas

Lesão cerebral periparto/pós-

parto

Deficiências hormonais e nutricionais

Desconhecidas

Síndrome Congênita do

Zika

Epidemiologia

Prevalência de microcefalia pré-Zika

• Boston, EUA, 1990-1992

• n=19.000

0,56%

Microcefalia

• 12 hospitais EUA, 1959 a 1966

• n=35.710

0,14%

Microcefalia grave

• EUROCAT, 2011-2015

0,03%

Microcefalia grave

Morris JK. BMJ. 2016 Sep 13.

Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Nov

www.eurocat-network.eu/accessprevalencedata

Prevalência de microcefalia pré-Zika

no Brasil

• 2,68 /10.000

• IC95% (2.49 - 2.87)

• 2011-2015 EUROCAT

• 1,98 / 10.000

• IC95% (1.48 - 2.27)

• 1982-2013 ECLAMC

• 0,5 / 10.000 Brasil (MS)

www.eclamc.org

www.eurocat-network.eu

2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65

Medida da circunferência

occipito-frontal

<2DP

Média

Definição de microcefalia

www.cdc.gov/zika

Hagen MVD. Dev Med Child Neurol, 2014.

Medida da circunferência

occipito-frontal

<2DP

Média

Definição de microcefalia

Perímetro cefálico

Menor que -2 DP ou

Menor que p3

Abaixo da média para

idade e sexo

Hagen MVD. Dev Med Child Neurol, 2014

Medida da circunferência

occipito-frontal

Média

Definição de microcefalia grave

<3 DP

www.cdc.gov/zika

Hagen MVD. Dev Med Child Neurol, 2014.

Medida da circunferência

occipito-frontal

Perímetro cefálico

Menor que -3 DP

Abaixo da média para

idade e sexo

Média

Definição de microcefalia grave

Hagen MVD. Dev Med Child Neurol, 2014.

<2DP

<3 DP

ECLAMC, 2015

Estudio Colaborativo Latino

Americano de Malformaciones

Congénitas

Anencefalia e

hidranencefalia

não devem ser

classificados

como

microcefalia

en.wikipedia.org

www.cdc.gov/zika

Na parte de trás da cabeça, posicionar a fita na maior protuberância do occipital

Fita logo acima das sobrancelhas, com o ponto zero no lado mais próximo do medidor

https://globalhealthtrainingcentre.tghn.org/

https://globalhealthtrainingcentre.tghn.org/

Largura da fita:

0,6 a 1,3cm

https://depts.washington.edu/growth/module4

https://globalhealthtrainingcentre.tghn.org/

Fita perpendicular ao eixo longo da face

Mova a fita na parte posterior da

cabeça para localizar a

circunferência máxima

Measuring Infant Head Circumference: An instructional video for healthcare providers https://youtu.be/HWV1JdAhsSo

Aperte a fita para comprimir

o cabelo e tecidos moles

Classificação do PC

InterGrowth

•RNT até 48h

•RN pré-termo

▫ até 64 sem IGco

•RN termo ou

pós-termo após

48h

OMS

http://combateaedes.saude.gov.br/images/pdf/orientacoes-integradas-vigilancia-atencao.pdf

Projeto:

• Multicêntrico

• Multiétnico

• Base populacional

• Entre 2009 e 2014

• Oito áreas urbanas:

▫ Pelotas, Brasil

▫ Shunyi County, Pequim, China

▫ Nagpur Central, Índia

▫ Turim, Itália

▫ Parklands Suburb, Nairobi, Quénia

▫ Muscat, Omã

▫ Oxford, Reino Unido

▫ Seattle, EUA

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/

Projeto Intergrowth-21º

Objetivo:

• Avaliar, desde <14 semanas de gestação até 2 anos:

▫ Crescimento/ Saúde/ Nutrição/ Neurodesenvolvimento

• Mesmo conceito do Estudo Multicêntrico de Referência

do Crescimento da OMS

• Padrões internacionais para:

▫ Crescimento fetal e tamanho do RN

▫ Crescimento pós-natal de prematuros

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/

http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

http://combateaedes.saude.gov.br/images/pdf/orientacoes-integradas-vigilancia-atencao.pdf

