departamento de pediatria...discussão a food and drugadministration não aprovou a azitromicina...

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SERVIÇO DE DOENÇAS GERAIS

JOURNAL CLUB

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, APRIL 26 – 2018

AZITROMICINA PARA REDUÇÃO DA

MORTALIDADE INFANTIL NA ÁFRICA

SUBSAARIANA

Apresentado por:

Anselmo Lisboa, MD.

Residente Junior de Pediatria

Contacto: +258 827 482 590.

Maputo, Maio de 2018

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos do estudo

Metodologia do estudo

Resultados do estudo

Discussão do estudo

Nossas perspectivas

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Introdução

A Mortalidade infantil na Africa Subsaariana mais alta do mundo, com 92/1000 nascimentos*

Taxa de Moçambique 67/1000 nascimentos*

A meta do ODS de ate 2030 reduzir em 2/3.**

Será que conseguimos alcançar?

*ONU, 2014

**RODS, 2015

Introdução

Necessário contribuição de todos.

Massificar o uso de Azitromicina seria uma alternativa

viável? Como?

Resistência aos microrganismos???

Sumário

Introducao

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussao

Perspectivas

Objectivos da Apresentação

Demostrar com base neste estudo, a utilidade da

administração massiva da Azitromicina na redução da

mortalidade infantil.

Analisar como essa abordagem pode ser util para o

nosso contexto.

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Fundamentos

A hipótese do estudo:

Distribuição massiva de um agente antibiótico de amplo

espectro em crianças de idade pré-escolar, reduziria a

mortalidade em áreas da África subsaariana, que atualmente

estão longe de alcançar os Objetivos do Desenvolvimento

Sustentável, das Nações Unidas.

Fundamentos

Hipótese baseada num estudo anterior realizado na Etiópia

onde o tracoma é endémico. A distribuição massiva da

Azitromicina foi eficaz na redução da mortalidade.

A hipótese parece ser razoável pela capacidade da

Azitromicina na prevenção de várias doenças infecciosas,

incluindo malária, diarreia infecciosa e pneumonia.

Fundamentos

Objectivo do estudo:

Confirmar os efeitos positivos da azitromicina na redução

da mortalidade infantil.

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Metodologia

Tipo de estudo: Ensaio Clinico Randomizado.

Amostragem: Por Conglomerados.

Período de estudo: Dezembro de 2014 a Janeiro de 2017.

Metodologia

Local do estudo: Comunidades do Malawi (distrito de

Mangochi), Níger (distrito de Boboye e Loga) e Tanzânia

(distrito de Kilosa e Gairo).

População alvo: Crianças de 1 a 59 meses de idade.

Tamanho da amostra: 1533 comunidades.

Critérios de inclusão:

Comunidade com 200 a 2000 habitantes;

Crianças de 1 a 59 meses;

Crianças com peso não inferior a 3800g;

Crianças que não tinham recebido Azitromicina

anteriormente.

Consentimento

A aprovação da pesquisa foi obtida dos comitês de ética:

Faculdade de Medicina da Universidade de Malawi

(Blantyre).

Ministério da Saúde do Níger.

Instituto Nacional de Pesquisa Médica da Tanzânia

Consentimento

Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.

Comitê de Pesquisa Humana da UCSF.

Universidade de Emory.

Escola de Medicina da Universidade John Hopkins

Financiamento

Fundação Bill e Melinda Guetes

Aleatoriedade

Sob a responsabilidade do centro de coordenação de

dados da Universidades da Califórnia e São Francisco.

As listas de comunidades a serem submetidas no estudo

Aleatoriedade e proporcionalidade das Comunidades.

Codificação dos recipientes da azitromicina e placebo.

Censo

Censo de casa em casa realizado em cinco períodos (meses 0, 6, 12, 18 e 24).

Identificação das crianças de 1 a 59 meses de idade.

Domicílios do agregado registrados e associados ao GPS.

Gravidas e crianças menores de 1 mês documentadas em antecipação ao próximo censo.

