dependência química entre médicos: conceitos gerais rede de apoio a médicos cremesp, 2004

Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais

Rede de Apoio a Médicos

CREMESP, 2004

INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são

pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para

diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.

A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe

uma deficiência no conhecimento e na formação dos

profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas

escolas médicas.

Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área

O foco dos profissionais está nas complicações físicas.

Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do

médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas

Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores

resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso.

• pouca correlação com a substância

• pouca correlação com a especialidade Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64%

(diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987

INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu

em relação a seringas, disponibilidade aumentada).

Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação,

problemas emocionais.

História Familiar positiva para dependências.

Características disadaptativas de personalidade

Religiosidade (Fator de proteção)

Saúde/Estilo de Vida

Estresse: especialmente como fator precipitador e

mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são

deficitárias.

INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a:

Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos,

Relatos anedóticos e pouco científicos

Diferentes populações estudadas,

Problemas acerca de anonimato. Em geral, verifica-se os mesmos índices da população

geral Menores índices se comparado com outras ocupações Prevalência de problemas é de 8-12% Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é

5X mais prevalente

EPIDEMIOLOGIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Estudantes de Medicina:• Uso começa antes da faculdade

• Tipos de substâncias similares à população

• Uso e Dependência de outras drogas é menos comum

• Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da

residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição.

Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica.

Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia. Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e

Pediatria

EPIDEMIOLOGIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

DIAGNÓSTICO Abordaremos nesta aula os seguintes transtornos

relacionados ao uso de álcool e drogas:• Intoxicação aguda

• Síndrome de Abstinência

• Uso Nocivo/Abuso

• Síndrome de Dependência É importante ressaltar que para tais diagnósticos, o

clínico deve estar atento em perceber que os problemas ocorrem de forma progressiva e contínua,em um continuum de gravidade (tal como para a Hipertensão Arterial ou Diabetes Melito), sendo assim, possível ter uma dependência leve, moderada ou grave de determinada substância.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.

DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO

NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO

NENHUM L

EVE

EM MAIOR NÚMERO

GRAVE

CONSUMO ABUSO

PROBLEMAS RISCODEPENDÊNCIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Relação entre Problemas e Uso de Drogas

Problemas

II III

Dependência

I

Quadrante I: Uso eventual, sem conseqüências biopsicossociais.

Quadrante II: Uso mais freqüente, levando a problemas recorrentes, no entanto sem dependência constatada.

Quadrante III: Dependência, problemas associados são freqüentes e progressivamente mais sérios, ainda que negados.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

DIAGNÓSTICO: INTOXICAÇÃO AGUDA A intoxicação consiste numa síndrome reversível e específica

relacionada ao consumo recente de uma substância. As alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas e

clinicamente significativas associadas (humor instável, prejuízo cognitivo, juízo comprometido, beligerância) devem-se aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central (SNC).

Deve ser diferenciada de outras condições médicas e psiquiátricas que podem resultar em alterações semelhantes.

Em geral não há antagonistas específicos (exceto para benzodiazepínicos e opióides)

Conforme o efeito agudo, as drogas podem ser divididas em diferentes classes: • Estimulantes do SNC (Psicoanalépticos): cocaína, anfetamina e

nicotina• Depressores do SNC (Psicolépticos): álcool, opióides,

benzodiazepínicos, barbitúricos,• Perturbadores do SNC (Psicodislépticos): LSD, maconha, cogumelos,

ayahuasca.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

DIAGNÓSTICO: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

A Síndrome de Abstinência consiste no desenvolvimento de alterações comportamentais mal adaptativas, concomitantemente com eventos fisiológicos, relacionados à cessação ou redução do uso pesado e prolongado de uma determinada substância.

Os indivíduos com abstinência experimentam premência por readministrar a substância para reduzir os sintomas.

Geralmente evidencia a existência de Síndrome de Dependência. O uso prolongado e pesado, bem como a presença de doenças

clínicas ou psiquiátricas concomitantes, tornam os sintomas ainda mais evidentes.

De modo geral, os sintomas da Síndrome de Abstinência são o inverso dos sintomas e sinais da Intoxicação (por exemplo, irritação e ansiedade na abstinência de álcool, sonolência na abstinência de nicotina, dores musculares na síndrome de abstinência de opióides).

A abordagem adequada da Síndrome de Abstinência é apenas o primeiro passo do tratamento.

DIAGNÓSTICO: USO NOCIVO A característica essencial do Uso Nocivo (Abuso) consiste em

um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância.

Pode ocorrer repetido fracasso em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações arriscadas, múltiplos problemas legais, problemas sociais e interpessoais recorrentes.

Não ocorre, nesta fase, sinais evidentes de tolerância, abstinência ou uso compulsivo.

Leva a prejuízo real causado à saúde física ou mental do usuário

Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e associados a conseqüências sociais diversas.

Não deve ser usado este diagnóstico se houver síndrome de dependência (pois este prevalece)

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Síndrome de DependênciaIntrodução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• A síndrome de dependência do álcool (SDA) é um conjunto de sintomas e sinais comportamentais, fisiológicos e cognitivos decorrentes do consumo (Edwards & Gross, 1976). • Trata-se de um diagnóstico multidimensional, avaliando-se a freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um continuum.• Nestes casos, é possível observar sintomas de abstinência, priorização do consumo em detrimento de outras atividades, tolerância, “fissura” (sensação subjetiva de necessidade de consumir a droga), incapacidade para controlar a quantidade e a freqüência em que a substância é consumida.• É definida por critérios operacionais e é necessário que três ou mais dos seguintes estejam presentes para o diagnóstico:

Síndrome de DependênciaIntrodução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:

TolerânciaNecessidade de quantidades progressivamente maiores; redução do efeito inicial.