Classificações de microcefalia

Primária X Secundária

Genética X Adquirida

Proporcional X Desproporcional

Sindrômica X Não-sindrômica

Etiologias das microcefalias

Primária (Congênita) Secundária (Pós-natal)

Genética

Isolada

EIM

Sindrômica

EIM

Sindrômica

Adquirida

Lesão cerebral

Infecções (TORCHSZ)

Teratógenos

Deficiências hormonais

Deficiências nutricionais

Lesão cerebral

Infecções (meningite/encefalite)

Toxinas

Deficiências hormonais

Deficiências nutricionais Ashwal S. Neurology, 2009

Etiologias das microcefalias

Primária (Congênita)

Genéti

ca

Isolada:

• Microcefalia autossômica recessiva / dominante

• Microcefalia ligada ao X

• Cromossomo em anel

Erros inatos do metabolismo: mitocondriopatias, biossíntese do colesterol

Sindrômica:

• Cromossômica (Trissomia 21, 13, 18)

• Deleção de gene contígua:

• Síndromes de Wolf-Hirschhorn, Cri-du-chat, Williams, Velocardiofacial

• Defeitos de um único gene

• Síndromes de Cornelia de Lange, Smith-Lemli-Optiz, Seckel

Ashwal S. Neurology, 2009 von der Hagen et al. Dev Med Child Neurol, 2014

Etiologias das microcefalias

Secundária (Pós-natal)

Genéti

ca

Erros Inatos do Metabolismo:

• Doenças mitocondriais

• Doenças dos peroxissomos

• Doença de Menkes

• Aminoacidopatias e acidúrias orgânicas

Sindrômica:

• Síndrome de Rett

• Ataxia-Telangectasia

• Síndrome de Aicardi-Goutieres

• Síndrome Cockayne Ashwal S. Neurology, 2009

www.omim.org

OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated April 7, 2017

• “...estima que 38% das microcefalias

congênitas relatadas em sua base de

dados são causadas por erros

cromossômicos e de gene único”

• Anomalias genéticas são as causas mais

frequentes de microcefalias

http://www.eclamc.org

Panchaud A. Clin Microbiol Rev, 2016

Primária (Congênita)

Adquir

ida

Lesão cerebral:

• Morte de gêmeo

monozigótico

• AVC isquêmico/

hemorrágico

Teratógenos:

• Álcool, hidantoína,

radiação

• Fenilcetonúria materna

Deficiências hormonais

maternas:

• Hipotireoidismo

Deficiências nutricionais

maternas:

• Folato / Desnutrição /

Insuficiência placentária

• Infecções (TORCHSZ) Ashwal S. Neurology, 2009

Etiologias das microcefalias

Secundária (Pós-natal)

Adquir

ida

Lesão cerebral:

• Trauma

• Encefalopatia hipóxico-

isquêmica

• AVC isquêmico/

hemorrágico

Infecções:

• Meningite e encefalite

• Encefalopatia pelo HIV

Deficiências hormonais e

nutricionais:

• Hipotireoidismo /

Desnutrição / Anemia

• Cardiopatia congênita

• Insuficiência renal crônica

Craniossinostose

Ashwal S. Neurology, 2009

Etiologias das microcefalias

von der Hagen et al. Dev Med Child Neurol, 2014

Avaliação da criança com microcefalia

• História completa do pré-natal ▫ Sorologias

▫ Uso de drogas

• História do parto e período perinatal

• História familiar ▫ Consanguinidade

▫ Irmãos

▫ Medir PC dos pais

• Exame físico completo Ashwal S. Neurology, 2009

von der Hagen et al. Dev Med Child Neurol, 2014

Abordagem diagnóstica

Recomendações:

Academia Americana de Neurologia e

Sociedade de Neurologia Pediátrica

1. Neuroimagem pode ser considerada útil na

identificação de causas estruturais na

avaliação da criança com microcefalia

(Nível C)

▫ RNM > TCC:

Corpo caloso / Fossa posterior / Desordens de

migração e de mielinização

Ashwal S. Neurology, 2009

Recomendações:

Academia Americana de Neurologia e

Sociedade de Neurologia Pediátrica

2. Testes genéticos específicos podem ser

considerados na avaliação da criança com

microcefalia para determinação da etiologia

(Nível C)

▫ Cariótipo

▫ Outros: fluorescência subtelomérica por

hibridização in situ, CGH-array, FISH, MLPA

Ashwal S. Neurology, 2009

Recomendações:

Academia Americana de Neurologia e

Sociedade de Neurologia Pediátrica

3. Evidências são insuficientes para apoiar ou refutar a triagem metabólica rotineira

(Nível U)

4. Acessar periodicamente o desenvolvimento e as habilidades acadêmicas nos pacientes com microcefalia

(Nível A)

5. Considerar triagem oftalmológica em pacientes com microcefalia

(Nível C)

Ashwal S. Neurology, 2009

Microcefalia Primária

Anamnese, exame físico e história familiar sugerem patologia específica?

Faça teste específico Atraso no DNMP?

USTF/TCC/RNM

PCR CMV na urina

Avaliação geneticista Malformação SNC?

Lesão típica de TORCHS-Z ou AVC?

Lesão típica de EIM?

Faça teste específico

Triagem metabólica, FO, US abdome, ECO,

Geneticista

Acompanhamento clínico

Não

Anormal

Não

Sim

Sim

Normal

Sim Não

von der Hagen et al. Dev Med Child Neurol, 2014./ Ashwal S. Neurology, 2009

Microcefalia Secundária

Anamnese, exame físico e história familiar sugerem patologia específica?

Faça teste específico Atraso no DNMP?

RNM

Avaliação geneticista, CGH-array

Malformação SNC?

Lesão típica de infecção ou AVC?

Lesão típica de trauma?

Lesão típica de EIM?