Intervenção

Cada criança elegível no momento do censo recebia uma

dose única de 20mg/kg de Azitromicina oral ou placebo

diretamente observada.

Durante visitas adicionais, Azitromicina e Placebo eram

administrados na tentativa de atingir pelo menos 80% de

cobertura.

Intervenção

Avaliação da cobertura da comunidade em relação ao

censo e recolha de outros dados.

Os responsáveis das crianças e os postos de saúde locais

foram instruídos a contatar um representante da aldeia

sobre quaisquer eventos adversos observados dentro de

7 dias após a administração de Azitromicina ou placebo.

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Resultados

Avaliação dos primeiros 12 meses não demostrou muita

diferença entre os dois grupos.

Taxa de mortalidade anual nos três países combinados foi de:

Comunidades com Azitromicina 14,6 mortes por 1000

pessoas-ano.

Comunidades com placebo 16,5 mortes/1000 pessoas-ano.

Resultados

No último período

Mortalidade foi de 16,1 mortes por 1000 pessoas-ano

nas comunidades designadas para placebo.

Mortalidade 13,1 mortes por 1000 pessoas nas

comunidades designadas para azitromicina.

Resultados

A análise mostrou que ao longo de todos os quatro

períodos inter-censo, a mortalidade foi 13,5% menor no

geral no grupo da azitromicina do que no grupo placebo.

Resultados

Causas de morte

Num pull de 250 autópsias verbais de cada um dos três

locais, as mortes foram estimadas em:

Malaria, 41%.

Diarreia/Disenteria, 18%.

Pneumonia, 12%.

Resultados

Causas de morte

As causas de morte diferiram significativamente entre os

países.

Mais mortes atribuídas à malária no Níger e

Pneumonia na Tanzânia.

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Discussão

A mortalidade por todas as causas foi significativamente

menor, em aproximadamente 14%, entre os dois grupos

O maior efeito foi observado no Níger, onde a

mortalidade foi 18% menor com a azitromicina do que

com o placebo.

Discussão

O efeito geral de 14% foi menor do que o observado em

um estudo anterior de caso-controle randomizado na

Etiópia, que apresentou 18%.

A azitromicina foi mais efetiva entre crianças de 1 a 5

meses de idade, prevenindo 1 de 4 mortes esperadas

entre crianças nessa faixa etária.

Discussão

A Food and Drug Administration não aprovou a

azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente

a OMS não recomenda incluí-las nas distribuições para

controlar o tracoma.

No entanto, o Centro de Controle e Prevenção de

Doenças recomenda a azitromicina oral para todas as

idades no tratamento e profilaxia de coqueluche.

Discussão

Qualquer plano de distribuição em massa para crianças

com 1 mês ou menos necessitaria considerar o risco de

induzir estenose hipodérmica hipertrófica do piloro.

Discussão

Esse estudo não investigou o mecanismo pelo qual a

azitromicina reduz a mortalidade.

Mas os especialistas pensam no efeito protetor

provavelmente devido a reduções das infecções

respiratórias, diarreia e malária.

Discussão

Limitações:

Pouca informação foi coletada em cada criança e

comunidade.

As mortes foram determinadas por censos consecutivos,

crianças que nasceram após um censo e morreram antes

do próximo censo não contribuíram para o número de

mortes.

Discussão

Limitações:

Embora o ensaio tenha sido realizado em três locais

geograficamente diversos, os resultados podem não ser

generalizáveis fora desses distritos.

Mais pesquisas são necessárias para identificar

mecanismos específicos pelos quais a azitromicina reduz

a mortalidade.

Discussão

Qualquer política que recomende a distribuição em

massa da Azitromicina oral precisaria considerar não

apenas o custo, mas também o risco de efeitos colaterais,

especialmente o potencial de indução ou amplificação da

resistência a antibióticos.

Sumário

Introdução

Objectivos da apresentação

Fundamentos

Metodologia

Resultados

Discussão

Perspectivas

Perspectivas

Qual o nosso posicionamento?

Poderia esta estrategia ajudar?

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

Contacto: +258 827 482 590

E-mail: lisboanselmo@gmail.com