Abstinência

Perda do Controle sobre o Uso

Insucesso em Parar

Síndrome de abstinência característica da substância; consumo para alívio da síndrome

A substância é consumida em quantidades ou períodos maiores do que o pretendido

Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso

Síndrome de DependênciaIntroduç

ão

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:

Prejuízo Funcional

Uso contínuo, apesar das conseqüências

Muitas atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas

O uso continua, apesar da consciência de ter problemas recorrentes ou persistentes

Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas.

Priorização do Uso Muito tempo é gasto em atividades de obtenção, utilização ou recuperação dos efeitos da droga

SINAIS DE ALERTA Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário

para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins:

• Isolamento

• Atritos com os colegas

• Desorganização, inacessibilidade

• Ausências freqüentes

• Visitas a pacientes em horas suspeitas

• Ordens inapropriadas ou esquecidas

• Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes

• Desculpas por partes de colegas e familiares

• Tentativas de suicídio

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO? Poucos controles formais Médicos trabalham de forma independente “Negação Maligna” Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” Medo das conseqüências “Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação,

temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Repercussões Familiares:

• Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.

Físicas:• A dependência torna-se progressivamente pior;

• As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro)

• Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada;

• O consumo faz o paciente sentir-se mal;

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Repercussões Psiquiátricas:

• Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada;

• Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes;

• O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.

Ocupacionais:• Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.

Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego.

• Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000)

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico

preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas.

Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a

estigmatização, internação fica reservada para situações

agudas e mais graves

A maioria continua a exercer a Medicina quando o

tratamento é bem empreendido

Mudança de estilo de vida

Restrições nas prescrições podem ser necessárias

Alterar a jornada de trabalho, plantões

Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos

Introdução

Diagnóstico

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Tratamento

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Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO Peças Chaves para o Sucesso

• Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados.

• Programas de Tratamentos para Médicos

• Envolvimento Familiar

• Manutenção da Motivação para mudança

• Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter)

• Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência.

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Diagnóstico

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Tratamento

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Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO Abordagens Não-Farmacológicas:

• Garantir aderência e tratamento prolongado.

• Retirar “desestabilizadores” do humor

• “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.”

• Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento

• Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas.

• Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTOS: ARMADILHAS “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira

“diferenciada”

Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e

não um atendimento médico

“Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas

não gera, por si só, mudança comportamental

Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.

Troca de papéis e super-identificação com os problemas

do colega.

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Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Repercussões

Epidemiologia

Tratamento: Quem procurou?*

*Estudo com 198 médicos dependentes de álcool e drogas - EPM

22

53

18

1

O próprioMédico

Familiares

Colegas

Outros

Introdução

Diagnóstico

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Conclusões

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Epidemiologia

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo

detalhes sobre auto-medicação; Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; Falar com familiares para acrescentar detalhes,

reforçar explicações sobre a conduta; Verificar se ele comparece às consultas; Oferecer subsídios para uma segunda opinião; Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos

para proteger o paciente-médico

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Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não;

Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega;

Ressaltar os benefícios da adesão; Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua

família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega;

Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação.

Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente.

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?

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Repercussões

Epidemiologia

CONCLUSÕES Apoio e orientação às famílias pode melhorar o

engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares são os primeiros a perceberem os problemas relacionados ao consumo, podendo detectar estágios precoces e de mais fácil abordagem

Os médicos devem ser incentivados a buscar tratamento, uma vez que há expectativas de bons resultados e a prorrogação da busca de tratamento pode piorar o prognóstico

Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se abordagem integrada;

Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a aumentar a procura espontânea por tratamento

Serviços específicos para tratamento e orientação podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993).

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Diagnóstico

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Epidemiologia

CONCLUSÕES Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e

nos demais colegas – sinais de uso problemático de substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um ato de coleguismo, mas um dever ético.

O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando de medidas não-farmacológicas e farmacológicas.

O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos restritivo possível, compreensão de seu problema e preservação de sua capacidade de trabalho.

Serviços informais de auxílio – como um melhor contato professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de grande importância na prevenção e diagnóstico precoce

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Epidemiologia

Bibliografia – Leitura Recomendada e Links

“Usuários de Substâncias Psicoativas: Abordagem, Diagnóstico e Tratamento” (Diretrizes CREMESP/AMB), acesse já.

UNIAD - Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas, Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

“O Tratamento do Alcoolismo: Um guia para Profissionais de Saúde”. Griffith Edwards, E. Jane Marshall, Christopher C.H. Cook; 3ª Edição, Artmed, 1999.

“O Médico como Paciente” . Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro. Lemos Editorial, 1999.

“Os Médicos no Brasil: Um Retrato da Realidade. Maria Helena Machado (Coordenadora). Editora Fiocruz, 1999.

National Institute on Drug Abuse British Medical Journal: Doctors’ Morale and Well Being Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, Texto

Revisado (DSM-IV TR), American Psychiatric Association, Artmed, 2003.

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Bibliografia – Leitura Recomendada e Links

Exames de Rastreamento de substâncias:

• Interfast Importadora e Exportadora Ltda. Rua Fiação da Saúde, 40 - conj. 31/32 - CEP 04144-020 - São Paulo - SP – Brasil.Fone/fax: (11) 5581-2128  ou  Celular: (11) 7819-7270. SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) (11) 5581-2128 São Paulo e 0800-14-4058 outros Estados. E-mail: phamatech@uol.com.br 

• Exame de detecção de drogas por análise de fio de cabelo: Laboratório Fleury, Rua Cincinato Braga, 232 e 282, Bairro Paraíso – São Paulo – SP. Tel.: (11)3179-0822 e 0800-11-0822. Endereço eletrônico: www.fleury.com.br

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apoiomedico@psiquiatria.epm.br

(11) 5579-5643(11) 9616-8926

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