Faça teste específico

Triagem metabólica, FO, US abdome, ECO,

Geneticista

Acompanhamento clínico

Não

Anormal

Não

Sim

Sim

Normal

Sim Não

von der Hagen et al. Dev Med Child Neurol, 2014./ Ashwal S. Neurology, 2009

Diagnóstico diferencial das microcefalias

por infecções congênitas

Toxoplasmose

Rubéola

Citomegalovírus

Herpes / HIV

Sífilis

Zika / Varicela

T O

R

C

H

S

Z

Microorganismo Manifestações clínicas

Sistêmicas Neurológicas Oftalmológicas Cutâneas

Toxoplasmose Hepatoesplenom

egalia, icterícia,

anemia, hepatite

Hidrocefalia,

calcificação

craniana difusa,

macro ou

microcefalia

Retinocoroidite,

estrabismo,

catarata,

microftalmia

Exantema

macular

Rubéola Malforação

congênita, CIUR,

hepato-

espenomegalia,

miocardite

Surdez,

hidrocefalia

Catarata, retinite

em sal e pimenta,

glaucoma,

microftalmia

Exantema

papular,

petequial e

purpúrico

CMV Icterícia

colestática,

CIUR, hepato-

espenomegalia

Calcificação

craniana

periventricular,

hidrocefalia,

surdez

Retinocoroidite,

atrofia óptica,

microftalmia

Exantema

petequial

Freire LMS. Diagnóstico Diferencial em Pediatria. 2008

Micro-

organismo Manifestações clínicas

Sistêmicas Neurológicas Oftalmológicas Cutâneas

Herpes

simples

Hepatoesplenomegalia,

icterícia, sepse,

insuficiência hepática

Microcefalia,

hidranencefalia,

surdez, meningo-

encefalite

Cerato-

conjuntivite,

coriorretinite,

microftalmia

Vesículas

que podem

coalescer,

cicatrizes

Vírus

varicela

-zoster

Atrofia

musculoesquelética

Microcefalia,

atrofia cortical,

acometimento de

SNC/periférico/au

tônomo

Catarata,

nistagmo,

Síndrome de

Horner,

microftalmia,

coriorretinite

Cicatrizes

HIV Hepatoesplenomegalia,

anemia, plaquetopenia,

baixo ganho pondero-

estatural, infecções

oportunistas

Microcefalia

adquirida

Atrofia cortical

Retinite -

Freire LMS. Diagnóstico Diferencial em Pediatria. 2008

Toxoplasmose congênita

Achados no SNC Diagnóstico no RN

• Necrose do parênquima

• Calcificações difusas

• Ventriculomegalia/

hidrocefalia

www.nupad.medicina.ufmg.br Melamed J. J Pediatr (Rio J) 2001

• Sorologia: IgM, IgA,

persistência de IgG >12m

• PCR-DNA

Síndrome de rubéola congênita

Achados no SNC Diagnóstico no RN

• Microcefalia

• Meningoencefalite aguda

• ADNPM

• Cultura viral ou RT-PCR a

partir de tecidos fetais ou

secreções respiratórias

(faringe, conjuntiva, LCR,

urina)

• Sorologia: IgM; IGG

persistente após 6 meses

http://www.monografias.com Remington 8ªEd. 2016

Citomegalovirose congênita

Achados no SNC

• 35% dos RN sintomáticos

(10%) têm microcefalia

• Seqüelas graves do SNC

em 6% das infecções

congênitas

• Calcificações

intracranianas

periventriculares

Remington 8ªEd. 2016

Panchaud A. Clin Microbiol Rev, 2016

Citomegalovirose congênita

Diagnóstico no RN

• PCR para CMV na urina ou saliva nas primeiras 3 semanas

de vida

• ELISA-IgM

• Antigenemia pp65

Carvalho AL. RMMG 2014

Remington 8ªEd. 2016

Vírus da Coriomeningite Linfocítica

Achados no SNC e FO Diagnótico no RN

• Microcefalia

• Hidrocefalia, macrocefalia

• Calcificações

periventriculares

• Coriorretinite

• PCR-RNA*

• Sorologia

(imunofluorescência)

• 100 casos de infecção congênita descritos desde 1955

• Infecção humana por contato com roedores

Panchaud A. Clin Microbiol Rev, 2016

Infecção Intrauterina pelo Vírus Herpes

Simples (5% das infecções neonatais por HSV)

Achados no SNC

• USTF/ TCC/ RNM

• Áreas localizadas ou

múltiplas de:

▫ Hidranencefalia

▫ Atenuação anormal do

parênquima

▫ Atrofia

▫ Edema

▫ Hemorragia temporal,

frontal, parietal

Remington 8ªEd. 2016

Infecção Intrauterina pelo Vírus Herpes

Simples (5% das infecções neonatais por HSV)

Diagnóstico no RN

• Esfregaços de boca,

nasofaringe, conjuntiva e ânus

para cultura e PCR para HSV

• Amostra de vesículas de pele e

líquor para cultura e PCR

• Amostra de sangue para PCR

• Sangue para ALT

Remington 8ªEd. 2016

Cofre F. Rev Chilena Infectol 2016

Síndrome da Varicela Congênita

Achados no SNC

• Atrofia cerebral cortical

• Aplasia cerebelar

• Atraso de DNPM

• Encefalite necrosante

• Microcefalia

• Convulsões

Remington 8ªEd. 2016

https://pl.pinterest.com

Síndrome da Varicela Congênita

Diagnóstico no RN

• Crianças infectadas não

eliminam cronicamente o

vírus

• Critério clínico

• Sorologia IgM / IgG persistente

após os 8 meses de idade

https://pl.pinterest.com Remington 8ªEd. 2016

Encefalopatia pelo HIV

Achados no SNC Diagnótico no RN

• Atraso na aquisição de controle

cervical

• Aquisição tardia de sorriso social

• Hipotonia de tronco

• Microcefalia secundária

• Ataxia

• Sintomas piramidais

• Atrofia cerebral difusa

• Calcificações gânglios da base

• PCR-RNA

quantitativo (carga

viral)

Remington 8ªEd. 2016

Síndrome Congênita do Zika

http://saude.estadao.com.br

Obrigada b.araujomarques@gmail.com